(颈肩腰腿痛科)膝痹病(膝骨关节炎)中医优势病种诊疗方案

膝痹病（膝骨关节炎）中医诊疗方案

膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病、是一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。临床上以关节疼痛，僵硬，活动受限，活动时可有摩擦响声为特征，属中医“膝痹病”范畴。

一、诊断标准：

本病种参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南（2007年版）》诊断标准进行诊断。

1临床表现

膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍

2影像学检查

X线检查：骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

3实验室检查

血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性

4具体诊断标准

①近1个月内反复膝关节疼痛

② X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下

骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成

③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml

④中老年患者（≥40岁）

⑤晨僵≤3 min

⑥活动时有骨擦音（感）

综合临床、实验室及X线检查，符合①+ ②条或①+ ③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节骨性关节炎。

附：骨性关节炎的分级

根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：

0级：正常；

I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；

II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；

III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；

IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。

二、中医治疗方案：

根据临床与放射学结合，可分为以下三期：

早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。X线表现（0～I级）

中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现（II～

III级）

晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（IV级）。

治疗方案：

1 、药物治疗

辨证施治：早中期患者均可使用我院自制剂骨宁丸6g口服，每日三次，以达到补益肝肾，强筋健骨，健脾利湿，搜风通络，通脉活血，逐瘀消肿，养血舒筋，利气镇痛的作用。

根据辩证情况，又可分为以下三型

①风寒湿凝结

主证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感、或患处表现肿胀感、关节活动欠灵活、畏风寒、得热则舒、舌质淡、苔白腻、脉紧或濡

治法：祛寒除湿止痛

代表方剂：防己黄芪汤合桂枝汤加减

方药：防己6g、黄芪15g、白术12g、大枣12g、桂枝9g、白芍9g、生姜12g、甘草6g。

②风湿热痹

主证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征，可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结，舌质红，苔黄，脉滑数。

治法：清热疏风，通络止痛

代表方剂：桃红四物汤加减；

方药：桃仁12g、红花12g、当归10g、白芍9g、熟地12g、川芎12g。

③肝肾亏虚

主证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。

治则：滋补肝肾、强壮筋骨。

代表方剂：独活寄生汤加减

例方：独活30 g、寄生15 g、秦艽15 g、防风30 g、川芎15 g、当归12 g、熟地10 g、白芍15 g、桂枝15 g、茯苓12 g、细辛3 g 、杜仲12 g、牛膝12g、党参12g、甘草6g。

2、针刀微创治疗

操作方法：

明确患膝高应力点。于消毒处置室对患者病膝关节常规碘伏消毒、铺无菌单，针对造成膝关节骨性关节炎功能障碍的高应力点进行选择性的松解与解锁。

3、关节腔内治疗

透明质酸钠关节腔注射：适用于中度骨关节慢性期的治疗，膝关节持续性疼痛，尚可耐受，屈伸活动不利，伴轻度肿胀。关节软骨弹性减低,软骨层变薄,软骨破坏,部分骨质外露,透明质酸钠属粘多糖物质,是关节液及软骨基质的主要成份,故关节间隙注入透明质酸钠可以帮助恢复软骨层高度及弹性并可保护软骨创面促进软骨修复，从而达到改善关节功能和症状的目的。关节腔内注射透明质酸钠,每次2ml,1次/周,连续5周为1疗程。

臭氧关节腔注射：关节腔内臭氧注射根据患者不同病情，通过关节腔穿刺将不同浓度的臭氧注射到病灶处，以达到治疗的目的。

1、关节腔内穿刺，用生理盐水反复多次冲洗病变关节腔，以利将原病变关节液中的炎性渗出物和脱落的细小病变组织碎屑排除，减少致炎物质。

2、通过在关节周围和关节腔内注入臭氧，1--3分钟消除节滑膜的炎症和渗出.3.根据病情可酌情配合药物同时注射，向关节腔内给予适当补充机体内生理需要物质的透明质酸钠，增加其润滑和抵抗机械力作用的生物学功能。关节腔内臭氧注射疗法能够在6-24小时内消除关节肿胀，缓解关节疼痛，达到治疗骨性关节炎，恢复关节功能的目的

4、外治法

（1）中药熏洗疗法

将骨科洗药置于盆中，加水1500～2000ml煎沸20～30分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10～15分钟（注意防止烫伤），待药液温度在60℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗一次，每日一剂，10剂为一个疗程。

（2）中药外敷

对痛较重又不愿进行其他方法治疗的病人采用瑶药大血藤，黑九牛，钻地风，生川乌、生草乌，伸筋草，木瓜，透骨草，末以老酒调成糊状，外敷于膝关节，达到祛风胜湿止痛的效果。