前列腺癌的诊断和鉴别【优质推荐】
前列腺癌例病理诊断及鉴别诊断
前列腺癌例病理诊断及鉴别诊断前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一，也是当前住院率较高的恶性肿瘤。
癌症的病理诊断是确诊疾病的基础，前列腺癌的病理诊断及鉴别诊断是诊治该疾病的重要环节之一。
一、前列腺癌的病理诊断前列腺癌的病理诊断主要包括以下几个方面：1、前列腺活检前列腺活检是前列腺癌病理诊断的标准方法，又称为“定位活检”，是指通过直肠壁或经会阴入路，取前列腺组织进行病理学检查。
前列腺活检可根据组织学、病理学、生化学及分子生物学等多个方面确定前列腺癌的诊断和分期。
2、病理标本处理及检查前列腺活检的标本处理及检查包括组织切片、染色、光镜下观察、显微镜下诊断，以及分级、分期等病理学评估。
前列腺癌的分级和分期是前列腺癌治疗和预后判断的重要参考。
3、前列腺癌的病理分型前列腺癌的病理分型常根据前列腺癌的组织学类型、分化程度和特点进行分类，主要分为3种类型：腺癌（Adenocarcinoma）、神经内分泌癌（Neuroendocrine carcinoma）和转移性癌（Metastatic carcinoma）。
二、前列腺癌的鉴别诊断前列腺癌的鉴别诊断主要是与前列腺炎、前列腺增生等进行区分，避免误诊或漏诊。
鉴别诊断主要包括以下几个方面：1、前列腺癌与前列腺炎的鉴别前列腺炎是近期内性交或排便后发生异常液体排出等症状的前列腺炎症状体现。
在前列腺活检中，前列腺炎表现为浆液性炎症或慢性炎症，前列腺癌组织则显示为癌细胞集落或灶。
2、前列腺癌与前列腺增生的鉴别前列腺增生是男性年龄增长时前列腺组织增生所引起的一种病理变化。
前列腺增生组织通常为良性，呈腺体增生、积红素沉着、小分泌物积聚等病变，而前列腺癌病变则为癌细胞增生。
三、总结前列腺癌的病理诊断及鉴别诊断，是确诊该疾病、进行个体化治疗、制定恰当预后判断及预防转移等临床决策的重要依据。
因此，临床医生需要充分了解前列腺癌的病理学知识，根据病理学检查结果做出正确的诊断和治疗方案，切实维护患者的身体健康。
前列腺癌诊断治疗指南【48页】
手术方法：
• 经耻骨后前列腺癌根治术 • 腹腔镜前列腺癌根治术 (经腹膜外和腹腔) • 手术入路、切除范围、淋巴结清扫等 • 保护神经血管束——可选择
术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌
前列腺癌治疗指南——近距离照射治疗
单纯近距离治照射疗的适应证:(推荐参考美国 近距离照射治疗协会标准)
局限性早期或晚期前列腺癌，但无法行根治性前列腺切除或放射治疗 （去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）
根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗（去势、最大 限度雄激素阻断）
*注：穿刺活检发现的单叶
或两叶肿瘤、但临床无法 扪及或影像不能发现的定
为T1c
T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织 结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提 肌和/或盆壁
**注：侵犯前列腺尖部或
前 列腺包膜但未突破包膜 的定为T2，非T3
区域淋巴结（N） 临床
Nx 区域淋巴结不能评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移（一个或多个）
****注：当转移多于一处， 为最晚的分期
前列腺癌诊断指南
前列腺癌危险因素分析: 指导治疗和判断预后
低危
中危
PSA（ng/ml） Gleason 评分
临床分期
＜10 ≤6 ≤T2a
10～20 7 T2b
高危 ＞20 ≥8 ≥T2c
前列腺癌治疗指南
前列腺癌的初次治疗 根治性治疗后复发前列腺癌治疗 激素非依赖前列腺癌治疗
经直肠超声检查 (TRUS):
• 年龄＞50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状者
其他影像学检查 (MRI，CT，ECT):
• MRI和CT不作常规检查，多用于临床分期 • 为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查* • MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值
前列腺癌诊断
大多数前列 腺 癌起 源 于前列 腺 的外 周 带 ,DRE对 前 列腺 癌 的诊 断和分 期都 有 熏要 价值 。 3,2.2 前 列腺 特 异 性 抗原 检 查
3.2.2.1 PsA检 测指 征
对 50岁 以上 有 下 尿 路 症 状 的男 性 可 以进 行
DRE和
MRI来 确 定 .前 列 腺 穿刺 活 检 阳性 数
目和部 位 。
注 3:M分 期 主要 针 对 骨 骼 转 移 。
穿刺活检发现 的单 叶或 两叶肿瘤 、但临 床无法扪及或影像不能发现 的定为 T1c∶
侵 犯前 列 腺 尖 部 或 前 列 腺 包 膜 但 未 突 破包 膜 的定 为 T2.非 T3;
形 ,大 小可不 同 ,可 不规则 ,疏 松排列在一起 。
GIeason3:癌 肿最常见 ,多 发生在前列腺外周 区 ,最 重要 的特征是浸 润性生 长 ,癌 腺 泡 大小不一 ,形 状各异 ,核 仁大而红 ,胞 浆 多呈碱性染色 。
GIeason4:癌 肿分化差 ,浸 润性生长 ,癌 腺泡不规则融合在一起 ,形 成微小 乳 头状或筛状 ,核 仁 大 而 红 ,胞 浆可为碱性或灰色反应 。
3.2.4.2 穿刺活检 的并 发 症
主要 有发 热 ,直 肠 出血 、肉眼血 尿 、尿 路 剌激 症 状 ,排 尿 困难 甚 至尿潴 留 ,感 染 ,包 括 菌血 症 ,败 血症 , 肛周脓肿 等 。
3.2.5 磁共振 (MRI/MRs)扫 描
MRI检 查 可 以显示 前列 腺 包膜 的完 整性 、是 否 侵 犯 前 列 腺 周 围组 织 及 器 官 ,MRI还 可 以显 示 盆 腔
3.2.4.1 前 列腺 穿刺 指征
前列腺癌的组织病理学诊断与鉴别诊断
前列腺癌的组织病理学诊断与鉴别诊断内容摘要：前列腺癌；组织病理学；诊断与鉴别诊断前列腺癌95％以上为腺癌，其余为移行细胞癌、鳞癌和肉瘤等。
前列腺任何部位都可发生癌，但绝大多数发生于外周带。
前列腺腺泡是从尿道向四周呈放射排列的结构，癌变时组织学差异极大，破坏了腺体的排列。
分化差的前列腺癌，其组织像远远偏离正常前列腺组织学，诊断并不困难，但分化好的前列腺癌非常接近正常前列腺组织，往往诊断困难，主要表现为导管、腺泡结构的紊乱，瘤细胞核的间变和浸润现象。
近年来，随着免疫组化的开展对前列腺癌的诊断有了重要价值。
现将前列腺癌的组织病理学诊断及鉴别诊断作如下总结。
1前列腺癌的组织病理学诊断要点1.1前列腺腺体结构异常正常前列腺的腺体以尿道为中心，向四周呈放射状分布，腺泡内缘呈特殊的迂曲及锯齿状，前列腺癌时腺体的这种规律性生长方式消失，表现为腺体形状大小不等。
最常见的异常是出现大量小腺泡，这种小腺泡聚集成腺瘤样，缺乏正常的分叶状结构，也可在间质内弥漫浸润生长，或是通过腺体的共壁、搭桥形成片状的融合性腺泡壁或类似胃肠道低分化腺癌的结构。
分化最差的是非腺性结构，指实性团块、条索或单细胞结构,这时肿瘤已完全不呈腺样分化。
1.2细胞核的异型性良性腺泡及导管上皮的细胞核,一般呈均匀的圆形．染色质纤细，几乎不见核仁。
癌细胞一般体积较大，核染色质粗，有时核呈空泡状，常有大而明显的核仁，此为前列腺癌的特征．前列腺癌的核在高倍镜下和邻近正常大腺泡上皮细胞核相比，略有增大和染色质增多。
而在穿刺活检中出现明显的多形性核，反而要怀疑前列腺癌的诊断，这时应注意以下3种情况：（1）是否误穿精囊腺；（2）是否为放疗或内分泌治疗后的前列腺；（3）是否为膀胱、直肠或其它脏器的浸润性或转移性癌。
1.3浸润现象浸润现象包括前列腺包膜内及包膜外浸润。
特别要注意包膜内浸润，前列腺良性腺体有完整的基底膜，周围有弹力纤维及平滑肌纤维包绕。
发生浸润时，癌细胞突破基底膜，侵入间质，表现为腺体密集或融合的“背靠背”或共壁现象。
前列腺癌的诊断与PI-RADS分级
T2WI对外周带病变评估
1分 均匀高信号（正常）
2分 线样(箭头)、 楔形或弥漫轻 度低信号， 通常边界欠清
3分 不均匀信号强度， 或非局限 性，圆形中等低信号（包括 其他不符合2、 4、 5的）
2分 几乎完全包裹结节或均匀的局限性无包裹 结节（箭头）（非典型结节） 或结节间均 匀的轻度低信号区（箭头）
T2WI对移行带病变评估
3分
4分
5分
边界模糊的不均匀信号强度， 透镜状（箭头） 或非局限性均匀 与4相同， 但最大径线≥1.5cm
包括其他不符合2、 4、 5的 中度低信号， 最大径线＜1.5cm 或明确前列腺外侵犯表现
解剖与概述
按组织学特点分为四个区域： • 前部纤维肌肉间质( anterior fibromuscular stroma, AFS）：不含腺体组织 • 外周带（peripheral zone, PZ）：约占腺体组织的70%-80%，前列腺癌的
好发位置 • 中央带（central zone, CZ）：围绕射精管，约占腺体组织的20% • 移行带（transition zone, TZ）：围绕尿道近端至精阜，约占腺体组织的5%，
分期与病理对照
பைடு நூலகம்
Whitmore-Jewett分期
A B C D
TNM
T1 T2 T3 T4
病理表现
临床不能触及且影像检查难以显示， 仅组织学检查偶尔 发现的前列腺癌
肿瘤局限在腺体内
肿瘤延伸至前列腺被膜外或侵犯精囊， 但肿瘤尚未固定 肿瘤已固定或侵犯T3以外的邻近器官或结构； 并出现 淋巴结转移或骨转移等
前列腺癌的诊断和治疗【39页】
A2
T1b
T1c
临床分期 (2)
T2a B1
T2b
B2 T2c
临床分期 (3)
C1
T3a
T3b C2
T3c
T4
六. CaP的各种治疗方法
CaP的治疗必须因人而异，治疗方法需与患者的 预期寿命、社会关系、家庭及经济状况相适应。 目前仅手术和放疗有希望治愈CaP，且只适于数 量有限的患者，很多疗法仅仅是姑息性的，仅能 缓解症状。 由于CaP患者自然病程较长，肿瘤生长速度相对 较慢，老年人预期寿命较短等，疾病的缓解对许 多患者意味着治愈。
间歇性内分泌治疗的优点
生活质量提高 可能延长雄激素依赖时间 可能有生存优势 治疗成本下降
六. CaP的各种治疗方法(4)
放射治疗
可达到治愈CaP的目的，国内外均有较广泛应用。 较为严重的并发症如放射性直肠炎、膀胱炎致刺激症 状及溃疡等。 放射治疗包括内放射治疗、外放射治疗等。 近年来国外开展较多的是内放射治疗，可通过在B超或 CT监视下将小的放射性粒子棒均匀的置于前列腺内而 达到治疗作用。 骨转移病灶局部放疗可以缓解转移灶引起的骨痛。
Singap. 73 75
Taiwan 72.6 78.3
Male Female
一. 流行病学(2)
发病率
发病率：黑人最高，(150/10万男性)，白人其次， 黄种人最低(1/10万男性)。
在过去10年中，CaP在亚洲国家和地区的发病率 明显提高，分别增加1.34~4.7倍。我国则增高了 2.3倍。
五. CaP的分期体系(1)
Jewett-Whitmore-Prout分期系统(2)
B期：肿瘤结节局限于前列腺包膜内。 B1期：单发结节局限于一叶之内，结节直径小于或等于1.5cm。 B2期：多个结节，侵犯的范围大于一叶，或结节直径大于1.5cm。
依据什么诊断前列腺癌
依据什么诊断前列腺癌作者：周宜强文章来源：北京海军总医院北京海军总医院健康导读：依据什么诊断前列腺癌，前列腺增生男科常见疾病，而且很容易复发，多发于中老年男性朋友，危害男性健康，让患者痛苦不堪!下面我们看下依据什么诊断前列腺癌：依据什么诊断前列腺癌前列腺癌严重的危害着人们的身体健康，很多朋友都想了解一些有关前列腺癌的知识，今天就让我们一起来看看前列腺癌的诊断方法有哪些。
前列腺癌的诊断有三个要点：①原发肿瘤;②淋巴结转移;③远处转移。
(一)原发肿瘤直肠指诊发现前列腺结节，可通过tru-cut活组织检查，或经直肠franzen细针抽吸细胞学检查。
经直肠前列腺超声扫描可了解肿物大小及范围，正常前列腺回声均匀，侵及包膜时界限不清。
回声改变亦可由于炎症和结石所致，应予鉴别。
CT、核磁共振(MR)，亦可了解肿瘤的病变范围以及膀胱、精囊、淋巴结的病变。
(二)淋巴转移前列腺癌最先侵犯的淋巴结是闭孔-髂内链，实际上在闭孔处的淋巴结一般不受侵犯。
临床上常将髂内淋巴结称为闭孔淋巴结，位于髂外静脉内侧，沿髂内血管走行是最重要的应清除淋巴结。
淋巴结转移的诊断近年依靠CT及MR，但不能发现小病灶。
淋巴造影可发现70%～90%的转移。
但假阴性和假阳性较高，近年较少应用。
最有价值的诊断的改良的淋巴结清除术，即切除髂内外血管与闭孔间的淋巴结，作为分期比较精确，可以避免既往清除髂血管，闭孔、盆壁、髂前淋巴结后所造成淋巴漏、淋巴肿、下肢肿等并发症，因为即使广泛的清扫并不能阻止已有的扩散。
(三)远处转移静脉泌尿系造影发现输尿管梗阻时，说明肿瘤已侵犯精囊、膀胱颈和淋巴结，并有远处转移的可能。
骨转移常见，仅次于淋巴结。
全身同位素扫描增强而平片正常应想到是转移。
肺x线照相可发现肺转移，常为淋巴管扩散，结节状少见。
血清酸性磷酸酶升高与前列腺癌转移有关，但缺乏特异性。
近年用放射免疫测定可提高其特异性。
前列腺酸性磷酸酶单克隆抗体，前列腺抗原测定有待提高其特异性。
前列腺癌的组织病理学诊断与鉴别诊断
前列腺癌的组织病理学诊断与鉴别诊断前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤，主要发生于中老年男性。
现在随着医疗水平的提高和检查技术的进步，前列腺癌的早期诊断越来越得到重视。
组织病理学检查是前列腺癌诊断中的重要手段。
本文将讨论前列腺癌的组织病理学诊断及鉴别诊断。
前列腺癌的组织病理学特征前列腺癌起源于前列腺上皮，主要由乳头状、实体状和混合状三种类型组成。
根据分化程度不同，前列腺癌可分为低、中、高分化三种类型。
其中，低分化前列腺癌的细胞呈现出强烈的异型性和不规则形态，肿瘤细胞核分裂明显，细胞核大小变异性明显，核仁明显。
高分化前列腺癌肿瘤细胞形态较规则，细胞核和核仁也较小，肿瘤生长方式多种多样，常呈现结节状、实性、乳头状等不同形态。
另外，前列腺癌还分为前列腺癌原位癌和浸润性前列腺癌两种类型。
前列腺癌原位癌是指癌细胞仅限于前列腺内一定深度内的上皮层内生长，还未侵犯到基底膜；而浸润性前列腺癌是指癌细胞已穿过基底膜，向前列腺周边组织浸润扩散。
浸润性前列腺癌的肿瘤细胞浸润范围广、形态差异大，具有很高的侵袭性和恶性度，需要及早明确诊断和治疗。
前列腺癌的鉴别诊断前列腺癌的组织病理学特征与前列腺腺病变、良性前列腺增生、前列腺炎等疾病有所不同，是前列腺癌鉴别诊断中需要注意的问题。
下面将分别介绍：1.前列腺腺病变前列腺腺病变是前列腺上皮和基底膜的变性、增厚、萎缩等改变所导致的病变，常见于中老年男性。
前列腺腺病变与前列腺癌的主要区别在于癌细胞存在基底膜之外，而前列腺腺病变则不存在。
此外，在组织学上，前列腺腺病变通常表现为前列腺腺管扩张、核染色质增多、核大而不规则等。
2.良性前列腺增生良性前列腺增生是指前列腺腺管内增生，主要表现为前列腺体积增大、游离前列腺特异性抗原（PSA）升高等。
与前列腺癌的区别在于良性前列腺增生的细胞形态规则、细胞大小均匀、核仁不明显，不会致命，也不会扩散转移。
3.前列腺炎前列腺炎是指前列腺组织发生炎症，可以是急性炎症、慢性炎症。
如何早期发现前列腺癌
如何早期发现前列腺癌前列腺癌是发生在前列腺的上皮性恶性肿瘤，也是男性泌尿生殖系统较为常见的一种恶性肿瘤。
随着现代人饮食结构和生活方式的改变，前列腺癌的发病率也在逐年递增，直接威胁男性健康。
早期局限在前列腺包膜内的肿瘤，通过手术和放射治疗，能够达到根除的效果。
但对于晚期的肿瘤，由于局部浸润和转移，可以通过内分泌治疗、化学治疗、放射性核素等方法，在一定程度上能够延缓肿瘤的进一步发展。
由此早期发现肿瘤能够治疗疾病，且患者的预后效果好，但早期前列腺癌患者并不会出现特异性的临床表现，那么如何早期诊断前列腺癌，只有通过临床诊断方法及时干预，提高患者生活质量。
一、早期前列腺癌的诊断方法1.前列腺特异抗原（PSA）前列腺特异抗原是前列腺上皮细胞产生的糖蛋白，仅存在于前列腺腺泡、腺管上皮和精液中，是一种具有特异性的组织，正常男性的值为0~4微克/升，如果男性患有前列腺癌，PSA会出现不同程度的升高，当PSA>10微克/升时，则表示前列腺癌的患病率将会提高一半。
通过不断的研究发现，单纯检测血清前列腺特异抗原并不能准确检测早期前列腺癌。
因此医学专家通过对血清总前列腺特异抗原的不断深入研究，发现通过与前列腺癌相关的指标，能够准确检测出早期前列腺癌，比如游离前列腺特异抗原、前列腺特异抗原密度等。
目前前列腺特异抗原系列指标依然是临床筛查早期前列腺癌的重要指标。
一般建议50岁以上的老年男性，每间隔1~2年做常规抽血化验检查。
2.磁共振成像在早期前列腺癌的诊断中磁共振成像是一种有效的检查方法，通过对前列腺特异抗原升高的患者进行磁共振成像检查，再行穿刺，能够发现枸橼酸盐的代谢与正常细胞存在差异。
在磁共振检查中，会出现结合水分子弥漫成像情况，进一步对前列腺癌的微小病灶进行识别。
由于磁共振检查为断层扫描形式，才会对微小病灶具有较高的检出率，同时，利用磁共振的三维成像，能够清晰地观察前列腺的情况。
3.直肠指检直肠指检是检查前列腺疾病的一种基本方法，正常人的前列腺大小与栗子体积相仿，重约18~20克，经肛门在直肠前壁触及，会感觉到前列腺质地柔软、均匀。
前列腺癌的诊断标准
前列腺癌的诊断标准
因为前列腺癌的发病分为很多的阶段，所以在不同的阶段，前列腺癌是有着不同的标准的，而我们在判断前列腺癌时，也是需要针对不同阶段来判断，下面我们就给大家介绍一下前列腺癌的诊断标准。
前列腺癌的诊断标准：
1.早期无症状，体检时可发现前列腺硬结，质硬如石，表面不平。
2.晚期出现前列腺肥大的症状，如尿频、尿痛、尿流变细、排尿困难等，可能与同时伴有前列腺肥大有关。
但此时行直肠指检可发现腺体质硬而与周围组织固定，活动性差，对临床诊断非常重要。
也可出现转移症状如腰背部疼痛、血尿、伴消瘦、乏力、食欲不振等。
3.前列腺特异性抗原(PSA)血清测定患者血清PSA水平可增高，游离PSA与总PSA的比值降低;有转移时血清酸性磷酸酶可能增高。
二者合并检查诊断符合率较高。
4.B超检查前列腺内低回声结节，但须与炎症或结石相鉴别。
5.核素骨扫描较X线拍片常能早期显示转移病灶。
6.CT或MRI检查可显示前列腺形态改变、肿瘤及转移。
7.前列腺穿刺活检，可作为确诊前列腺癌的方法。
未能穿刺取出肿瘤组织不能否定诊断。
实验室检查
1、血酸性磷酸酶，约70%前列腺癌患者血酸性磷酸酶升高。
2、血碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、癌胚抗原及前列腺特异抗原等检测，缺乏特异性，只用做筛选性检查。
以上内容为大家介绍了前列腺癌的诊断标准，可见，在前列腺癌早期时，是没有什么症状的，我们一般不要辨别，但是那个时候也是最好治疗前列腺癌的时机，所以我们最好可以在早期就发现前列腺癌，这个通过体检还是可以检查出来的，所以我们要定期体检。
原文链接：/qlxa/2015/0727/227979.html。
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前列腺癌的诊断和鉴别【优质推荐】
前列腺癌的诊断有三个要点：①原发肿瘤；②淋巴结转移；③远处转移。
（一）原发肿瘤直肠指诊发现前列腺结节，可通过tru－cut活组织检查，或经直肠franzen细针抽吸细胞学检查。
经直肠前列腺超声扫描可了解肿物大小及范围，正常前列腺回声均匀，侵及包膜时界限不清。
回声改变亦可由于炎症和结石所致，应予鉴别。
CT、核磁共振（MR），亦可了解肿瘤的病变范围以及膀胱、精囊、淋巴结的病变。
（二）淋巴转移前列腺癌最先侵犯的淋巴结是闭孔－髂内链，实际上在闭孔处的淋巴结一般不受侵犯。
临床上常将髂内淋巴结称为闭孔淋巴结，位于髂外静脉内侧，沿髂内血管走行是最重要的应清除淋巴结。
淋巴结转移的诊断近年依靠CT及MR，但不能发现小病灶。
淋巴造影可发现70％～90％的转移。
但假阴性和假阳性较高，近年较少应用。
最有价值的诊断的改良的淋巴结清除术，即切除髂内外血管与闭孔间的淋巴结，作为分期比较精确，可以避免既往清除髂血管，闭孔、盆壁、髂前淋巴结后所造成淋巴漏、淋巴肿、下肢肿等并发症，因为即使广泛的清扫并不能阻止已有的扩散。
（三）远处转移静脉泌尿系造影发现输尿管梗阻时，说明肿瘤已侵犯精囊、膀胱颈和淋巴结，并有远处转移的可能。
骨转移常见，仅次于淋巴结。
全身同位素扫描增强而平片正常应想到是转移。
肺x 线照相可发现肺转移，常为淋巴管扩散，结节状少见。
血清酸性磷酸酶升高与前列腺癌转移有关，但缺乏特异性。
近年用放射免疫测定可提高其特异性。
前列腺酸性磷酸酶单克隆抗体，前列腺抗原测定有待提高其特异性。
C期前列腺癌20％～70％有酸性磷酸酶升高，有淋巴结转移亦升高，如果持续升高则肯定有骨转移。
血清酸性磷酸酶，前列腺酸性磷酸酶升高者在手术后下降，是预后较好的象征。
在包膜内的前列腺癌酸性磷酸酶由前列腺细胞分泌，经前列腺导管排泄，前列腺癌时，癌细胞产生的酸性磷酸酶无导管排出或导管被癌病变梗阻，酶吸收入血循环，以至酸性磷酸酶升高。
通过以上检查，前列腺癌即可分期，文献统计A期占10％～20％，B期25％，C期25％，D期35％，说明发现时半数以上已经不是局限的病变。
临床分期常低于实际病变范围。