神经外科疾病护理常规

神经外科疾病护理常规第一节神经外科疾病一般护理一、神经外科疾病一般护理1、加强病情观察(1)意识状态是判断患者病情的重要指征;传统方法根据语言刺激、痛刺激、生理反应、大小便自理情况、配合检查情况可分为：清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五项;Glasgow昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应,三者得分相加表示意识障碍程度,最高15分表示意识清醒,8分以下为昏迷,最低3分,分数最低表示意识障碍越严重;（2）瞳孔：瞳孔变化可因动眼神经、视神经一级脑干部位损伤引起,对估计患者的预后及定位有重要意义,应观察双侧瞳孔是否等大等圆,对光反射的灵敏性等;A 双侧瞳孔不等大,一侧进行性散大,对光反射迟钝货消失,并伴有意识障碍,对侧肢体瘫痪,提示有脑受压及脑疝,一般受压部位多在瞳孔扩大侧;B 双侧瞳孔大小形状多变,不等圆,对光反应差,为脑损伤的特征,有无间接对光反射可鉴别视神经损伤与动眼神经损伤;C 双侧瞳孔散大,眼球固定,对光反应消失,伴深昏迷,多为原发性脑干损伤或临危症象;（3）生命体征：患者的T、P、R、BP等定时测量,危重者15--30分钟测量1次,如出现脉搏慢而有力,呼吸慢而深,血压进行性升高,应警惕脑疝的发生体温降至正常或有增高,应考虑切口、颅内、肺部或泌尿感染;（4）肢体：活动是否对称,有无瘫痪;（5）急性颅内压增高的表现：剧烈头痛、频繁呕吐等;2.护理措施1体温在38.5℃以上,按高热常规处理,首先考虑物理降温;如冰敷、酒精擦浴等;2烦躁不安是禁用迷醉药冬眠疗法除外必要时可给一般镇定剂,如安定、鲁米那等,应上栏床架,防止坠床;3排尿困难者,定时按摩膀胱,伴有尿潴留时,留置导尿袋,尿失禁时男性可用阴茎套,前端开一小口套在阴茎上并接引流袋及尿袋,女性可按时接尿,随时更换床单,保持会阴干燥;4便秘3天以上这给予缓泻剂或开塞露通便,颅内压增高时禁用大量液体灌肠,如发生消化道出血,呕吐咖啡色胃内容物或柏油样大便、血压下降等应按医嘱给予止血剂,输血补液等;5保持呼吸道通畅,严重颅脑损伤或开颅术后早期需吸氧气;6患者康复时需加强营养,注意语言、肢体、功能锻炼及心理护理;二、神经外科术前护理1、按外科疾病术前护理;2、术前1天剃头,并将头部洗净颅后窝手术备皮包括颈部及肩部;3、颅内压增高患者,术前按医嘱给予脱水剂,书中需用脱水剂时,术前应留置导尿管;4、头部置脑室引流患者,送手术室前应夹住引流管,并用纱布引流管远端;5、昏迷患者应彻底吸除呼吸道及口腔分泌物,保持呼吸道通畅;三、神经外科术后护理1、按外科疾病术后护理;2、患者全麻未清醒时,平卧,头偏向一侧,防止切口受压,清醒后,血压正常者可抬高床头15--30°,以利头部静脉回流;减轻脑水肿;昏迷患者侧俯卧位,并发休克者取休克卧位;一般大肿瘤切除后,为了防止脑干突然移位,24小时内手术切口部位保持在头部上方;3、保持呼吸道通畅,昏迷患者取半卧位或侧卧位,利于呼吸道分泌物排出,以免误吸,及时清除呼吸道及口腔分泌物,舌根后坠时可用舌钳将舌牵出后放置口咽通气管,定时翻身并扣背,预防坠积性肺炎,必要时早期行气管切开术;4、术后24小时禁食,输液维持营养及水电解质平衡,术后早期应限制液体及钠盐纳入量,成忍忍每日输液量不超过1500--2000ml,以10%葡萄糖为主,盐水或5%葡萄糖盐水限于500ml以内,每分钟15--30滴,昏迷时间较长者可用鼻饲;5、切口敷料湿透时应随时更换,如切口大量渗血,渗液或患者高热,诉切口疼痛,及时报告医师检查切口;6、五官护理：A、眼睑不能闭合者,应涂眼膏保持角膜湿润,必要时眼睑缝合;B、有耳鼻脑脊液漏者应取半卧位,抬高床头15--30℃,禁止坐鼻腔、耳道冲洗、填塞,滴入药液及腰穿或从鼻腔抽吸分泌物,必要保持耳道鼻腔清洁;C、昏迷患者每天口腔护理1--2次,口唇干裂涂以润滑油;D、有气管切开者按气管切开术后护理;7、每日2--3小时翻身一次,并用50%酒精按摩受压部位,保持床铺整洁及皮肤干净,预防褥疮发生;8、大小便护理按神经外科一般护理;9、术后早期尤其是术后24小时内应密切观察有无并发颅内血肿的征象,一旦出现及时抢救;第二节颅内压增高护理颅内压持续高于200mmH2O,并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病症时称颅内压增高,是许多颅脑疾病所共有的综合征;护理措施1、密切观察患者意识状态、生命体征、瞳孔变化,警惕颅高压征象的发生,必要时可做颅内压检测;2、抬高床头15--30℃,以利于颅内静脉回流,减轻水肿,持续或间断吸氧,改善脑缺氧;3、控制液体摄入量,不能进食者,成人每日补液不超过2000ml,神志清醒者,可于普通饮食,但需适当限盐,注意防止水电解质紊乱;4、保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物和呕吐物,舌根后坠者放置口咽通气道,咳痰困难者,尽早行气管切开手术,定时翻身拍背,以防肺部并发症;5、避免剧烈咳嗽,用力排便,及时治疗感冒、咳嗽,给缓泻剂或低压小剂量灌肠,禁忌高压灌肠;6、避免情绪激动,及时控制癫痫发作;7、脱水治疗期间,准确记录24小时出入量,脱水药物应按医嘱定时、反复使用,停药前逐渐减量或延长给药间隔;激素治疗有引起消化道应激性溃疡出血,增加感染机会等不良反应,应加强观察及护理;8、高热患者及时给予有效降温措施,头痛适当应用止痛剂,禁用吗啡,杜冷丁,以免抑制呼吸中枢;9、满足患者日常生活需求,适当保护患者,避免外伤;第三节颅脑损伤护理颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起露骨及脑组织的损伤,常与身体其他部位的损伤合并存在;颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤,三者可单独发生或合并存在;急性颅脑损伤分为轻、中、重三型;临床表现：医师障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍;失语及偏盲等;颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏;严重脑外伤可发生脑疝危及生命;护理措施1、术前护理1根据病情采取半卧位或侧卧位,头偏西一侧,以利于呼吸道分泌物排出,防止误吸引起窒息;2严密观察神志、瞳孔及生命体征变化、肢体活动情况,侧T、P、R、BP两小时一次,生命体征稳定或四小时一次;3保持呼吸道通畅,吸氧、雾化吸入,必要时配合医生气管切开或气管插管;4迅速建立静脉通道,及时判断患者是否出现休克、脑疝;对已发生脑疝患者快速建立静脉通道滴注脱水药;开放性颅脑损伤引起失血性休克,应给予仰卧中凹位;遵医嘱补充血容量,注意保暖;5积极做好各项术前准备工作,如备头皮、备血及抽血化验等;6有脑脊液耳漏者,头偏向一侧,以便引流,有鼻漏者,避免挖鼻孔、打喷嚏和咳嗽,严禁填塞或用水冲洗耳、鼻,以免引起逆行感染;2、术后护理1严密观察生命体征变化,T、P、R、BP两小时一次,生命体征稳定或四小时一次,并做好记录;2保持呼吸道通畅,持续吸氧,雾化吸入,必要时配合医师行气管切开或呼吸机辅助呼吸;3术后生命体征稳定后抬高床头15--30℃,以利于头部静脉回流,减轻脑水肿;4遵医嘱给予抗感染、脱水治疗,确保暗示后、足量使用;5高热的护理：感染或颅脑损伤均可引起高热;对中枢性高热多以物理降温为主,必要时行冬眠低温疗法;6躁动者适当加以保护,以防外伤及意外;7预防并发症的发生：加强基础护理,口腔护理BId,定时翻身扣背,防止坠积性肺炎及压疮的发生,眼睑闭合不全者,给予眼药膏保护,保持肢体功能位,每日按摩或被动运动,防止肢体挛缩;8饮食：清醒者给予营养丰富易消化食物,不能由口食者给予鼻饲;第四节颅内肿瘤护理颅内肿瘤分原发性和继发性两大类;原发性颅内肿瘤按其组织来源常见有：A、神经胶质瘤B、脑膜瘤C、垂体肿瘤D、听神经瘤等;主要临床表现包括颅内压增高及局灶性症状和体征两大部分;如头痛、恶心、呕吐、视神经乳头水肿,神经功能障碍,如肢体瘫痪、感觉障碍、视力减退、精神症状和语言障碍等;以手术治疗为主,可辅助放疗、化疗等;护理措施1、术前护理（1）病情观察：严密观察神志瞳孔及病情变化;测T、P、R、BP 四小时一次,当患者出现意识障碍、瞳孔不等大、缓脉、血压升高等症状时,提示有发生脑疝的可能,应立即告之医师出理;（2）保持呼吸道通畅,必要时给予氧气吸入;（3）颅内压增高的护理;（4）注意保护患者：对出现神经系统症状的患者应加以保护,如运动障碍患者卧床休息,躁动患者给予适当约束,放置床栏,督促癫痫患者按时服药,健忘患者防止走失等、（5）积极做好术前特殊检查机手术准备;（6）其他同神经外科手术前准备、2、术后护理1同神经外科术后护理;（2）病情观察：严密观察神志、瞳孔及生命体征变化和肢体活动,测T、P、R、BT两小时一次,稳定后四小时一次;如意识障碍加重,病侧瞳孔扩大,提示颅内出血,及时报告医师处理;（3）清醒后床头抬高15--30℃,吸氧,保持呼吸道通畅,及时清理分泌物,以利于头部静脉回流,减轻脑水肿,降低颅内压;（4）保持出入量平衡;静脉补液时,注意控制液体速度及入量,遵医嘱及时输入脱水剂;（5）有脑室引流管者,按脑室引流护理;（6）骨窗护理：去骨瓣的患者脑组织外只有头皮保护,易受伤,应加强保护;如骨瓣处张力较大或组织膨出,说明颅内压高,及时采取措施降低颅内压;（7）功能锻炼:术后患者常用偏瘫或失语,应加强患者的肢体功能锻炼和语言训练,必要时行高压氧、针灸理疗治疗;第五节椎管内肿瘤护理椎管内肿瘤是指发生于脊髓本身及椎管内与脊髓临近的组织原发性肿瘤或转移性肿瘤的总称,又称脊髓肿瘤;包括髓内、髓外硬膜下及硬膜外肿瘤;主要表现为肿瘤进行性压迫损害脊髓和神经根,致受压部位一下肢体瘫痪和大小便失禁;临床表现可分为三期：刺激期、脊髓部分受压期、脊髓瘫痪期;护理措施1、术前护理1、心理护理：指导患者正确认识疾病,树立战胜疾病的信心,教会患者自我放松和注意力转移来缓解疼痛,必要时遵医嘱给予止痛剂;2、安全防护：嘱患者卧床休息,防止跌倒摔伤、烫伤;3、皮肤护理：保持皮肤清洁干燥、翻身拍背两小时一次,防止压疮和坠积性肺炎;2、术后护理：1、严密观察生命体征变化;测T、P、R、BP两小时一次,平稳后没四小时一次,并做好记录;2、保持呼吸道通畅,预防肺部并发症,尤其是颈部及高位胸髓手术后,需注意病人呼吸及排痰情况,如呼吸困难应吸氧,痰鸣时应辅助排痰或吸痰,必要时行气管切开;3、卧位：平卧位或侧卧位,高颈段手术患者因有寰椎减压应用马蹄枕或沙袋固定头部,2小时翻身一次,采取周线翻身,即头、颈、脊柱呈一条直线;4、保持伤口引流管通畅,观察引流量及性质并做好记录;5、严密观察体温变化,若体温超过38.5℃时,应给予无力降温或药物降温;6、术后留置尿管,做好,泌尿系护理,一周后将尿管夹闭,4小时开放一次,以刺激膀胱括约肌功能恢复,有排尿反射时可拔出尿管;若有便秘可给予缓泻剂,必要时行低压灌肠;7、如有吞咽困难,可留置胃管鼻饲,腹胀者肛管排气或胃肠减压;8、皮肤护理,预防压疮;9、加强功能锻炼：按摩四肢,保持肢体功能位,温水擦浴Bid,防止极弱萎缩,促进早日康复;卧床2周后,根据患者病情可下床活动,要有专人保护,防止跌倒;第六节垂体瘤护理垂体瘤是发生于腺垂体的良性肿瘤;发展甚慢,以嫌色细胞瘤最常见,嗜酸性次之;主要症状有内分泌功能障碍和视力减退,需综合治疗,手术治疗包括：经颅垂体瘤切除术和经口鼻蝶窦垂体瘤切除术;护理措施1、术前护理1、经蝶窦垂体瘤切除术的患者：术前3日常规使用抗生素,眼药水滴鼻、漱口液漱口,每日3--4次,滴药时采取平卧仰头位,使药液充分进入鼻腔,预防术后伤口感染;2、有明显垂体给你低下者,术前2--3天开始使用肾上腺皮质激素如Dxm等;3、皮肤准备：经蝶窦手术患者需剪鼻毛,观察有无口鼻疾患,如牙龈炎、鼻腔疖肿等;如有感染存在,则改期手术;另外还要行右股内侧备皮10--20cm;以备手术中取皮下脂肪填塞蝶鞍、4、其他同神经外科术前护理;2、术后护理：（1）、其他同神经外科术前护理;（2）、严密观察神志瞳孔变化,麻醉清醒后应侧BP、P、T;2--4小时一次,观察瞳孔对光反射是都恢复,并记录;（3）卧位：未清醒时取平卧位,清醒后拔出气管插管;有脑脊液鼻漏者应去枕平卧7--15天,物脑脊液鼻漏应抬高床头15--30°;（4）、伤处理：若无脑脊液鼻漏者,术后3日左右拔除鼻腔引流条,用0.25%氯霉素眼药水滴鼻,每日4次,每次2--3滴,防止感染,若有鼻漏者,术后5日左右拔除鼻腔引流条,拔除鼻腔引流条后用棉球或纱布填塞鼻腔;股内侧伤口隔日换药1次,10日后拆线;（5）口腔护理：口腔内有伤口,应每日做口腔护理,保持口腔清洁,口腔干燥应用湿纱布盖于唇外,保持口腔湿润;（6）、并发症护理：A、颅内出血：常在术后24小时内发生,严密观察神志、瞳孔、生命体征变化,若有异常及时报告医师处理;B、尿崩症：注意烦渴、多饮、多尿等情况,监测每小时尿量,准确记录24小时出入量;留尿检查尿比重及尿糖;C、脑脊液鼻漏：常发生在手术后3--7日,拔除鼻腔填塞纱条后,观察患者鼻腔有无清亮液体流出,禁止经鼻吸痰,可教会患者将痰吸入口中吐出;D、垂体功能低下：常发生于术后3--5日,可出现头晕、恶心、呕吐、血压下降等症状,应坚持血钾浓度,与低血钾相鉴别,遵医嘱给肾上腺皮质激素;6、注意视力变化;第七节颅内动脉瘤护理颅内动脉瘤是由于局部动静脉异常改变产生的脑动静脉瘤样突起,好发于组成脑底动脉环的大动脉分支或分叉部;主要临床变现为：突然头痛、呕吐、意识障碍、癫痫发作、脑膜刺激征等;以手术治疗为主,常采用动脉瘤栓塞术,开颅动脉瘤夹闭术及穿刺栓塞动脉瘤;护理措施1、术前护理：（1）、病人绝对卧床休息,避免一切刺激,保持情绪稳定;（2）、严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化;（3）、合理膳食,保持大便通畅,必要时低压灌肠;（4）、尿失禁者留置尿管做好泌尿系护理;（5）、若伴有癫痫者注意安全,保持呼吸道通畅,给予氧气吸入,记录抽搐时间,遵医嘱给予抗癫痫及镇静药;（6）其他同神经外科术前护理;2.术后护理：（1）、严密观察神志、瞳孔及生命体征变化,测T、P、R、BP 每两小时一次,生命体征平稳后改为四小时一次;（2）、保持低流量吸氧,观察肢体活动感觉情况;（3）、保持引流管通畅,观察引流量了、色及性质变化,若有异常及时告诉医师处理;（4）、保持呼吸道通畅,避免情绪激动剂剧烈活动,减少刺激,防止癫痫发作;床旁备好抢救用品,防止意外发生;（5）、遵医嘱,及时给予20%甘露醇加Dxm8--10mg ,减轻脑书肿或泵入尼莫地平针剂以减轻脑血管痉挛,准确记录24小时出入量,保持出入量平衡;（6）、做好心理护理;（7）、其他同神经外科术前护理;第八节颅内动静脉畸形护理颅内动静脉畸形是一团先天性发育异常的脑血管,其体积可随人体发育而生长,动静脉畸形形成的继发性病变有出血、盗血;手术是治疗颅内动静脉畸形的根本方法,包括血肿清除术,畸形血管切除术,供应动脉结扎术,介入放射治疗栓塞术;目的在于减少或消除颅内动静脉畸形再出血,减轻盗血现象;脑血管造影时诊断该疾病主要手段;护理措施1、术前护理：1、严密观察神志、瞳孔、生命体征变化及肢体活动情况;测T、P、R、BP每两小时一次,平稳后改为每四小时一次;2、绝对卧床休息,避免情绪激动防止畸形血管破裂或出血;3、加强病人安全防护,避免癫痫发作时受伤;4、做好健康宣教;如合理饮食,多食含纤维素食物,防止便秘,必要时可给予开塞露或缓泻剂;5、危重病人应积极做好各项术前准备工作;如备皮、备血;颅内如有出血应立即急诊手术;2、术后护理：1、严密观察神志、瞳孔、生命体征变化;测T、P、R、BP每两小时一次,平稳后改为每四小时一次,并做好记录;2、保持呼吸道通畅,持续低流量吸氧;3、术后生命体征稳定后后应抬高床头15--30°,以利于静脉回流,减轻脑水肿;4、术后保持伤口引流管通畅,观察引流量、色、性状;做好记录;如果短时间内引流大量血型液体,应及时通知医师处理;5、病人如有癫痫发作,口腔内应立即置口咽通气导管,遵医嘱给予镇定剂及抗癫痫药物,加用床档保护并约束四肢,防止坠床;6、鼓励病人进食高蛋白食物,以增加组织的修复能力,保证机体营养供给;7、做好病人心理护理;第九节颈动脉狭窄剥脱术护理颈动脉狭窄是导致脑缺血性病变的主要原因之一;目前,颈动脉内剥脱术CEA已成为外科治疗颅内动脉硬化性狭窄的一种主要方式; 护理措施1、术前护理：1、保持血压平稳,患者情绪稳定;2、病情观察：严密观察意识变化,防止脑梗塞,观察肢体感觉情况并记录;持续心电监护,早期发现有无心肌缺血现象,保持血压稳定,防止血压过高引起颈部伤口出血,术后24小时限制颈部活动,观察伤口有无出血压迫气管现象;3、严密观察颈部情况,早期发现颈部有无假性动脉瘤常见症状是可触及一个搏动性肿块;4、拔管后观察患者意识状态情况,了解无喉返神经损伤引起声嘶,患者进食后,观察呛水、逆咽情况,了解有无神经损伤;5、术后遵医嘱按时使用抗拧药;第十节冬眠低温疗法护理冬眠低温疗法是应用药物和物理方法降低患者提问,以降低脑耗氧量和脑代谢率,减少脑血流量,改善细胞膜通透性,增加脑对缺血缺氧的耐受力;适用于原发性脑干损伤,广泛性脑挫裂伤,术后预防脑水肿的发展,接触中枢性高热,剧烈头痛、烦躁不安及顽固性呕吐等;护理措施1、将患者安置于单人房间,由专人护理;室内光线宜暗、试问18--20℃;2、根据医嘱给予足量冬眠药物;如氯丙嗪、异丙嗪等;3、待自主神经被充分阻滞,患者御寒反应消失,进入昏睡状态后,方可加用物理降温措施,物理降温方法可采用头部戴冰帽,在颈动脉、腋动脉、肱动脉、股动脉等主干动脉表浅部位放置冰袋,减少被盖冰毯或冰水浴巾等方法;定时局部按摩,以防冻伤;4、降温速度以每小时下降1℃为宜,体温降至33℃,腋温31--33℃较为理想;体温过低易诱发心律紊乱;低血压、凝血障碍灯并发症,体温高于35℃,则疗效不佳;5、严密观察并记录生命体征、意识状态、瞳孔和神经系统病症,若脉搏超过100次/分,收缩低于100mmHg,呼吸次数减少或不规则时,应及时通知医师;6、每日液体入量不超过1500ml,低温时患者肠蠕动弱,应观察有无胃潴留、腹胀、便秘、消化道出血等;7、保持呼吸道通畅,加强肺部护理;定时为患者翻身、拍背、雾化吸入,翻身时,动作要缓慢、轻稳,以防发生体位性低血压;加强皮肤护理,防止压疮发生;8、缓慢复温,冬眠低温治疗时间一般为3--5天;停用冬眠低温治疗时,应先停用物理降温,再逐步减少药物剂量或延长相同剂量的药物维持时间直至停用,避免体温大起大落;第十一节脑血管造影护理参见内科部分第五章第十一节“脑血管造影术护理”内容;第十二节脑室引流护理脑室引流是通过颅骨钻孔或锥孔穿刺侧脑室,使脑脊液经过引流管流出脑室,以降低颅内压的有效治疗方法;常选择半球额角或枕角进行穿刺;护理措施1、引流管应妥善固定,翻身或搬动时应防止脱出,烦躁患者或儿童更应严防导管脱出;2、更换敷料及引流管时应严格遵守无菌操作;3、保持引流管通畅,避免扭曲、折叠、阻塞引流管;如引流管不通,可轻轻向外挤压引流管,或用注射器轻轻抽吸;4、引流管开口需高于侧脑室平面10--15cm,以维持正常的颅内压,使脑脊液缓慢外流;术后早期应注意控制引流速度;引流过快过多,可使颅内压骤然降低,导致意外发生;因此,术后早期应将引流袋适当挂高,减低流速;搬动患者时应暂时关闭引流管;5、记录每日脑脊液引流量,观察其性状;颜色脑脊液每日分泌400--500ml,颅内感染患者引流量可适当增加,发现脑脊液颜色呈鲜红色,患者有意识障碍应及时通知医师;6、严格遵守无菌操作原则,每日更换引流袋;引流管放置时间一般3--5天,拔管前应加管观察数小时,无颅内压增高症状即可拔管;第十三节中枢性高热护理中枢性高热是视丘下部体温调节中枢受累所致,多见于脑室周围肿瘤术后及重症颅脑损伤患者;多伴有意识障、瞳孔缩小、脉搏增快、血压下降等;中枢性高热的特点是颜面部、颈部、上胸部皮肤发热、出汗,而躯干下部、四肢不出汗,甚至指端阙冷,这种高热的护理基本与其它原因的高热不同;但有相同的特点;护理措施1、凡引起中枢性高热的手术或脑损伤术后,应1--2小时量体温一次,如体温逐渐升高,应及时采取降温措施;2、预防手术后中枢性高热,可于手术前使用肾上腺皮质激素或术后使用冬眠低温疗法;3、可用冰帽或冰袋降温,放置于头、颈、腋窝、腹股沟等大动脉血管附近;。