索赔申请书范文(精选多篇)

索赔申请书范文(精选多篇)

索赔申请书

中国人民财产保险股份有限公司：

兹有我院住院患者李全三，男，45岁。因右小腿砸伤，当时诊断：右胫骨下1/3粉碎性骨折。于2014年11月6日在我院做骨折切开复位钢板内固定术。术后一年拆除内固定钢板，患者行走后出现右小腿骨折处疼痛、肿胀，经x 线检查发现右胫骨发生二次骨折。于2014年12月7日再次住院行右小腿夹板外固定，右小腿免负重，应用促进骨折愈合药物及改善局部血液循环类药物等治疗，于2014年5月31骨折愈合出院。用人单位凌源钢达集团公司认为二次骨折与内固定钢板拆除过早有关，属医院

方医疗失误。要求负担2014年12月7日至2014年5月31日住院期间的医疗费。凌源钢城中心医院已在中国人民财产保险股份有限公司参加《医疗责任保险》，特此申请索赔，索赔金额壹万伍仟壹百玖拾肆元贰角贰分整。￥：15194.2元。

申请人：凌源钢城中心医院

2014年6月10日

索赔申请书格式

1.申请标题;

2.正文:当事人概况.病原情况;

3.住院地点、时间、开支状况等;

4.提出要求;

5.落款。

索赔申请书范文

保单号码：

受文者：保险股份有限公司

主旨：向贵公司投保之进/出口货物发生损失，敬请惠予理赔。

说明：一‧本公司自港，进/出口货物，装载于轮，因货物发生损失，请

依保险契约惠予理赔。

二‧前项损失共计损失元兹计算如后：

叁‧随函检附有关之索赔文件如

保单正本original policy 乙份

提单正反面影本bill of lding 乙份

商业发票commercial invoice 乙份

装箱单packing list 乙份

公证报告survey report 乙份

事故证明单/异常报告表damage report/exception note 份

予运送人之损失通知函及其回函coprespondences exchanged with 份

carriers regrding their liability

其他证明文件other certificates 份

地址：

中华民国年月日

________________：

本人就职读________________________，于××××年××月××日购买了xxxx保险。投保号码为

________________________________ 。××××年××月××日经________________________ 医院确诊骨折，现特提交有关证明资料，申请领取保险金。

申请人：________________________

身份证号：________________________

××××年××月××日

注意：本申请书需一式叁份

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被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的，保险人按保险单上所载的人身意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

被保险人身故前已领有本条第款、第款的保险金的，身故保险金为扣除已给付保险金后的余额。

被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因

造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表））所列烧伤程度之一者，保险人按该表所对应的烧伤程度及卞列约定给付意外伤害烧伤保险金。

1．被保险人因同一意外伤害事故导致烧伤或残疾的，无论是否发生在身体同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。

2．被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时，险人给付其中较高一项的烧伤保险金，即：后次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金；前次烧伤保险金的金额较高的，保险人不再给付后次的烧伤保险金。

3．被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的不同部位时，保险人给付各项保险金之和，但给付金额总数以保险金额为限。

责任免除

第四条因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任：

投保人、被保险人、受益人的故意行为；

因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；

被保险人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；

被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；

原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。

第五条被保险人在下列期间遭受伤害以致身故、残疾或烧伤的，保险人也不承担给付保险金责任：

战争、军事行动、暴动、恐怖活动

或其他类似的武装叛乱期间；

被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；

被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；

被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；

被保险人患有艾滋病期间；

被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛几，特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。

索赔申请书

______________________：

2014年11月30日，本人委托贵公司将一条极品鹅绒被王和一套高档陈列柜台运输至上海奉贤区同谊路333好，交付给收货人陈开飘，在上海收货人验收时发现陈列柜台已经破损严重已无法使用。主要原因是本人要求货物要打木架包装才能发运，而贵公司没按客户要