精神科病历书写细则

1 医院病历书写细则 （讨论稿） 为进一步规范医疗服务行为，不断提高医疗服务质量，保障医疗质量和医疗安全，根据卫医政发〔2010〕11号——卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知、卫医政发〔2010〕24号——卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知、《浙江省病历书写规范》的标准，现将制定《医院病历书写细则》发给你们，请按细则的标准执行。 第一节 基本概念及要求 第一条、定义： 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和.包括门（急）诊病历（是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录）和住院病历（是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录）。 2、病历书写是指医务人员根据问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第二条、重要性： 1、病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3、作为健康保健档案和医疗保险依据； 4、作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 第三条、基本要求： 1、客观、真实、准确、及时、完整、规范 2、电子病历统一使用11号宋体，需用医务人员手写或签名统一用蓝黑墨水钢笔；使用中文（通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等除外）；一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 3、使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、杜绝错字或标点错误。如：压（约）束性保护。 5、病历应当按照规定的内容书写，并由取得相应执业资格的医务人员签名。 6、医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。不具备完全民事行为能力，法定代理人签名；因病无法签字时，应当授权人签字；抢救时法定代理人或被授权人无法及时签名情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人（院长→副院长→ 总值班）签字。 第四条、注意事项： 1、过敏一定要标记致敏原，并描述过敏时间、表现及诊疗情况。 2、化验单抬头要写明日期及项目，化验异常者用红墨水笔？标记。 3、对上级医师查房记录要求有明显标示。 4、入院记录应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第N次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写24小时入出院记录，格式同出院记录。 5、首次病程记录要求住院医师入院8小时内（危急重病人即时）及时完成；术（腰穿等）后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体 2

征、诊断可使用外文。 6、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）； 7、手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。 8、由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。 9、死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。 10、血常规、心电图要求住院2天内见到报告单；1周内要求见到所有医嘱的辅助检查的结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。（患者检查不配合或未按时检查的要在病程记录或护理记录上写明原因） 11、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。 12、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。 13、死亡讨论：由科主任主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。对有争议的病例在医务科组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。科内要有存底备查。 14、对各种有创伤性的检查和特殊治疗、手术以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。 15、进入病历中的表格，需经相应专业学科讨论拟定统一表格格式。 第二节 住院病历 第五条、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）： 1、病案首页 2、入院证（项目填写完整，包括预交费用） 3、入院记录、体检单、 精神检查、辅助检查、初步诊断、签名、日期 4、病程记录（按日期顺序排列） 5、出院记录或死亡记录及死亡讨论 6、会诊记录单 7、MECT治疗单 8、住院协约、告知书、授权书、72小时谈话记录、特殊检查（治疗）同意书、医保等需家属签名的单子 9、出院前谈话记录。重性精神病患者出院信息单（2份） 10、一般护理记录单、危重护理记录单、MECT记录单； 11、 医生用量表、护理量表（NORS、NOSIE）各种评估单 （冲动、出走、自杀、跌倒、噎食） 12、抗精神病药物治疗监测登记表 13、各种治疗单（MECT治疗单、生物反馈单音乐、作业、脑波等） 14、各种检查报告单（X摄片、心电图、心功能等心电项目、彩超、TCD、心理检测、CT、MRI等） 15、各种化验单、血糖监测单 3

16、长期医嘱单（按日期顺序排列） 17、临时医嘱单（按日期顺序排列） 18、体温单（按日期顺序排列） 19、死亡病人门诊病历 第六条、病案首页： 1、格式及内容 4 建德市第四人民医院（组织机构代码： ）

医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 门诊号 第 次住院 病案号：

姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院状态：□ 1.危，2急，3.一般 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 床号 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 床号 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码

入院诊断 疾病编码 入院病情 主要诊断： 其他诊断：

出院诊断 疾病编码 出院疗效 出院诊断： 其他诊断：

入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 疗效：1.全愈2.显进3.进步4.无效5.恶化 出入院诊断符合：□ 1.是 2.否 入院5日确诊：□ 1.是 2.否 抢救：□ 1.是2.否 成功□ 1.是2.否 损伤、中毒的外部原因 疾病编码

病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员

病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 期 年 月 日 5

手术及 操作编码 手术及 操作日期 手术级别 手术及操作名称 手术及操作医师 切口愈合等级 麻醉方式 麻醉医师

术者 Ⅰ助 Ⅱ助

/ / / / / / 是否有院内感染：□ 1.无 2.有，名称: 是否同意参加重性精神病社区管理：□ 1.同意 2.不同意 3.已参加

离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ） 7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费：

说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。