江西煤业集团有限责任公司安源煤矿919顶板事故调查报告【模板】
江西煤业集团有限责任公司安源煤矿
“9.19”顶板事故
调
查
报
告
安源煤矿“9.19”顶板事故调查组
2018年11月26日
江西煤业集团有限责任公司安源煤矿“9.19”
顶板事故调查报告
2018年9月19日02时30分，江西煤业集团有限责任公司安源煤矿（以下简称安源煤矿）采四区在331下盘回采工作面（以下简称331工作面）修理作业中发生一起顶板事故，死亡2人，直接经济损失240.5万元。
接到事故报告，江西煤矿安监局、**市委市政府、**区委区政府及安全监管监察部门的有关领导均第一时间赶赴事故现场指挥指导事故抢险救援工作。
9月20日，依据有关法律法规的规定，江西煤矿安全监察局赣西南监察分局（以下简称赣西南监察分局）会同**区监察委员会、**市公安局青山公安分局、**区总工会、**区安全生产监督管理局等单位组成事故调查组，并聘请有关专家参与了事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，勘查了事故现场、调查询问有关当事人、查阅和收集有关资料，综合分析事故抢险救援报告等相关资料，查明了事故的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施。现将调查处理情况报告如下：
一、事故基本情况
1.事故单位：安源煤矿
2.事故时间：2018年9月19日02时30分
3.事故地点：四水平3215采区331工作面
4.事故类别：顶板事故
5.事故性质：责任事故
6.伤亡情况：死亡2人
7.直接经济损失：240.5万元。
二、事故矿井及事故地点情况
（一）矿井概况
安源煤矿属省属国有企业，隶属江西省能源集团公司，由江西煤业集团公司萍乡分公司负责管理。矿井位于江西省**市**区安源镇境内。
矿井1898年6月建井，1906年7月投产，矿井设计能力为90万吨/年，核定生产能力为78万吨/年，低瓦斯矿井。矿井为
平峒、暗立井、暗斜井多水平综合开拓，混合式通风。矿井采矿许可证证号C****************（开采深度320米至-300米标高，安全生产许可证证号（赣）MK安许证字[(2017)004]）,营业执照统一社会信用代码**********388A，矿长周建祥安全考核合格证**********307X，均在有效期内。矿井现有职工2730人，“三八”制作业，2017年生产原煤61.2万吨，2018年截止事故发生前共生产煤炭44万吨。
矿井现开采安源煤系大槽煤层，煤层厚度1.92－12.96m，平均厚度5.34m,煤层结构复杂，厚度变化大，夹1－2层灰白色砂岩，但层位稳定，全区可采，为矿井主采煤层。伪顶为黑色页岩、厚约0.15－0.4m,直接顶为黑色致密状页岩、含植物叶片化石、厚约1－2m，老顶为黑色薄层状泥岩夹薄层状粉砂岩、厚约2－10m；受构造影响，工作面上段局部为再生顶板，为煤夹少量炭页岩、粉砂岩，较破碎。底板为厚层状粉砂岩，含植物根部化石。煤层具有自燃倾向性，自燃发火期3-6个月，矿井主要采用注浆防火措施。
矿井配备矿长、安全副矿长、总工程师、生产副矿长（副总师层次）、机电副矿长（副总师层次）、通风副总、生产副总等安全生产矿级管理人员。矿井设置安全科，负责监督检查井下安全生产。
发生事故的回采四区共有职工162人，配备区长、党支部书记、副区长、技术员、工会主席等安全管理人员7名，事故前后
主要负责389工作面的回采。
（二）事故工作面
事故地点位于四水平3215采区331工作面下出口往上约8米的区段。该工作面于2015年9月开始回采，采用走向长壁采煤法，设计走向长700m,倾向长40m－80m，平均煤厚4m，采用悬移液压支架控制顶板。2017年6月，工作面推进中遇到断层，重打切眼工作面加长到100m，且悬移支架使用时间长、失修严重，矿井将该工作面支护方式改为JHDA—1000型金属铰接顶梁和DZ22—30/100型单体液压柱（悬臂梁上铺设树枝网和竹帘），柱距0.5m，排距1m，最大控顶距3m，最小控顶距2m，采用自然垮落法管理顶板。事故后实测工作面距6#密闭平石门27m,采长103.6m，平均坡度200，工作面采高平均2.2m,留顶煤开采。
331工作面，所处构造位置较为特殊，受一组推覆断层影响，大槽煤层在工作面上方叠加两次，且间距较小，事故地点331下盘大槽煤层与331上盘大槽煤层间距仅为10-15m，331上盘大槽煤层与428大槽煤层间距为25-30m；其中428采区已采8年，331上盘已采1年多，顶板均已自然冒落，采空区虽设泄水孔引导积水排出，但采空区裂隙、孔隙极为发育，形成较为丰富的孔隙裂隙水。
331工作面标高为-290m至-330m。现煤矿采矿许可证的允许采深为+320m至-300m标高，该工作面-300m以下超出了法定采深范围（平面在法定矿界之内）。2017年8月23日，国务院安
委会办公室第十三督导组对安源煤矿进行监察，对超深的3215采区331工作面作出了责令立即停止作业，退出超深范围的处理决定。2017年9月21日，煤矿在3189回风巷通往331工作面回风巷的三处石门设置了8#、9#、10#密闭，在3191皮带道通往331工作面运输顺槽的石门设置了5#、6#、7#密闭。2017年9月22日，**市煤炭管理局和**区安全生产监督管理局对密闭进行了现场核查验收。国土资源部门和煤矿安全监管监察部门均对煤矿的超深开采行为依法实施了处理处罚。自2017年9月以来，各监管监察部门依法加强了对超深采区的安全检查，均未发现煤矿违规启封密闭的情况。
近年来，安源煤矿及其上级主管单位一直积极向相关部门申办扩深许可。2018年1月29日，该矿取得江西省国土厅关于划定矿区范围批复（赣采复字[2008]001号），同意安源煤矿划定矿区范围（扩深），开采深度为+320m至-450m标高。2018年8月13日安源煤矿已取得关于《江西省**市安源煤矿（扩深）资源储量核实报告》矿产资源储量评审备案证明。9月13日，江西国土资源交易中心组织有关专家在南昌对《江西省**市安源煤矿（扩深）矿产资源开发利用、地质环境恢复治理与土地复垦方案》进行了评审，评审结论为同意通过。
现场勘察发现煤矿擅自开启了6#、8#密闭。经调查，2018年9月17日，矿领导开会研究，决定打开密闭开展331工作面的防火及维修等工作。当天晚班由通风区实施了密闭启封作业。9
月18日早班，矿总工程师贺康明带领安全科、通风区、生产科及采四区的有关人员对331工作面进行检查。检查发现该工作面下段（下出口往上约20余米的范围）护顶材料折断多，顶棚漏尖严重，存在空顶现象，部分单体液压柱卸压不吃力、不对山，有的已损坏，下出口及周边顶板有滴水。出井交班后，安全副矿长邓瑞发主持召开安全现场会，要求回采四区安排3人对331工作面下段进行维修加固。为确保维修作业安全，矿井制定了《3215盘区331工作面修理安全技术措施》。9月18号中班维修了大约12m，剩余约10m晚班（事故当班）继续进行加固维修。
依据事故救援报告和现场勘察，工作面第一部刮板运输机头往上8m单体铰接梁支架和下出口的四对八梁被推垮，并被煤和矸石填实，因有淋水，垮冒后形成泥煤浆不能及时排泄，将工作面下段21.6m范围充填(其中约17m充满填实)，垮落物中夹杂有大块粉砂岩（可观测到的最大块长约0.6m，宽约0.4m，为老顶粉砂岩），现场勘查时下出口及周边巷道顶板仍有淋水，淋水量约9t/h。据事故专家组认定，事故前后的淋水主要为上分层428工作面及中分层331上盘工作面采空区及顶板岩层裂隙中积存的防火注浆水和裂隙水。
三、事故发生及抢救经过
2018年9月18日晚班采四区支部书记欧阳名华在进班会上安排文小明带领黄志明和陈辉高二人继续到331工作面进行单体液压柱的加固维修，安全员陈德明负责现场安全监督。大约在
19日0时左右到达工作面，文小明首先对维修点从上往下观察了一下，发现未修理段有掉煤渣空顶（高的有1尺多）、支柱不对山和泄压、以及拼棚拼帮的树枝和竹帘已风化等现象，然后就和黄志明、陈辉高从中班未完成的地方开始继续从上往下一架一架进行修理，主要是出清煤渣、对不对山的单体柱重新拨正、并用树枝和竹帘拼棚拼帮等，拨了3－4架后班长文小明回到上方用树枝和竹帘制成拼棚拼帮的材料，黄志明、陈辉高继续拨正单体柱。2点30分左右，文小明听见下方修理处有掉渣的声音，发现修理处支架在走动，立即大喊快跑，文小明和陈德明随即往工作面上方跑，并听到身后一声响，回头看见工作面垮顶了，但没有看见黄志明、陈辉高跑出来。文小明、陈德明就怀疑黄志明、陈辉高是否从工作面下出口跑出，于是就从工作面尾上经皮带道去顺槽，在回风巷遇见了瓦检员魏江华，把情况告知了魏江华。魏江华就马上在风巷检查瓦斯情况，设栏杆，写禁止入内牌。文小明、陈德明到达顺槽后发现工作面头上已垮实，没有找到黄志明、陈辉高两人。文小明立即到采区变电所打电话向矿井生产调度室报告事故情况，时间为19日2时43分。同时安全员陈德明去389采煤工作面喊人来抢救，在389皮带道碰见正从389采煤工作面出来的采四区跟班工会主席肖维华，向他报告331工作面头上跨冒，有2人被困的情况。
肖维华立即回头调动回采四区在389工作面作业的全部人员到331工作面开展事故抢救。由于垮区已垮实，运输顺槽形成
了盲巷，肖维华迅速组织人员到3191皮带道平石门处帮助瓦检员魏江华找风筒接风机送风至工作面下出口垮冒处，保持顺槽正常通风。
接到井下事故报告后，矿井成立了抢险救灾指挥部，全面负责指挥事故的抢险救灾工作。3时30分左右，江西省矿山救护大队萍乡大队赶到事故现场开展抢救。
由于工作面下出口四对八梁被推垮，修通困难，且危及救援人员安全，19日4时35分，指挥部决定安排两个小分队轮流展开抢险，先向上掘进了5m,然后转平掘通工作面，再沿垮实的工作面向上清修3m,于9月20日7时20分发现了2名遇难人员，地点为331工作面距下出口约8m处。遇难人员俯卧，头朝回风巷，脚朝溜子道，经现场医生检查，身体无明显外伤，已无生命特征。救护队员将遇难人员搬出，使用担架于9月20日9时20分运至地面。9月22日，经煤矿与遇难人员家属协商，达成赔偿协议，事故善后工作基本结束。
四、事故报告情况
事故发生后，安源煤矿于19日2时49分向**区安全生产监督管理局报告了事故，之后陆续向**市煤矿安全监督管理局、赣西南监察分局进行了报告。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
331工作面处于一组推覆断层带，煤层松散，顶板裂隙发育，
并经上覆叠加煤层采空区注浆水和顶板裂隙孔隙水长期浸泡软化，工程力学性质变差，事故当班2名作业人员维修下段失稳支架时，顶板突然垮冒，将人掩埋致死。
（二）间接原因
1.现场安全管理不到位。一是职工违章作业，维修作业过程中未派专人观察顶板，拨正单体液压柱未按照先补后拨的要求进行。二是矿井、工区管理人员均未到现场跟班指挥，对事故工作面维修的安全工作检查督导不到位。
2.安全风险辨识和隐患排查治理不到位。一是对工作面处于复杂地质构造带的危险性预计不足，2017年6月事故工作面由悬移支架改为单体液压支柱配铰接梁支护，不适应工作面地质条件，未能有效控制和管理顶板。二是对顶板出现淋滴水情况重视不够，未对淋滴水区段采取加强支护的措施。
3.安全技术管理不到位。一是2017年6月改变支护方式，未重新编写工作面支护设计和顶板管理安全措施（仅编写了《3125盘区331工作面拆悬移支架后起顶梁的安全措施》）。二是制定的维修安全技术措施简单、不全面，未明确具体的加固维修操作流程，对抬棚等安全措施未明确具体的适用条件。
4.擅自违规启封密闭。煤矿擅自启封6#、8#密闭对超深的331工作面进行检查和加固维修作业。
5.安全教育培训效果差。职工安全意识不强，对作业中的注意事项和可能存在的危险认识不足，存在经验主义和侥幸心理。
(三)事故性质
经调查分析认定，这是一起生产安全责任事故。
六、责任划分与处理建议
1.黄志明，男，安源煤矿采四区职工，事故当班实施331工作面维修作业。安全意识淡薄，未观察顶板情况，未按照先补后拨的程序进行操作，导致事故发生。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。
2.陈辉高，男，安源煤矿采四区职工，事故当班实施331工作面维修作业。安全意识淡薄，未观察顶板情况，未按照先补后拨的程序进行操作，导致事故发生。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。
3.文小明，男，中共党员，安源煤矿采四区事故当班班长，事故当班331工作面现场安全管理第一责任人。现场安全管理不到位，未组织落实修理的安全技术措施，未制止和纠正作业人员的违章作业行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故发生负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告，并处罚款2000元的行政处罚。
4.陈德明，男，安源煤矿安全员，负责事故当班331工作面修理的安全监督工作。现场安全监督不到位，未督促现场作业人员落实331工作面修理的安全技术措施，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故发生负有重要责任，依
据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告，并处罚款1000元的行政处罚。
5.肖维华，男，群众，安源煤矿采四区工会主席，事故当班跟班工区干部。未严格履行现场安全管理职责，未督导现场作业人员落实331工作面修理的安全技术措施，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予警告，并处罚款1000元的行政处罚。同时建议依照《中国工会章程》有关规定予以罢免工会主席职务。
6.谭海亮，男，中共党员，安源煤矿采四区技术员，负责采四区技术工作。未严格履行安全生产技术管理职责，制定的331工作面维修安全技术措施不全面不具体，对顶板存在淋滴水区段未提出加强支护措施，且督促落实不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其行政记过处分，并处罚款1000元的行政处罚。
7.刁发友，男，中共党员，安源煤矿采四区区长，负责全区安全生产管理工作，采四区安全生产第一责任人。履行安全生产管理职责不到位，组织制定和落实安全技术措施不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故发生负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行
规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其行政撤职的处分，并处罚款2000元的行政处罚。
8.欧阳名华，男，中共党员，安源煤矿采四区书记，负责采四区党务、职工思想和安全教育等工作。对本单位职工安全教育培训不到位，作为事故当班值班干部组织学习维修技术措施流于形式，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故发生负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其党内严重警告处分，并处罚款2000元的行政处罚。
9.杨子录，男，中共党员，安源煤矿安全科副科长，负责井下采掘工作面的动态安全管理。履行矿井采掘动态安全管理职责不到位，督促安全员落实安全监督职责不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故发生负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其行政记过处分，并处罚款1000元的行政处罚。
10.郑荣，男，中共党员，安源煤矿生产副矿长（副总师层级）。负责矿井生产、现场成本管理、原煤质量管理及机电管理工作。未严格履行安全生产管理职责，对331工作面支护方式改为单体液压柱配铰接梁负有责任，参与批准启封6＃、8＃密闭，违
反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故发生负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其行政警告处分，并处罚款3000元的行政处罚。
11.贺康明，男，中共党员，安源煤矿总工程师，分管矿井的井下安全生产和安全技术管理工作。未严格履行安全生产管理职责，参与批准启封6＃、8＃密闭，组织对331工作面启封密闭后进行安全检查未重视工作面下出口附近顶板的淋滴水情况，安全技术管理不力，批准的331工作面维修安全技术措施不全面、不具体，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故发生负有重要领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其免职处理，并处罚款8000元的行政处罚。
12.邓瑞发，男，中共党员，安源煤矿安全副矿长，负责全矿安全监督和质量管理工作。未严格履行安全监督管理职责，对331工作面支护方式改为单体液压柱配铰接梁负有责任，参与批准启封6＃、8＃密闭，对331工作面维修作业组织安全监督不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故发生负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其行政记大过处分，并处罚款8000
元的行政处罚。
13.周建祥，男，中共党员，安源煤矿矿长，负责全矿安全生产管理工作，安源煤矿安全生产第一责任人。未严格履行安全生产管理职责，主持会议批准启封6＃、8＃密闭，对331工作面支护方式改为单体液压柱配铰接梁负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故发生负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《中华人民共和国中华人民共和国安全生产法》第九十二条、第九十三条的规定，建议给予其行政撤职处分，吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年年收入30%计1.98万元罚款的行政处罚。
14.刘传波，男，中共党员，萍乡矿业集团公司副总工程师兼安源煤矿党委书记（2017年任安源煤矿矿长），主持矿党委全面工作，负责全矿安全生产思想教育工作，事故当班井下带班矿领导。履行安全生产管理职责不到位，下井带班督导检查安全工作不到位，职工安全思想教育不力，对煤矿331工作面支护方式改为单体液压柱配铰接梁负有责任，对矿井擅自启封6＃、8＃密闭进行维修作业失察，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故发生负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其党内严重警告处分，并处罚款8000元的行政处罚。
15.彭群伦，男，中共党员，萍矿集团公司副总经理、总工程师，负责下属煤矿的生产经营、安全管理等工作。履行安全管理职责不力，对下属的安源煤矿擅自启封6＃、8＃密闭进行维修作业失察，对安源煤矿331工作面支护方式改为单体液压柱配铰接梁负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其行政记过处分。
16.吴培南，男，中共党员，萍矿集团公司党政主要负责人，负责集团公司全面工作。履行安全管理职责不力，对下属的安源煤矿擅自启封6＃、8＃密闭进行维修作业失察，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其行政警告处分。
17.安源煤矿，省属国有企业，未严格落实安全生产责任制，违规擅自启封6＃、8＃密闭进行超深作业，采取不合理的支护方式控制顶板，安全生产管理和技术工作不力，安全教育培训效果差，违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十五条、第三十七条、第三十八条、第四十一条的规定，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议给予安源煤矿49万元罚款的行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.树立安全发展理念，全面落实主体责任。一是要坚持依法办矿，矿井未依法取得扩深采矿许可的情况下，严禁擅自启封密闭违法进行超深作业；二是萍矿集团公司要加强对所属煤矿的安全生产管理工作，按照规定配齐配强各矿“五职”矿长和安全生产管理人员，做到权、责、利相统一，并督促公司内部切实强化对所属煤矿的安全生产监督管理，从严从细，落实责任，保障安全。
2.加强顶板管理，防范顶板事故。一是坚决淘汰落后的生产工艺、技术和装备。严禁非正规开采，严禁采用单体支柱放顶煤开采。必须改造回采工作面支护方式，2019年底前全部采用悬移支架支护。二是强化回采工作面的现场安全管理，严格落实各项安全管理制度和安全技术措施，严防事故发生。三是进一步加强安全技术工作，要严格依据《煤矿安全规程》的有关规定，并结合实际情况科学制定具体的安全技术措施，并贯彻落实到位。
3.严格落实风险管控和隐患排查治理制度。一是建立健全风险管控和隐患排查治理双重预防体制机制，按照一矿一策、一面一策的要求落实责任和措施。二是加强现场隐患排查治理工作，强化现场交接班制度和矿领导下井带班制度，加大安全巡回检查力度，及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的安全违法行为。
4.进一步加强安全教育培训工作。不断强化安全生产管理人员及职工安全生产意识，提高全员安全素质，增强职工按章操作
的自觉性及自主保安、相互安保能力。
安源煤矿“9.19”顶板事故调查组