护理缺陷隐患分析讨论记录

一、事情经过
2009年4月8日，上午9时左右，巡回护士唐丽金在协助手术医生看、麻醉医生给骨一科19床患者李开向摆放俯卧位，未妥善固定输液器管道，翻身时，差点将静脉留置针拔出。

随即及时整理输液器，未引起不良后果。

二、原因分析
护理缺陷讨论
时间：2009-04-08 17:00
出席人员：王芬、侯建梅、唐丽金、熊丽芬、费春艳、晏丽庆、沈艳娥、陆美青、李艳琼
讨论内容：
唐丽金：我做为当事人，我认为在手术体位摆放之前，应做好充分准备，对相关的导管妥善固定，以避免类似事情发生。

王芬：俯卧位、侧卧位的摆放相对较复杂，在手术前我们必须对相关体位摆放中可能出现的意外情况进行评估，并采取相应的护理防范措施，才能避
免意外发生。

费春艳：手术体位摆放是一个短暂的过程，特别是被动体位摆放时需要手术医生、麻醉医生、护士三方的密切配合。

侯建梅：我们工作应认真仔细，必须在术前充分准备好体位用物、妥善固定好导管，才能保证在体位摆放时迅速放置体位垫，配合好手术医生、麻醉
医生安置好手术体位。

陆美青：做为年轻护士要加强工作责任心，应认真细致，不断加强业务学习，加强协作，才能在工作中得心应手。

总结（改进措施）:
李艳琼（护士长）：通过今天的讨论，大家谈了自己的想法看，看到了我们工作的不足之处，包括管理上存在的漏洞。

希望在今后的工作中引以为戒，
认真充分做好术前准备，以保障科室的护理质量。

总结改进措施如下：
1、科室组织专题讨论，分析原因，找出不足之处，加以改进。

2、组织培训学习“手术体位摆放”。

3、加强工作责任心，各项护理工作须认真仔细，充分做好术前准备、护理评
估、护理防范措施，杜绝差错发生。

4、加强科室医护人员、手术医生的沟通、协作，发现问题及时整改，避免差
错发生。

一、事情经过：
2009年10月16日，上午8:30，在配合麻醉医生推注全身麻醉诱导药丙泊酚时，麻醉医生口头医嘱追加推2ml，巡回护士陆美青未重复询问医嘱推注了3ml,因多推的1ml丙泊酚剂量小，加之丙泊酚体内代谢快，未引起不良后果。

二、原因分析：
护理差错讨论
时间：2009-10-16
出席人员:王芬、侯建梅、费春艳、杨德寿、熊丽芬、陆美青、沈艳娥、晏丽庆李艳琼
讨论内容:
王芬：我作为带教护士，这次提醒我，带教老师必须放手不放眼，工作一定要认真仔细，要有工作责任心，护理安全意识警钟长鸣。

侯建梅：我认为工作责任心很重要，建立的带教制度、安全核查制度一定要认真执行，认真做好工作中的每一个环节。

杨德寿：我们的工作有时很忙，但我们一定要规范操作，认真仔细核查，才能避免差错发生。

费春艳：我们科执行口头医嘱的机会很多，更应加强执行口头医嘱医嘱核查的培训学习。

不但重复口头医嘱核对，还要在执行口头
医嘱的同时，大声读出所给药液的量，以再次提醒告知医生已
给入患者体内的药液剂量。

这样能更好的避免差错的发生。

沈艳娥：是啊，做为新年资的护士，我们更应提高护理安全意识，加强业务知识的学习，多与资深老师沟通交流，才能保障科室护
理质量。

陆美青：做为新护士，我应该工作认真负责，提高护理安全意识，加强业务知识的学习，，才能在顺利做好每一项工作。

总结（改进措施）:
李艳琼（护士长）：通过今天的讨论，大家谈了自己的想法以及工作中的小经验，也看到了我们工作的不足之处。

希望我们在今后的工作中引以为戒，严
格执行核查制度，以保障科室的护理质量。

总结改进措施如下：
1、科室组织专题讨论，分析原因，找出不足之处，加以改进。

2、组织培训学习“安全查对制度及流程”。

3、带教应放手不放眼，加强工作责任心，杜绝差错发生。

4、护士在做各项操作时，要认真仔细，严格执行安全核查制度，杜绝差错的
发生。

在执行口头医嘱时，可采取操作前即重复口头医嘱，操作中又大声读出已给药液剂量，以再次提醒告知医生的方法，杜绝执行口头医嘱时的差错发生。

5、加强科室医护人员的沟通，发现问题及时核查改进，避免差错的发生。

一、事情经过：
2010年3月10日，下午15:00左右，护士晏丽庆在巡回一台肠穿孔修补术加腹腔冲洗引流术时，未及时观察到负压引流瓶内引流液较多，致引流液反吸致负压吸引管内，幸好洗手护士沈艳娥及时发现，引流液未反吸致中心负压装置内，未致中心负压装置损坏，未造成不良后果。

二、原因分析:
护理缺陷讨论
时间:2010-3-10
出席人员：王芬、熊丽芬、侯建梅、唐丽金、费春艳、沈艳娥、晏丽庆、陆美青、杨德寿
讨论内容：
沈艳娥：往往是胸、腹腔冲洗引流时，因冲洗液较多，负压引流瓶内的引流液较多时，很容易致引流液反吸。

而巡回护士忙于开取无菌冲
洗液，会疏于查看引流瓶内的引流液。

这时器械护士也可以帮忙
看一下。

费春艳：我们在工作中，每一项操作均需充分对各个环节可能出现的问题进行评估，做好防范措施，避免差错发生。

侯建梅：我们在使用仪器设备时，对其功能应有所了解，就能注意到一些可能发生的问题，做好相应的防范措施，避免差错发生。

晏丽庆：做为当事者，我们应该加强仪器设备使用知识的学习，提高护理安全意识，工作才能得心应手。

王芬：我认为护理安全意识很重要，有了安全意识，我们才能更好的去防范，也就自然地去加强术中的巡视，避免差错的发生。

总结（改进措施）：
李艳琼（护士长）：通过今天的讨论，大家谈了自己的想法以及工作中的小经验，也看到了我们工作的不足之处。

希望我们在今后的工作中引
以为戒，严格执行核查制度，以保障科室的护理质量。

总结改进措施如下：
1、科室组织专题讨论，分析原因，找出不足之处，加以改进。

2、逐步组织培训学习“手术室现有各种仪器设备的使用”，即提高护理技
能，也提高护理安全意识，从而保障科室的护理质量。

3、加强护士间的团结协作力，相互弥补，发现问题及时解决。

4、加强术中的巡视，包括对病人、对仪器设备的巡视。