腰痛病的病例分享
中医腰痛病历模板范文
中医腰痛病历模板范文# 中医腰痛病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得不行了，就像有个小恶魔在里面又扭又掐的。
”患者皱着眉，手扶着腰，一瘸一拐地走进诊室说道。
这腰痛已经断断续续折腾了[X]个月啦，最近是越来越严重，尤其是在[加重情况，如劳累后、晨起时等]，那疼痛就像潮水一样涌上来，站也不是，坐也不是，躺着都难受。
二、现病史。
# （一）发病过程。
患者回忆说，刚开始的时候就是觉得腰部有点隐隐的不舒服，就像有根小刺在里面扎着似的，没太当回事儿。
可是随着时间推移，这小刺就变成了大棒槌，时不时地猛敲几下，疼痛也越来越剧烈。
# （二）症状表现。
1. 疼痛性质。
这腰啊，有时候是酸痛，就像在醋坛子里泡过一样，酸溜溜的难受；有时候又像被火烧一样灼痛，感觉腰部要冒火了；还有的时候呢，像是被绳子紧紧勒着的刺痛，一阵一阵的。
2. 疼痛部位。
主要是在[具体腰部疼痛位置，如腰部正中、两侧等]，大概一巴掌大的地方疼得最明显。
如果用手指按一按啊，就像碰到了痛点开关，疼得能让人叫出声来。
3. 伴随症状。
除了腰痛，腿也跟着凑热闹。
有时候感觉这腿像灌了铅一样沉重，走路都费劲。
偶尔还会有腿麻的感觉，就像有一群小蚂蚁在腿上爬来爬去。
另外，患者还说最近这腰一疼起来，就觉得整个人没力气，精神头也不好，就想躺着啥也不干。
# （三）病情发展与诊治经过。
1. 发展情况。
患者说这腰痛开始的时候还能忍忍，可是最近几个星期就像脱缰的野马，越来越不受控制。
以前休息休息还能好一点，现在休息也不管用了，疼得更频繁，程度也更重了。
2. 诊治经过。
在来咱们这儿之前，患者也去别的地方看过。
自己在家先贴了些止痛膏，就那种满大街都能买到的，贴上的时候感觉凉凉的，好像有点用，可过一会儿就又疼起来了，根本不顶事儿。
还去了社区诊所，医生给开了些西药，吃了之后感觉胃里不舒服，而且腰痛也没有明显的改善。
中医腰痛病历范文
中医腰痛病历范文
病例号码：
姓名：
性别：
年龄：岁
职业：
初诊日期：年月日
主诉：腰部疼痛。
现病史：患者自年月日起，无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛部位位于腰椎部，性质为酸胀疼痛，活动后加重，休息后缓解。
伴有腰部活动受限。
曾服用一些止痛药，效果不佳。
既往史：无特殊外伤及手术史。
个人史：生活作息规律，饮食嗜好一般。
体格检查：
神志清楚，体态正常。
腰部无明显畸形及压痛，双侧肌肉对称，双下肢肌力、感觉及反射正常。
脊柱活动受限，前伸、后仰及侧屈均受限。
辅助检查：
腰椎线平片：腰椎生理曲度尚可，椎间关节轻度增生。
中医辨证：
舌质暗红，苔薄白，脉弦滑。
症属"腰痛"范畴，本病属于"痹证"，主因为"肝肾亏虚"，病位在"筋骨"。
综合分析：腰痛是一种常见病，多由外伤、劳损、湿寒侵袭、肝肾亏虚等因素所致。
本例患者为中年男性，工作劳累，加之生活起居不当，导致肝肾亏虚，气血运行不畅，筋骨失养而致腰痛。
治则：补肝益肾，疏通经络。
处方：
当归 12 熟地 15 杜仲 15
黄芪 20 牡蛎 30 桂枝 10
红花 10 川芎 10 白芍 12
嘱咐：
1. 注意劳逸结合，避免长期弯腰驼背等不良姿势。
2. 适量活动，可做一些腰部放松运动。
3. 注意保暖，避免受凉。
4. 遵医嘱，按时服药，3周后复诊。
中医师签名：。
腰痛--腰椎病--娄多峰8病例
腰痛--腰椎病--娄多峰8病例
腰椎骨质增生--气阴两虚案女，３０岁。
持续性腰疼一年余。
一年前因产后久坐引起腰疼，初起症状轻微，未及时治疗。
后每遇气候寒冷、潮湿则痛增，且逐日加重。
弯腰、久坐、久站时或劳累等均痛甚，晨起腰部强硬不适，活动后稍缓解。
舌质稍红，脉弦细数。
Ｘ线拍片：第５腰椎前缘唇样增生。
诊断：腰痛。
证属气阴被伤，邪恋经脉。
治拟益气养阴，清热通络。
处方：黄芪３０克、白术３０克、薏米３０克、忍冬藤９０克、生地９０克、灵仙１５克、桑寄生３０克、透骨草２４克、老鹳草３０克、白芍３０克、香附２４克、丹参３０克。
５剂。
水煎服。
二诊（５月２日）：疼痛减轻，晨起腰部处较前好转。
上方继服５剂。
三诊（５月７日）：症状基本消失，唯久坐时骶髂关节有酸痛感。
改服痹证丸，每服８０粒，１日３次，连服７天。
四诊（５月１４日）：左骶髂关节仍有酸痛感。
嘱其继服痹证丸２０日，服法同前。
半年后随访，病已基本痊愈，未再发作。
［评析］产后正气虚，伤及肝肾，肾虚精亏，髓不养骨，风寒湿邪侵袭，使经络痹阻。
久卧则血行不畅，经脉阻滞更甚，故久坐、久站、劳累及晨起时加重，腰强硬疼痛。
治以滋阴清热，益第二卷３９０气通络。
方中重用忍冬藤、生地，是因舌质红有阴虚内热之象。
生地滋阴养血，填骨髓，除痹；忍冬藤清热通络治筋骨疼痛。
二药配合，滋而不腻，通不伐正，治热痹，多获良效。
实践证明，此二药须量大，方能奏效。
腰痛针灸病历
腰痛针灸病历
患者信息：
姓名：XX
性别：女
年龄：45岁
职业：办公室职员
主诉：
腰痛持续三个月，加重一周。
疼痛位于腰部正中及两侧，伴有局部肌肉紧张和僵硬感。
久坐、久站或劳累后疼痛加剧，休息后稍有缓解。
病史摘要：
患者三个月前无明显诱因出现腰痛，自行贴敷膏药及口服止痛药，效果不佳。
一周前疼痛加重，影响日常生活和工作。
既往无腰部外伤史，无手术史，无其他慢性疾病。
体格检查：
腰部活动轻度受限，局部压痛明显，直腿抬高试验阴性，无神经根受压症状。
诊断：
慢性非特异性腰痛（腰肌劳损可能性大）
治疗方案：
1. 针灸治疗：选取肾俞、命门、腰阳关、委中、阿是穴等穴位进行针刺，配合电针刺激，以增强疗效。
每周治疗三次，共治疗四周。
2. 中药热敷：使用活血化瘀、通络止痛的中药进行热敷，每日一次，每次30分钟。
3. 康复锻炼：指导患者进行腰部肌肉锻炼，如桥式运动、飞燕式运动等，以增强腰部肌肉力量，改善局部血液循环。
治疗过程记录：
第一次治疗后，患者自觉腰痛有所减轻，局部肌肉紧张感缓解。
治疗一周后，患者腰痛明显减轻，久坐、久站后疼痛不再加剧。
治疗四周后，患者腰痛基本消失，腰部活动自如，无压痛感。
治疗结果：
经过四周的针灸治疗及中药热敷、康复锻炼，患者腰痛症状完全消失，腰部功能恢复正常。
建议患者继续加强腰部肌肉锻炼，
避免长时间保持同一姿势，定期随访。
随访记录：
随访三个月，患者腰痛未再复发，生活和工作恢复正常。
腰痛门诊病历范文30份
腰痛门诊病历范文30份病历1。
姓名：李某。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：办公室职员。
主诉：腰部疼痛1周。
现病史：患者1周前无明显诱因出现腰部疼痛，呈隐痛，久坐后加重，活动后稍有缓解。
疼痛未向臀部及下肢放射，无下肢麻木无力。
自行贴敷膏药（具体不详），效果不佳。
既往史：否认腰部外伤史，否认糖尿病、高血压等慢性病史。
体格检查：腰椎生理曲度存在，腰部肌肉稍紧张，L3 - L4、L4 - L5棘突间及两侧压痛（+），叩击痛（±），直腿抬高试验（-），加强试验（-），双下肢肌力、感觉正常。
辅助检查：暂未行。
初步诊断：腰肌劳损。
处理意见：1. 注意休息，避免久坐，定时起身活动。
2. 腰部热敷，每次20 - 30分钟，每日3次。
3. 给予双氯芬酸钠缓释片50mg，每日1次口服，止痛。
4. 一周后复诊。
病历2。
姓名：王某。
性别：女。
年龄：42岁。
职业：家庭主妇。
主诉：腰痛伴右下肢放射痛2个月。
现病史：2个月前患者劳累后出现腰部疼痛，随后逐渐出现右下肢放射痛，从臀部沿大腿后侧至小腿外侧，弯腰及咳嗽时加重。
休息后可稍缓解。
既往史：既往有腰椎间盘突出症病史3年，经保守治疗后好转。
体格检查：腰椎生理曲度变直，L4 - L5、L5 - S1棘突间及右侧压痛（++），叩击痛（+），直腿抬高试验右侧（+），加强试验（+），右小腿外侧皮肤感觉稍减退，右下肢肌力Ⅳ级。
辅助检查：腰椎CT示L4 - L5、L5 - S1椎间盘突出，压迫右侧神经根。
初步诊断：腰椎间盘突出症复发。
处理意见：1. 绝对卧床休息3周。
2. 甘露醇125ml静脉滴注，每日2次，连用3天，减轻神经根水肿。
3. 甲钴胺片0.5mg，每日3次口服，营养神经。
4. 腰部牵引，每日1次。
5. 定期复查腰椎CT。
病历3。
姓名：张某。
性别：男。
年龄：50岁。
职业：建筑工人。
主诉：急性腰痛3天。
现病史：3天前患者在工地搬重物时突然出现腰部剧痛，活动受限，不能弯腰及直立行走。
针灸科腰痛症门诊病历(干货分享)
针灸科腰痛症门诊病历腰痛症主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。
现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重,休息后减轻,受天气变化影响不大.时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗(具体不详）,效果,现为求系统治疗来院。
入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调.既往史：既往体健,否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。
个人史、（月经及）婚育史、家族史:生于原籍,久居本地，无外地长期旅居史,否认疫源疫区接触史。
无特殊不良嗜好，生活作息规律,适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。
中医望、闻、问、切：患者神色形态语声气息舌质淡红，苔薄白，脉涩。
脊柱四肢无畸形，关节无肿胀,双下肢无水肿。
腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。
双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。
仰卧挺腹试验体征。
膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。
巴宾斯基征体征.双下肢肌力Ⅴ级.深浅感觉存在,生理反射存在，病理反射未引出。
......感谢聆听辅助检查:１腰椎CT２腰椎X线片中医辨病辩证依据及鉴别诊断中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外,形成瘀血，瘀血阻滞,不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。
本病与痹症相鉴别,后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。
初步诊断中医诊断:腰腿痛气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症诊疗计划：1。
针灸科护理常规,完善入院查体及辅助检查.2.针刺治疗为主，治则:活血化瘀、通络止痛.手法平补平泻,留针30分钟，日1次。
取穴：腰俞、腰阳关、肾俞（双)、三焦俞（双)秩边（右）、环跳（右）、委中（双)、承山（双）、太溪（双)太冲（双）3.给予微波，腰椎牵引，针刀松解、中药熏蒸等配合治疗...文档交流...。
中医肾虚腰痛病历范文
中医肾虚腰痛病历范文# 中医病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[具体日期]一、主诉。
腰痛老长时间了，感觉腰啊，就像被抽空了似的，酸得很，有时候还痛得厉害，都影响我正常活动了，这日子过得可真“腰疼”。
二、现病史。
这腰痛也不是一天两天了。
刚开始呢，就是偶尔有点酸，我也没太在意，以为是干活累着了，休息休息就好了。
可是啊，这休息也没见好，反而越来越严重。
现在呢，每天早上起床的时候，腰就像僵住了一样，得慢慢活动一会儿才能缓过来。
白天站久了或者坐久了，那腰就开始抗议，酸痛得要命。
弯腰捡个东西啊，都得小心翼翼的，就跟个老头子/老太婆似的。
晚上睡觉也不踏实，翻个身都得咬着牙，生怕把腰给扭了。
我自己也想过办法，贴过那些止痛的膏药，刚开始贴上的时候感觉凉凉的，好像有点用，可过一会儿就又不行了。
还试过用热水袋敷，当时舒服点，但是治标不治本啊。
我平常的生活习惯吧，工作有时候忙起来就一直坐着，一坐就是好几个小时，喝水也少，上厕所也不勤。
以前年轻的时候还经常熬夜，现在虽然熬不动了，但感觉身体已经被折腾得够呛了。
三、既往史。
以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
也没有做过什么手术。
不过呢，我感觉自己好像一直有点怕冷，特别是冬天，手脚冰凉的，我老婆/老公老说我像个冰块似的。
四、过敏史。
没有发现对什么东西过敏，吃的、用的都没发现有过敏的情况。
五、体格检查。
1. 望诊。
面色有点暗，不是那种红润的颜色，感觉有点没精神。
腰部看起来没什么明显的红肿之类的，但是看他/她走路的时候，腰有点直不起来，小心翼翼的。
2. 闻诊。
没有闻到什么特殊的气味，说话声音有点低沉，感觉没什么力气。
3. 问诊。
除了上面说的那些症状，大小便还算正常，就是有时候感觉小便有点清长，像水一样。
胃口还可以，但是吃多了感觉消化有点慢。
睡眠不好，主要是因为腰痛影响的，入睡困难，梦也比较多。
4. 切诊。
病案分享-急性腰扭伤
病案分享-急性腰扭伤
急性腰扭伤病案
患者，女，30岁，兰山区某公司职员。
主诉：腰骶部疼痛1小时。
病史：患者于1小时前因搬重物时用力不当，感腰骶部疼痛，随后不能直腰站立，来医院就诊。
查见：病人一般状况可，神情，表情痛苦，由人搀扶行走，腰骶部无明显压痛点，前屈，后仰时疼痛加重，动作受限，无腿部放射，直腿抬高试验阴性。
特殊辅助检查未做。
诊断：腰痛（急性腰扭伤）
治疗：取穴腰骶部，皮下平刺，嘱患者起来活动，还需要搀扶，腰痛稍减；易象头针腰区，前额腰区，针后病人感觉疼痛明显减轻，不用搀扶可以自如行走；再加第一肋骨和胸骨交界出的压痛点，嘱起身活动，疼痛又减；最后加刺左手第二掌骨侧全息生殖穴，病人活动自如，病去九成，嘱留针30分钟，起针后病人腰骶痛全无，满意而归。
体会：全息易象针灸治疗急性腰扭伤一改
常规治疗办法，边取穴扎针，便让病人活动，在不同的全息元上取穴针灸，使病痛逐次消除，方法简单，疗效直观，病人满意。
易象针灸
天人合一法天则地全息对应取象比类。
关于腰痛的中医病历
腰痛病例:患者，女性，21岁，间断腰痛2个月余于12月初住院。
患者2个月前无明显诱因出现右侧腰痛，久坐或久站后加重，改变体位可缓解，未诊治。
1个月前，于前倾体位时腰痛加重，弯腰或转身时加重，直立位略缓解。
晨起有僵硬感,活动后可缓解.对症处理：（１)体针疗法：取肾俞、委中，后溪。
寒湿加腰阳关、阿是穴，针后配艾灸及拔罐；劳损所致加委中刺血，局部刺络拔罐；肾虚加命门，志室、太溪，用补法加灸。
（２)耳针疗法：取腰。
腰椎、神门、皮质下。
腰痛是不同原因造成的腰部骨骼和软组织损伤所引起的常见临床症状，以腰部疼痛，活动受限为主症。
主穴：阿是穴【诊断要点】腰痛重着，痛连臀国，转侧不利，遇阴雨天加重；苔白腻，脉沉迟缓。
【处方】命门、大肠俞、阴陵泉、委中2．湿热腰痛【诊断要点】腰痛，痛处灼热感，热天或雨天加重，活动后可减轻，小便短赤；苔黄腻，脉濡数或弦数。
【处方】阴陵泉、三阴交、委中3．瘀血腰痛【诊断要点】有腰部外伤史，腰痛如刺，痛处固定拒按，日轻夜重，转侧不利；舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩。
【处方】命门、委中、膈俞、血海4．肾虚腰痛【诊断要点】腰痛酸软，喜揉喜按，反复发作，遇劳则甚，双膝无力，阳虚则手足不温，腰背少腹冷痛，少气乏力，舌淡脉沉细；阴虚则五心烦热，口干咽燥，失眠健忘耳鸣，舌嫩红脉弦细数。
【处方】肾俞、太溪、腰阳关、委中肾阳虚：关元、气海肾阴虚：绝骨、照海其它疗法：耳穴贴压：腰椎、骶椎、肾、神门头针：取穴：下肢感觉区、足运感区。
方法：1.5寸毫针沿皮刺入，捻转1~2分钟，然后通以电针，在治疗的同时，嘱患者活动腰部。
右侧加重原因可能是椎间小关节紊乱腰肌纤维炎强直性脊柱炎脊椎炎等可以引起Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
中医肾虚腰痛病历范文
中医肾虚腰痛病历范文# 中医门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：腰痛老长时间了，感觉腰啊，就像被抽走了力气似的，酸得很。
现病史：这患者说啊，这腰痛也不是一天两天的事儿了。
刚开始呢，就是偶尔累着了才会痛一下，就没太当回事儿。
谁知道啊，这时间一长，这腰就越来越不给力了。
现在啊，每天早上起来那腰就酸得不行，就跟被人揍了一顿似的，得慢慢活动好一会儿才能缓过劲儿来。
白天呢，稍微站久一点或者坐久一点，这腰就开始“抗议”，那酸痛的感觉就像小虫子在骨头缝里钻一样，难受得很。
患者还说啊，有时候晚上睡觉也不踏实，翻个身都得小心翼翼的，生怕把腰扭到了，那滋味儿啊，真是苦不堪言。
患者想起来了，说自己平时工作那是相当忙，一天到晚坐在办公桌前，对着电脑噼里啪啦地敲键盘，一坐就是好几个小时，中间连起来活动一下的时间都没有。
而且啊，下班回家就想瘫在沙发上，也不爱运动，就这么一天天的，估计这腰就是这么被搞坏的。
既往史：患者以前身体还算可以，没什么大病。
就是偶尔感冒啥的，吃点药也就好了。
没有外伤手术史，也没有什么药物过敏的情况。
不过呢，患者说自己这肾好像一直有点虚，平时就比较容易累，精神头也不是很足，晚上还老是起夜，这是不是和腰痛也有关系呢？体格检查：咱先看看这患者的神色，有点面色萎黄，精神看起来是不太好，一副没精打采的样子。
再看这腰部，皮肤没啥异常，也没有明显的红肿啥的。
但是呢，一按这肾俞穴啊，患者就“嘶”的一声，说疼得很，这两侧的肾俞穴压痛都比较明显。
还有啊，轻轻叩击腰部的时候，患者也说感觉酸痛加重了。
咱又检查了下下肢，活动都还正常，也没有麻木的感觉。
中医诊断：肾虚腰痛。
你看啊，这患者平时工作劳累，又不爱运动，这就耗伤了肾气。
肾呢，在咱们中医里可是主骨生髓的，腰为肾之府啊，肾气一虚，这腰部就没了支撑，那不就开始酸痛了嘛。
再加上患者本身就有肾虚的一些表现，像容易累啊，起夜多啊，这都能佐证是肾虚腰痛这个证型。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
随着锻炼的进展，可将双臂放于胸前
仅以双足和头后部为支点进行练习。 反复锻炼5--10次。
健康指导（康 复 指 导）
俯卧床上，双臂放干身体两侧， 双腿伸直，然后将头、上肢和下肢用力 向上抬起，不要使肘和膝关节屈曲， 要始终保持伸直，如飞燕状。 反复锻炼5--10次。以上方法于睡前和晨起 各做一次。
如牛奶，奶制品，虾皮、海带、芝麻酱、 豆制品也含有丰富的钙，经常吃， 也有利于钙的补充，注意营养结构。
健康指导（情 志 护 理）
• 保持情绪平和、神气清净。
• 疼痛时闭目静心全身放松，平静呼吸。 • 树立战胜疾病的信心
健康指导（康 复 指 导）
仰卧床上，双腿屈曲，以双足、双肘
和后头部为支点（五点支撑）
患者生活基本自理
护 评估内 理 容与依 诊 据 断
效果评价 护理措施（活动）
心理情 况
4. 焦 虑
入 院 第 一 天
1、关心体贴患者，观察患者心理活 动情况，给予及时的心理疏导，使患 者配合治疗，增强战胜疾病的信心； 2、向患者讲解疾病病因、病程及预 后； 3、耐心倾听患者主诉，理解同情患 者的感受，与患者一起分析焦虑产生 的原因及不适，尽可能消除引起焦虑 的病因；
患者疼痛较前好转
6、注意关节局部保暖，遵医嘱配合 拔罐牵引等治疗； 3d 7、合理的使用腰围，下床活动时可 佩带，上至肋下缘，下至臀裂 7d 8、避免久站和久坐。
护 评估内 理 容与依 诊 据 断 活动情 况
效果评价
护理措施（活动）
2. 1、评估患者活动受限的程度，采取 活 舒适卧位； 动 入 2、教会患者正确的上下床方法，下 障 院 床活动佩戴腰围； 碍 第 3、指导患者翻身时轴线翻身； 一 天
骨一科 耿丹
一、病 例 介 绍 基本资料: 床号：14床 姓名：李本浩 性别：男
年龄：86岁
过敏史：无
吸烟、饮酒史：无
因腰痛伴活动受限一月余于2017年8月29日轮椅推入我
科治疗。
病 例 介 绍（病 史 回 顾）
一周前无明显诱因下出现腰痛
腰痛症状轻，未给予重视， 休息后好转不明显，逐渐出现腰部活动受限
参芎葡萄糖注射液
六、护理问题
腰痛 活动障碍 生活自理能力下降 焦虑 有跌倒的危险
潜在问题
长期目标
有皮肤完整性受损的危险 知识缺乏
护 评估内 理 容与依 诊 据 断 腰痛情 况 1. 腰 痛 入 院 第 一 天
效果评价
护理措施（活动）
1、卧硬板床休息，急性期绝对卧床； 2、观察患者疼痛持续时间、性质及 其他情况； 3、向病人讲解疼痛原因、可能持续 的时间以及给予的治疗； 4、指导患者使用放松、臆想等转移 对疼痛的注意力； 5、遵医嘱予止痛药物，观察用药后 反应后。
产生不适感为宜，
连续使用不超过3月
健康指导（生 活 起 居）
3. 防止腰部受到外伤，尽量不弯腰提重物，减轻腰部负荷。
捡拾地上的物品时宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。
4.在日常生活与工作中，坐硬板凳，卧硬板薄软垫床。 坐立行走姿势正确，劳逸结合，防止过度疲劳。
健康指导（生 活 起 居）
健康指导（生 活 起 居）
患者未发生皮肤破损现 象
护 评估内 理 容与依 诊 据。 断 对自身 疾病了 解情况
效果评价 护理措施（活动）
7. 1、向患者讲解疾病相关知识，建立 知 对疾病治疗的信心，畅情志； 识 2、生活中注意姿势，避免久站、弯 缺 入 腰、受凉，注意腰部保暖，睡硬板床； 乏 院 3、坚持做腰部的各种功能锻炼，循 第 序渐进，避免强行活动； 一 天 4、腰围不宜整日佩戴，防止肌肉萎 缩； 5、按时监测血压情况，保持情绪稳 定
健康指导（生 活 起 居）
健康指导（生 活 起 居）
5.注意腰部保暖，防风寒湿邪侵袭； 6.咳嗽、打喷嚏时，双手护腰部，
避免诱发和加重疼痛；
7.肥胖者减肥。
健康指导（用 药 指 导）
• 用药期间忌生冷寒凉食物 • 药物应温服
• 遵医嘱按时服药
健康指导（饮 食 指 导）
平时的饮食上，多吃一些含钙量高的食物，
患者焦虑较前好转
4、为患者创造舒适安静的环境； 5、向患者介绍其他病友，介绍科室 3d 成员，消除陌生感。
护 评估内 理 容与依 诊 据。 断
效果评价 护理措施（活动）
有无跌 倒坠床 发生
5. 有 跌 倒 的 危 险
入 院 第 一 天
1、设陪护一人，做好安全防护工作； 2、床旁设护栏，指导穿防滑鞋，行 走活动充分利用扶手和拐杖； 3、向患者讲解活动宜缓慢，起床时 动作不宜过猛； 4、床头悬挂防跌倒标志；
病例介绍
既往史：高血压病。 社会支持：退休，育2子，与老伴同住、家庭和睦 ，平时由保姆照顾 经济情况：本地医保，住电梯房7楼
病例介绍
中医诊断 ：腰痛病
西医诊断 ： 腰椎间盘突出症
证型：肝肾亏虚
、
病例介绍
中医辨证辨病依据
患者腰痛,伴下肢行走乏力，休息后减轻、劳累后加重当属于祖
国医学“腰痛病”范畴，年过古稀之年，脏腑之气已衰，肝肾
请各位老师批评指正！谢谢！
1.9
3.4
四、辅助检查
心电图：窦性心率
骨盆平片：骨盆退行性变 胸部X线提示：两肺纹理增多
心影增大，主动脉硬化
五、入院后治疗
医嘱予二级护理、低盐低脂饮食、测血压qd，活血化瘀， 补益肝肾等对症治疗。 针灸、牵引、中频脉冲电治疗、推拿、拔罐 用药情况： 活血化瘀：红花黄色素氯化钠 消炎止痛：丹皮酚磺酸钠
亏损，则筋骨失其所养，故症见肢体疼痛，行动乏力，少气懒 言，结合“舌淡，苔白，脉细”，四诊合参，当属“腰痛病” ，证属肝肾亏虚型。
二、入院时评估
生命体征：T:36 P:74次/分 R:16次/分 BP143/70mmHg 活动情况 ：活动能力：需要一人协助 跌倒的风险：存在 ADL评分：生活可以基本自理 肌力：双下肢肌力未见明显异常 皮肤情况：完好 休息情况：睡眠质量可 营养情况：BMI:18.97kg/m2 (18.5-24.9) 认知功能：正常 排泄情况：便秘，平日开塞露通便 五官情况： 听力下降
在我科门诊治疗，
效果不明显，诊断为腰痛病 入我科进一步系统治疗
病例介绍
主诉：腰痛伴活动受限一月余 专科情况：腰椎生理曲度变直，腰肌紧张，无明显侧弯畸形，腰4-5、 腰5-骶1棘间压痛（+），棘旁压痛（+），左侧直腿抬高试验60度
，右侧直腿抬高试验60度，双侧“4”字试验、股神经牵拉试验、
屈膝屈髋试验（-），腰椎活动度可。双侧腱反射、跟腱反射正常， 双下肢肌力、皮肤感觉未见明显异常。
患者可在他人协助下下 床轻微活动
4、患者疼痛缓解后可开始功能锻 炼，； 3d 5、功能锻炼宜循序渐进，逐步增加 活动量避免劳累
效果评价
护 评估内 理 容与依 诊 据 断
护理措施（活动）
生活自 理能力 情况
3. 生 活 自 理 能 力 下 降
入 院 第 一 天
1、交代家属必须留陪护，做好安全 防护工作； 2、护理人员加强巡视病房，了解患 者需要，常用物品放置床旁易取之处； 3、指导患者尽量使用便于自理的物 品，协助患者进行力所能及的自理活 动； 4、给患者营造一个良好舒适的生活 环境及必要的设施。
患者未发生跌倒和坠床 现象
5、保持地面干燥，清除妨碍通行的 物品； 3d 6、加强各班巡视，协助患者所需。
效果评价 护 评估内 理 容与依 诊 据 断 护理措施（活动）
有无皮 肤破损 发生
6. 有 皮 肤 破 损 的 危 险
入 院 第 一 天
1、保持床单位的清洁干燥，平整无 渣屑； 2、急性期卧床较多，指导其轴线翻 身； 3、适当加强营养，多食用清淡易消 化食物； 4、协助家属每日给予患者温水擦浴。
三、实验室检查
日期/项目
甘油三脂 mmol/L
尿白细胞计 尿细菌计数 数
C反应蛋白 ug/L （0-3）
尿液细 菌定量 （0-11）
8-30
1.88
25
993.7
10.7
926
实验室检查
日期/ 项目
Na+ mmol/L
Glu mmol/L
AST/ALT g/L
钾 mmol/L
8-30
147
5.62
患者对疾病有所了解
6、指导多食用核桃、黑豆、黑芝麻、 腰果等补益肝肾之品，多食用粗纤维 食物，保持大便通畅，多饮用温水； 7d 7、指导患者正确打喷嚏、咳嗽的方 法，避免负重，捡物品采用下蹲屈膝
七、健康指导（生 活 起 居）
1.急性期绝对卧床休息； 2.缓解期可适当下床活动时皮腰围护腰。
须达肋下缘，下缘 至臀裂，松紧以不