腰痛病病例分享
中医腰疼病历书写模板范文
中医腰疼病历书写模板范文# 中医腰痛病历。
一、初诊记录。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：大夫啊，我这腰啊，疼得可厉害了，都好几天了。
现病史：患者大概[X]天前啊，也没干啥特别的事儿，就突然觉得这腰有点不得劲儿。
一开始就隐隐约约的疼，就像有个小蚂蚁在那咬似的，也没太在意。
结果呢，这疼啊是越来越厉害，现在就像有人拿个小锤子在腰上一下一下地敲，特别是弯腰或者站久了的时候，那疼就像闪电一样，一下子就传遍整个腰了。
这几天啊，晚上睡觉都睡不好，翻个身都得小心翼翼的，就怕把这腰弄得更疼了。
既往史：患者说自己以前身体还算可以，就是有时候会有点小感冒啥的，吃点药就好了。
不过呢，年轻的时候干过重活，那时候也没太注意保护腰。
还跟我吐槽说，年轻的时候啊，总觉得自己身体好，扛得住，现在可遭罪喽。
也没有什么高血压、糖尿病这些慢性病，也没做过什么大手术。
过敏史：患者想了想，很肯定地说没有什么过敏的东西，吃啥都香，就是这腰一疼啊，啥胃口都没了。
体格检查：望诊：患者走进诊室的时候，腰有点僵硬，不敢伸直了走，像个小老头（老太太）似的。
腰部皮肤看起来倒是正常的，没有什么红肿、破溃之类的。
触诊：一按他（她）的腰啊，在[具体腰部疼痛部位，如腰阳关、肾俞穴附近]就疼得直咧嘴，肌肉感觉特别紧张，就像一根绷紧的橡皮筋一样。
而且两边的肌肉好像一边紧一边松，不太对称。
叩诊：轻轻叩击腰部的时候，患者喊疼，感觉这个疼痛是从深部传出来的，不像是表面的问题。
腰部活动度：让患者前屈、后伸、侧屈和旋转腰部，每个动作都做得很艰难，特别是前屈的时候，感觉他（她）就像个生锈的机器人，弯下去一点点就疼得不行了。
舌象：舌头伸出来一看，舌质有点暗，舌苔白腻，就像冬天早晨窗户上那层白白的雾气似的。
脉象：摸了摸脉，脉象弦紧，就像拉得紧紧的琴弦一样，感觉这气血在里面走得不太顺畅。
中医诊断：腰痛（寒湿腰痛证）证候分析：患者以前干过重活，腰部劳损，正气不足。
中医腰痛病历模板范文
中医腰痛病历模板范文# 中医腰痛病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得不行了，就像有个小恶魔在里面又扭又掐的。
”患者皱着眉，手扶着腰，一瘸一拐地走进诊室说道。
这腰痛已经断断续续折腾了[X]个月啦，最近是越来越严重，尤其是在[加重情况，如劳累后、晨起时等]，那疼痛就像潮水一样涌上来，站也不是，坐也不是，躺着都难受。
二、现病史。
# （一）发病过程。
患者回忆说，刚开始的时候就是觉得腰部有点隐隐的不舒服，就像有根小刺在里面扎着似的，没太当回事儿。
可是随着时间推移，这小刺就变成了大棒槌，时不时地猛敲几下，疼痛也越来越剧烈。
# （二）症状表现。
1. 疼痛性质。
这腰啊，有时候是酸痛，就像在醋坛子里泡过一样，酸溜溜的难受；有时候又像被火烧一样灼痛，感觉腰部要冒火了；还有的时候呢，像是被绳子紧紧勒着的刺痛，一阵一阵的。
2. 疼痛部位。
主要是在[具体腰部疼痛位置，如腰部正中、两侧等]，大概一巴掌大的地方疼得最明显。
如果用手指按一按啊，就像碰到了痛点开关，疼得能让人叫出声来。
3. 伴随症状。
除了腰痛，腿也跟着凑热闹。
有时候感觉这腿像灌了铅一样沉重，走路都费劲。
偶尔还会有腿麻的感觉，就像有一群小蚂蚁在腿上爬来爬去。
另外，患者还说最近这腰一疼起来，就觉得整个人没力气，精神头也不好，就想躺着啥也不干。
# （三）病情发展与诊治经过。
1. 发展情况。
患者说这腰痛开始的时候还能忍忍，可是最近几个星期就像脱缰的野马，越来越不受控制。
以前休息休息还能好一点，现在休息也不管用了，疼得更频繁，程度也更重了。
2. 诊治经过。
在来咱们这儿之前，患者也去别的地方看过。
自己在家先贴了些止痛膏，就那种满大街都能买到的，贴上的时候感觉凉凉的，好像有点用，可过一会儿就又疼起来了，根本不顶事儿。
还去了社区诊所，医生给开了些西药，吃了之后感觉胃里不舒服，而且腰痛也没有明显的改善。
中医腰痛病历范文
中医腰痛病历范文
病例号码：
姓名：
性别：
年龄：岁
职业：
初诊日期：年月日
主诉：腰部疼痛。
现病史：患者自年月日起，无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛部位位于腰椎部，性质为酸胀疼痛，活动后加重，休息后缓解。
伴有腰部活动受限。
曾服用一些止痛药，效果不佳。
既往史：无特殊外伤及手术史。
个人史：生活作息规律，饮食嗜好一般。
体格检查：
神志清楚，体态正常。
腰部无明显畸形及压痛，双侧肌肉对称，双下肢肌力、感觉及反射正常。
脊柱活动受限，前伸、后仰及侧屈均受限。
辅助检查：
腰椎线平片：腰椎生理曲度尚可，椎间关节轻度增生。
中医辨证：
舌质暗红，苔薄白，脉弦滑。
症属"腰痛"范畴，本病属于"痹证"，主因为"肝肾亏虚"，病位在"筋骨"。
综合分析：腰痛是一种常见病，多由外伤、劳损、湿寒侵袭、肝肾亏虚等因素所致。
本例患者为中年男性，工作劳累，加之生活起居不当，导致肝肾亏虚，气血运行不畅，筋骨失养而致腰痛。
治则：补肝益肾，疏通经络。
处方：
当归 12 熟地 15 杜仲 15
黄芪 20 牡蛎 30 桂枝 10
红花 10 川芎 10 白芍 12
嘱咐：
1. 注意劳逸结合，避免长期弯腰驼背等不良姿势。
2. 适量活动，可做一些腰部放松运动。
3. 注意保暖，避免受凉。
4. 遵医嘱，按时服药，3周后复诊。
中医师签名：。
针灸治疗腰痛病历范文
针灸治疗腰痛病历范文一、基本信息。
1. 姓名：老王。
2. 性别：男。
3. 年龄：45岁。
4. 职业：货车司机。
二、初诊日期。
[具体日期]三、主诉。
“大夫啊，我这老腰啊，疼得我都快直不起来了。
就这后腰，像被人狠狠揍了一顿似的，好长时间了，这几天更是疼得厉害，都影响我开车赚钱养家了。
”四、现病史。
老王这腰痛的毛病已经有两三年了。
刚开始就是偶尔疼一下，像那种隐隐的小痛，他也没太在意。
毕竟自己是货车司机嘛，天天坐在驾驶座上，想着可能就是累着了。
可是最近半年，这疼痛就越来越频繁了，尤其是在长时间开车或者搬重东西之后，后腰就像被一根筋扯着，又酸又痛。
这几天呢，早上起床的时候都费劲，得慢慢侧身起来，腰根本不敢用力。
自己在家贴了些止痛膏，刚开始还有点效果，到后来就没啥用了，这才决定来医院看看。
五、既往史。
否认高血压、糖尿病等慢性病史。
有吸烟史，大概每天一包烟，喝酒比较少，偶尔应酬喝一点。
无药物过敏史。
六、体格检查。
1. 腰部检查。
患者站立位时，腰部肌肉稍紧张，脊柱生理曲度变直，在腰4 5棘突旁有明显压痛，双侧竖脊肌也有压痛，且右侧压痛较左侧明显。
直腿抬高试验：左侧抬高约70°时出现下肢放射性疼痛，右侧抬高约60°时出现疼痛，加强试验阳性。
2. 其他检查。
生命体征平稳，心肺听诊未见异常。
七、中医辨证。
1. 舌象。
舌质淡红，苔薄白。
2. 脉象。
脉象弦紧。
3. 辨证分析。
老王长期从事货车驾驶工作，久坐伤肉，气血运行不畅，腰部经络阻滞，不通则痛。
舌淡红、苔薄白、脉弦紧均为气血不畅、经络阻滞之象。
诊断为瘀血腰痛。
八、针灸治疗。
1. 选穴原则。
根据经络辨证，选取足太阳膀胱经和督脉上的穴位为主。
因为足太阳膀胱经“挟脊抵腰中”，督脉“贯脊属肾”，这些经脉与腰部关系密切。
2. 穴位选取。
主穴：肾俞、大肠俞、腰阳关、委中。
配穴：阿是穴（就是在他腰部压痛最明显的地方取穴）、秩边。
3. 针法操作。
患者取俯卧位，充分暴露腰部和下肢。
腰疼门诊病历书写范文
腰疼门诊病历书写范文日期：[具体日期]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这老腰啊，疼得我都快直不起来了。
就像有个小恶魔在腰上又掐又拧的，难受死了。
”患者一脸痛苦地说道。
这腰疼啊，已经断断续续有[X]天/周/月了，开始还能忍忍，现在是越来越严重，连平常走路、弯腰捡个东西都费劲得很。
二、现病史。
患者说这疼啊，也没个啥明显的原因突然就开始了。
不过细细想来，最近工作那可是忙得像个旋转的小陀螺，一天到晚不是坐着对着电脑敲键盘，就是弯腰搬这搬那的东西。
就像在和时间赛跑，身体都快散架了。
这腰刚开始就是隐隐作痛，就像有个小蚂蚁在上面爬一样，不怎么在意。
可谁知道啊，这小蚂蚁慢慢就变成了大怪兽，现在是疼得钻心。
尤其是早上刚起床的时候，那腰就像被定住了一样，得慢慢活动老半天才能缓过劲来。
坐久了或者站久了也不行，就像腰上安了个警报器，时间一长就“嘟嘟嘟”地开始疼。
三、既往史。
患者身体还算可以，就是以前偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。
不过呢，这腰以前也闹过别扭。
[具体时间]的时候，不小心扭了一下腰，当时也去看了医生，休息了一阵子就没事了。
再就是有[X]年的腰椎间盘突出病史（如果有），不过之前通过保守治疗，症状也控制得还不错。
没有高血压、糖尿病这些乱七八糟的慢性病，也没有做过什么大手术。
四、体格检查。
1. 腰部外观。
让患者站着看了看，腰看起来没啥明显的畸形，也没有红肿啥的，就和平常一样，但是患者站着的时候明显有点歪着身子，说是这样能让腰稍微舒服点。
2. 腰部活动度。
向前弯腰，好家伙，患者刚弯一点就喊疼，感觉就像被什么东西拉住了一样，只能弯到大概[X]度的样子。
向后伸腰呢，也是疼得龇牙咧嘴的，只能稍微伸一点点，估计也就[X]度。
左右侧屈也受到了限制，左边能侧屈到[X]度，右边侧屈的时候还能听到患者“嘶嘶”地吸气，只能侧屈到[X]度左右。
3. 压痛。
在腰椎的[具体部位，如L4 L5棘突间及双侧椎旁]轻轻一按，患者就像被踩了尾巴的猫一样，“哎呀”一声叫了起来，压痛特别明显。
腰痛门诊病历范文30份
腰痛门诊病历范文30份病历1。
姓名：李某。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：办公室职员。
主诉：腰部疼痛1周。
现病史：患者1周前无明显诱因出现腰部疼痛，呈隐痛，久坐后加重，活动后稍有缓解。
疼痛未向臀部及下肢放射，无下肢麻木无力。
自行贴敷膏药（具体不详），效果不佳。
既往史：否认腰部外伤史，否认糖尿病、高血压等慢性病史。
体格检查：腰椎生理曲度存在，腰部肌肉稍紧张，L3 - L4、L4 - L5棘突间及两侧压痛（+），叩击痛（±），直腿抬高试验（-），加强试验（-），双下肢肌力、感觉正常。
辅助检查：暂未行。
初步诊断：腰肌劳损。
处理意见：1. 注意休息，避免久坐，定时起身活动。
2. 腰部热敷，每次20 - 30分钟，每日3次。
3. 给予双氯芬酸钠缓释片50mg，每日1次口服，止痛。
4. 一周后复诊。
病历2。
姓名：王某。
性别：女。
年龄：42岁。
职业：家庭主妇。
主诉：腰痛伴右下肢放射痛2个月。
现病史：2个月前患者劳累后出现腰部疼痛，随后逐渐出现右下肢放射痛，从臀部沿大腿后侧至小腿外侧，弯腰及咳嗽时加重。
休息后可稍缓解。
既往史：既往有腰椎间盘突出症病史3年，经保守治疗后好转。
体格检查：腰椎生理曲度变直，L4 - L5、L5 - S1棘突间及右侧压痛（++），叩击痛（+），直腿抬高试验右侧（+），加强试验（+），右小腿外侧皮肤感觉稍减退，右下肢肌力Ⅳ级。
辅助检查：腰椎CT示L4 - L5、L5 - S1椎间盘突出，压迫右侧神经根。
初步诊断：腰椎间盘突出症复发。
处理意见：1. 绝对卧床休息3周。
2. 甘露醇125ml静脉滴注，每日2次，连用3天，减轻神经根水肿。
3. 甲钴胺片0.5mg，每日3次口服，营养神经。
4. 腰部牵引，每日1次。
5. 定期复查腰椎CT。
病历3。
姓名：张某。
性别：男。
年龄：50岁。
职业：建筑工人。
主诉：急性腰痛3天。
现病史：3天前患者在工地搬重物时突然出现腰部剧痛，活动受限，不能弯腰及直立行走。
主诉为腰痛的病历书写范文
主诉为腰痛的病历书写范文以下是为您生成的一篇关于“主诉为腰痛的病历书写范文”，希望符合您的需求：---# 主诉为腰痛的病历书写**患者基本信息**姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]职业：[患者职业]婚姻状况：[患者婚姻状况]联系电话：[患者电话]家庭住址：[患者住址]**主诉**腰痛 2 周，加重 3 天。
**现病史**大概两周前吧，我这腰就开始不得劲了。
那天早上起来，就感觉这腰好像不是自己的了，酸酸胀胀的，还有点疼。
我一开始没当回事儿，寻思可能是前一天干活累着了，休息休息就好了。
我这人吧，是个送货员，平时工作就是开着个小货车到处跑，给各个店铺送送货。
那天正好送了一批挺重的货，上上下下搬了好多趟。
当时就觉得有点累，可也没觉着有啥大问题。
谁知道这腰啊，一天比一天疼。
我这工作又不能停，还得接着送货。
每次搬货的时候，都得咬着牙，忍着疼。
晚上回到家，躺在床上，想翻个身都困难，得小心翼翼的，生怕一不小心扯着疼得更厉害。
这一周多的时间，我自己贴了点膏药，也按摩了几次，可都没啥效果。
这不，3 天前，疼得更厉害了。
有时候疼得我直冒冷汗，坐也不是，站也不是，躺着都难受。
昨天早上，我弯腰系鞋带，这腰猛地一疼，差点没把我疼晕过去。
我这才意识到问题严重了，赶紧请假来医院看看。
**既往史**我身体一直还算不错，没啥大病。
就是前几年体检的时候，查出有点轻度的腰椎间盘突出，不过当时医生说不严重，注意休息就行，所以我也没太在意。
**个人史**我不抽烟，偶尔喝点小酒，但也不多。
平时工作忙，也没啥特别的爱好，就是喜欢在周末的时候和朋友打打篮球。
**家族史**家里人身体都还算健康，没听说有谁得过啥严重的腰椎疾病。
**体格检查**体温：36.5℃脉搏：78 次/分呼吸：18 次/分血压：120/80mmHg 神志清楚，精神尚可，痛苦面容。
腰部肌肉紧张，腰椎活动受限，前屈、后伸、侧屈均明显受限。
L4-L5、L5-S1 棘突间及棘突旁压痛明显，叩击痛阳性，直腿抬高试验阳性（左侧 45°，右侧 50°），加强试验阳性。
腰痛中医门诊病历范文
腰痛中医门诊病历范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
腰部疼痛[X]天/月/年，加重[具体时长]。
（一）疼痛性质。
1. 酸痛。
- 酸痛多因湿邪侵袭腰部，或肾虚腰部失于濡养所致。
湿邪重浊黏滞，易阻滞气血经络，气血运行不畅则腰部肌肉酸楚疼痛；肾主骨生髓，腰为肾之府，肾虚则腰部筋骨失养，产生酸痛感。
2. 刺痛。
- 刺痛往往提示瘀血阻滞腰部经络。
可能是由于腰部外伤后，瘀血内停，气血运行受阻，不通则痛，疼痛如针刺般固定不移。
3. 冷痛。
- 冷痛多与寒邪有关。
寒为阴邪，易伤阳气，腰部感受寒邪后，阳气被遏，气血凝滞，导致腰部冷痛。
也可见于肾阳虚患者，肾阳不足，腰部失于温煦而出现冷痛。
（二）疼痛部位。
1. 腰部正中疼痛。
- 腰部正中为督脉循行部位，督脉总督一身之阳气。
此处疼痛可能与督脉气血不畅有关，如寒湿之邪侵袭督脉，或肾精亏虚，督脉失养等。
2. 腰部两侧疼痛。
- 腰部两侧为足太阳膀胱经所过之处。
膀胱经主一身之表，外感邪气侵袭膀胱经，或者腰部肌肉劳损，膀胱经气血阻滞，都可能导致腰部两侧疼痛。
（三）疼痛加重或缓解因素。
1. 加重因素。
- 劳累后加重：长时间站立、弯腰劳作或久坐后疼痛加剧，这可能是由于腰部肌肉疲劳，气血消耗过多，导致腰部失于气血濡养而疼痛加重。
- 遇寒加重：寒冷天气或腰部受寒后疼痛明显加重，如前所述，寒邪凝滞气血，使腰部经络不通，疼痛加重。
2. 缓解因素。
- 休息后缓解：适当休息后疼痛减轻，说明腰部疼痛与劳累过度有关，休息可使腰部肌肉得到放松，气血得以恢复运行，从而缓解疼痛。
- 热敷后缓解：热敷可使局部气血通畅，寒邪散去。
如果热敷后疼痛缓解，提示腰部疼痛与寒凝、气血不畅有关。
三、现病史。
1. 详细询问发病过程，是否有明显诱因，如外伤（摔倒、扭伤等）、劳累过度、外感寒湿等。
- 若有外伤史，需了解受伤的具体情况，如受伤部位、受伤力度等。
一例腰痛病的病例分享
目录
• 病例概述 • 病例病情分析 • 治疗过程 • 病例总结与反思
01 病例概述
患者基本信息
01
患者姓名：张先生
02
年龄：45岁
03
性别：男
04
职业：办公室职员
病情初步了解
01
病程
腰痛持续约半年，时轻时重
02
疼痛部位
腰部两侧及中间
03
04
疼痛性质
钝痛，偶尔放射至腿部
疼痛时间
症状。
物理治疗
包括电疗、热疗、按摩等，以 促进血液循环、缓解肌肉紧张 和疼痛。
康复训练
指导患者进行核心肌群和背部 肌肉的康复训练，增强腰部稳 定性。
生活方式调整
建议患者保持良好的坐、站、 卧姿势，避免长时间保持同一
姿势，减轻腰部负担。
治疗过程及效果
药物治疗
患者按时服用药物，疼痛得到一定程度的缓 解。
疼痛向腿部放射，影响 下肢活动，严重时甚至
无法行走。
肌肉紧张
腰部肌肉紧张，可触及 痉挛的肌肉条索。
脊柱活动受限
腰部脊柱活动受限，尤 其是前屈和侧弯动作。
病因分析
01
02
03
长期坐姿不良
患者长时间保持不良坐姿， 导致腰椎间盘压力增大， 发生退行性改变。
腰部外伤
患者曾有腰部外伤史，可 能导致腰椎间盘纤维环破 裂，髓核突出压迫神经根。
腰椎管狭窄
患者可能存在腰椎管狭窄， 导致神经根受压，引发腰 痛和放射痛。
病情诊断
腰椎间盘突出症
根据患者症状、体征和影像学检 查，诊断为腰椎间盘突出症。
腰椎管狭窄症
结合患者病史和临床表现，考虑 诊断为腰椎管狭窄症。
腰疼病历模板范文
腰疼病历模板范文一、基本信息。
姓名：[你的姓名]性别：[你的性别]年龄：[X]岁。
职业：[你的职业]二、就诊日期。
[具体日期]三、主诉。
大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了。
就感觉像有个小恶魔在我腰上又掐又拧似的，这疼得我做啥都不得劲儿，好几天了都。
四、现病史。
1. 发病情况。
这疼啊，是突然就开始的。
我就记得那天我就像平常一样，早上起来打算伸个懒腰，结果这一伸，就感觉后腰“嘎巴”一下，当时就像被电了一下似的，然后那疼就开始了。
刚开始还能忍忍，我还以为过一会儿就好了呢，谁知道这疼越来越厉害，就像个调皮的小鬼，越闹越凶。
2. 疼痛性质。
这疼啊，是那种钝痛，还时不时地像针扎一样来那么几下。
有时候就感觉腰里面有根筋被人拽着，稍微动一动就疼得我龇牙咧嘴的。
晚上睡觉的时候更要命，翻个身都得鼓起好大的勇气，就像在战场上冲锋陷阵一样，疼得我“哎呦”直叫。
3. 疼痛部位。
主要就是后腰中间那块儿疼，大概就是脊柱两边的位置。
感觉那一片都在抗议，好像在说“我们很不舒服，你得好好照顾我们”。
有时候那疼还会往屁股那串一下，就像一条小蛇在身体里游走，冷不丁地给你来一下子。
4. 加重与缓解因素。
这疼啊，只要我一弯腰就加重，比如说捡个东西或者系鞋带的时候，感觉腰就像要断了似的。
我要是站着不动或者躺着休息一会儿呢，就能稍微好一点，就像给那些疼得嗷嗷叫的小细胞们放个小假一样。
可是这好也只是暂时的，稍微动一动就又开始疼了。
5. 伴随症状。
除了疼以外，感觉这腰还特别酸，就像背了一大袋米走了好远的路似的，又酸又胀。
而且我这两条腿有时候也跟着发软，就像两根面条一样，没什么力气。
五、既往史。
1. 过去疾病史。
我以前身体还算不错呢，就是偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。
没有什么大病，像心脏病、糖尿病这些都没有。
不过我这腰以前也疼过，但是没这次这么厉害，那时候休息休息就好了，就没当回事儿。
2. 手术史。
我可没做过什么手术，身体一直都是原装的，没动过刀子。
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健康指导（生 活 起 居）
5.注意腰部保暖，防风寒湿邪侵袭； 6.咳嗽、打喷嚏时，双手护腰部，
避免诱发和加重疼痛； 7.肥胖者减肥。
健康指导（用 药 指 导）
• 用药期间忌生冷寒凉食物 • 药物应温服 • 遵医嘱按时服药
健康指导（饮 食 指 导）
平时的饮食上，多吃一些含钙量高的食物， 如牛奶，奶制品，虾皮、海带、芝麻酱、 豆制品也含有丰富的钙，经常吃， 也有利于钙的补充，注意营养结构。
健康指导（情 志 护 理）
• 保持情绪平和、神气清净。 • 疼痛时闭目静心全身放松，平静呼吸。 • 树立战胜疾病的信心
健腿屈曲，以双足、双肘 和后头部为支点（五点支撑） 用力将臀部抬高，如拱桥状， 随着锻炼的进展，可将双臂放于胸前 仅以双足和头后部为支点进行练习。 反复锻炼5--10次。
在我科门诊治疗， 效果不明显，诊断为腰痛病
入我科进一步系统治疗
病例介绍
主诉：腰痛伴活动受限一月余 专科情况：腰椎生理曲度变直，腰肌紧张，无明显侧弯畸形，腰4-5、
腰5-骶1棘间压痛（+），棘旁压痛（+），左侧直腿抬高试验60度 ，右侧直腿抬高试验60度，双侧“4”字试验、股神经牵拉试验、 屈膝屈髋试验（-），腰椎活动度可。双侧腱反射、跟腱反射正常， 双下肢肌力、皮肤感觉未见明显异常。
健康指导（生 活 起 居）
3. 防止腰部受到外伤，尽量不弯腰提重物，减轻腰部负荷。 捡拾地上的物品时宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。
4.在日常生活与工作中，坐硬板凳，卧硬板薄软垫床。 坐立行走姿势正确，劳逸结合，防止过度疲劳。
健康指导（生 活 起 居）
健康指导（生 活 起 居）
健康指导（生 活 起 居）
健康指导（康 复 指 导）
俯卧床上，双臂放干身体两侧， 双腿伸直，然后将头、上肢和下肢用力 向上抬起，不要使肘和膝关节屈曲， 要始终保持伸直，如飞燕状。 反复锻炼5--10次。以上方法于睡前和晨起 各做一次。
请各位老师批评指正！谢谢！
关于腰痛病的病案分析
骨一科 耿丹
一、病 例 介 绍
基本资料: 床号：14床 姓名：李本浩 性别：男 年龄：86岁 过敏史：无 吸烟、饮酒史：无 因腰痛伴活动受限一月余于2017年8月29日轮椅推入我 科治疗。
病 例 介 绍（病 史 回 顾）
一周前无明显诱因下出现腰痛
腰痛症状轻，未给予重视， 休息后好转不明显，逐渐出现腰部活动受限
病例介绍
既往史：高血压病。 社会支持：退休，育2子，与老伴同住、家庭和睦 ，平时由保姆照顾 经济情况：本地医保，住电梯房7楼
病例介绍
中医诊断 ：腰痛病 西医诊断 ： 腰椎间盘突出症 证型：肝肾亏虚
、
病例介绍
中医辨证辨病依据 患者腰痛,伴下肢行走乏力，休息后减轻、劳累后加重当属于祖 国医学“腰痛病”范畴，年过古稀之年，脏腑之气已衰，肝肾 亏损，则筋骨失其所养，故症见肢体疼痛，行动乏力，少气懒 言，结合“舌淡，苔白，脉细”，四诊合参，当属“腰痛病” ，证属肝肾亏虚型。
二、入院时评估
✓ 生命体征：T:36 P:74次/分 R:16次/分 BP143/70mmHg ✓ 活动情况 ：活动能力：需要一人协助
跌倒的风险：存在 ADL评分：生活可以基本自理 肌力：双下肢肌力未见明显异常 ✓ 皮肤情况：完好 ✓ 休息情况：睡眠质量可 ✓ 营养情况：BMI:18.97kg/m2 (18.5-24.9) ✓ 认知功能：正常 ✓ 排泄情况：便秘，平日开塞露通便 ✓ 五官情况： 听力下降
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六、护理问题
✓ 腰痛 ✓ 活动障碍 ✓ 生活自理能力下降
✓ 焦虑 ✓ 有跌倒的危险
潜在问题
✓ 有皮肤完整性受损的危险 ✓ 知识缺乏
长期目标
七、健康指导（生 活 起 居）
1.急性期绝对卧床休息； 2.缓解期可适当下床活动时皮腰围护腰。
须达肋下缘，下缘 至臀裂，松紧以不 产生不适感为宜， 连续使用不超过3月
三、实验室检查
实验室检查
四、辅助检查
心电图：窦性心率 骨盆平片：骨盆退行性变 胸部X线提示：两肺纹理增多
心影增大，主动脉硬化
五、入院后治疗
✓ 医嘱予二级护理、低盐低脂饮食、测血压qd，活血化瘀， 补益肝肾等对症治疗。
✓ 针灸、牵引、中频脉冲电治疗、推拿、拔罐
✓ 用药情况： 活血化瘀：红花黄色素氯化钠 消炎止痛：丹皮酚磺酸钠