膝关节骨性关节炎单病种XIU

膝痹病（膝关节骨性关节炎）

【中西医病名】

定义：膝关节骨性关节炎又称骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病，是一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增

生、骨赘形成。

中医病名：膝痹病

【诊断标准】

（一）参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）。

1.临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。

2.影像学检查

X线检查：骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

3.实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。

4.具体诊断标准

（1）近1个月内反复膝关节疼痛

（2）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成

（3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000个/ml

（4）中老年患者（≥40岁）

（5）晨僵≤30分钟

（6）活动时有骨擦音（感）

综合临床、实验室及X线检查，符合（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6）条或（1）+（4）+（5）+（6）条，可诊断膝关节骨性关节炎。

5.骨性关节炎的分级

根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，膝骨关节炎分为五级：

0级：正常。

Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。

Ⅱ级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。

Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。

Ⅳ级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显。关节肥大及明显畸形。

（二）疾病分期

根据临床与放射学结合，可分为以下三期：

早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。X线表现（0～I级）

中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现（Ⅱ～Ⅲ级）

晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（Ⅳ级）。

（三）证候诊断。

1.风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

2.湿热痹阻证

：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。

3.瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。

4.肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。

【中医治疗方案】

采用我科3+X综合疗法，即以中药辨证治疗、针刀松解、手法松动治疗作为我科膝痹病核心治疗方案，其余治疗为辅助治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂

(1).风寒湿痹证

治法：祛风散寒，除湿止痛。

推荐方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风6 g防己9g，黄芪20 g，羌活9 g，

独活9 g，桂枝9 g，秦艽9 g，当归12 g，川芎6 g，木香6 g，乳香19g，甘草6 g。

（2）湿热痹阻证

特点：关节肿痛，触之发热或自觉关节发热，肢节曲伸不利，身不热和身热不甚，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。

治则：清热除湿，通络止痛

方药：四妙散加味

组方：苍术9g、黄柏9g、川牛膝15g、苡米20g、忍冬藤15g、防己12g、木瓜15g、苦参9g、秦艽9g、生地15g。

（3）瘀血闭阻证

治则：活血化瘀，舒筋止痛。

推荐方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁9g，红花6 g，当归12 g，五灵脂9 g，地龙9 g，川芎9 g，没药9g，香附6 g，羌活9 g，秦艽9 g ，牛膝15 g，甘草6g。

（4）肝肾亏虚证

治则：偏于阴虚者滋补肝肾，强壮筋骨。偏于阳虚者温补肾阳，强壮筋骨。

推荐方药：偏于阴虚者左归丸加减。偏于阳虚者右归丸加减。

肝肾亏虚,瘀血闭阻证，推荐方药补肾活血汤加减。药用熟地30g、杜仲12g、杞子15g、鹿角霜9g、补骨脂9g 、菟丝子9g 、当归9g、没药9g、山萸肉 15g、红花6g、淡苁蓉15g、牛膝15g

（二）辨证选择口服中成药；中药针剂

（三）手法治疗

（1）治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。

（2）推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。

（3）先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。

（4）然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。

（5）推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2-3秒，反复3次。

（6）膝关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法作持续牵引约30秒

（7）被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次；被动屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次。

手法：滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。

手法剂量：手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。。每次治疗约20分钟，每周2次，三周为一疗程。（急性期禁用手法）

（四）针灸治疗

1.体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90°。

2.取穴：局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。

远道取穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪。

3.注意事项：明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。

（五）针刀治疗

分析病情，寻找高应力点、神经卡压点及引起功能障碍畸形的原因，选择不同治疗点，进行松解与解锁。高应力点主要包括：①韧带（髌前韧带止点，内、外副韧带起止点，髌骨斜束韧带起点）；②滑囊（髌上、下囊，鹅足囊，腘窝囊等）；③关节内：翳状皱襞起点、脂肪垫、髌尖内血管袢）；④神经卡压点（隐神经髌下支、腓总神经腓骨小头部卡压点）。