医院管理委员会与职责
医院管理委员
第一章管理委员会资料管理规范要求
各管理委员会办公室主任要认真履行工作职责和管理职能。每年度的管理工作运行情况必须建立一套完整的工作资料，资料卷宗目录要求规范如下：
1、委员会组成成员花名册。
2、委员会各级各类人员职责。
3、委员会管理工作任务。
4、委员会工作制度。
5、委员会工作规划及实施方案。
6、委员会年度工作计划及实施方案、专项工作方案或计划。
7、委员会管理工作流程图、职责树状图。
8、委员会各种大事记录、活动（督导检查通报、情况反馈、整改等）记录、会议记录、工作简报、图片资料。
9、委员会质量管理方案、质量指标、质量检查考评标准。
10、委员会质量管理与持续改进管理资料。
11、委员会工作职责范围内各种报表、统计指标、分析报告。
12、委员会工作阶段小结，年度工作总结。
第二章管理委员会例会制度
一、委员会例会制度
1、各管理委员会会议是商讨科学化、规范化、标准化管理，质量控制及考评的管理例会。
2、例会成员由各管理委员会组成成员组成，会议日期由该委员会办公室人员拟定，交副主任审核后报主任批准。
3、临时性召开的委员会由办公室做好安排，安排情况及时报副主任审阅，明确会议召开时间内容。
4、会前做好议事内容安排，讨论主题突出，议事主题提前发通知至各委员会组成成员，做好发言议事准备。
5、会议讨论内容由办公室人员或副主任负责详细记录，会后分条款整理后相应事宜报副主任或主任审查后组织执行。
6、会后所安排相关工作落实情况，办公室应分项目实施督导，认真落实形成决议后应执行的项目。
7、各委员会组成成员应认真履行自己的工作职责，工作任务，积极参加会议，遵守会议纪律，执行会议决议。
8、各委员会组成成员既是管理者，又是执行者，除认真履行好本职工作外，应做好管理工作表率作用。
二、委员会议事规则
1、医院各委员会的主要工作任务是负责医院的质量与安全管理，制定和贯彻落实各项质量与安全管理制度，并不断进步与完善。
2、讨论切实可行的质量与安全管理工作计划、工作流程及实施方案。
3、对质量与安全管理工作情况，定期向院领导提出合理意见和建议。
4、讨论质量与安全管理实施和持续改进方案，建立完善的质量与安全考评体系（检查、考核、评价、反馈、监督及持续改进措施）
5、各委员会定期由主任委员或副主任委员召集会议，做好会议及工作记录。
6、委员会议事前对需要讨论的问题，必须做好充分准备，拟订解决措施和方法，未列入议题的事会上不做谈论。
7、对质量与安全管理需完善的制度及各种规范，要经过调查研究、科学论证、书面汇总、提出方案等程序，以增强决策的科学性。当出现意见分歧时，可复议或请领导及上级决定。
8、议事时参会委员要准时到场，遵守会议纪律，严格保密纪律，及时执行决议。
9、对决议的执行要有实施方案、有检查、有整改、有总结。
第三章院务委员会
一、院务委员会组成成员
主任委员：医院院长
副主任委员：医院副院长
委员：办公室主任医务科主任护理部主任质控科主任院感科主任财务科主任医保科主任健康服务部主任后勤部主任
二、院务委员会章程
第一条为充分发挥集体参谋作用和民主管理作用，以提高院长对医院重大问题的决策的科学性，特制定本章程。
第二条院务委员会由主任委员、副主任委员及委员组成。
第三条院务委员会是医院集体参谋咨询机构之一，对医院全局性、重大性的问题进行参谋咨询和论证，不实行表决。院长在集思广益的基础上最后行使决策权。
第四条在院长领导下对全院的业务经营活动和行政管理工作起参谋咨询作用。
第五条院务委员会主要职责是：
1、讨论制定医院发展目标。
2、讨论制定医院长远规划、年度计划。
3、讨论制定医院重大改革方案。
4、提出对有特殊立功人员的奖励晋升意见。
5、审核全院性管理工作制度，人员岗位职责及全面性规章制度。
6、深入基层调查研究，掌握科室重大工作动态。
第六条医院办公室为院务委员会日常办事机构，负责委员会日常工作的开展。
第七条院务委员会下设院务公开领导小组。
第八条院务委员会每周举行一次会议，必要时由主任委员随时召开。
三、院务公开领导小组
（一）院务公开领导小组组成成员：
组长：医院院长
组员：医院副院长
秘书：医院办公室主任
（二）院务公开领导小组工作职责：
1、贯彻上级有关医院院务公开的指示精神，制定院务公开的管理办法和工作计划、措施，确保民主管理、民主决策、民主监督、工作依法有序进行。
2、负责对医院全面推行院务公开工作的组织、领导、协调、指导工作。研究决定医院院务公开事项，审查重要工作和特殊事项的公开内容。
3、定期召开医院院务公开领导小组会议，及时公开医院发展规划、“三重一大”（重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）、职工奖惩以及关系到职工切身利益的事项。
4、接受院职代会、院务公开监督小组的监督、检查。做好持续改进工作，促进院务公开的开展。
第四章安全生产管理委员会
一、安全生产管理委员会组成成员
主任委员：医院院长
副主任委员：医院各副院长
委员：各职能科室主任各业务科室主任、护士长
二、安全生产管理委员会分组及工作职责
委员会下设应急工作领导小组、安全生产领导小组、医疗安全生产管理小组、护理安全生产管理小组、后勤安全生产管理小组五个小组。
（一）应急工作领导小组：
组长：医院院长
副组长：各分管副院长
组员：各职能科科室主任
职责：
1、在政府及卫生行政部门的领导下，负责统一领导和指挥医院的卫生应急工作。
2、研究决定卫生应急工作的重大决策和重要事项，指挥调度医院各种资源力量参与医疗救治，决定启动、变更或终止医院应急响应级别。
3、组织制订医院卫生应急预案，组建医院卫生应急组织体系，建立、健全与落实卫生应急制度及岗位职责，对全院卫生应急工作实施监督管理、检查考核。
4、突发公共事件发生后，在当地政府及其卫生行政部门的统一指挥下，组织开展患者的医疗救治，并对医疗救治工作进行督察和指导。
5、负责与当地政府及其卫生行政部门的沟通联系，及时执行上级指令，确保政令畅通，按规定报告本院医疗救治信息。
6、决定是否请当地政府及其卫生行政部门予以技术、物资的支援和同意本院分流患者的请求。
7、负责本院应急响应终止及善后工作、总结与奖惩。
（二）安全生产领导小组
组长：医院院长
副组长：各分管副院长
组员：各职能科室主任
职责：
1、提高医院安全生产责任，加强医院安全管理与监督，保证医院各项工作协调有序运行。
2、督促落实国家关于安全生产的规章制度，严格执行有关安全生产的规定，保障医院各项工作的安全有效。
3、建立及时有效的安全隐患防范预案及抢救工作流程，严格督促执行到位，严防安全事故的发生。
4、督促执行国家规定的医疗卫生法律法规、规章制度、诊疗护理规范，加强医疗安全领导与医疗质量控制。
5、督促执行国家消防、环保、应急工作的法律法规，做好医院防火防盗、污水污物、用水用电的安全工作，消除安全隐患。
6、节假日期间，督促相关部门做好安全检查工作，接到安全问题反馈，组织人员及时整顿，安全工作常抓不懈。
（三）医疗安全生产管理组：
组长：业务副院长
组员：各临床、医技科室主任
职责：负责医疗、药事、医技的质量与安全管理工作。
（四）护理安全生产管理组：
组长：护理副院长
副组长：护理部主任院感科主任
组员：各科护士长
职责：负责护理、院感的质量与安全管理工作。
（五）后勤安全生产管理组：
组长：后勤副院长
副组长：后勤科主任
组员：财务科主任医保科主任健康服务部主任
职责：负责资金、财产、消防、环保、设备、网络、车辆安全等管理。
第五章医疗质量与安全管理委员会
一、医疗质量与安全管理委员会组成成员
主任委员：医院院长
副主任委员：医院副院长医务科主任
委员：质控科主任护理部主任院感科主任各临床科室主任、护士长医技科室主任药剂科主任办公室主任后勤部主任
二、医疗质量与安全管理委员会工作职责
1、按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量与安全管理制度并组织实施。
2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息。
3、制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。
4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。
5、建立本机构医务人员医疗质量与安全管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。
6、落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
7、各业务科室成立本科室医疗质量与安全管理工作小组，负责科室的医疗质量与安全管理工作。
8、协调、组织对医疗纠纷的接待与处理工作。
9、医院科为医疗质量与安全管理委员会的日常办事机构，负责委员会日常工作的开展。
三、医疗质量与安全管理工作小组
（一）医疗质量与安全管理小组组成成员
组长：科室主任
副组长：科室护士长科室副主任
组员：科室全体成员
（二）医疗质量与安全管理小组工作职责：
1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；
2、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；
3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；
4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；
5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；
6、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。
四、急危重症质量管理小组
（一）急危重证质量管理小组组成成员：
组长：业务副院长
副组长：医务科长、护理部主任
组员：各临床科室主任、护士长各医技科室主任
（二）急危重症质量管理小组工作职责：
1、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。
2、制急订危重症质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。
3、加强医疗质量的关键环节管理和监督，实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
4、严格抓好医疗质量管理核心制度的落实。
5、严格监督执行医疗沟通制度与流程的规定，加强对急危重症患者的医患沟通效果，落实医患沟通签字规定。
6、严格监督并执行《病历书写规范》的规定，客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写医疗文书。
7、加强急危重症患者的护理管理，严格落实分级护理制度，避免护理并发症的发生。
8、加强对急危重症患者管理的业务学习与培训工作，持续提高医务人员的急诊急救能力，提高急危重症患者的抢救成功率。
第六章护理质量管理委员会
一、护理质量管理委员会组成成员
主任委员：护理副院长
副主任委员：护理部主任院感科主任
委员：医务科主任质控科主任各临床科室护士长、科主任办公室主任后勤部主任
二、护理质量管理委员会工作职责
1、护理质量管理委员会在分管院长领导下，行使护理质量管理职责。
2、确立医院护理质量管理目标并加强监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量持续改进。
3、制定医院护理制度并根据工作需要适时修订。
4、制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准，制定改进措施，并督促落实。
5、加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高其护理安全与管理意识，保证护理安全。
6、负责调查、讨论分析护理不良事件发生的原因并判定其性质，提出处理意见。
7、定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控，不断改进护理工作，提高护理质量。
8、委员会下设优质护理服务领导小组，负责开展优质护理管理工作。
9、护理部为护理质量管理委员会的日常办事机构，负责委员会日常工作的开展。
三、优质护理服务领导小组
（一）优质护理服务领导小组组成成员：
组长：护理副院长
组员：护理部主任院感科主任各临床科室护士长
（二）优质护理服务领导小组工作职责：
1、制订并执行“优质护理服务示范工程”活动工作方案。
2、加强医务人员对“优质护理服务示范工程”活动的目的、意义、工作实质和具体措施的培训，为患者提供整体护理服务。
3、在全院深化“以病人为中心”的服务理念，营造为患者提供优质护理服务的活动氛围。
4、加强临床护理管理，建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职能，落实护士岗位责任制
5、健全绩效考核制度。根据护士工作量、护理质量、患者满意度等进行综合考评，体现多劳多得、优劳优酬。
6、根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》等文件要求，结合病房实际，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目。
7、定期进行患者满意度调查。调查内容客观，调查资料可信度高，并根据反馈意见采取可持续改进的措施，不断提高患者满意度。
8、为优质护理的开展提供支持保障措施。建立健全支持保障系统，形成全院工作服务于临床的格局。
第七章医院感染管理委员会
一、医疗质量与安全管理委员会组成成员
主任委员：医院院长
副主任委员：医院副院长院感科主任
委员：护理部主任医务科主任质控科主任各临床科室护士长、科主任各医技科室主任药剂科主任办公室主任后勤部主任
二、医院感染管理委员会工作职责
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
6、建立会议制度，定期研究、协调和解决医院感染管理方面的问题；
7、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
8、其他有关医院感染管理的重要事宜。
9、院感科为医院感染管理委员会的日常办事机构，负责委员会日常工作的开展。
三、院感科工作职责
1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；
6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；
8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；
10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
12、完成医院感染管理委员会与院委会交办的其他工作。
第八章药事管理与药物治疗委员会
一、药事管理与药物治疗委员会组成成员
主任委员：医院院长
副主任委员：医院副院长药剂科主任
委员：医务科主任护理部主任质控科主任院感科主任各临床科室护士长、科主任各医技科室主任办公室主任后勤部主任
二、药事管理与药物治疗委员会工作职责
1、积极宣传和认真贯彻执行药品管理的有关法律法规，监督、指导医院科学管理药品和合理用药。
2、定期修订本院《基本用药目录》（每年一次）药品品种范围。
3、负责制定医院药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施。
4、定期审议和监督检查本院药品的购进和使用，药品年度预算及其执行情况。
5、定期组织检查各科药品使用、管理情况及药品质量。
6、指导监督临床各科合理用药，对医护、药剂人员用药合理性进行考核。
7、及时研究处理药疗事故、药物不良反应、严重用药差错及其他医疗用药的重大问题。
8、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见。
9、促进临床药学工作开展、组织处方点评。
10、委员会下设抗菌药物管理工作组，负责抗菌药物的管理工作。
11、委员会下设精麻药品管理工作组，负责精麻药品的管理工作。
12、药剂科为医院药事管理与药物治疗委员会的日常办事机构，负责委员会日常工作的开展。
三、抗菌药物管理工作组
（一）抗菌药物管理工作组成员
组长：业务副院长
副组长：医务科长药剂科长
组员：护理部主任院感科主任各临床科室主任检验科主任
（二）抗菌药物管理工作职责
1、执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施；
2、审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；
3、对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；
4、对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。
四、精麻药品管理小组
（一）精麻药品管理小组组成成员
组长：业务副院长
副组长：医务科长药剂科长
组员：护理部主任院感科主任各临床科室主任、护士长
（二）麻醉药品、一类精神药品管理制度
1、“印鉴卡”的管理：指派专人负责向区卫生局申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续，按期报送药品购用情况统计报表。
2、专用保险柜和基数卡的管理：麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责。药库与各调剂部门，各调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数卡注明药品名称、规格、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字，人员变更时，须办理变更手续。
3、药品验收与出入库管理：麻醉药品、一类精神药品到达后，由采购员和库管员共同检查验收药品至最小包装，核验购药票据凭证无误后，办理入库手续。每次购药后及出库时药库特殊药品管理人员须检查印鉴卡、购货发票、入库单、账卡、药品、处方、领药单等均无误后方可进行其它工作。
4、药品的储存和保管：麻醉药品、一类精神药品全部贮存于专用库内，库房钥匙由指定人员保管。贮药保险柜双锁双人负责，除库管人员和调剂部门专门领药人员外，任何人不得进入库内。
5、专用保险柜钥匙备案管理：存放麻醉药品、一类精神药品的保险柜实行双锁双人负责制，历任管理人员情况须在药学部备案。
6、药品的领发：各调剂部门指定专人凭处方、领药本领取麻醉药品、一类精神药品，数量不得超过“基数卡”限定的数量。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字领药手续。领药人员必须亲自运送药品至领药部门并将药品存入专用保险柜、完成入账等相关手续，中途不得停留或办理其他事宜。
7、调剂部门的药品使用管理：调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、一类精神药品，做到“日清日结”，调配人员应严格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定审核、发药。调剂部门贮存的麻醉药品、一类精神药品必须有严格的安全防范措施。每天下班（或交班）前，管理人员应核对药品和相关记录。
8、临床科室的药品管理：临床科室需要留存麻醉药品、一类精神药品时，应与调剂部门建立基数卡，由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字，临床需求变化时应及时变更基数卡。
9、管账人员交接：麻醉药品、一类精神药品管理人员调整时须在监督人员在场情况下进行交接清点并记录，交接完成后报存药剂科。
10、药品过期、损坏申报：麻醉药品、一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决；发现质量问题按照药品质量处理程序处理。
11、药品销毁管理：破损和过期的麻醉药品、一类精神药品，统计汇总后报经药学部主任审批后报区卫生局批准，并进行监督销毁、记录。
12、药品丢失、被盗案件报告：药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立即报告药学部主任和医院保卫处，并向区卫生局、公安局、药监局报告。
13、值班巡查：节假日值班人员应对麻醉药品、一类精神药品存储设施进行巡查，以保证药品储存、保管处于安全状态。
一、输血质量管理委员会组成成员
主任委员：业务副院长
副主任委员：医务科主任检验科主任
委员：护理部主任质控科主任院感科主任各临床科室科主任、护士长各医技科室主任
二、输血质量管理委员会工作职责
1、制定临床安全用血的指导意见和措施，评估临床输血治疗效果；
2、举办输血知识讲座及新业务新技术学习班；
3、协调输血科与相关科室有关工作事宜；
4、分析、评估临床输血治疗效果、输血不良反应和输血后感染发生原因；指导输血不良反应与输血后感染的处理；
5、组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论；
6、监督输血科的日常业务工作，促进输血新技术的推广和运用。
7、检验科为医院输血质量管理委员会的日常办事机构，负责委员会日常工作的开展。