医疗费用审核鉴定申请书

医疗费用审核鉴定申请书
医疗费用审核鉴定申请书

医疗费用审核鉴定申请书

申请人赵喜芝。

被申请人李金玉。

申请鉴定目的:

一、请求鉴定在被申请人诉申请人饲养动物致人损害赔偿纠纷一案中,被申请人李金玉先后到鹤庆县人民医院和昆明市第三人民医院住院治疗的上呼吸道感染、肺部感染、腰椎间盘膨出是否与狗咬伤存在关联。

二、如果被申请人到鹤庆县人民医院和昆明市第三人民医院住院治疗的上呼吸道感染、肺部感染、腰椎间盘膨出与狗咬伤不存在关联,则申请对被申请人治疗狗咬伤的费用进行评估。

申请的事实与理由

被申请人诉申请人饲养动物致人损害赔偿一案中,申请人对被申请人治疗的关联性和合理性存在疑问,具体的事实与理由如下:

一、从关联性上看,被申请人自身多病,经常昏倒并扮演鬼神附体的角色,这在村里人尽皆知,根据病历资料,被申请人的伤情为:1.全身多处狗咬伤;2.急性呼吸道感染;3.肺部感染;腰椎间盘膨出,其中急性呼吸道感染、肺部感染、腰椎间盘膨出可能与狗咬伤无关,与本案无关联,系被申请人自身疾病。

二、从合理性上看,被申请人在此案中狗咬伤为小腿、大腿,而且伤口极小,损伤不大,已经经过县医院住院治疗后治愈出院,不需要再到省一级的医院住院治疗。

关于这一问题,被申请人已经在2012年10月23日起诉时在诉状中陈述得非常清楚“10月9日原告家人送原告到县人民医院住院治疗,于10月20日好转出院”。但被申请人在从鹤庆县人民医院出院一月后,又于2012年11月20日以发热、咳嗽为由到昆明市第三人民医院住院治疗,2012年12月6日出院后,于2013年1月17日

以咳嗽、发热为由再次到昆明市第三人民医院住院治疗,三次治疗的间隔时间都在一月以上,因此,申请人对治疗的合理性存在合理怀疑。

基于上述事实与理由,申请人请求鉴定在被申请人诉申请人饲养动物致人损害赔偿纠纷一案中,被申请人李金玉先后到鹤庆县人民医院和昆明市第三人民医院住院治疗的上呼吸道感染、肺部感染、腰椎间盘膨出是否与狗咬伤存在关联。如果被申请人到鹤庆县人民医院和昆明市第三人民医院住院治疗的上呼吸道感染、肺部感染、腰椎间盘膨出与狗咬伤不存在关联,则申请对被申请人治疗狗咬伤的费用进行合理评估。

为此,申请人特提出鉴定申请,恳请法院启动鉴定程序,依法对案件中涉及的专业问题进行科学鉴定。

此致

鹤庆县人民法院

申请人:

2013年8月10日

如何写伤残鉴定申请书

如何写伤残鉴定申请书 如何写伤残鉴定申请书申请司法鉴定机构设立登记需提交的申请材料 1、司法鉴定机构设立登记申请书(原件一式三份并加盖申请单位公章),如何写伤残鉴定申请书。 申请书的基本要求:阐述设立司法鉴定机构所具备的条件,介绍申请主体的基本情况,包括成立时间、申请拟执业鉴定类别的业务开展情况、技术力量状况(各类专业技术人员、鉴定必备仪器设备或拟计划购置仪器设备等情况)。 2、司法鉴定机构登记申请表、司法鉴定机构申请登记呈批表(原件各一式三份)。 3、申请人行业管理部门或行业协会推荐材料(原件一份,复印件二份)。 推荐材料要求:应就申请单位在行业内的表现出具推荐意见。 4、申请人合法主体资格相关文件(法人或者其他组织的证书、营业执照副本、法人代表证明、主管行政机关或行业组织的批复、行业许可、资质等级方面证书或机构成立批文等复印件一式三份;法定代表人和机构负责人未受过刑事处分或未被

开除公职处分的证明原件一份,复印件二份),伤残鉴定《如何写伤残鉴定申请书》。 5、拟设司法鉴定机构预核名称申请表(已经省厅核准的原件一份,复印件二份)。 6、司法鉴定机构章程(原件一式三份,须经全体申请人亲笔签名确认并注明“同意按此章程设立司法鉴定所”,加盖申请单位公章)。 7、执业场所产权证或使用权证明文件(复印件一式三份)和申请单位出具的同意将有关场所(说明具**置、楼层、面积等)提供给拟设立的鉴定机构使用的证明(原件一式三份)。 8、验资报告或资产证明(复印件一式三份)及申请单位同意将部分或全部资产(写明具体数额)用于拟设立的鉴定机构的证明(原件一式三份)。 9、鉴定仪器设备详细情况目录(包含于“司法鉴定机构登记申请表”中,包括仪器名称、型号、主要功能、数量、价值、出厂日期、所有权凭证、使用年限等内容,原件一式三份并加盖申请单位公章)。 10、检测实验室相关资料(未通过国家认证认可的应提交认证认可计划)。 11、司法鉴定人申请执业的相关材料(司法鉴定人执业证、转所登记表或申报司法鉴定人执业证的有关材料)。

医保审核工作总结

医保审核工作总结 篇一:医保工作总结 XX年上半年医保科工作总结 XX年上半年医保科在我院领导高度重视与指导安排下,在各职能科室、站点大力支持帮助下,按照市医保处工作及我院实际工作要求,以参保患者为中心,认真开展各项医保工作,经过全院上下的共同努力,全院上半年门诊统筹结算人次,费用总额医保支付门诊慢病结算费用总额医保支付医保住院结算人次,费用总额,医保支付总额, XX年医保住院支付定额910万元,医保工作取得了一定的成绩,同时也存在许多不足之处,现一并总结如下: 一、院领导重视医保,自身不断加强学习 为保障医保工作持续发展,院领导高度重视,根据医院工作实际,加强组织领导,建立了由分管院长负责的医院医保管理工作领导小组,全面组织安排医院医保工作,各站点、门诊主任为医保工作第一责任人,负责点医保工作管理,同时指定各站点医保联系人,重点联系负责点门诊医保制度具体实施。自己作为医院医保科负责人,深知医疗保险工作的重要性,医保工作的顺利开展运行,其与医院整体及职工、参保人利益息息相关,所以自己不断加强医保业务学习,不

断提升对医保工作正确的认识,在领导与同志们的关心帮助下,积极投身于医院医保工作中,敢于担当,任劳任怨,全力以赴。 二、加强政策落实,注重协调沟通 为使医院参保患者全面享受医保政策,为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和掌握,将医保定点医疗机构服务协议逐一印发至各站点、门诊,将医保相关动态新政策及时公布于医院内网,加强与各站点主任沟通,认真督促指导学习落实相关内容,结合绩效考核,检查落实医保政策学习实施工作。 医保工作与医院各项医疗业务统一相联,所有工作的开展落实离不开相关科室的支持与配合,特别是财务科、信息科、医务科、药械科、办公室等其他相关科室都给予了大力支持与帮助,才使得全院医保业务工作正常开展。同时也着重加强与人社局医保处的工作联系,争取在政策允许范围内,最大程度的保障医院医保相关利益;上半年,医保处对我院各项医保工作也给予了大力指导和支持,促进了医保工作的有序开展,利用夜校时间,联系医保处来我院针对门诊统筹等相关医保政策的落实进行了全面讲解,更好保障了医保惠利报销政策在我院的推行,不断吸引医保患者来我院定点就医。

重新鉴定伤残等级申请书

重新鉴定伤残等级申请书 申请书是个人向集体或组织表达意愿的时候以文字书面表达的方式,那申请书该怎么写,下面分享的重新鉴定伤残等级申请书范文,仅供参考! 重新鉴定伤残等级申请书篇1申请人:XX 申请事项:请求对当事人的伤情重新鉴定。 理由和法律依据: 申请人系《XXXX.XX.XX故意伤害案》的犯罪嫌疑人,该案件已移交贵院审查起诉,现对XX市XX区公安局司法鉴定中心提交的由XX市XX区公安局XX派出所告之的伤情鉴定意见有异议,请求重新鉴定。理由如下: 根据《公安机关办理伤害案件规定》第十六条“勘验、检查伤害案件现场,应当制作现场勘验、检查笔录,绘制现场图,对现场情况和被伤害人的伤情进行照相,并将上述材料装订成卷宗。”第二十二条“人身伤情鉴定文书格式和内容应当符合规范要求。鉴定文书中应当有被害人正面免冠照片及其人体需要鉴定的所有损伤部位的细目照片。对用作证据的鉴定意见,公安机关办案单位应当制作《鉴定意见通知书》,送达被害人和违法犯罪嫌疑人。” “第四十条公安机关办理伤害案件,应当严格按照办理刑事案件或者治安案件的要求,形成完整卷宗。卷宗内的材料应当包括??伤情照片??等证据材

料??”。头部伤是否具有真实性,并且《鉴定意见通知书》至今也从未从达申请人,头部轻伤是申请人所为的鉴定结论明显依据不足(无关联性)。根据我国《刑事诉讼法》第一百二十一条和《司法鉴定程序通则》第二十九条第四款的规定,特向XX市XX区人民检察院申请重新鉴定。 此致 XX市XX区检察院 申请人:XXX 代理人:XXX 日期:XXXX-XX-XX 重新鉴定伤残等级申请书篇2 伤残等级重新鉴定申请书申请人(上诉人):中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司,住所地在南京市龙蟠中路69号。 代表人娄伟民,人保南京市分公司总经理。 被申请人(被上诉人):李树彬 申请事项: 申请人因道路交通事故损害赔偿纠纷一案,不服被申请人的伤残等级鉴定结果,特申请对被申请人伤残等级进行重新鉴定。 伤残评定是一个复杂的工作,鉴定人应以人体伤后治疗效果为依据,认真分析残疾与事故、损伤之间的’关系,实事求是地评定。根据《民事诉讼法》第六十四条,人民法院应当按照法定程序,全面地、客观地审查核实证据。一审庭审过程中,申请人明确提出对被申请人

伤残等级鉴定申请书

伤残等级鉴定申请书 篇一:伤残等级鉴定申请书范文 xxx,男,1989年3月20生,汉族,汉 现住: 请求事项: 请求对申请人内踝骨骨折构成的残疾等级进行鉴定。 事实与理由: XX年10月9日10时30分.申请人驾驶电动车由东向西进入东加油站.右转道行驶的出租车车速过快.发生碰撞后.致使申请人腿部内踝骨骨折。其损害程度已经达到伤残状况,现申请对申请人的伤残等级进行司法鉴定。

此致 xxxx人民法院 申请人:xxxx 篇二:伤残鉴定申请书范文 申请人:,女,1969年2月13日生,汉族,身份证号码:……。住江苏省县乡村二组130号。 申请事项 请求对申请人进行伤残等级及三期鉴定。

事实和理由 XX年7月20日、雇佣申请人到其家做钟点工,在阳台上擦玻璃时摔下,导致腰椎骨折。现申请人已就此向贵院起诉,贵院已受理。因具体赔偿项目无法确定,特申请法院委托相关鉴定机构进行伤残等级及三期鉴定。 此致 篇三:伤残鉴定申请书 xx交警支(大、中)队: 我叫xxx,男、xx岁,住:xxxxxxxxx。 今年x月x日x时x分许,我在xx街xx处被一辆xx车

碰撞受伤(叙述事故发生的经过,可摘抄事故认定书),经xx 市人民医院诊断为:1、xxxx;2、xxxx(按医院诊断书书写),通过xx天治疗,现在xx处仍然xx(所留下的残疾),该残疾将在xx年内无法恢复,特向xx交警支(大、中)队提起伤残鉴定申请。 申请内容:1、xxx伤残等级(如有两处以上伤,应考滤相加计算)。 2、护理依赖程度(如伤残等级高,调解或诉讼时,要求护理费的依据)。 申请人:xxx(本人亲笔签名) xxxx年x月x日 篇四:医疗事故鉴定申请书

个人医保申请书

个人医保申请书 社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险。下面是个人医保,一起来看看! 个人医保申请书1尊敬的公司领导: 您好! 首先感谢公司领导对我的栽培和帮助。我是一名XXXX,于XXX 年X月进入公司工作,至今已有X年。公司的不断发展壮大,我个人的能力也在不断提升和进步。由于珍惜并且热爱这份工作,因此在自己的岗位上,我一直努力工作,认真负责。 在此,特向公司申请给予我购买社保的请求,希望公司能够批准为盼,谢谢! 申请人: XXXX年X月X日 个人医保申请书2深圳市社会保险基金管理局XX分局: 本人XXX系深圳市南山高新区居民(女,身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX),系本地生育医疗保险参保人(社保卡号:XXXXXXX;电脑号:XXXXXXX),20**年X月X日登记结婚。因本

人家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市,所以产前检查及住院分娩医院就近选择为XX市XXXXXX院。本人于20**年X月X日在XX省XX市XXXXX院异地就医剖腹生下一女,属于初婚初育,符合国家生育政策。 根据深圳市生育医疗保险有关管理,现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用,请予以办理为感! 申请人: 申请时间:20**年X月X日 个人医保申请书3蔡甸区医保办: 本人xxx,生于1958年7月6日,女,患风湿性心脏病已有32年。因为患病时间长且病情严重,被医生诊断为心脏病重症患者。虽然这三十年我长期坚持服药,但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状,医生说不能再采取保守治疗,必须进行手术治疗。20**年2月,我在武汉市协合医院接受了主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换手术。手术虽然成功,但因为置换的瓣膜为金属瓣,所以需要终身服用抗凝药防止血栓形成和定期进行检查。 20**年7月份,我在武汉市协合医院接受复查的时候,被医生告知:因为长期受风湿侵害,心肌已经受到严重损害,要马上进行第二次手术置换三尖瓣,否则性命堪忧。三尖瓣置换手术在全国都没有几例,如果不是心脏受到严重损害,不到最后一步是不会置换三尖瓣。20**年11月份我带着博一把的心态接受了这次手术,虽然手术顺利,但是由于我的身体太差,又接受了两次这么大的手术,恢复很慢,后

司法鉴定申请书范例

司法鉴定申请书 申请人: 法定代表人:职务: 地址: 被申请人: 法定代表人:职务: 地址: 请求事项: 请求法院委托司法鉴定单位对涉案工程中涉及申请人施工部分的工程款进行鉴定核算(单价以工程中标单价或最终结算单价为准)。 事实与理由: 仅有小部分工程由被申请人施工。申请人就被申请人施工部分工程款业已按照随干随结的方式全部支付完毕,且为证明被申请人的诉讼请求不成立,申请人向法院提交了《建设工程结算审定单》《工程结算审核汇总表》等以证明工程最终结算价格。同时,申请人也向法院提供了相关证据用以证明申请人自行施工的工程总量。 申请人主张以《建设工程结算审定单》《工程结算审核汇总 表》最终确认的工程结算总价为依据,减除申请人自行施工部分的工程款。申请人根据该计算方法已确定了被申请人施工部分的工程

款,且该结算数字小于申请人已向被申请人支付的工程款总额。因此,申请人提交的证据已充分证明申请人并不拖欠被申请人工程款。 为查清本案事实,申请人特向贵院递交申请,请依法委托司法鉴定部门对涉案工程结算总价中涉及申请人施工部分的工程款(单价以工程中标单价或最终结算单价为准)予以鉴定核算,并同意预交鉴定费用,该鉴定费用按照判决结果由败诉方承担。 此致 申请人: 年月日 司法鉴定申请书格式 申请人: 住址: 请求事项: 请求人民法院依法指定司法鉴定机构对申请人的后续医疗费进行鉴定。 事实和理由: 此致 ××××人民法院 申请人: 年月日

申请书范文一 申请人: 申请事项:请求法院委托司法鉴定机构对申请人的伤残级别及护理期、营养期、休息期进行鉴定。 事实与理由: 某年某月某日某时许,在某某路出某某路附近,a驾驶b所有的牌号为aaaa的小轿车将驾驶电动自行车的申请人撞倒,造成申请人受伤。上海市公安局宝山分局交通警察支队出具的道路交通事故认定书中认定a负主要责任,申请人负次要责任。现a等拒不赔偿对申请人造成的损失,申请人无奈向贵院起诉,现因申请人受伤,为了进一步明确诉讼请求,现依法申请贵院委托司法鉴定机构对申请人的伤残及三期进行司法鉴定,请批准。 此致 上海市宝山区人民法院 申请人: 年月日 申请书范文二 申请人: 联系电话: 申请事项:

医疗费用审核鉴定申请书(范例)

医疗费用审核鉴定申请书 申请人赵喜芝。 被申请人李金玉。 申请鉴定目的: 一、请求鉴定在被申请人诉申请人饲养动物致人损害赔偿纠纷一案中,被申请人李金玉先后到鹤庆县人民医院和昆明市第三人民医院住院治疗的上呼吸道感染、肺部感染、腰椎间盘膨出是否与狗咬伤存在关联。 二、如果被申请人到鹤庆县人民医院和昆明市第三人民医院住院治疗的上呼吸道感染、肺部感染、腰椎间盘膨出与狗咬伤不存在关联,则申请对被申请人治疗狗咬伤的费用进行评估。 申请的事实与理由 被申请人诉申请人饲养动物致人损害赔偿一案中,申请人对被申请人治疗的关联性和合理性存在疑问,具体的事实与理由如下: 一、从关联性上看,被申请人自身多病,经常昏倒并扮演鬼神附体的角色,这在村里人尽皆知,根据病历资料,被申请人的伤情为:1.全身多处狗咬伤;2.急性呼吸道感染;3.肺部感染;腰椎间盘膨出,其中急性呼吸道感染、肺部感染、腰椎间盘膨出可能与狗咬伤无关,与本案无关联,系被申请人自身疾病。 二、从合理性上看,被申请人在此案中狗咬伤为小腿、大腿,而且伤口极小,损伤不大,已经经过县医院住院治疗后治愈出院,不需要再到省一级的医院住院治疗。 关于这一问题,被申请人已经在2012年10月23日起诉时在诉状中陈述得非常清楚“10月9日原告家人送原告到县人民医院住院治疗,于10月20日好转出院”。但被申请人在从鹤庆县人民医院出院一月后,又于2012年11月20日以发热、咳嗽为由到昆明市第三人民医院住院治疗,2012年12月6日出院后,于2013年1月17日

以咳嗽、发热为由再次到昆明市第三人民医院住院治疗,三次治疗的间隔时间都在一月以上,因此,申请人对治疗的合理性存在合理怀疑。 基于上述事实与理由,申请人请求鉴定在被申请人诉申请人饲养动物致人损害赔偿纠纷一案中,被申请人李金玉先后到鹤庆县人民医院和昆明市第三人民医院住院治疗的上呼吸道感染、肺部感染、腰椎间盘膨出是否与狗咬伤存在关联。如果被申请人到鹤庆县人民医院和昆明市第三人民医院住院治疗的上呼吸道感染、肺部感染、腰椎间盘膨出与狗咬伤不存在关联,则申请对被申请人治疗狗咬伤的费用进行合理评估。 为此,申请人特提出鉴定申请,恳请法院启动鉴定程序,依法对案件中涉及的专业问题进行科学鉴定。 此致 鹤庆县人民法院 申请人: 2013年8月10日

鉴定申请书

鉴定申请书 导读:范文鉴定申请书 【篇一:医疗事故鉴定申请书】 申请人: 性别:女民族:汉工作单位:住址:联系电话: 被申请人: 地址:联系电话: 法定代表人:职务:医院院长联系电话: 申请事项:申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定 事实和理由:2011年10月日,申请人到被申请人处就诊,经B 超探察为胆结石,并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。2011年10月日,申请人接受了腹腔镜取石手术。2011年10月日,申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。2011年10月日,申请人因胆

管损伤,腹腔感染,双侧胸腔积液,切口及重复切口感染严重及重度贫血,重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后,保住了性命。现在康复阶段,半年后需要再进行胆肠吻合手术。 根据上述事实,申请人认为: 一,2011年10月日,申请人被推进手术台,接受腹腔镜取石手术,术中发现石头过大,被申请人没有及时改变手术方案,仍然用直径仅为0。3―1CM的腹腔镜野蛮取石,造成申请人总胆管及左右肝管断裂,而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规,未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术,术中发现问题也未及时调整手术方案,以直径0。3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石,毫无客观依据,凭借主观臆断,盲目蛮干,草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。 二,2011年10月日,申请人开始出现胆漏并黄疸症状,被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术,荒唐的是,被申请人不能胜任胆管修补手术,却坚持开腹。后以未找到胆管为由,没有进行胆汁引流,又将切口缝合,导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生,又不及时将申请人转院的情况下,任由申请人

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表年月日

亲爱的朋友: 对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复! 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题,请随时与工伤保险服务人员联系。 温馨提示:提出劳动能力鉴定申请,需提交以下材料: 1、《工伤认定决定书》原件和复印件; 2、有效的诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料; 3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件; 4、申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件; 5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 注意事项: 1、填表请用钢笔、签字笔,字迹工整; 2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确填写各项信息; 3、如有疑问,请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定(结论)表 (注:本页劳动能力鉴定委员会留存)

初次(复查)鉴定结论书 省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号 被鉴定人 身份证号 居住地址 用人单位 伤残情况 根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准,经劳动能力鉴定专家组鉴定,你目前的伤残情况,符合。 鉴定结论为。 对本鉴定结论不服的,可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 XXXX劳动能力鉴定委员会 年月日 注:本鉴定结论书一式四份,工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。

再次鉴定结论书 省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号 被鉴定人 身份证号 居住地址 用人单位 伤残情况 根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准,经劳动能力鉴定专家组鉴定,你目前的伤残情况,符合。 鉴定结论为。 本鉴定结论为最终结论。 XXXX劳动能力鉴定委员会 年月日 注:本鉴定结论书一式四份,工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。

个人伤残鉴定申请

个人伤残鉴定申请 个人伤残鉴定申请篇一 申请人: 申请事项: 就申请人所受人身损害进行伤残鉴定。 鉴定项目如下: 伤残级别;后期治疗费用;休养时间(即误工时间);护理时间。 如果需要配置残疾用具的,还要加上残疾用具费。 (上面这些项目主要是根据伤者的伤情而定的,一般都有前面四项。) 事实理由: 某年某月某日发生交通事故,致使申请人受伤。现为了明确赔偿数额,解决双方的纠纷与矛盾,故申请对伤者进行伤残鉴定。 个人伤残鉴定申请篇二 申请人:________ 请求事项:请求对____________________的伤残程度进行鉴定。 事实与理由:_____________________________________________________________________ _________________。 此致 ______ 申请人:___(签字或盖章) 法定代理人:_____(签字) 法定代表人:_____(签字) ______年______月_______日 附:相关材料____份。 个人伤残鉴定申请篇三 申请人:________ 请求事项:请求对____________________的伤残程度进行鉴定。 事实与理由:_____________________________________________________________________ _________________。 此致 ____________________________________________ 申请人:___(签字或盖章) 法定代理人:_____(签字) 法定代表人:_____(签字) ______年______月_______日 附:相关材料____份。

医疗过错鉴定申请书

医疗过错鉴定申请书 医疗过错责任比例的司法鉴定申请书 依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定,“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定,提出证据证明存在下列情形之一的,人民法院应予准许:(三)鉴定结论明显依据不足的”原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定。 中华医鉴字[xx]046号医疗事故技术鉴定书医方承担轻微责任的鉴定结论,明显依据不足。主要事实和理由如下: 1、鉴定书认为,肝衰竭(重型乙、丙型肝炎,药物性肝炎共同作用)是导致患者死亡原因。事实是,患者完全是因为单一的重型乙型肝炎肝衰竭导致患者的死亡,与丙肝病毒和药物无关。李可文死亡前的各项化验指标足以证明本次鉴定书的关于患者死亡原因的结论是 错误的。 2、供体的病原学检查没有检验记录,法律原则是重证据不重口供,被告口述进行了检查没有检验记录的证据支持,病原学检查的事实不能成立。因此,鉴定书认为供者的肾脏符合肾移植要求的结论是错误的。 3、鉴定书认为患者长期接受免疫抑制剂,全身处于免疫抑制状态,病死率高预后差,故被告的医疗过失行为对患者的死亡应承担轻微责任。这一结论是错误的。事实是,李可文术前肝功化验各项指标完全正常,免疫状态正常,因为本次住院术后感染乙型肝炎,是被告医院

造成的医源性乙肝感染,被告不能举证证明提供了合格的肾源,并非法私自使用了生物制剂ALG(可能带有乙肝病毒)药物,导致了李可文的乙肝病毒感染。其后,又因被告的误诊误治,导致了李可文乙肝病毒巨量复制肝细胞坏死肝功能衰竭,从而导致李可文死亡!举例说,司机驾驶机动车违规发生交通事故将行人撞死,鉴定责任时要对死者分别对待,这位死者身体太弱不禁撞,如果死者身体强壮就不会撞死,所以,死者身体太弱应当承担死亡的主要责任,而违规的司机承担轻微责任。这样的鉴定结论难道不够可笑吗? 故此,原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定。请求本案法庭支持原告的上述请求。 此致 医疗过错鉴定申请书样本 :作者: 书样本 申请人:×××,女,××××年×月××日生,汉族,北京人,唐山市××××有限公司××科退休,现住:北京市西城区号,联系电话:××× 代理人:,北京市律师事务所律师。 申请事项:申请法院委托对××××医院对陈××的诊疗行为进行医疗过错鉴定。 事实和理由:

劳动能力鉴定申请书四篇

劳动能力鉴定申请书四篇 篇一:劳动能力鉴定申请表 亲爱的朋友: 对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复! 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题,请随时与工伤保险服务人员联系。 温馨提示:提出劳动能力鉴定申请,需提交以下材料: 1、《工伤认定决定书》原件和复印件; 2、有效的诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料; 3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件; 4、申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件; 5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 注意事项: 1、填表请用钢笔、签字笔,字迹工整; 2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确填写各项信息; 3、如有疑问,请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定(结论)表

初次(复查)鉴定结论书 省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人

居住地址 用人单位 伤残情况 根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准,经劳动能力鉴定专家组鉴定,你目前的伤残情况,符合。 鉴定结论为。 对本鉴定结论不服的,可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 XXX劳动能力鉴定委员会 年月日 注:本鉴定结论书一式四份,工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。 再次鉴定结论书 省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号 被鉴定人 身份证号 居住地址 用人单位

非医保审核鉴定申请书

医疗费用审核鉴定申请书 申请人:中国人寿财产保险股份有限公司长沙市中心支公司。 负责人:高天琦,职务:总经理 住所地:长沙市天心区芙蓉南路一段818号长城华都2、27、楼。 因原告刘维诉申请人机动车交通事故责任纠纷一案,依据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条、《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》、《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、第二十一条及《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款之规定,对于本案受害人刘维的医疗费保险赔偿,申请人仅按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。现申请人依法向贵院申请对本案受害人的医疗费按照保险合同约定进行医保范围用药鉴定(含医疗费关联性审查),请予准许。 此致 长沙县人民法院 申请人:中国人寿财产保险股份有限公司 长沙市中心支公司 2014年11月14日【附相关保险条款】: 《机动车交通事故责任强制保险条款》

(中保协条款[2006]1号) 第十九条保险事故发生后,保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。 第二十一条被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故,因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的,保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后,按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用,保险人在医疗费用赔偿限额内支付。被保险人在交通事故中无责任的,保险人在无责任医疗费用赔偿限额内支付。 《机动车第三者责任保险条款》 (中保协条款[2007]1号) 第二十五条第二款保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。 卫生部关于印发《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》的通知(卫医发[2007]175号) 第二篇:道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定

医保申请书范文(精选多篇)

医保申请书范文(精选多篇) 目录 第一篇:医保申请书 第二篇:重症医保申请书 第三篇:慢性病医保申请书 第四篇:自愿放弃大学生医保申请书模板 第五篇:关于恢复医保资格的申请书更多相关范文 正文 第一篇:医保申请书医保定点零售药店申请报告桂林市四季堂药房成立于2020年7月,原来名称为桂林市四序大药房,位于桂林市北辰路51号7栋35-36号门面现在变更地址到桂林市大河乡乌石村委会下塘村33号,对面有南洲湾商务酒店距离50米左右,大河乡派出所100米,希望小学120米,附近有乌石街菜市距离大约180米,桂林工商局叠彩分局300米,桂林气象台350米左右,广信大药房170米(不是医保定点药店),春和堂药房200米(不是医保定点药店),龙昌医药连锁药店200米(不是医保定点药店),桂南药店10米(不是医保定点药店),百业物流批发城200米,距离火车始发站有约800米,由于中北菜市以北都没有医保定点药店,

所以服务对象有附近所有单位和居民还包括居住在八里街的桂林市有医保的住民,上年度的收支情况:总收支1.262万,一年药品销售额118000元,利润5.3万,税金1980元,工资3万,房租7800元,水电费600元:注册资金叁万元。业务用房:营业面积65.7平方米,进药情况:在桂阳医药有限公司,湖南万通医药有限公司,有药品谋划许可证等,证件齐全。医保目录药占经营药品的85%。医保目录药品品种备药率95%及 医保目录中非处方药的备药率94%。已经成立医保办理专门布局,医保定点刷卡办理组,由组长唐琳,组员李社香、唐植文卖力医保。管理制度完善,全天24小时营业,营业必须有一 名药师在岗。本药房药品销售实行计算机全品种数目,金额 管理。积年没有药品谋划,价格等方面的违法违规环境出现。本药房如作为医保定点零售药店,有医保卡的主顾比力多,营业员办事热情态度好,而且营业员都有富厚的临床经验,可以很好的给主顾引导购药,如今药品还不是很全,以后逐步完善。申请单位:桂林市四季堂药房 申请时间: 2020年10月18日 第二篇:重症医保申请书重症医保申请书蔡甸区医保办: 本人梁慧,生于1958年7月6日,女,患风湿性心脏病 已有32年。因为患病时间长且病情严重,被医生诊断为心脏 病重症患者。虽然这三十年我恒久对峙服药,但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状,医生说不克不及再接纳守旧治疗,必须举行手术治疗。2020年2月,我在武

神经病鉴定申请书范文

神经病鉴定申请书范文 神经病鉴定申请书范文 区人民法院: 你院受理区人民检察院提起公诉的ly涉嫌组织领导黑社会性质罪等案件,经查阅卷宗材料,并经ly父母坚决要求,特向你院提出如下意见。 ly的刑事责任能力问题,业已经过区公安局委托上海市精神卫生鉴定机构作出鉴定:认定ly完全刑事责任能力。但是,由于该鉴定结论未按照申请人的请求范围对ly进行科学检查,其鉴定方法(谈话及阅卷)及公正态度(选定方法神秘,结论迅速而草率)均引起ly及其父母(申请人)之强烈怀疑,辩护人深知刑事责任能力及受审受刑能力之确定,系ly能否参与刑事诉讼之必要条件,故此,特向你院提出申请,请依法委托令各方均足以信服之鉴定机构,采科学之方法,以公正之态度对ly作案时的刑事责任能力,和目前之受审能力受刑能力作出鉴定,从而保障刑事诉讼任务顺利进行,并彰显我国法治的文明进步。 一,亲属的精神病鉴定申请和刑事责任能力鉴定结论 ly的精神问题,其母在侦查阶段已向公安部门提出司法鉴定申请:请求对ly的精神病状况进行鉴定,目的是为了让ly得到有效的治疗。公安部门委托了上海市市精神卫生鉴定机构对ly的刑事责任能力问题做出了结论:ly具有完全刑事责任能力。 对此结论ly亲属有如下意见:1,为什么不在山东省境内选择鉴定机构,而跑到上海去委托。难道因为在ly发案前在山东某精神医疗机构曾住院治疗,从而影响公正性吗那也可以在省内选择其他合法鉴定机构,而没必要跑那么远。更重要的是,该机构是怎么选出来的呢2,上海某机构对ly的鉴定方法有问题。按鉴定书上陈述的

鉴定方法可知,其所谓鉴定方法包括:(1)看卷,办案人员提供了一 百多页的卷宗材料;(2)谈话,在看守所内,与ly进行了二十多分钟 的谈话,谈话人为三个鉴定人员,在场人为侦查人员,家属没有在场。 ly亲属的上述怀疑是有道理的。侦查机关选定鉴定机构的规则 是什么,在全国多如牛毛的司法鉴定机构中,侦查机关是如何将上 海某机构选定出来的。鉴定人员未对ly进行身体检查,未借助任何 仪器,仅通过谈话和看卷的方式就得出ly有完全刑事责任能力的结论,该结论是否草率鉴定过程在看守所内,ly亲属作为申请人,没 有被通知到场,是否合适,其实,ly发案前即有精神治疗史,并有 强烈的被害恐惧感,以为很多人都想害他。经查阅有关精神病资料,可以得知,精神疾病的表现是多种多样的。精神病患者不见得在所 有方面都表现异常,他们有可能是在某些方面出了问题,ly的情况 就是这样。他其他方面也许看上去正常,但他总以为别人害他,这 显然是病态的。 ly的三个叔叔和一个姑姑都有精神病史,ly父母称,从很小的 时候就和别的孩子据ly不一样,行为方式有异于常人。如病情发作时,夜里兴奋不睡觉,在屋内走来走去。服用精神类药物后,才能 稳定下来。据其母亲介绍,ly在发案前后曾有如下情况:1,经常 怀疑有人来伤害他,常牵狼狗躲于屋后,其母亲证实当时根本无 人;2,病情发作后,ly极其狂躁,为避免其出意外,ly父母用铁链 将其日夜锁于家中屋内,后来,ly趁家中无人之机,砸毁锁链逃脱。3,有精神病住院治疗史;3,被羁押后,怀疑别人害自己,且狂躁不安,在看守所内有明显发病迹象,经看守所同意后,ly亲属定期为 ly送精神病处方药,ly服用后,尚得安宁。4,公安机关指称ly不 服监管的若干表现,足见其狂躁状况。5,如无精神病之明显症状, 看守所内医生是不会同意ly服用精神类药物的。 二,ly有无受审能力 ly亲属提出的是精神病鉴定申请,而鉴定结论仅对刑事责任能 力进行了鉴定并做出结论,这是有一定问题的。

医疗费用审核鉴定申请书

遇到交通法问题?赢了网律师为你免费解惑!访问>> https://www.360docs.net/doc/cb8586205.html, 医疗费用审核鉴定申请书 医疗费用审核鉴定申请书 申请人:中国XX财产保险股份有限公司 负责人:,职务: 所在地: 因原告诉申请人道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案,依据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条、《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》、《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、第二十一条及《机动车第三者责任保险条款》第二十五条第二款之规定,对于本案受害人的医疗费保险赔偿,申请人仅按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。现申请人依法向贵院申请对本案受害人的医疗费按照保险合同约定进行医保范围用药鉴定(含医疗费关联性审查)。

请予准许。 此致 人民法院 申请人:中国XX财产保险股份有限公司 特别授权委托代理人: 二○年月日 【附相关保险条款】: 《机动车交通事故责任强制保险条款》 (中保协条款[2006]1号) 第十九条保险事故发生后,保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定,并根据国务院卫生主

管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。 第二十一条被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故,因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的,保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后,按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用,保险人在医疗费用赔偿限额内支付。被保险人在交通事故中无责任的,保险人在无责任医疗费用赔偿限额内支付。 《机动车第三者责任保险条款》 (中保协条款[2007]1号) 第二十五条第二款保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。 卫生部关于印发《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》的通知 (卫医发[2007]175号)

认定公民无民事行为能力申请书范例

认定公民无民事行为能力申请书范例 申请人:李___,男,______岁,汉族,______省______市人,______市______研究所研究员,现住______市______区______街______号。 被申请人:李______,男,______岁,汉族,______省______市人,现住______市______区______街______号。 请求事项: 因申请人的父亲李______不能辩认自己的行为,请求人民法院宣告其为无民事行为能力人,并设置监护人。 事实与理由: 申请人的父亲李______在文革中横遭迫害,被下放到______县农场劳动改造,在农场劳动受到严厉的人身管制,致使其精神受到极大伤害。______年李______返回______市后,成天沉默寡言,行为怪异,喜怒无常。经医院查证为精神分裂症,经过治疗,精神状态仍不稳定,但可以辩认自己部分行为。______年______月______日,申请人的母亲因病去世,父亲李______经受不住丧偶的打击,开始完全不能辩认自己的行为,每天要把自己关在房里,不与任何人说话;要么整天在街上闲逛,拣很多废品放在房间里。经常痴痴呆呆,一个人自言自语,或是拿到什么摔什么。______年______月经______市人民医院检查确认:申请人之父李______为精

神分裂症。______年______月______日李______从阳台上向楼下扔花盆,误伤过路行人马______,现马___已向人民法院提起伤害赔偿诉讼,要求致害人李______赔偿其医药费及误工费。由于李______无法辩认和控制自己的行为,故向人民法院申请认定李______无民事行为能力,并依法指定监护人,代李______参加诉讼及日后照料其日常生活。 此致 ______市______区人民法院 附:______市人民医院______年______月所作诊断证明。

个人劳动能力鉴定申请书XX

个人劳动能力鉴定申请书XX 劳动能力鉴定是指劳动者因工或非因工负伤以及患病后,劳动鉴定机构根据国家鉴定标准,运用有关政策和医学科学技术的方法、手段确定劳动者伤残程度和丧失劳动能力程度的一种综合评定。下面是小编整理的相关内容,欢迎大家阅读! 篇一 申请人:王××,男,××年×月×日生,汉族,琢×市××路358号,系××建筑工程有限公司职工。 委托代理人:××,××律师事务所律师。联系电话xx-xxx-xxx-xxx 请求事项: 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由: XX年2月9日下午3时左右,申请人受单位指派外出购料返回途中,在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤,经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗,医生诊断为:骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天,于XX年10月30日出院并转

往××附属医院继续接受治疗,直至XX年6月3日好转出院,出院诊断为:尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤,已经失去了劳动能力,部分生活不能自理,且造成了申请人心理障碍。为此,特申请劳动能力鉴定,请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定,望予支持。 深圳市劳动能力鉴定委员会:伤(患)者:身份证号码:受伤部位:个人社保号:现申请做:所在单位:鉴定。申请人签名: (或单位盖章) 年月日 第一联社保 性别: 年龄: 受伤时间: 工伤认定书编号: 申请须知: 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□印件一份;□ 2、工伤认定书原件及复 部门 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□ 4、存根 与工伤有关所有原始病历资料;□件份及复印件二份;□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原

伤残鉴定申请书范文

伤残鉴定申请书范文 为您整理了三篇伤残鉴定申请书范文,欢迎阅读。 第1篇:伤残鉴定申请书申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。 请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由: 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折, 在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。 此致 贵港市港北区人民法院 申请人:

年月日 第2篇:伤残鉴定申请书申请人:XX,男,19xx年xx月xx 日生,汉族,农民,XX。 联系电话:XXX。 请求事项: 请求人民法院委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。 事实与理由: 申请人王杜辉机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅脑挫裂伤。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级进行鉴定,以便确定伤残赔偿金,请贵院安排鉴定事宜。 此致 孟津县人民法院 申请人:xx 20xx年xx月xx日 第3篇:伤残鉴定申请书廊坊市人力资源和社会保障局:

本人xxx,男,汉族,19xx年xx月xx日出生;身份证号码为………;家住四川省绵阳市游仙区刘家镇三合村七组,联系电话xxxxxxx。 本人于20xx年xx月xx日16:30左右,在北京地铁六号线03标项目部工作过程中,本人……..(受伤经过)。事故发生后,项目部第一时间将本人送进北京莲花池康复医院急诊入院治疗,经医院初步诊断结果为:左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨头骨折。现已出院,正在进行恢复锻炼。 现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜,特申请劳动能力鉴定,望办理为谢! 此致 敬礼 申请人: 年月日 写伤残鉴定申请书注意事项: 1、伤残鉴定申请书可以在起诉前单方委托司法鉴定机构鉴定。 2、立案后,伤残鉴定申请书须在举证期限内完成并交至人民法院;伤残鉴定申请书材料交一份给人民法院。 3、伤残鉴定申请书可以本人签名,也可由诉讼代理人代为申请。

医保申请书范文(精选多篇)

医保申请书范文(精选多篇) 桂林市四季堂药房成立于2014年7月,原来名称为桂林市四季大药房,位于桂林市北辰路51号7栋35-36号门面现在变更地址到桂林市大河乡乌石村委会下塘村33号,对面有南洲湾商务酒店距离50米左右,大河乡派出所100米,希望小学120米,附近有乌石街菜市距离大约180米,桂林工商局叠彩分局300米,桂林气象台350米左右,广信大药房170米(不是医保定点药店),春和堂药房200米(不是医保定点药店),龙昌医药连锁药店200米(不是(来源说明:,桂南药店10米(不是医保定点药店),百业物流批发城200米,距离火车始发站有约800米,由于中北菜市以北都没有医保定点药店,所以服务对象有附近所有单位和居民还包括居住在八里街的桂林市有医保的居民,上年度的收支情况:总收支1.262万,一年药品销售额118000元,利润5.3万,税金1980元,工资3万,房租7800元,水电费600元:注册资金叁万元。业务用房:营业面积65.7平方米,进药情况:在桂阳医药有限公司,湖南万通医药有限公司,有药品经营许可证等,证件齐全。医保目录药占经营药品的85%。医保目录药品品种备药率95%及医保目录中非处方药的备药率94%。已经成立医保管理专门结构,医保定点刷卡管理组,由组长唐琳,组员李社香、唐植文负责医保。管理制度完善,全天24小时营业,营业必须有一名药师在岗。本药房药品销售实行计算机全品种数量,金额 管理。历年没有药品经营,价格等方面的违法违规情况出现。本药房如作为医保定点零售药店,有医保卡的顾客比较多,营业员服务热情态度好,而且营业员都有丰富的临床经验,可以很好的给顾客指导购药,现在药品还不是很全,以后逐步完善。 申请单位:桂林市四季堂药房 申请时间: 2014年10月18日 第二篇:重症医保申请书 重症医保申请书 蔡甸区医保办: 本人梁慧,生于1958年7月6日,女,患风湿性心脏病已有32年。因为患病时间长且病情严重,被医生诊断为心脏病重症患者。虽然这三十年我长期坚持服药,但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状,医生说不能再采取保守治疗,必须进行手术治疗。2014年2月,我在武汉市协合医院接受了主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换手术。手术虽然成功,但因为置换的瓣膜为金属瓣,所以需要终身服用抗凝药防止血栓形成和定期进行检查。 2014年7月份,我在武汉市协合医院接受复查的时候,被医生告知:因为长期受风湿侵害,心肌已经受到严重损害,要马上进行第二次手术置换三尖瓣,否则性命堪忧。三尖瓣置换手术在全国都没有几例,如果不是心脏受到严重损

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