腰痛病的病例分享.
中医腰痛病历模板范文
中医腰痛病历模板范文# 中医腰痛病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得不行了，就像有个小恶魔在里面又扭又掐的。
”患者皱着眉，手扶着腰，一瘸一拐地走进诊室说道。
这腰痛已经断断续续折腾了[X]个月啦，最近是越来越严重，尤其是在[加重情况，如劳累后、晨起时等]，那疼痛就像潮水一样涌上来，站也不是，坐也不是，躺着都难受。
二、现病史。
# （一）发病过程。
患者回忆说，刚开始的时候就是觉得腰部有点隐隐的不舒服，就像有根小刺在里面扎着似的，没太当回事儿。
可是随着时间推移，这小刺就变成了大棒槌，时不时地猛敲几下，疼痛也越来越剧烈。
# （二）症状表现。
1. 疼痛性质。
这腰啊，有时候是酸痛，就像在醋坛子里泡过一样，酸溜溜的难受；有时候又像被火烧一样灼痛，感觉腰部要冒火了；还有的时候呢，像是被绳子紧紧勒着的刺痛，一阵一阵的。
2. 疼痛部位。
主要是在[具体腰部疼痛位置，如腰部正中、两侧等]，大概一巴掌大的地方疼得最明显。
如果用手指按一按啊，就像碰到了痛点开关，疼得能让人叫出声来。
3. 伴随症状。
除了腰痛，腿也跟着凑热闹。
有时候感觉这腿像灌了铅一样沉重，走路都费劲。
偶尔还会有腿麻的感觉，就像有一群小蚂蚁在腿上爬来爬去。
另外，患者还说最近这腰一疼起来，就觉得整个人没力气，精神头也不好，就想躺着啥也不干。
# （三）病情发展与诊治经过。
1. 发展情况。
患者说这腰痛开始的时候还能忍忍，可是最近几个星期就像脱缰的野马，越来越不受控制。
以前休息休息还能好一点，现在休息也不管用了，疼得更频繁，程度也更重了。
2. 诊治经过。
在来咱们这儿之前，患者也去别的地方看过。
自己在家先贴了些止痛膏，就那种满大街都能买到的，贴上的时候感觉凉凉的，好像有点用，可过一会儿就又疼起来了，根本不顶事儿。
还去了社区诊所，医生给开了些西药，吃了之后感觉胃里不舒服，而且腰痛也没有明显的改善。
针灸治疗腰痛病历范文
针灸治疗腰痛病历范文一、基本信息。
1. 姓名：老王。
2. 性别：男。
3. 年龄：45岁。
4. 职业：货车司机。
二、初诊日期。
[具体日期]三、主诉。
“大夫啊，我这老腰啊，疼得我都快直不起来了。
就这后腰，像被人狠狠揍了一顿似的，好长时间了，这几天更是疼得厉害，都影响我开车赚钱养家了。
”四、现病史。
老王这腰痛的毛病已经有两三年了。
刚开始就是偶尔疼一下，像那种隐隐的小痛，他也没太在意。
毕竟自己是货车司机嘛，天天坐在驾驶座上，想着可能就是累着了。
可是最近半年，这疼痛就越来越频繁了，尤其是在长时间开车或者搬重东西之后，后腰就像被一根筋扯着，又酸又痛。
这几天呢，早上起床的时候都费劲，得慢慢侧身起来，腰根本不敢用力。
自己在家贴了些止痛膏，刚开始还有点效果，到后来就没啥用了，这才决定来医院看看。
五、既往史。
否认高血压、糖尿病等慢性病史。
有吸烟史，大概每天一包烟，喝酒比较少，偶尔应酬喝一点。
无药物过敏史。
六、体格检查。
1. 腰部检查。
患者站立位时，腰部肌肉稍紧张，脊柱生理曲度变直，在腰4 5棘突旁有明显压痛，双侧竖脊肌也有压痛，且右侧压痛较左侧明显。
直腿抬高试验：左侧抬高约70°时出现下肢放射性疼痛，右侧抬高约60°时出现疼痛，加强试验阳性。
2. 其他检查。
生命体征平稳，心肺听诊未见异常。
七、中医辨证。
1. 舌象。
舌质淡红，苔薄白。
2. 脉象。
脉象弦紧。
3. 辨证分析。
老王长期从事货车驾驶工作，久坐伤肉，气血运行不畅，腰部经络阻滞，不通则痛。
舌淡红、苔薄白、脉弦紧均为气血不畅、经络阻滞之象。
诊断为瘀血腰痛。
八、针灸治疗。
1. 选穴原则。
根据经络辨证，选取足太阳膀胱经和督脉上的穴位为主。
因为足太阳膀胱经“挟脊抵腰中”，督脉“贯脊属肾”，这些经脉与腰部关系密切。
2. 穴位选取。
主穴：肾俞、大肠俞、腰阳关、委中。
配穴：阿是穴（就是在他腰部压痛最明显的地方取穴）、秩边。
3. 针法操作。
患者取俯卧位，充分暴露腰部和下肢。
中医腰腿疼的病历范文
中医腰腿疼的病历范文范文一嗨呀，亲！今天来跟您讲讲一位腰腿疼患者的故事。
这患者呀，是个四十来岁的大哥，走进诊室的时候，那表情别提多痛苦啦。
他说这腰腿疼的毛病啊，已经折磨他好长一段时间了。
我就问他，“大哥，您这疼是啥时候开始的呀？”他皱着眉头说，“妹子，得有小半年咯，一开始还能忍忍，最近是越来越严重，疼得我觉都睡不好。
”接着我又问，“那您平时都干啥工作，是不是太累着啦？”大哥叹了口气，“我是个货车司机，成天在路上跑，坐的时间长，可能就落下这病根了。
”我让大哥躺到诊疗床上，给他仔细检查了一番。
这一摸呀，发现他腰部的肌肉硬邦邦的，按下去他就“哎哟哎哟”地叫。
再看他的腿，抬腿的时候明显感觉力量不够，还伴有放射性的疼痛。
我心里大概有了数，跟大哥说，“您这呀，是长期劳损，加上受了点风寒，气血不通畅，才导致的腰腿疼。
”大哥着急地问，“那能治好不？”我笑着安慰他，“能！不过您得配合治疗，不能再这么拼命干活，得多休息。
”给他开了几副中药，有活血化瘀的，也有祛风散寒的。
还让他去做做针灸、推拿。
大哥千恩万谢地走了，说一定听我的话。
过了一阵子，大哥又来了，这次脸上可是带着笑。
一进门就说，“妹子，你这法子真管用，我现在好多啦，腰也能直起来了，腿也不那么疼了。
”我也跟着开心，“那您可得继续注意保养，别再让这病复发咯。
”范文二亲爱的朋友，今天来给您分享一个中医看腰腿疼的病例。
有个阿姨，六十多岁了，被家人搀扶着走进来。
一坐下就开始诉苦，“这腰和腿啊，疼得我是走也走不了，站也站不稳。
”我赶忙问阿姨，“您这疼了多久啦？”阿姨想了想说，“得有个把月了，一开始以为是不小心扭着了，没当回事，谁知道越来越厉害。
”“那您这之前有没有做过什么重活或者受过伤呀？”我继续追问。
阿姨摇摇头，“没有呀，就是平常在家里做做家务。
”我给阿姨把了把脉，又看了看她的舌苔，心里大概有了个方向。
然后让阿姨站起来，试着走两步，发现她走路的时候一瘸一拐的，腰部明显不敢用力。
中医门诊腰痛复诊病历范文(通用6篇)
中医门诊腰痛复诊病历范文(通用6篇)中医门诊腰痛复诊病历范文第1篇一、中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。
二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。
诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。
三、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明。
根据理、法、方、药的原则，认真书写中医或中西医结合病历(包括门诊病历)。
病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
四、对于年老、经验丰富的中医，应配备水平较高的'青、壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验，积极开展中医的科研工作。
五、承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。
六、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。
七、积极弘扬中医的特长，如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科等，设专科门诊方便群众就医。
八、院外处方，原则上不转抄，只能供参考。
医师未见患者，一概不得开处方和抄方。
九、对于特殊的煎药方法及服药时间，医师要向患者交代清楚，并在处方上注明。
十、中医治疗的住院患者，是否需要随诊，由会诊医师确定，并认真做好记录，定期随诊。
各科中医随诊的患者，出院前三天经治医师通知随诊医师停开中药，以免造成浪费。
十一、在弘扬中医特长的同时，有选择地吸收和应用西医的成功经验，不断探索中西医结合治病的新路子。
中医门诊腰痛复诊病历范文第2篇1.各医院都要设立中医门诊，开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产。
2.医院中医科的病房，由中医负责管理。
中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。
3.中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。
根据理、法、方、药的原则，认真及时书写中医或中西结合病历(包括门诊病历)。
病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
腰痛中医门诊病历范文
腰痛中医门诊病历范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
腰部疼痛[X]天/月/年，加重[具体时长]。
（一）疼痛性质。
1. 酸痛。
- 酸痛多因湿邪侵袭腰部，或肾虚腰部失于濡养所致。
湿邪重浊黏滞，易阻滞气血经络，气血运行不畅则腰部肌肉酸楚疼痛；肾主骨生髓，腰为肾之府，肾虚则腰部筋骨失养，产生酸痛感。
2. 刺痛。
- 刺痛往往提示瘀血阻滞腰部经络。
可能是由于腰部外伤后，瘀血内停，气血运行受阻，不通则痛，疼痛如针刺般固定不移。
3. 冷痛。
- 冷痛多与寒邪有关。
寒为阴邪，易伤阳气，腰部感受寒邪后，阳气被遏，气血凝滞，导致腰部冷痛。
也可见于肾阳虚患者，肾阳不足，腰部失于温煦而出现冷痛。
（二）疼痛部位。
1. 腰部正中疼痛。
- 腰部正中为督脉循行部位，督脉总督一身之阳气。
此处疼痛可能与督脉气血不畅有关，如寒湿之邪侵袭督脉，或肾精亏虚，督脉失养等。
2. 腰部两侧疼痛。
- 腰部两侧为足太阳膀胱经所过之处。
膀胱经主一身之表，外感邪气侵袭膀胱经，或者腰部肌肉劳损，膀胱经气血阻滞，都可能导致腰部两侧疼痛。
（三）疼痛加重或缓解因素。
1. 加重因素。
- 劳累后加重：长时间站立、弯腰劳作或久坐后疼痛加剧，这可能是由于腰部肌肉疲劳，气血消耗过多，导致腰部失于气血濡养而疼痛加重。
- 遇寒加重：寒冷天气或腰部受寒后疼痛明显加重，如前所述，寒邪凝滞气血，使腰部经络不通，疼痛加重。
2. 缓解因素。
- 休息后缓解：适当休息后疼痛减轻，说明腰部疼痛与劳累过度有关，休息可使腰部肌肉得到放松，气血得以恢复运行，从而缓解疼痛。
- 热敷后缓解：热敷可使局部气血通畅，寒邪散去。
如果热敷后疼痛缓解，提示腰部疼痛与寒凝、气血不畅有关。
三、现病史。
1. 详细询问发病过程，是否有明显诱因，如外伤（摔倒、扭伤等）、劳累过度、外感寒湿等。
- 若有外伤史，需了解受伤的具体情况，如受伤部位、受伤力度等。
中医肾虚腰痛病历范文
中医肾虚腰痛病历范文# 中医病历。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员。
初诊日期：[具体日期]主诉：腰痛1个月余。
现病史：患者自诉1个多月前开始感觉腰部隐隐作痛，刚开始也没太在意，以为是在公司坐久了，就多起来活动活动。
可这腰痛啊，就像个黏人的小怪兽，不但没消失，还越来越严重了。
现在只要稍微弯腰干点活儿，比如捡个东西，那腰就疼得像被针扎一样，直都直不起来。
每天坐在电脑前写代码的时候，感觉腰部就像有个小锤子在里面敲，难受得很。
晚上睡觉也不安稳，翻个身都得小心翼翼的，不然那腰痛就会把人从睡梦中疼醒。
这一个月来，自己贴了些止痛的膏药，就像给腰上贴了个“小补丁”，可根本没啥大作用，这才决定来咱们这儿看看。
既往史：患者平素身体还算可以，就是工作性质决定了一天大部分时间都坐在电脑前。
以前偶尔会有脖子疼的情况，自己活动活动就好了。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等重大疾病史，也没有做过什么手术。
小时候得过一次肺炎，早就治愈了。
个人史：不抽烟，但因为工作压力大，经常会喝点儿小酒，大概每周会喝两三次，每次也就一两杯的样子。
平时也没什么运动爱好，上班对着电脑，下班就想躺着，典型的“久坐族”。
饮食方面比较喜欢吃辣的，无其他特殊饮食偏好。
家族史：家族中无遗传性疾病史。
体格检查：腰部外观无明显红肿，肾区无叩击痛。
腰部肌肉紧张，双侧竖脊肌压痛明显，尤其是在第三、第四腰椎棘突旁，疼痛拒按。
直腿抬高试验阴性，下肢肌力、感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。
中医望、闻、切诊：望诊：患者面色略显苍白，精神尚可，但眼神中透着疲惫。
腰部活动受限，行走时略有弯腰姿势。
闻诊：未闻及特殊气味。
切诊：脉象细弱，尺部尤甚。
舌淡苔白。
中医辨证：肾虚腰痛。
患者长期久坐，缺乏运动，又因工作劳累，耗伤肾气。
腰为肾之府，肾气亏虚，腰部失于濡养，故见腰痛。
面色苍白、脉象细弱、尺部尤甚、舌淡苔白均为肾虚之象。
治法：补肾壮腰，通络止痛。
方剂：青娥丸加减。
中医肾虚腰痛病历范文
中医肾虚腰痛病历范文# 中医病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[具体日期]一、主诉。
腰痛老长时间了，感觉腰啊，就像被抽空了似的，酸得很，有时候还痛得厉害，都影响我正常活动了，这日子过得可真“腰疼”。
二、现病史。
这腰痛也不是一天两天了。
刚开始呢，就是偶尔有点酸，我也没太在意，以为是干活累着了，休息休息就好了。
可是啊，这休息也没见好，反而越来越严重。
现在呢，每天早上起床的时候，腰就像僵住了一样，得慢慢活动一会儿才能缓过来。
白天站久了或者坐久了，那腰就开始抗议，酸痛得要命。
弯腰捡个东西啊，都得小心翼翼的，就跟个老头子/老太婆似的。
晚上睡觉也不踏实，翻个身都得咬着牙，生怕把腰给扭了。
我自己也想过办法，贴过那些止痛的膏药，刚开始贴上的时候感觉凉凉的，好像有点用，可过一会儿就又不行了。
还试过用热水袋敷，当时舒服点，但是治标不治本啊。
我平常的生活习惯吧，工作有时候忙起来就一直坐着，一坐就是好几个小时，喝水也少，上厕所也不勤。
以前年轻的时候还经常熬夜，现在虽然熬不动了，但感觉身体已经被折腾得够呛了。
三、既往史。
以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
也没有做过什么手术。
不过呢，我感觉自己好像一直有点怕冷，特别是冬天，手脚冰凉的，我老婆/老公老说我像个冰块似的。
四、过敏史。
没有发现对什么东西过敏，吃的、用的都没发现有过敏的情况。
五、体格检查。
1. 望诊。
面色有点暗，不是那种红润的颜色，感觉有点没精神。
腰部看起来没什么明显的红肿之类的，但是看他/她走路的时候，腰有点直不起来，小心翼翼的。
2. 闻诊。
没有闻到什么特殊的气味，说话声音有点低沉，感觉没什么力气。
3. 问诊。
除了上面说的那些症状，大小便还算正常，就是有时候感觉小便有点清长，像水一样。
胃口还可以，但是吃多了感觉消化有点慢。
睡眠不好，主要是因为腰痛影响的，入睡困难，梦也比较多。
4. 切诊。
中医腰痛病例范文
中医腰痛病例范文# 中医腰痛病例。
一、基本信息。
姓名：老王。
性别：男。
年龄：45岁。
职业：出租车司机。
二、初诊（日期：[具体日期1]）# （一）主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得我都快没法开车赚钱养家糊口了。
这疼起来就像有个小恶魔在我腰上又掐又拧的，尤其是每天开车开久了，或者晚上睡觉翻身的时候，那疼得我直咧嘴。
”# （二）现病史。
老王这腰痛的毛病已经有小半年了。
刚开始的时候，就是偶尔觉得腰部有点酸，他也没太在意，以为是开车坐久了的正常反应。
可是慢慢地，这酸就变成了痛，而且越来越严重。
现在每天出车没几个小时，腰部就像被上了紧箍咒一样，又酸又痛。
晚上睡觉也不安生，想翻个身都得小心翼翼的，就怕触动了那根“疼痛神经”。
这期间他自己贴了些止痛的膏药，刚开始还能管点用，后来就完全没效果了。
# （三）既往史。
老王身体还算可以，就是平时开车比较多，活动量少。
没得过什么大病，就是偶尔感冒啥的，吃点药就好了。
不过他这工作，经常憋尿，有时候一忙起来好几个小时都不上厕所。
# （四）望诊。
我一看老王，他站在那儿身体有点歪向左边，好像右边腰部更痛，不敢用力。
面色有点暗黄，眼眶还有点发黑，就像是没睡好觉似的。
再看他的舌头，舌质淡红，舌苔有点白腻，就像早晨起来窗户上那层薄薄的雾气。
# （五）切诊。
我给他把了脉，脉象是濡缓的。
这脉象就像水流得很慢很缓，感觉没什么劲儿，说明他体内可能有湿气，而且气血运行不畅。
# （六）辨证。
综合老王的情况，我判断他这是寒湿腰痛。
为啥这么说呢？他开车的工作性质，经常坐着，腰部气血不畅，再加上他平时憋尿，肾和膀胱的气化功能受到影响，寒湿之邪就容易侵袭腰部。
就像一块潮湿的木头，很容易长蘑菇一样，寒湿在他的腰部盘踞，气血不通，就疼痛难忍了。
# （七）治法。
那治法呢，就得散寒祛湿，通络止痛。
我给他开了个方子，以甘姜苓术汤为基础方进行加减。
方剂：干姜10克，茯苓15克，白术15克，甘草6克，独活10克，桑寄生15克，杜仲10克，牛膝10克。
腰痛住院病历书写范文
腰痛住院病历书写范文病历编号：XXX-XXXXX病历日期：XXXX年X月X日患者基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXXX主诉：患者自述腰痛半年，加重数日来就诊，伴有下肢无力，走路困难。
现病史：患者半年前开始出现腰痛症状，采取保守治疗，如休息、热敷等，效果不佳。
近数日来，腰痛明显加重，进行常规行走困难，下肢出现明显无力感。
无伴发尿失禁、便失禁等不适症状。
之前未曾就诊过。
既往史：患者既往体健，无明显疾病史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：无明显家族疾病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色稍苍白，体位自主。
生命体征：体温36.5℃，心率82次/分，呼吸频率16次/分，血压120/80mmHg。
躯体检查：心肺听诊未见异常。
腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。
骨盆无明显异常。
腰部压痛明显，活动受限，腰弯曲时有明显疼痛。
下肢肌力4级，膝腱反射减弱。
辅助检查：1. 腰椎X线片：显示腰椎间隙明显狭窄，椎间盘高度减低。
2. 腰椎CT扫描：显示L4-L5椎间盘突出，压迫腰髓。
3. 腰椎MRI：显示腰椎L4-L5椎间盘突出，压迫腰髓，同时伴有腰椎退变性改变。
初步诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5），紧急介入治疗指征。
治疗方案：1. 床位休息，卧床并固定腰部。
2. 疼痛控制：口服罗非昔布10mg，每日2次，对疼痛评分及伤情进行观察。
3. 待手术介入治疗条件成熟后，及时进行相应手术治疗。
饮食及护理：1. 液体饮食，少油少盐，高蛋白。
2. 协助翻身、清洁等基本护理。
3. 监测尿量及排便情况。
预后及随访：根据患者病情及治疗效果来进行相应的康复计划，并定期随访。
以上是根据腰痛住院病历的范文，仅供参考，具体病历书写应符合实际情况，并结合医生的临床判断进行相应的书写。
腰椎间盘突出症病例模板
腰椎间盘突出症病例模板患者，男,53岁。
因腰腿痛3个月。
入院查体：1.腰背部疼痛不适持续2周，伴双下肢放射痛、下肢麻木、不能久坐等症状，左侧下肢无力4个月，左侧对侧足趾无力1个月。
2.双下肢肌力5级，双侧腓肠肌无力，双侧坐骨神经1小时（双侧大腿后侧）酸痛伴麻木感4小时（双侧膝后屈位）。
3.双下肢对称性对称性疼痛、麻木加重1-2天。
4.左侧髋部疼痛（左大腿后外侧皮肤、肌肉阵发性疼痛10分钟以上),持续3--4天不等。
腰椎 X线片示：腰椎间盘突出症，考虑为脊柱退行性变或椎间盘炎症并累及腰椎间盘黄韧带骨化的髓核所致；脊柱 CT示：椎间板增生，突出部分压迫或刺激黄韧带骨化部位。
腰4/5突核明显移位。
一、诊断本病例诊断要点为：(1)腰4/5突核移位：患者既往无外伤史。
(3) X线片提示：椎间板增生而骨化，局部压痛明显。
(4)脊柱 CT显示：椎间板畸形。
(5)腰椎 MRI示：骶髂关节后方有骨质增生改变及椎间隙变窄。
(6)腰椎 MRI提示：后纵韧带增厚变窄、棘突前后滑动、纤维环前后滑动。
(7)腰骶椎核磁：椎间隙变窄、纤维环向前突出致椎间盘内压增高，椎间盘向后退缩，导致纤维环后缘变性、萎缩、增厚、膨出变形。
(9)腰骶椎 MRI:椎间隙变窄或纤维环后缘脱生性改变表现出椎间隙狭窄。
二、治疗患者查体示：腰3/4、2/3椎间盘部分膨出，椎体无明显的突出物。
腰椎 X线片示：腰4/5突核明显移位；双膝关节伸直位检查示：膝关节内外侧韧带增厚、软骨退变，局部压痛明显；双侧臀大肌、双侧臀中肌试验阳性，双侧腓肠肌肌力、双侧股外侧肌、双侧臀中肌试验阳性，双侧足趾皮肤、肌肉阵发性疼痛、麻症状加重；双下肢肌力5级@肌、膝后肌试验阳性，双侧膝后屈位、腹股沟区肌肉持续酸胀感觉减弱且无麻木感；双侧髂脊棘处压痛显著；双侧膝外展肌力5级；双侧腓肠肌肌力5级；双侧臀中肌麻痹。
建议做核磁共振及 CT评估后再行治疗。
2周后复查颈椎牵引及核磁共振：未见明显异常。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1.9
3.4
四、辅助检查
心电图：窦性心率 骨盆平片：骨盆退行性变
胸部X线提示：两肺纹理增多
心影增大，主动脉硬化
五、入院后治疗
医嘱予二级护理、低盐低脂饮食、测血压qd，活血化瘀， 补益肝肾等对症治疗。 针灸、牵引、中频脉冲电治疗、推拿、拔罐
用药情况： 活血化瘀：红花黄色素氯化钠 消炎止痛患者疼痛缓解后可开始功能锻 炼，； 3d 5、功能锻炼宜循序渐进，逐步增加 活动量避免劳累
效果评价 护 评估内 理 容与依 诊 据 断 护理措施（活动）
生活自 理能力 情况
3. 生 活 自 理 能 力 下 降
入 院 第 一 天
1、交代家属必须留陪护，做好安全 防护工作； 2、护理人员加强巡视病房，了解患 者需要，常用物品放置床旁易取之处； 3、指导患者尽量使用便于自理的物 品，协助患者进行力所能及的自理活 动； 4、给患者营造一个良好舒适的生活 环境及必要的设施。
患者疼痛较前好转
6、注意关节局部保暖，遵医嘱配合 拔罐牵引等治疗； 3d 7、合理的使用腰围，下床活动时可 佩带，上至肋下缘，下至臀裂 7d 8、避免久站和久坐。
护 评估内 理 容与依 诊 据 断
活动情 况
效果评价 护理措施（活动）
2. 1、评估患者活动受限的程度，采取 活 舒适卧位； 动 入 2、教会患者正确的上下床方法，下 障 院 床活动佩戴腰围； 碍 第 3、指导患者翻身时轴线翻身； 一 天
骨一科 耿丹
一、病 例 介 绍
基本资料: 床号：14床 年龄：86岁 姓名：李本浩 过敏史：无 性别：男
吸烟、饮酒史：无 因腰痛伴活动受限一月余于2017年8月29日轮椅推入我
科治疗。
病 例 介 绍（病 史 回 顾）
一周前无明显诱因下出现腰痛
腰痛症状轻，未给予重视，
休息后好转不明显，逐渐出现腰部活动受限
参芎葡萄糖注射液
六、护理问题
腰痛 活动障碍 生活自理能力下降 焦虑 有跌倒的危险
潜在问题
长期目标
有皮肤完整性受损的危险 知识缺乏
护 评估内 理 容与依 诊 据 断 腰痛情 况 1. 腰 痛 入 院 第 一 天
效果评价
护理措施（活动）
1、卧硬板床休息，急性期绝对卧床； 2、观察患者疼痛持续时间、性质及 其他情况； 3、向病人讲解疼痛原因、可能持续 的时间以及给予的治疗； 4、指导患者使用放松、臆想等转移 对疼痛的注意力； 5、遵医嘱予止痛药物，观察用药后 反应后。
病例介绍
既往史：高血压病。 社会支持：退休，育2子，与老伴同住、家庭和睦 ，平时由保姆照顾 经济情况：本地医保，住电梯房7楼
病例介绍
中医诊断 ：腰痛病
西医诊断 ： 腰椎间盘突出症 证型：肝肾亏虚
、
病例介绍
中医辨证辨病依据 患者腰痛,伴下肢行走乏力，休息后减轻、劳累后加重当属于祖 国医学“腰痛病”范畴，年过古稀之年，脏腑之气已衰，肝肾 亏损，则筋骨失其所养，故症见肢体疼痛，行动乏力，少气懒 言，结合“舌淡，苔白，脉细”，四诊合参，当属“腰痛病” ，证属肝肾亏虚型。
在我科门诊治疗，
效果不明显，诊断为腰痛病
入我科进一步系统治疗
病例介绍
主诉：腰痛伴活动受限一月余 专科情况：腰椎生理曲度变直，腰肌紧张，无明显侧弯畸形，腰4-5、 腰5-骶1棘间压痛（+），棘旁压痛（+），左侧直腿抬高试验60度 ，右侧直腿抬高试验60度，双侧“4”字试验、股神经牵拉试验、 屈膝屈髋试验（-），腰椎活动度可。双侧腱反射、跟腱反射正常， 双下肢肌力、皮肤感觉未见明显异常。
患者未发生皮肤破损现 象
护 评估内 理 容与依 诊 据。 断 对自身 疾病了 解情况
效果评价 护理措施（活动）
7. 1、向患者讲解疾病相关知识，建立 知 对疾病治疗的信心，畅情志； 识 2、生活中注意姿势，避免久站、弯 缺 入 腰、受凉，注意腰部保暖，睡硬板床； 乏 院 3、坚持做腰部的各种功能锻炼，循 第 序渐进，避免强行活动； 一 天 4、腰围不宜整日佩戴，防止肌肉萎 缩； 5、按时监测血压情况，保持情绪稳 定
患者未发生跌倒和坠床 现象
5、保持地面干燥，清除妨碍通行的 物品； 3d 6、加强各班巡视，协助患者所需。
效果评价
护 评估内 理 容与依 诊 据 断
护理措施（活动）
有无皮 肤破损 发生
6. 有 皮 肤 破 损 的 危 险
入 院 第 一 天
1、保持床单位的清洁干燥，平整无 渣屑； 2、急性期卧床较多，指导其轴线翻 身； 3、适当加强营养，多食用清淡易消 化食物； 4、协助家属每日给予患者温水擦浴。
二、入院时评估
生命体征：T:36 P:74次/分 R:16次/分 BP143/70mmHg 活动情况 ：活动能力：需要一人协助 跌倒的风险：存在 ADL评分：生活可以基本自理 肌力：双下肢肌力未见明显异常 皮肤情况：完好 休息情况：睡眠质量可 营养情况：BMI:18.97kg/m2 (18.5-24.9) 认知功能：正常 排泄情况：便秘，平日开塞露通便 五官情况： 听力下降
患者生活基本自理
护 评估内 理 容与依 诊 据 断 心理情 况 4. 焦 虑
效果评价 护理措施（活动）
入 院 第 一 天
1、关心体贴患者，观察患者心理活 动情况，给予及时的心理疏导，使患 者配合治疗，增强战胜疾病的信心； 2、向患者讲解疾病病因、病程及预 后； 3、耐心倾听患者主诉，理解同情患 者的感受，与患者一起分析焦虑产生 的原因及不适，尽可能消除引起焦虑 的病因；
患者焦虑较前好转
4、为患者创造舒适安静的环境； 5、向患者介绍其他病友，介绍科室 3d 成员，消除陌生感。
护 评估内 理 容与依 诊 据。 断 有无跌 倒坠床 发生 5. 有 跌 倒 的 危 险
效果评价 护理措施（活动）
入 院 第 一 天
1、设陪护一人，做好安全防护工作； 2、床旁设护栏，指导穿防滑鞋，行 走活动充分利用扶手和拐杖； 3、向患者讲解活动宜缓慢，起床时 动作不宜过猛； 4、床头悬挂防跌倒标志；
三、实验室检查
日期/项目
甘油三脂 mmol/L
尿白细胞计 尿细菌计数 数
C反应蛋白 ug/L （0-3）
尿液细 菌定量 （0-11）
8-30
1.88
25
993.7
10.7
926
实验室检查
日期/ 项目
Na+ mmol/L
Glu mmol/L
AST/ALT g/L
钾 mmol/L
8-30
147
5.62