病历模板70853
姓名:
出生地: 性别:
职业: 年 龄:
入院日期: 婚姻 :
记录日期: 民族: 病史陈述者: 患者本人
既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压病、糖尿病，心脏病病史。否认脑血管疾病，精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地进行。
个人史:生于原籍，无长期外地居住史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒及特殊嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：初潮16岁，天周期天每次持续312864--，
末次月经2016-06-10，月经周期规则，月经量中等，颜色正常，无血块，无痛经。适龄婚配，育有1子1女，配偶及孩子健康。
1.微创外科护理常规，二级护理。
2.完善必要辅助检查，必要时请相关科室会诊，协助治疗。
3.排除手术禁忌征，做好术前准备，择期行手术治疗。术后予消肿、止痛及抗生素预防感染等对症支持治疗。
4.张朋副主任医师看过病人并制定以上治疗方案。
2016-06-12,09:00 张朋副主任医师查房记录
患者入院第二天，张朋副主任医师今日查房询问病史同前，查体：T36.9℃、P88次/分、R22次/分、BP150/100mmHg ，口唇无发绀，双肺未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心率规整，无异常搏动，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心脏听诊无异常。阅相关影响资料同前，分析病情如下：依据病史、体征及辅助检查可提示诊断为右膝关节病、右侧膝关节滑膜炎，排除鉴别诊断，诊断能明确，继续完善相关检查，择期拟行手术治疗，术后积极对症治疗，向患者及家属讲明治疗方案，同意并表示理解。
张朋/张志远
2016-05-31,17:20 术前小结
简要病情：患者朱兴太，男，63岁，因左侧膝关节疼痛不适7月余于2016-06-07收入院。
入院时患者生命体征稳定，，脊柱、双上肢无畸形，左膝关节内侧压痛明显，屈伸膝关节可扪及摩擦感，左膝外侧应力实验阳性，左下肢伸屈活动可，末梢血运及活动可，右下肢无异常。
术前诊断：1.腹痛原因待查
2.急性化脓性阑尾炎？
3.高血压病
手术指征：患者相关检查无明显手术禁忌，患者一般情况可，可行手术治疗。
手术方式：腹腔镜下阑尾切除术。
麻醉方式：全麻
注意事项：术中避免损伤腹腔脏器及神经、血管等，有关术中及术后可能发生的情况、并发症、预后向病人及家属告知，表示理解并同意手术，协议书签字为证。手术定于2016-05-31,18:00进行。
手术者张朋副主任医师已查看患者。患者一般情况可，术前血压及血糖均正常。根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，支持目前诊断。无手术禁忌症，准备手术。
李保军/张志远
2016-05-31,19:45 术后首次病程记录
患者术前诊断为1.腹痛原因待查,2.急性化脓性阑尾炎？今日18:50在气管插管全麻下行腹腔镜下阑尾切除术，术中见阑尾表面明显充血水肿，阑尾腔内张力高，尾部脓苔附着，与周围组织粘连，阑尾周围及右髂窝及肝下均有脓液。术中诊断为急性化脓性阑尾炎。用双极电凝夹凝夹阑尾系膜，用套扎线加固，剪断阑尾，取出腹腔外送病理检查。术中出血20ml，未输血，输液300ml回病房时血压129/85mmHg，术后继续补液，注意观察血压、脉搏及刀口出血渗血等。
李保军/张志远
2016-06-01,10:42 张朋副主任医师查房记录
患者术后第一天，神志清，精神可，血压平稳，体温不高，诉刀口轻度疼痛，刀口敷料未见明显渗出，心肺听诊无异常，今日张朋副主任医师查房，见过病人，患者术后生命体征平稳，未诉其他异常不适，嘱复查血糖，加用维生素B6、维生素C、氨基酸注射液治疗，停心电监护及吸氧，停导尿，注意观察患者病情变化，如有不适及时处理。
张朋/张志远
2016-06-02,10:12 李保军主治医师查房记录
患者术后第二天，患者生命体征平稳，饮食睡眠可，大小便正常，未诉其他异常不适，查体：神志清，精神可，心肺听诊无异常，今日李保军主治医师查房见过患者，患者术后恢复可，嘱予刀口换药包扎，见刀口愈合好，无明显渗出，予消毒包扎，余治疗同前，注意观察患者病情变化。
李保军/张志远
2016-06-03,10:23
患者术后第三天，患者一般情况可，未诉其他异常不适，饮食睡眠可，大小便正常，左下肢感觉活动无异常，述刀口轻度疼痛，今日查房见过患者，见刀口敷料整洁，未见明显渗出，嘱继续对症治疗，注意观察患者病情变化，如有不适及时对症处理。
李保军/张志远
2016-06-02,14:28
患者生命体征平稳，饮食睡眠可，大小便正常，未诉其他异常不适，查体：神志清，精神可，心肺听诊无异常，刀口敷料包扎在位，未见明显渗出，右下肢关节活动可，股四头肌功能锻炼可，今日查房嘱予关节腔穿刺、关节腔灌注治疗，余治疗同前，注意观察患者病情变化，如有不适及时处理。
步勇/张志远
2016-06-04,14:28
患者生命体征平稳，饮食睡眠可，大小便正常，未诉其他异常不适，查体：神志清，精神可，心肺听诊无异常，刀口敷料包扎在位，未见明显是渗出，左下肢关节活动可，嘱继续臭氧水关节冲洗，余治疗同前，注意观察患者病情变化，如有不适及时处理。
步勇/张志远
2016-07-06,10:09
患者生命体征平稳，饮食睡眠可，大小便正常，未诉其他异常不适，查体：神志清，精神可，心肺听诊无异常，刀口敷料包扎在位，未见明显渗出，右下肢关节活动可，股四头肌功能锻炼可，今日查房嘱复查血常规、血沉，余治疗同前，注意观察患者病情变化，如有不适及时处理
2016-07-09,09:30
患者一般情况可，饮食睡眠可，大小便正常，未诉其他异常不适，查体：神志清，精神可，心肺听诊无异常，右下肢关节活动可，嘱刀口换药拔除冲洗管，余治疗同前，注意观察患者病情变化，如有不适及时处理。
2016-07-11,09:59
患者一般情况可，饮食睡眠可，大小便正常，未诉其他异常不适，查体：神志清，精神可，心肺听诊无异常，右下肢关节活动可，刀口敷料整洁，未见明显渗出，今日查房嘱予关节穿刺、关节灌注治疗，停头孢唑林钠注射液，余治疗同前，注意观察患者病情变化。
2016-07-14,10:48
患者生命体征平稳，饮食睡眠可，大小便正常，未诉异常不适，今日查房见过患者，刀口敷料包扎在位，敷料清洁干燥，未见明显渗出，右下肢关节活动可，股四头肌功能锻炼可，嘱刀口换药包扎，关节腔穿刺、关节腔灌注治疗，注意观察患者病情变化。
2016-06-08,09:26 张朋副主任医师查房记录
患者生命体征平稳，饮食睡眠可，大小便正常，未诉其他异常不适，查体：神志清，精神可，心肺听诊无异常，腹部无压痛，今日张朋副主任医师查房见过患者，患者一般状况可，嘱继续对症治疗，观察患者病情变化，今患者及家属要求出院，张朋副主任医师同意其出院，予办理。
张朋/张志远
2016-06-21,13:20 转出记录
，，，因右侧膝关节疼痛不适3年余,加重伴内翻畸形1年于2016-06-18入住外一科。住院期间行心电图检查示：窦缓，st-t改变，经内二科阮福盛副主任医师会诊建议转内二科治疗冠心病。经患者及家属同意于2016年06月21日13:00由外一科转入内二科。
入院情况:脊柱、双上肢无畸形，右下肢内翻畸形，膝关节压痛明显，以内侧为重，浮髌试验阳性，髌骨挤压痛阳性，屈伸膝关节可扪及摩擦感，末梢血运及活动可。
入院诊断:1.右膝关节病
2.右侧膝关节滑膜炎
3.右腘窝肿块
诊疗经过:患者入院给予外科护理常规，完善各项相关检查，于2016-06-21请内二科会诊，建议专科治疗冠心病。
目前情况：双肺呼吸音清，心音低顿。腹平软，未见异常。脊柱、双上肢无畸形，右下肢内翻畸形，膝关节压痛明显，以内侧为重，浮髌试验阳性，髌骨挤压痛阳性，屈伸膝关节可扪及摩擦感，末梢血运及活动可。
目前诊断：1.右膝关节病
2.右侧膝关节滑膜炎
3.右腘窝肿块
4.冠心病
转科目的及注意事项:系统治疗冠心病。注意观察病情，外科随诊。
步勇
2016-06-21,14:34 转入记录
贾传兰，女，65岁。因右侧膝关节疼痛不适3年余,加重伴内翻畸形1年。于2016年6月18日入住我院微创外科病区，术前患者各项检查示：心电图：1.窦性心动过缓2.ST-T改变，24小时动态心电检测：1.室性早搏，总数0，成对室早数0个。2.房性早搏，总数43，成对房早数0个。3,ST-T改变，提示患者心脏供血不足，结合患者偶有头晕、胸闷症状于2016年6月21日转入内科病区。
入院情况：脊柱、双上肢无畸形，右下肢内翻畸形，膝关节压痛明显，以内侧为重，浮髌试验阳性，髌骨挤压痛阳性，屈伸膝关节可扪及摩擦感，末梢血运及活动可。
入院诊断：1.右膝关节病
2.右侧膝关节滑膜炎
3.右腘窝肿块
诊疗经过：入院后给予外科护理常规，二级护理，完善各项术前检查，术前患者各项检查示：心电图：1.窦性心动过缓2.ST-T改变，24小时动态心电检测：1.室性早搏，总数0，成对室早数0个。2.房性早搏，总数43，成对房早数0个。3,ST-T改变，上述情况告知患者及家属，建议转内科进一步治疗，患者及家属表示理解并同意转入内二科进一步治疗。
目前情况：患者诉一般情况可，无明显心慌、胸闷、气短症状，无乏力，盗汗，无口干，无胸痛，无腹泻，无发烧。查体：神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心脏相对浊音界不大，心率60次/分，律齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无压痛，无反跳痛，腹部无包块。双下肢无水肿。
目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
2.右膝关节病
3.右侧膝关节滑膜炎
4.右腘窝肿块
诊疗计划：给予改善循环、活血化瘀、营养心肌等对症支持治疗。
张志远
C型臂X光下
颈椎间盘高频微创消融术+神经阻滞麻醉侧隐窝O3注射