第十一章 我国城镇基本医疗保险制度
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》(2013年12月15日起实施)第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。
医保法律法规条例全文第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员;（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。
上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。
个人帐户的所有权属于个人。
统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。
第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。
第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。
第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。
其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的５％—７％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的２％。
第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的６０％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。
第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资３００％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。
第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后３０日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。
登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。
社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的１０日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。
我国城镇职工基本医疗保险制度
（2）缺乏合理的资金筹措机制， 医疗经费没有稳定资金来源。
公费医疗经费由各地财政收入的变化而 浮动，劳保医疗经费按企业职工工资总 额的一定比例提取，这就受企业经营状 况影响，部分经营状况不好或亏损企业 难以负担职工的医疗费用，职工的基本 医疗得不到保障。
（3）医疗保险覆盖面窄，社会化 程度低
优点：重视每个人的权利与义务，有利于强化 社保意识；通过社会保险的形式，实行个人收入 的横向转移，具有共担风险的职能，体现社会公 平原则。 缺点：现收现付的筹资方式使资金没有积累， 不能应对老年化带来的卫生费用的增长。也存在 医患双方缺乏费用意识，导致卫生费用的快速增 长。 改革：适当提高个人自付
社会医疗保险机构对医院实行包干，固定费用制，超出 部分由医院或个人自理。
4.储蓄医疗保险模式
储蓄医疗保险
依据法律规定强制性 地要求雇主、雇员缴费建 立以个人或家庭为单位的 医疗储蓄账户，用以支付 日后家庭成员患病所需医 疗费用的一种医疗保障制 度。
以新加坡为代表
4、储蓄医疗保险 以家庭为单位建立强制性医疗储蓄基金 “纵向”自我积累，自由就医，自主付 费 强制性储蓄基础上，自愿参加“横向” 共济性保险
英国概况
人均GDP
（1998－2002）
NHS的形成
国家卫生服务法案 1946年 国家卫生服务 1944年 国家健康保险法案
全国性健康组织
1911年
20世纪初
自愿健康保险 （19世纪）
NHS的筹资
80％以上来自国家的直接税收
NHS
缴纳的国民保险费
资金来源
购买的私人医疗保险
病人自付的医疗费用（处方费）
保、患双向选择
商业保险型保健制度的优缺点：
城镇居民基本医疗保险制度
城镇居民基本医疗保险制度前言城镇居民基本医疗保险制度是中国改革开放以来医疗体制改革的一项重要内容，旨在为城镇居民提供基本医疗保障。
系统概述城镇居民基本医疗保险制度针对城镇居民开展，是国家正规的社会保险制度。
城镇居民包括城镇户籍居民和常住城镇非户籍居民。
每位参保居民缴纳一定金额的保险费，可以享受基本医疗保障，包括基本医疗费用、大病保险等。
目前，城镇居民基本医疗保险制度主要由国家卫生健康委员会、财政部、人力资源和社会保障部和地方政府等多个部门共同管理，地方政府负责具体的运作和管理。
参保对象和方式城镇居民基本医疗保险制度参保对象包括城镇户籍居民和城镇常住非户籍居民。
具体参保方式根据各地的不同情况有所不同，但大体上是由参保居民缴纳一定金额的保险费用，交由地方社保管理部门进行管理。
参保居民还可以在保险范围内自主选择医疗机构进行就医。
同时，根据各地实际情况，一些特殊群体也可以享受特殊的医保政策，如贫困户、残疾人等。
医保覆盖范围城镇居民基本医疗保险制度覆盖范围包括基本医疗保险和大病保险。
其中，基本医疗保险主要包括门诊医疗、住院费用、临时性特殊医疗费用等。
大病保险主要保障的是因患重大疾病导致的巨额医疗费用支出，其中涉及的疾病种类和报销额度也有一定的规定。
同时，医保报销也有一定的限制，包括个人自费部分、非合理用药、高价药等。
具体的报销情况和限制规定也因地而异。
问题和改进城镇居民基本医疗保险制度实施以来，虽然取得了不少进展和成效，但也存在着一些问题和改进空间。
首先，城镇居民基本医疗保险制度与城镇职工医保制度在覆盖范围和报销标准上仍存在较大差异，需要更加细化和完善。
其次，医保报销的限制和管理仍需进一步加强，以避免出现不合理用药和医疗费用过高的情况。
此外，城镇居民基本医疗保险制度在覆盖范围和报销标准上也需要与城乡一体化进程相适应，以实现更加公平和合理的医保制度。
结语城镇居民基本医疗保险制度的实施是我国医疗体制改革的重要措施之一，具有重要的意义和影响。
中国城市居民医疗保险制度
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城市“医保”何时全国联网？
目前，国家正在下大力气“城市化”。 而“城市化”绝不是一句空话。他要 求为“进城者”提供各方面的保障。 但有些政策或措施不能及时跟进，给 已经“城市化”了的人民生活，带来 极大不便。其中，最重要的就是“医 保卡”不能通用问题。
补充医疗保险形式
国家公务员医疗补助 civil servant supplementary medical
insurance 企业（行业）补充医疗保险 enterprise or trade supplementary medical
insurance 商业医疗保险
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国家公务员医疗补助
当保健储蓄账户的所有者超过55岁时，无病也可以 提取一定的医疗储蓄金。
医疗储蓄支付只包括住院费用和选定的贵重门诊检 查。
住院费用是由国家补贴、个人医疗账户支付和
个人自付三者承担，而不是全额由个人账户支
付。
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健保双全计划（medishield)
--第二条医疗保障线
1990年，新加坡政府推出了健保双全计划。 根据这一计划新加坡人进行重病及长期慢性 病医疗投保，保费从个人保健储蓄账户中支 出，由政府指定的商业保险公司承办。这是
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享 受医疗补助政策。具体办法另行制定。
关于实行国家公务员医疗补助的意见 (二０００年四月二十九日)
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企业补充医疗保险
国务院关于建立城镇职工基本医疗保险 制度的决定 国发〔1998〕44号
为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基 本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医 疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额４％以内的部分， 从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政 部门核准后列入成本。
我国的医疗保险制度
我国的医疗保险制度医疗保险是一种为了保障人民群众的健康，并减轻患病后的经济负担而设立的社会保险制度。
我国的医疗保险制度经历了多年的发展与改革，不断完善和提高。
本文将从我国医疗保险制度的历史背景、现行医疗保险制度的类型、制度的特点以及面临的挑战等方面进行探讨。
一、历史背景我国的医疗保险制度起源于上世纪五六十年代，当时实行的是单位体制下的卫生保险制度。
随着经济社会的快速发展，医疗费用不断上涨，原有的卫生保险制度已经无法满足人民群众的医疗需求。
为了解决这一问题，我国相继实施了新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险等医疗保险制度，逐步建立起以覆盖全民为目标的医疗保险制度体系。
二、现行医疗保险制度类型我国现行医疗保险制度主要有三种类型，分别是新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险。
1. 新型农村合作医疗新型农村合作医疗是我国农村地区的基本医疗保险制度，旨在解决农村居民因病致贫和因病返贫问题。
该制度由农民自愿参加，目前已覆盖大部分农村地区。
参保农民缴纳一定的医疗保险费用，享受相应的医疗保险待遇。
2. 城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险是我国城市居民的医疗保险制度，包括城镇户籍居民和农村进城务工人员。
该保险制度由参保居民和用人单位共同缴纳保险费用，并由社会统筹和个人账户相结合的方式提供医疗保险待遇。
3. 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险是我国城镇职工的医疗保险制度，由用人单位和职工共同缴纳保险费用，享受相应的医疗保险待遇。
该制度覆盖了城镇企事业单位的在职职工以及退休人员。
三、制度特点我国医疗保险制度的特点主要表现在以下几个方面：1. 综合统筹我国的医疗保险制度实行综合统筹的方式，通过社会统筹和个人账户相结合的方式提供医疗保险待遇。
这种综合统筹的方式有助于保障人民群众的医疗需求，提高医疗保险制度的公平性和可持续性。
2. 分级管理我国的医疗保险制度实行分级管理，根据参保人员的不同身份、不同层级进行分类管理。
基本医疗保险制度
筹资标准
城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助
相结合的筹资机制。政府对所有参保的城镇居民
给予补助，个人适当缴费，2013年不低于60元，
对于享受最低生活保障的人等困难群体政府再给 予补贴。2013年各级财政对居民医保参保补助标 准为不低于人均280元，到2015年财政补助将达到 人均360元。
资金用途
职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人 帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险分为两部分 ，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐 户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的 30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支 付范围和职工年龄等因素确定。
个人账户划拨比例
原则上按以下比例划入个人帐户：45岁以下按本 人上年度工资总额的0.7%；46岁以上到退休前的 按1.2%；退休人员按缴费单位上年度职工平均工 资的3.4%，但本人退休费高于缴费单位上年度职 工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4％左 右划入个人帐户 。
原则上控制在当地职工年平均工资的１０％左右。
1、起付标准：年度内两次或多次住院的，以
医院等级最高的一次确定起付标准，具体标准见 下表。
省本级基本医疗保险起付标准表 医院分类 起付线标准 三级医院 900元 二级医院 600元 一级医院 300元
2、最高支付限额：
在一个自然年度内，参保人的住院费用(包括允许 基本医疗保险统筹基金支付的门诊医疗费用)中在 扣除自费、个人先负担费用、起付标准后，累计 达到上年度昆明地区职工平均工资的4倍。
覆盖范围
所有从业人员，也就是说，所有用人单位，包括企 业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位 及其职工，都要参加职工基本医疗保险。灵活就业 人员、农民工、非公有制经济组织从业人员也被纳 入职工基本医疗保险范围。
国开电大人力资源管理形考任务第十一章本章自测
"试题1：我国的社会保险制度体系主要包括（养老保险）、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等内容。
A. 生活保障B. 养老保险C. 就业保险""试题2：失业保险基金的筹集主要有以下三个原则：（强制性原则）、无偿性原则、固定性原则。
A. 强迫原则B. 强制性原则C. 强行原则""试题3：中国劳动安全卫生工作的基本原则是：（A）安全第一，预防为主；（）保护员工在劳动过程中的安全与健康；（）（）。
A. 管生产必须管安全B. 安全与生产兼管C. 只管生产不管安全""试题4：劳动者因在生产经营活动中所发生的或在规定的某些特殊情况下，遭受意外伤害、职业病以及因这两种情况造成死亡，在劳动者暂时或永久丧失劳动能力时，劳动者或其遗属能够从国家、社会得到必要的现金补偿。
这是哪种社会保险制度？（工伤保险）A. 医疗保险B. 工伤保险C. 失业保险D. 养老保险"试题5：什么是员工保障管理？主要包含哪些内容？员工保障管理主要包括：社会保障管理、劳动安全卫生管理和作业条件管理等。
员工保障管理制度的制定是为认真贯彻落实党和国家的安全生产方针，维护员工在安全生产的权利，保障员工在安全生产中的身体健康，依据《工会法》、《安全生产法》，并结合公司实际情况制定的基本制度。
员工保障管理体系建设的原则有：普遍性原则；公平与效率结合原则；政事分开版原则；管理权服务社会化和法制化原则。
试题6：养老保险制度的主要类型及特点是什么？主要类型为养老金制度。
特点：按月或一次性以货币形式支付的保险待遇，主要用于保障公民退休后的基本生活需要。
解除公民对养老的顾虑和担心，对和谐社会稳定、减缓社会贫富差距加大的矛盾有重大意义。
试题7：医疗保险制度存在的问题及改革思路是什么？医疗保险制度是要建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，使城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助等共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。
城镇职工基本医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度，是指在我国城镇职工中，由国家通过立法实施的基本医疗保险制度。
该制度是保障城镇职工健康的一项重要保障性福利，下面将从制度的背景、目的、实施机构、保险内容以及存在的问题等方面进行详细的阐述。
首先，我们需要了解城镇职工基本医疗保险制度的背景。
开放以来，中国城镇化进程加快，城镇职工人数不断增加，他们在就业单位工作并享受相应的社会保险待遇，其中医疗保险是最重要的一项。
然而，由于我国医疗资源不均衡、医疗费用高昂、就医难等问题的存在，城镇职工对医疗保险的需求越来越迫切，因此有必要建立一个覆盖大部分城镇职工的基本医疗保险制度。
其次，城镇职工基本医疗保险制度的目的在于提高城镇职工的医疗保障水平，保护他们的基本权益。
在制度实施之前，许多城镇职工在面临严重疾病时无法得到及时有效的治疗，不得不承担巨额的医疗费用，甚至因此推迟或放弃就医。
基本医疗保险的出现，可以有效降低城镇职工的医疗负担，让他们在面对疾病时能够得到及时的治疗和康复。
第三，城镇职工基本医疗保险制度的实施机构是社会保险行政部门及其下属的各级医疗保险管理机构。
国家根据实际情况制定相关法规和政策，对保险制度进行统一管理和监督，以确保其正常运行和效果发挥。
在各级医疗保险管理机构的协调下，城镇职工可以缴纳医疗保险费用，享受相应的医疗保障待遇。
第四，城镇职工基本医疗保险制度的保险内容包括：医疗费用的报销、临床诊断补助、低保对象参保人员和特困人员的医疗费用补助等。
城镇职工缴纳医疗保险费用后，可以在保险范围内享受医疗费用的报销，包括住院治疗、门诊诊疗、急诊救治、慢性病管理等费用。
对于特定疾病的诊断，还可以获得一定的医疗费用补助。
最后，对于城镇职工基本医疗保险制度存在的问题，主要有以下几点：一是医疗保险缺乏可持续性，医疗费用不断增长，给保险财务带来压力；二是保险待遇与实际医疗需求不匹配，有些重点病种和药物费用报销比例较低；三是参保人员对医疗保险的知晓度和参保率较低，保险制度的宣传和推广还需要加强；四是医疗服务机构之间的收费标准不统一，导致医疗费用的报销存在一定的不确定性。
中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例
中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。
第二条省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员；（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。
上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。
个人帐户的所有权属于个人。
统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。
第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。
第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。
第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。
其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。
第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。
第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。
第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。
登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。
社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。
第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。
中华人民共和国医疗保障法
中华人民共和国医疗保障法中华人民共和国医疗保障法第一章总则第一条为了保障人民健康，提高医疗保障水平，促进社会公平正义，制定本法。
第二条医疗保障制度应当坚持公益性、普惠性、可持续性和公正合理原则，保障全体人民享有基本医疗保障权利。
第三条国家采取多种形式，建立包括基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和商业医疗保险等在内的医疗保障制度，强化医疗服务质量和绩效管理，提高保障水平。
第四条政府在整个医疗保障体系中起重要作用，应当加强对医疗保障的宏观管理、指导、协调和监督，统筹卫生、医疗、医保、药品、医疗器械等各方面的工作。
第五条医疗保障制度应当充分发挥市场机制作用，引导社会力量参与医疗保障事业，实现医疗保障制度的多元化和可持续发展。
第二章医疗保险第六条建立和完善基本医疗保险制度和大病保险制度，保障参保人在医疗上的基本权利。
第七条实行个人和集体参保相结合的基本医疗保险制度，确保参保人能够及时获得基本医疗保障服务。
第八条大病保险制度应当覆盖重大疾病的医疗救治费用，对医疗费用大幅度超过限额的疾病给予补偿，保障参保人不因大病而致贫。
第九条政府出资建立和完善基本医疗保险和大病保险资金规模，按照统筹城乡、整体规划、分步实施的原则，逐步扩大保障范围和提高保障水平。
第三章医疗服务质量和绩效管理第十条实行医疗服务质量和绩效管理制度，加大对医疗机构、医生、医疗人员等的监管，提高医疗服务水平和质量。
第十一条医疗机构应当按照法律法规和国家标准、规范的要求，规范医疗服务行为，提高医疗质量和安全保障水平。
第十二条医生应当尊重患者的合法权利，确保患者安全，不得对患者进行不必要的检查、治疗，不得诱导患者购买不必要的药品和服务。
第十三条医疗机构和医生应当根据医疗服务质量和绩效评价结果，制定和落实提高医疗服务质量和绩效的措施和计划。
第十四条加强医疗人才培养和管理，推进医疗人员继续教育和职业技能提升，提高医生、护士等专业水平。
第四章医疗保障监督和管理第十五条加强医疗保障监督和管理，造福于人民，维护社会公平正义。
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我国城镇多层次医疗保障体系 ——我国城镇多层次医疗保障体系基本内容
我国城镇多层次医疗保障体系构成
城 镇 多 层 次 医 疗 保 障 体 系
补充医疗保险
商业医疗保险
补充
城镇职工 基本医疗 保险
城镇居民 基本医疗 保险
主体
社会医疗救助
社会慈善
保底
图 19-1 我国城镇多层次医疗保障体系构成
第二节 我国城镇职工基本医疗保险的制度框架
既体现了政府对公众基本健康的责任，又要求个人对自身的健康承 担必要责任
我国城镇多层次医疗保障体系 ——我国城镇多层次医疗保障体系基本内容 三、我国城镇多层次医疗保障体系基本内容
1.基本医疗保险 2.补充医疗保险
（1）公务员医疗补助 （2）企业补充医疗保险
（3）职工大额医疗费用补助
我国城镇居民基本医疗保险的制度框架
——主要内容
新医改中各地城乡统筹的做法
江苏省苏州、无锡、南通和泰州等18个统筹地区基本实现了城乡统筹的医
保制度并轨，城乡医保一个网络、一个系统、一个窗口、一个平台统一管
理。
湖北省鄂州市、神农架林区、黄石市三城区、荆门市掇刀区等地区也开始
了城乡统筹试点，将城镇职工、城镇居民与新农合三项基本医疗保障制度
（注：一个年度内发生的费用）
二、企业补充医疗保险
supplementary medical insurance
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
企业补充医疗保险 依据企业经营效益和行业特点，经国家社会保障部 门批准设立的一种补充性医疗保险形式。 企业补充医疗保险主办、经办形式： （1）由社会保险机构主办和经办
（2）由社会保险机构主办、商业保险公司经办 （3）由企业联合或行业办理
险等支付后的自付部分，扣除全自费医疗费用后，采用分段计算、 累加支付的办法给予补助：
1、职工住院自付部分超过800元至5,000元（含5,000元）的 部分补助40%；
2、超过5,000元（不含5,000元）至10,000元（含10,000元） 的部分补助60%； 3、超过10,000元（不含10,000元）至100,000元（含100,000 元）的部分补助80%； 4、超过100,000（不含100,000元）至200,000元（含200,000 元）的部分补助90%。
地方财政 地方 财政 部门 地方财政专户
参保人缴费 医疗机构
图 19-3 城镇基本医疗保险基金的资金流
我国城镇职工基本医疗保险的制度框架 ——主要内容
通道式与板块式统账结合比较
个人自付 社会统筹
封顶线 住院费用 起付线 封顶线 个人自付 社会统筹 起付线 个人自付 个人账户
门诊费用
个人自付 个人账户
主要做法：
职工居民公平参保，提供门诊基本保障；
坚持依托基层，实行社区首诊；
按人头付费，注重考核激励； 实时参保结算，为参保人员提供方便快捷服务；
强化医疗服务管理，实施有效监控。
我国城镇居民基本医疗保险的制度框架
——与职工医保制度的关系及衔接 三、与职工医保制度的关系及衔接
相同点
都面向城镇地区居民，都由社保经办机构统一管理，使用相同的管 理政策。 覆盖范围不同； 资金来源不同； 缴费基数不同； 保障范围不同； 保险时效不同；
社会医疗救助
社会医疗救助制度
是多层次医疗保障体系中的最后一道保护屏障，其目的是 为一部分生活处于低收入甚至贫困状态的社会弱势群体提 供最基本的医疗支持，以缓解其因病而无经济能力进行医 治造成的困难，防止因病致贫、因病返贫，增强自我保障 和生存的能力。
社会医疗救助制度的实施范围 城乡低保家庭成员\五保户 低收入家庭\重病患者等经济困难家庭人员
北京市企业补充医疗保险与基本医疗保险的责任 对接
1.住院起付线以下部分(0—1300) 2.住院起付线以上至统筹基金最高支付限额以下部分 (1300—57937)
3.大额医疗部分(57937—200794)
4.超大额医疗部分(200794以上) 5.门诊起付线以下部分(0—2000) 6.门诊起付线以上至门诊最高支付限额以下部分 (2000—42000) 7.门诊最高支付限额以上部分(42000以上)。
一、目标和基本原则
目标任务
适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能 力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
原则
基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相 适应；
城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地 管理； 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担； 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
通道式
板块式
我国城镇职工基本医疗保险的制度框架
三、城镇职工医保制度的完善
1.覆盖面扩大
2.加强基金预算的基础上逐步提高待遇
3.统账结合模式的转化
第三节 我国城镇居民基本医疗保险的制度框架
一、目标和基本原则
目标
建立覆盖全体城镇非从业居民，筹资机制合理、管理体制健全、运行机制 规范的以大病统筹为主的社会保障制度。
学习目标
掌握——我国城镇多层次医疗保障体系的基本架构
熟悉——我国职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗
保险的制度框架
了解——我国城镇基本医疗保障制度发展面临的挑战
和对策
章前案例
2009年以来，随着我国基本医疗保障制度建设深入发展，城乡居民从基本医疗 保障中得到越来越多的实惠。根据对全国31个省（区、市）的评估调查，从2008年 到2010年，各类参保人员的住院费用报销比例都有所上升。 但在某次调研中，一位参保人说：“我是参加了居民医保的62岁老人，患糖尿 病和高血压。从电视上知道，这两年国家很重视医疗保险改革，政府投了不少钱， 但我每年还是要自己花1000多块看病吃药，与以前相比没少花钱，没感到负担减 轻。” 我们应该如何看待参加基本医疗保险后个人实际支付医疗费用并未减少这个问 题呢？这个参保人的医疗费用负担真的没有减轻吗？如何才能正确地分析和评价我 国基本医疗保障制度建设的成效呢？
企业补充医疗保险的特点：
1.补充性
2.相对的自愿性 3.福利性与非福利性
中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司获准 承办沈阳市企业补充医疗保险
保险责任： 第一，基本医疗保险统筹基金起付线以下完全由个人支付 的部分；
第二，基本医疗保险统筹基金起付线以上，最高支付限额 以下个人按比例支付的部分；
不同点
参保强制性不同。
第四节 我国城镇基本医疗保障制度的 发展与挑战
一、我国城镇基本医疗保障制度改革取得的成效
制度覆盖面迅速推进，基本覆盖全体城镇人口
筹资水平稳步提高，保障能力逐步增强 医保待遇水平逐步提高，参保人员切实得到实惠 规范了医疗服务行为，在一定程度上控制了医疗费用增长 管理能力进一步提高，医疗保障服务更为方便快捷
我国城镇居民基本医疗保险的制度框架
——主要内容
2007~2015年我国城镇居民医保人均政府补助水平增长情况
（数据来源：国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见、2009-2012 各年国务 院医药卫生体制五项重点改革工作安排、国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划 暨实施方案）
我国城镇职工基本医疗保险的制度框架 ——主要内容
4.保障范围与待遇给付：住院 门诊 5.定点医疗机构管理：目录管理 6.医疗机构费用支付：混合型付费 7.医疗服务监管
我国城镇职工基本医疗保险的制度框架 ——主要内容
城镇基本医疗保险基金的资金流
中央财政
单位缴费 医疗保险 经办机构 基金收入帐户 基金支出帐户
第三，基本医疗保险统筹基金最高限额以上，大额医疗费 用补助保险最高支付限额以下个人按比例支付的部分。以 上责任由企业补充医保按70%赔付。
三、职工互助医疗保险
职工互助医疗保险：
工会组织主办，职工自愿参加，以职工筹资为主，在国家法 定基本医疗保险待遇之外，对参加互助医疗的职工及家属发 生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助的保险。
3.社会医疗救助 4.商业医疗保险
一、公务员医疗补助
（1）国家对公务员实行医疗补助的目的
保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低； 是保持国家公务员队伍稳定、廉洁，保证政府高效运行 的重要措施
（2）公务员医疗补助经费的使用
－筹资渠道：财政提供 －管理：基本医疗保险经办机构
补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按照收支平衡的原 则作出规定。
资金渠道：会员个人缴纳，各级行政部门补助，工会资助，资
金利息等
保障对象：职工及家属 保障方式：对参加互助医疗的职工及家属发生疾病、非因工负
伤等特殊困难时给予经济帮助。
云南省职工医疗互助
交费标准：在职职工和退休人员每人每年交费72元。 补助标准：按职工住院发生的、在基本医疗保险和大病补充医疗保
原则
坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水 平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障 水平； 坚持自愿原则，充分尊重群众意愿； 明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具 体办法，对参保居民实行属地管理； 坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等 的衔接。