应重视终末期肝病的营养不良问题
终末期肝病病人预立医疗照护计划研究进展
终末期肝病病人预立医疗照护计划研究进展刘安林,罗 玲,张运芝,张 函,刘 真摘要 通过阐述终末期肝病的相关概念,对预立医疗照护计划在终末期肝病病人中开展的必要性及实施现状进行综述,提出了在终末期肝病病人中开展实施预立医疗照护计划遇到的困境及建议,推动预立医疗照护计划在我国终末期肝病病人中的应用㊂关键词 终末期肝病;预立医疗照护计划;预立医疗指示;综述;安宁疗护;决策K e y w o r d s e n d -s t a g e l i v e r d i s e a s e ;a d v a n c e c a r e p l a n i n g ;a d v a n c e d i r e c t i v e s ;r e v i e w ;h o s p i c e c a r e ;d e c i s i o n -m a k i n g d o i :10.12104/j.i s s n .1674-4748.2023.34.010 近几十年来,终末期肝病(e n d -s t a ge l i v e r d i s e a s e ,E S L D )的发病率一直呈上升趋势,在全球范围内造成重大的健康和经济负担,占全球疾病死亡总数的3.5%[1-2]㊂在我国,每年超过30万人死于乙型病毒性肝炎所致的各种终末期肝病及其相关并发症[3]㊂终末期肝病已成为全球公共卫生问题之一㊂终末期肝病病人除面临疼痛㊁发热等症状问题,还面临焦虑㊁抑郁等心理问题和睡眠障碍㊁性功能障碍等生理问题,生活质量严重下降[2]㊂肝移植是治疗终末期肝病的有效途径,但受供体紧缺㊁费用昂贵㊁决策困境等限制,导致其无法广泛应用[4]㊂预立医疗照护计划(a d v a n c ec a r e p l a n n i n g,A C P )作为安宁疗护的核心要素,能够改善终末期肝病病人生活质量,促进病人及家属作出决策[5]㊂目前,终末期肝病领域的A C P 已在欧美地区得到系统广泛地开展,对其实施者㊁实施工具㊁实施策略等进行了深入探索并取得大量临床证据㊂国内研究主要集中于晚期肿瘤㊁慢性疾病㊁器官衰竭等领域,多涉及对A C P 态度及影响因素的现况调查,A C P 的相关实施少有报道㊂现将终末期肝病病人A C P 的研究进展综述如下㊂1 相关概念1.1 终末期肝病终末期肝病泛指各种慢性肝脏损害所导致的肝病晚期阶段,其主要特征为肝细胞功能不能满足人体的生理需求[6]㊂2018年中华医学会感染病学分会及相关学会的专家将其定义为各种慢性肝病的终末期阶段,基金项目 2020年度重庆市自然科学基金面上项目,编号:c s t c 2020j c y j -m s x m X 0646㊂作者简介 刘安林,护师,硕士研究生在读,单位:400016,重庆医科大学附属第二医院;罗玲(通讯作者)㊁张运芝㊁张函㊁刘真单位:400016,重庆医科大学附属第二医院㊂引用信息 刘安林,罗玲,张运芝,等.终末期肝病病人预立医疗照护计划研究进展[J ].全科护理,2023,21(34):4795-4799.主要表现为肝功能严重受损和失代偿,包括慢加急性肝衰竭㊁慢性肝衰竭㊁肝硬化急性失代偿和肝细胞肝癌[7]㊂1.2 A C PA C P 指任何年龄或健康阶段的成年人意识清楚且具备决策能力时,在了解疾病现状㊁转归㊁预后及临终救护措施的前提下,结合个人价值观㊁信仰和生活经验,表明自己将来进入临终状态时的治疗护理意愿,并与家属和/或医务人员沟通交流其意愿的过程[8]㊂A C P 沟通形成用以阐述病人临终医疗照护意愿的文书称为预立医疗指示(a d v a n c ed i r e c t i v e s ,A D s )[9-10],包含了生前预嘱和医疗决策委托代理人2种形式㊂其中,生前预嘱是病人在意识清楚时前瞻性记录在重病阶段或生命终末期的愿望和治疗偏好选择;医疗决策委托代理人则是病人在意识清楚时遵循自身意愿指定1名合法代理人,在将来失去决策能力时代替病人行使医疗决策权[10]㊂2 在终末期肝病病人中开展A C P 的必要性终末期肝病是疾病最后的不可逆阶段,此阶段病人表现出疼痛㊁呼吸困难㊁肌肉痉挛等躯体症状,并易产生感染㊁出血㊁电解质紊乱等并发症,病人症状负担重,生活质量下降[2,11]㊂尽管肝移植作为终末期肝病的唯一有效治疗手段,但在等待移植期间,病人同样存在躯体症状,严重影响其生活质量[12]㊂研究表明,终末期肝病病人存在过度医疗㊁医疗决策困难等问题,过度医疗只会进一步加重病人的生理负担和经济负担[13]㊂病人应以提高生活质量为目标,避免徒劳的干预治疗㊂大量研究表明,A C P 有利于终末期肝病病人接受符合意愿的治疗和护理,缓解其心理压力,提高生活质量和就医满意度,同时减轻经济负担[5,10,14-15]㊂然而,目前阶段A C P 在终末期肝病病人中的应用呈现出高接受㊁低认知的态势[16]㊂因此,亟须在终末期肝病病人中开展A C P ,了解病人临终治疗护理意愿,以达到符合终末期肝病病人意愿的治疗护理效果㊂㊃5974㊃全科护理2023年12月第21卷第34期3终末期肝病病人A C P实施现状3.1实施者A C P作为一种可以帮助病人在清醒时预先设立医疗照护选择的过程,涉及医疗卫生㊁心理社会㊁道德伦理等多个层面,其参与者包含医务人员㊁心理咨询师㊁病人及其家属等利益相关者[17]㊂A C P的顺利实施是多学科团队共同协作的成果,护理人员扮演着病人及家属的情感支持者㊁医疗信息的提供者㊁家庭关系的协调者等多重角色,在A C P的实施中发挥着至关重要的作用[18]㊂研究指出,A C P的实施一般要求有多名医护人员㊁1名心理咨询师及1名具有医学专业技术认证的人员支持[19]㊂其中护理人员必须要有至少2年缓和医疗相关领域的工作经验,完成A C P在线课程,并在当地A C P专家的指导下才能进行相关干预[20]㊂3.2实施工具3.2.1视频辅助工具视频辅助工具通过生动的视觉图像,以直观的方式帮助病人理解A C P知识㊁疾病发展轨迹㊁治疗和护理方案等信息[21],有助于提高病人认知,促进病人做出符合意愿的治疗护理选择㊂U f e r e等[5]研究表明,应用A C P视频辅助工具能让终末期肝病病人在观看视频的过程中获得舒适感,加深对疾病和A C P的认识,减少疾病晚期过度治疗措施的使用,对终末期肝病病人来说实施性强㊁接受度高㊂心肺复苏视频是视频辅助工具最常见的形式之一,E p s t e i n等[22]将心肺复苏视频用以克服肝癌病人和医护人员之间A C P的沟通交流障碍,该工具改变了肝癌病人对临终时执行心肺复苏术的偏好,提高了预立医疗指示文档的签署率,增强了病人和医护人员之间的有效沟通,有助于病人及其家属在疾病终末期做出明智㊁全面㊁合理的治疗护理选择㊂基于行为改变理论的 P R E P A R E 网站(p r e p a r e f o r y o u r c a r e.o r g)[23]是一个以病人为导向的交互式视频辅助工具,网站致力于指导病人及其家属确定代理决策者,表达其治疗护理偏好并完成预先指示,能为病人提供教育手册㊁视频和工具包㊂视频辅助工具已在国外终末期肝病领域得到广泛应用,并被证明是行之有效的A C P实施工具,因其本身也有很强的文化特点和地域性,实现A C P视频辅助工具的本土化,需要经历从汉化调试到实证研究的过程㊂3.2.2沟通工具A C P是一个谈论将来进入临终状态时的治疗护理意愿的沟通过程,选择合适的沟通工具尤为重要㊂有效沟通是高质量A C P的关键组成部分,正如美国胃肠病学协会(A G A)的最佳实践建议声明(B P A)所强调: 在整个终末期肝病病程内,有效的沟通对于高质量AC P的实现㊁病人和护理人员预后意识的培养是不可或缺的 [24]㊂A C P沟通工具的形式多种多样,有对话指南㊁手册㊁A p p等㊂严重疾病对话指南(S I C G)[25]是最基础的A C P沟通工具之一,通过使用经过验证的语言来传达预后并引出病人的目标㊁价值观和优先事项,从而为决策提供信息,目前已被广泛研究,并作为多种A C P沟通工具的载体,用以提高严重疾病沟通的频率和质量㊂P a l a d i n o等[26]设计了一种基于S I C G的沟通干预措施/严重疾病护理计划(S I C P),由临床工具㊁临床医生培训和系统变化3个部分组成,通过对临床医生进行沟通培训,从而提升临床医生的A C P沟通能力,使肿瘤病人的第1次严重疾病谈话时间提前,并获得与目标一致的治疗护理措施,临终状态下的心理状态更为平静,沟通质量明显改善㊂尊重选择工具(r e s p e c t i n g c h o i c e s t o o l,R C)[27]是一种根据病人不同生命时期制定不同沟通模式的沟通工具㊂主要分为3个阶段:1)针对健康人或慢性病早期病人,R C实施 第1阶段A C P沟通(f i r s t s t e p sA C P) ;2)针对存在严重疾病并可能出现一系列并发症的病人,R C实施 下一阶段A C P沟通(n e s t s t e p sA C P) ;3)针对终末期病人,R C实施 高级阶段A C P沟通(a d v a n c e ds t e p s A C P) ㊂终末期肝病病人一般采用n e s t s t e p sA C P或a d v a n c e d s t e p sA C P㊂在正式A C P沟通之前A C P实施者还可以使用临终对话框架,如S P I K E S框架(设置㊁感知㊁邀请㊁信息㊁移情㊁总结)和R E MA P框架(重新构建㊁期望情绪㊁绘制病人目标㊁与目标保持一致㊁提出计划)来指导遇到困难时的沟通[28-29]㊂3.3实施策略A C P的实施需要明确的步骤作为指导,规范的流程能够促进A C P在临床实践中更好地应用㊂1995年,E m a n u e l等[30]希望卫生保健人员能够通过实施规范的A C P流程以实现风险最小化和利益最大化,于是提出A C P实施理想化的5个步骤:1)提出A C P话题并提供信息;2)促进A C P结构化讨论;3)完成A D s文件签署并记录;4)定期审查和更新A D s文件;5)通过A D s文件指导临床决策㊂2014年,欧洲肿瘤内科学会(E S MO)发布了‘E S MO姑息治疗临床实践指南:预立医疗照护计划“[31],指南分别从病人层面和医疗机构层面明确了A C P的实施流程㊂病人层面:(a)告知病人病程;(b)确保病人理解;(c)考虑制定A D s;(d)决定制定A D s;(e)记录A D s(有代理决策者时,需指定并通知代理决策者);(f)重新评估和更新A D s;(g)记录发生更新的A D s㊂医疗机构层面:(h)转述病人的㊃6974㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G D e c e m b e r2023V o l.21N o.34A D s;(i)实施A D s(有代理决策者时,需识别代理决策者的职能);(j)对A D s的整个实施流程进行评价㊂流程的实施步骤分为有代理决策者和无代理决策者2种情况,有代理决策者可按照aңbңcңdңeңfңgңhңiңj步骤实施,无代理决策者可按照aңbңcңdңeңhңiңj步骤实施,病人在实施过程中可以撤回㊁修改或拒绝已经制定好的A C P㊂近年来,A C P游戏的实施和推广丰富了A C P的内涵,A C P游戏具有目的性㊁规则性㊁反馈性等特点,其实施过程主要包括:1)实施前,获得病人及其家属的知情同意;2)实施者和参与者的人员确定;3)实施A C P游戏;4)实施过程的书面记录;5)实施后对短期效果和长期效果进行评价[32]㊂目前,国外对于终末期肝病病人A C P的实施过程尚未达成一致,但大致包含以下几点:1)评估终末期肝病病人的A C P实施意愿;2)获得知情同意;3)了解病人的治疗护理目标㊁价值观㊁优先选择等;4)介绍A C P相关知识㊁疾病的病情进展㊁详细治疗方案等;5)确立代理决策者㊁讨论和记录治疗护理意愿㊁签署A D s文件;6)评估㊁审查和反馈实施效果,已确立的A C P可随病人意愿进行调整㊂4实施A C P的困境4.1 A C P实施时间的不确定性终末期肝病病人A C P的实施时间存有一定争议,导致A C P难以开展㊂目前A C P的实施时间有以下几个主张:1)过早介入A C P会打击病人希望,给病人带来心理压力,影响其抗击疾病,导致在疾病后期改变决策,因此主张在疾病复发㊁恶化㊁治疗失败后实施A C P;2)疾病确诊后将面临各种医疗选择,早期开展A C P能让病人按照自己的意愿接受相关治疗,太晚实施则将面临丧失语言和决策能力的风险,因此A C P应开展得越早越好;3)A C P开展在时间上没有特殊要求;4)失去决策能力前;5)目前医疗体系没有将A C P正式纳入工作流程, A C P讨论只能占据护士额外的时间,所以主张护士利用休息时间对病人开展A C P[33-34]㊂4.2文化差异文化是相对于经济㊁政治而言的人类全部精神活动及其产品,主要包括习俗观念㊁宗教信仰㊁法律制度等[35]㊂A C P的实施在一定程度上会受到文化差异的影响,这种影响具体体现在不同国家㊁地区㊁法律㊁观念㊁教育㊁宗教信仰之中㊂西方文化崇尚个人主义,强调自主权,而中国文化更倾向于集体主义,强调 少数服从多数 ,导致在国内终末期肝病病人常选择家属作为代理决策者,家属在医疗决策中会为了保护病人而隐瞒病情,从而削弱了病人的自主权[36]㊂中国古代 未知生,焉知死 谨于治生死 的生死观对现代产生了深远影响,国内民众尤其是终末期病人非常忌讳谈论死亡相关话题,由此阻碍了A C P的开展[36]㊂教育水平对A C P的实施也有着不可或缺的作用,教育水平高的地区通常A C P更加容易开展,但国内教育资源的不均衡分布制约了A C P的发展[33]㊂法律体系隶属于文化范畴,国内立法目前尚未承认A C P实施的合法性,使得A C P的推广和应用层层受阻㊂国内现有研究证实了宗教信仰在一定程度上能够促进A C P的实施,但国外研究显示宗教信仰对A C P的实施有双重作用,宗教信仰的影响仍是未来研究的热点[36-37]㊂4.3 A C P利益相关者看法不一致A C P沟通主要涉及病人㊁家属和医护人员,沟通交流的过程中会面临如下冲突与困境:1)个体决策与集体决策㊂在医疗决策上,终末期肝病病人常与家属或医护人员的意愿相违背,出现病人决策㊁家属决策㊁医护决策和集体决策等多种决策方式,从而导致决策困难[4]㊂2)A C P的认知度低,但总体接受度较高[18,37-40]㊂国内病人和家属对A C P的实施存在较多误区,但相关调查均显示A C P在国内无论是病人和家属群体,还是医护群体,均具有较高的接受度[37,39]㊂因而国内出现A C P知识缺乏,但接受性强的局面㊂3)家属和医护人员对病人病情的隐瞒与告知[41]㊂A C P 讨论涉及死亡㊁终末期的照护意愿㊁放弃维持治疗等内容,这些都是病人和家属不想面对的现实问题,也是避之不谈的话题,家属常要求医护人员对病人病情保密,而多数病人希望自己的病情能如实得到告知[41-42]㊂5实施A C P的建议5.1选择动态化㊁个体化的A C P实施时间当前,终末期肝病病人呈现出病情复杂㊁并发症多㊁疾病发展走势难以预测等特征[2],疾病的不确定性势必会引起复杂的医疗决策,导致专业人员对A C P的实施时间难以把控㊂终末期肝病病人A C P的实施时间非常重要,直接关系到A C P实施的成功与否,当然时间的选择也会受到病人病情㊁情绪㊁医患沟通等多种因素的影响,但A C P是动态化的㊁个体化的,需要病人㊁家属和多学科人员共同参与,而非一次性决策事件[8]㊂因此,终末期肝病病人的A C P实施时间不能一蹴而就,而应循序渐进㊁分阶段㊁多次进行,反复评估病人的选择,给予充分的思考㊁决定时间㊂同时,要将A C P实施纳入医护人员正式工作流程[10],安宁疗护高级实践护士是未来A C P实施的重点选择方向㊂移动医疗作为21世纪医疗领域改善健康结局最具前景的创新工具之一[43],能弥补A C P干预时间的不确定性,㊃7974㊃全科护理2023年12月第21卷第34期以经济㊁便捷的方式接触更广泛的用户群体,使用户能够在自己方便的情况下以互联网形式开展A C P,值得未来推广㊂5.2结合本土文化,探索A C P实施临界点近年来,高等教育的普及,使得大众对知识的获取和理解能力有了显著提高,A C P在国内的实施不再遥不可及㊂针对文化差异,在终末期肝病病人中实施A C P 要尊重中国文化特点,采用病人与家庭共同决策的方式,既不否认病人自主权,也不过分强调家属决策权,让病人和家属在心理上接受A C P㊂同时,在中国传统文化背景下,依托 互联网+ 平台,在学校㊁医院㊁公共场所等场合进行A C P宣传,开展死亡教育,引导广大群众树立正确的死亡观㊂法律制度方面可以非立法形式逐步向立法形式过渡,探索A C P实施的法律临界点,规范A C P并使其合法化㊂针对有宗教信仰的终末期肝病病人,熟悉并尊重病人不同类型的宗教信仰,趋利避害,更好地发挥宗教信仰对实施A C P的正向作用㊂针对无宗教信仰的病人,结合我国传统文化在疾病治疗护理过程中融入生死教育,为讨论实施A C P做准备[38]㊂5.3充分评估病人和家属情况,选择恰当的决策和告知方式终末期肝病病人A C P的实施需要病人㊁家属和医务人员的共同参与,平衡三者之间的关系尤为重要㊂在国内,实施A C P需要考虑病人在病情影响下是否具备完全独立的决策能力㊂同时还要考虑家属对疾病治疗及预后的接受能力和医护人员的治疗护理能力,综合评估以后,选择符合病人病情和家属意愿的决策方式,个体化决策是未来的研究重点[4]㊂认知度和接受度受到教育水平㊁缺乏沟通㊁社会制度等因素的影响[18,37,39]㊂可通过普及A C P知识㊁加强终末期病人医疗护理沟通㊁出台A C P实施政策,以提高广大人群对A C P普遍认知度,让大众逐渐接受A C P㊂病情告知需要符合病人现实情况,既不能直截了当,也不能隐瞒㊂医护人员在决定病情隐瞒和告知之前,先充分评估病人病情,是否已处于终末期,是否有必要与病人家属商讨终末事宜,其次尊重家属意愿,让家属决定是否告知病人病情,再者评估病人心理状态,是否能接受病情及相应的治疗护理措施,在征得家属同意后可通过家庭会议[44]的形式,采用恰当的沟通工具,由医务人员充当组织者,与病人进行病情讨论,家属全程参与其中[41]㊂6展望A C P作为帮助终末期肝病病人维护医疗决策自主权的有效工具,目前已在国外研究中得到广泛证实㊂但终末期肝病病人与家属对未来规划具有不确定性,导致医护人员㊁病人和家属之间在临终治疗护理意愿方面决策不一致,使得病人及其家属在缺乏早期A C P 讨论的情况下支持病人在疾病经历过程中做出医疗决策时所面临的情绪困扰㊁照护者负担和复杂的丧亲之痛的风险很高㊂我国目前已从初步探索性研究中发现A C P的巨大优势,但由于法律制度不够完善,A C P教育普及率低,致使仍没有形成规范的A C P干预模式,未来在我国普及和实践A C P可参考以下几点:1)对A C P立法㊂立法对A C P的实施起到保障作用,通过立法尊重终末期肝病病人的自主权㊁知情权㊁同意权㊂我国的A C P法律体系有待进一步加强和完善,然而立法既不能照搬国外更不能操之过急,可在结合国情的基础上逐步探索本土化的A C P法律体系㊂2)普及A C P教育㊂教育能提高A C P实施人员㊁病人及家属的认知率和接受度,是A C P实施的基础㊂A C P教育针对不同人群以不同形式开展,针对A C P实施者,将A C P教育设立为一门独立课程,设置专门的教学㊁知识体系,并形成专业的师资队伍㊂针对病人和公众,通过移动医疗㊁手册㊁同伴教育等多种手段推动A C P普及和实施㊂3)实施A C P干预措施㊂以三级学科为切入点,融入疾病三级预防,先形成针对国内大众的普适性A C P实施策略,再进一步深化,构建不同人群㊁不同疾病阶段的标准化A C P干预模式,开展实证研究进行验证㊂4)以病人为中心,家庭为导向,倡导多学科团队共同参与㊂鼓励病人及家庭共同决策,提高决策质量,同时倡导多学科团队共同协助病人制定最佳治疗抉择,满足病人不同的A C P需求㊂参考文献:[1] D WY E RBJ,MA C M I L L A N M T,B R E N N A N P N,e ta l.C e l lt h e r a p y f o r a d v a n c e d l i v e r d i s e a s e s:r e p a i r o r r e b u i l d[J].J o u r n a l o fH e p a t o l o g y,2021,74(1):185-199.[2] P E N GJK,H E P G U L N,H I G G I N S O N I J,e t a l.S y m p t o mp r e v a l e n c e a n d q u a l i t y o f l i f e o f p a t i e n t sw i t h e n d-s t a g e l i v e r d i s e a s e:a s y s t e m a t i c r e v i e wa n dM e t a-a n a l y s i s[J].P a l l i a t i v eM e d i c i n e,2019, 33(1):24-36.[3]蒋伟,毛宪化,刘振球,等.中国大陆居民2004 2017年乙型肝炎发病趋势分析[J].中国公共卫生,2022,38(3):257-261. [4]王雪瑞,崔恒,傅巧美,等.肝移植受者手术决策困境的质性研究[J].护理学杂志,2021,36(16):10-13.[5] U F E R E N N,R O B I N S O NB,D O N L A NJ,e t a l.P i l o t r a n d o m i z e dc o n t r o l l ed t r i a l o f a na d v a n ce c a r e p l a n n i n g v i d e od e c i s i o n t o o lf o rp a t i e n t sw i t ha d v a n c e d l i v e rd i s e a s e[J].C l i n i c a lG a s t r o e n t e r o l o g ya n dH e p a t o l o g y,2022,20(10):2287-2295;e3.[6] H A E PN,F L O R E N T I N O R M,S Q U I R E SJE,e ta l.T h e i n s i d e-o u t o fe n d-s t a g el i v e rd i s e a s e:h e p a t o c y t e sa r et h ek e y s t o n e[J].S e m i n a r s i nL i v e rD i s e a s e,2021,41(2):213-224.[7]陈韬,宁琴.终末期肝病合并感染诊治的热点与难点[J].中华临床感染病杂志,2017,10(5):389-393.[8] S U D O R ER,L U M H,Y O UJ,e t a l.D e f i n i n g a d v a n c e c a r e p l a n n i n g f o ra d u l t s:a c o n s e n s u s d e f i n i t i o n f r o mam u l t i d i s c i p l i n a r y D e l p h i p a n e l㊃8974㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G D e c e m b e r2023V o l.21N o.34(S740)[J].J o u r n a lo fP a i n a n dS y m p t o m M a n a g e m e n t,2017,53(2):431-432.[9] H O U B E NC H M,S P R U I T M A,G R O E N E N M T J,e ta l.E f f i c a c y o f a d v a n c ec a r e p l a n n i n g:as y s t e m a t i c r e v i e wa n d M e t a-a n a l y s i s[J].J o u r n a lo f t h e A m e r i c a n M e d i c a lD i r e c t o r sA s s o c i a t i o n,2014,15(7):477-489.[10] L UM H D,S U D O R E R L,B E K E L MA N D B.A d v a n c e c a r ep l a n n i n g i nt h ee l d e r l y[J].M e d i c a lC l i n i c so f N o r t h A m e r i c a, 2015,99(2):391-403.[11] V E RMA M,T A P P E R E B,S I N G A L A G,e ta l.N o n h o s p i c ep a l l i a t i v e c a r ew i t h i n t h e t r e a t m e n t o f e n d-s t a g e l i v e r d i s e a s e[J].H e p a t o l o g y,2020,71(6):2149-2159.[12] B A UMA N N AJ,WH E E L E R D S,J AM E S M,e ta l.B e n e f i to fe a r l y p a l l i a t i v e c a r e i n t e r v e n t i o n i n e n d-s t a g e l i v e r d i s e a s ep a t i e n t sa w a i t i n g l i v e rt r a n s p l a n t a t i o n[J].J o u r n a lo fP a i na n dS y m p t o m M a n a g e m e n t,2015,50(6):882-6.e2.[13] V A NZ Y LC,S T O RM SAD,V A ND E E N W,e t a l.A p i l o t s t u d yo f a p a l l i a t i v ec a r es e r v i c ee m b e d d e d i nah e p a t o l o g y c l i n i ca ta l a r g e p u b l i ch o s p i t a l[J].J o u r n a l o fP a l l i a t i v e M e d i c i n e,2023,26(6):776-783.[14] B R I S E B O I SA,I S M O N D K P,C A R B O N N E A U M,e ta l.A d v a n c ec a r e p l a n n i n g(A C P)f o r s p e c i a l i s t sm a n a g i n g c i r r h o s i s:a f o c u s o np a t i e n t-c e n t e r e d c a r e[J].H e p a t o l o g y,2018,67(5):2025-2040.[15] WO O D R E L LC D,HA N S E N L,S C H I A N O T D,e ta l.P a l l i a t i v ec a r e f o r p e o p l e w i t h h e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a,a nd s pe c if i cb e n e f i t s f o r o l d e r a d u l t s[J].C l i n ic a lT h e r a p e u t i c s,2018,40(4):512-525.[16] U F E R E N N,D O N L A NJ,WA L D MA N L,e t a l.B a r r i e r s t ou s eo f p a l l i a t i v e c a r e a n d a d v a n c e c a r e p l a n n i n g d i s c u s s i o n s f o rp a t i e n t sw i t h e n d-s t a g e l i v e r d i s e a s e[J].C l i n i c a l G a s t r o e n t e r o l o g ya n dH e p a t o l o g y,2019,17(12):2592-2599.[17]朱婷婷,陈长英,史岩,等.预立医疗照护计划利益相关者评估工具的研究进展[J].中华护理杂志,2019,54(12):1800-1804. [18]魏利荣,刘云,边继萍,等.护理人员对预立医疗照护计划认知与感受的M e t a整合[J].中华护理杂志,2022,57(22):2784-2790.[19] K I M B E L LB,MU R R A Y SA,B Y R N E H,e t a l.P a l l i a t i v e c a r e f o rp e o p l ew i t ha d v a n c e d l i v e rd i s e a s e:a f e a s i b i l i t y t r i a l o fas u p p o r t i v ec a r e l i v e rn u r s es p e c i a l i s t[J].P a l l i a t i v e M ed i c i n e,2018,32(5):919-929.[20] L E U N GDYP,C H A N H YL,Y A USZ M,e t a l.Av i d e o-s u p p o r t e dn u r s e-l e da d v a n c ec a r e p l a n n i n g o ne n d-o f-l i f ed e c i s i o n-m a k i n ga m o n g f r a i l o l d e r p a t i e n t s:p r o t o c o l f o rar a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l[J].J o u r n a l o fA d v a n c e dN u r s i n g,2019,75(6):1360-1369.[21]丁敏,王倩,闫荣,等.视频教育在预立医疗照护计划中应用的范围综述[J].中华护理杂志,2023,58(1):105-112.[22] E P S T E I N AS,V O L A N D E SA E,C H E N L Y,e t a l.Ar a n d o m i z e dc o n t r o l l ed t r i a l o f a c a r d i o p u l m o n a r y re s u s c i t a t i o n v i d e o i na d v a n c e c a r e p l a n n i n g f o r p r o g r e s s i v e p a n c r e a s a n dh e p a t ob i l i a r yc a n c e r p a t i e n t s[J].J o u r n a lo fP a l l i a t i v e M ed i c i n e,2013,16(6):623-631.[23]S U D O R ERL,K N I G H TSJ,M C MA HA N R D,e ta l.A n o v e lw e b s i t e t o p r e p a r ed i v e r s eo l d e ra d u l t s f o rd e c i s i o n m a k i n g a n da d v a n c e c a r e p l a n n i n g:a p i l o t s t u d y[J].J o u r n a l o f P a i n a n dS y m p t o mM a n a g e m e n t,2014,47(4):674-686.[24] T A N D O NP,WA L L I N G A,P A T T O N H,e ta l.A G A c l i n i c a lp r a c t i c e u p d a t e o n p a l l i a t i v e c a r em a n a g e m e n t i n c i r r h o s i s:e x p e r t r e v i e w[J].C l i n i c a lG a s t r o e n t e r o l o g y a n d H e p a t o l o g y,2021,19(4):646-656.[25]S A N D E R S J.J,D U R I E U XB N,C A N N A D Y K,e t a l.A c c e p t a b i l i t yo f aS e r i o u s I l l n e s sC o n v e r s a t i o nG u i d e t oB l a c kA m e r i c a n s:r e s u l t sf r o m af o c u sg r o u p a n d o n c o l o g y p i l o ts t u d y[J].P a l l i a t i v e&S u p p o r t i v eC a r e,2022,1-10.[26] P A L A D I N OJ,B E R N A C K IR,N E V I L L EB,e t a l.E v a l u a t i n g a ni n t e r v e n t i o nt o i m p r o v ec o m m u n i c a t i o nb e t w e e no n c o l o g y c l i n i c i a n sa n d p a t i e n t s w i t h l i f e-l i m i t i n g c a n c e r:a c l u s t e r r a n d o m i z e dc l i n i c a lt r i a lo ft h e s e r i o u si l l n e s s c a r e p r o g r a m[J].J AMAO n c o l o g y,2019,5(6):801-809.[27] D E RS C HM I T T E NJ I,L E X K,M E L L E R T C,e ta l.I m p l e m e n t i n ga na d v a n c ec a r e p l a n n i n gp r o g r a m i n G e r m a nn u r s i n g h o m e s:r e s u l t so fa ni n t e r-r e g i o n a l l y c o n t r o l l e di n t e r v e n t i o nt r i a l[J].D e u t s c h e sA r z t e b l a t t I n t e r n a t i o n a l,2014,111(4):50-57.[28] C H I L D E R S J W,B A C K A L,T U L S K Y J A,e ta l.R E MA P:af r a m e w o r k f o rg o a l so fc a r ec o n v e r s a t i o n s[J].J o u r n a lo fO n c o l o g yP r a c t i c e,2017,13(10):e844-e850.[29] B A I L E W F,B U C KMA N R,L E N Z IR,e t a l.S P I K E S--a s i x-s t e pp r o t o c o l f o r d e l i v e r i n g b a dn e w s:a p p l i c a t i o nt ot h e p a t i e n tw i t hc a n c e r[J].T h eO n c o l o g i s t,2000,5(4):302-311.[30] E MA N U E LLL,D A N I S M,P E A R L MA N R A,e ta l.A d v a n c ec a r e p l a n n i n g a s a p r o c e s s:s t r u c t u r i n g t h ed i s c u s s i o n s i n p r a c t i c e[J].J o u r n a l o f t h eA m e r i c a nG e r i a t r i c s S o c i e t y,1995,43(4):440-446.[31]S C H R I J V E R SD,C H E R N Y NI.E S M O C l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n e so n p a l l i a t i v ec a r e:a d v a n c e dc a r e p l a n n i n g[J].A n n a l so fO n c o l o g y, 2014,25:i i i138-i i i142.[32]颜逸霞,沈波涌,李莎萍,等.游戏教育在终末期患者预立医疗照护计划中的应用进展[J].中华护理教育,2022,19(1):86-91.[33] WA N G Y X,Z H A N G Y K,H O N G Y,e ta l.A d v a n c ed i r e c t i v e sa n d e n d-o f-l i f e c a r e:k n o w l e d g ea n d p r e f e r e n c e so f p a t i e n t sw i t hb r a i nT u m o u r s f r o m A n h u i,C h i n a[J].B M CC a nc e r,2021,21(1):25.[34]郭淼,吕利明,薄纯圆,等.癌症患者预立医疗照护计划选择偏好的研究进展[J].护理学杂志,2023,38(9):125-129. [35]许小军.高校课程思政的内涵与元素探讨[J].江苏高教,2021(3):101-104.[36] C H E N GSY,L I N C P,C H A N H Y L,e ta l.A d v a n c ec a r ep l a n n i n g i nA s i a nc u l t u r e[J].J a p a n e s e J o u r n a l o fC l i n i c a lO n c o l o g y, 2020,50(9):976-989.[37]尹晓彤,朱蓝玉,王幽,等.中青年癌症患者预立医疗照护计划接受度现状及影响因素研究[J].中华护理杂志,2022,57(7):834-840.[38]黎东梅,陈锦丽,李丽,等.300名慢性病患者代理决策者预立医疗照护计划参与现状及影响因素分析[J].护理学报,2023,30(2):67-72.[39]任小静.老年患者预立医疗照护计划接受程度的调查研究[D].太原:山西医科大学,2018.[40]谌永毅,成琴琴,王英,等.护理人员预立医疗照护计划知信行现状及对策分析[J].中国护理管理,2019,19(3):334-340. [41]缪佳芮,陈柳柳,张江辉,等.晚期癌症患者预立医疗照护计划质性研究进展[J].医学与哲学(B),2018,39(1):61-64. [42]成文武,王丽英.预立医疗照护计划在我国实施的可行性探讨[J].医学与哲学,2020,41(22):15-20.[43] D I C KMA NP O R T ZJ,F O R D K,B E K E L MA N D B,e ta l.w e'r et a k i n g s o m e t h i n g s o h u m a n a n d t r y i n g t o d i g i t i z e:p r o v i d e rr e c o mm e n d a t i o n s f o r mH e a l t hi n p a l l i a t i v ec a r e[J].J o u r n a lo fP a l l i a t i v eM e d i c i n e,2020,23(2):240-247.[44]李子芬,彭楚君.推动 以家庭为中心 的预立医疗照护计划[J].中国护理管理,2019,19(3):326-329.(收稿日期:2023-09-04;修回日期:2023-11-30)(本文编辑蒋尔丹)㊃9974㊃全科护理2023年12月第21卷第34期。
2023年肝病的早期症状 肝癌早期的症状及提示信号
2023年肝病的早期症状肝癌早期的症状及提示信号肝病的早期症状肝癌起病隐匿，非常凶险，有隐形杀手之称。
早期肝癌通常并不产生病症，所以又叫无病症期，短则数月，长则几年，因人而异，此时患者很少就医，所以临床上很难发现。
大多数肝癌，一经发现就是晚期。
肝区疼痛、食欲减退、腹部闷胀、消化不良、以及恶心、呕吐、乏力、消瘦等，大多在病程的中晚期才出现。
黄疸、腹水、皮肤瘙痒、出血现象、肝肿大、发热以及全身衰竭、严重乏力、消瘦、进行性贫血及出现水肿，更出现在终末期，这时候给病人、家属和临床医生所面临的是极大的困境。
早期肝癌身体有以下几大提示信号，大家要注意!1、疲乏疲乏是肝癌最常见的症状，也是大多数人最容易忽略的症状。
据一份相对专业的`症状群分析，疲乏在肝癌病人症状的发生率高居榜首，发生率达74.9%，对病人的严重程度评分和困扰度居首。
因此，对于不明原因的疲乏，应保持高度警惕并及时进行检查。
2、恶心腹胀腹痛并非都是“胃”的问题据不完全统计，约37%的肝病患者患病初期都误以为是“胃病”而贻误诊疗。
肝病由于发病初期症状不典型，出现食欲不振、恶心、腹胀、上腹部不适等，很容易与胃病相混淆。
如果出现疑似胃病症状，不要自行用药，应到医院检查明确诊断，尤其是经常喝酒、携带有乙肝病毒或既往有胆道疾病史者更应小心。
3、发热虚汗经常性的多汗、虚汗，位居统计症状的第6位。
凡遇持续低热并多汗或者高热，抗生素治疗无效，应考虑肝癌的可能性。
肝癌早期症状小儿肝病有一定的潜伏期，特别是小儿肝病的早期症状不明显，因此也常被忽略，以致延误治疗时机。
小儿肝病的症状有哪些，临床经验丰富的肝病专家解释道，小儿肝病有一定的潜伏期，特别是小儿肝病的早期症状不明显，因此也常被忽略，以致延误治疗时机。
如果能在早期自我发现，不但能得到及时治疗，也可以减少传染他人的可能。
临床研究表明，绝大多数慢性肝病患者在早期无明显症状，少数患者会有面色晦暗、严重的黑眼圈等症状。
小儿肝病专家表示，在急性肝病患者中，大多数早期的症状在畏寒、发热、恶心、呕吐、肝痛、极度乏力后，忽然出现眼睛和皮肤发黄，但是症状往往比较轻。
ALBI评分在终末期肝病患者中的应用研究进展
【关键词】 终末期肝病 ALBI 评分 提出过程 临床应 用 优缺点
DOI：10.19435/j.1672-1721.2019.04.080
终末期肝病（end stage liver disease，ESLD）泛指各种原因导 致的肝功能极度减退甚至衰竭的一种病理状态[1]，其特点是病 情凶险，预后差，病死率高。为了准确评估终末期肝病患者的肝 脏储备功能及预后，给予适当的干预，多种肝脏储备功能评分 模型先后被提出。其中，白蛋白 - 胆红素（albumin-bilirubin， ALBI）评分模型因其具有良好的客观性、证据等级高、指标少且 排除了相关联指标（腹水和白蛋白）的重复运算等优点，在终末 期肝病患者中得到了广泛的应用。本文对近年来 ALBI 评分模 型的相关研究成果进行了分析和总结。
1 ALBI 评分的提出 2015 年，Johnson 等[2]在对日本 1 313 例肝癌患者的临床生 存情况进行研究后，发现在相同的 Child Pugh 评分的 A 级患者 中出现两个不同的预后组，随后应用 COX 风险比例模型统计 学方法对其进行分析，发现 log1（0 胆红素）胆红素和白蛋白是预 测肝癌患者预后的独立性因素，随后提出了一种仅包含血清胆 红素和白蛋白水平两项指标的评分模型，即白蛋白 - 胆红素评 分模型（albumin-bilirubin grade，ALBI）其计算公式为 0.66×log10 [胆红素（μmol/L）]-0.085×[白蛋白（g/L）]。根据计算结果 ，将 ALBI≤-2.60 定义为 1 级，-2.60<ALBI≤-1.39 定义为 2 级， ALBI＞-1.39 定义为 3 级。评分越高，其相应风险性越高。 2 ALBI 评分的临床应用 2.1 在肝癌患者中的应用 ALBI 评分最初是基于肝癌患 者而提出，在肝癌患者的不同阶段、不同地理区域、不同招募时 间方面均有独立的预后价值。此外，在患者治疗方面，大量数据 结果[3-8]表明 ALBI 评分可以指导肝癌患者选择治疗方式并预测 其预后，例如，对于 ALBI 评分级别较低的患者而言，适宜选择 肝切除手术治疗，反之则更适宜选择微波射频治疗。而对于已 经接受射频消融治疗的肝癌患者来说，其 ALBI 评分越高表明 死亡风险和放疗毒性发生率越高，总体生存率越低。总之，ALBI 评分在肝癌患者的肝功能评估及治疗手段的选择等方面均具
终末期肝病模型在中医药治疗失代偿期肝硬化患者时的应用价值
法 ：对９ ２例失代偿期 乙型肝 炎肝硬化住 院患者 中医药参 与治疗后进行 ＭＥ Ｄ评 分。随访 ３个 月、１ Ｌ ２个月、２ ４个月的
生 存 率 ，并 分 组 比较 。结 果 ：随访 ３个 月病 死 率 ３ ． ％ ；１ 月 病 死 率 ３． ％ ；２ ０４ ２个 ８０ ４个 月病 死 率 为 ７． ％ 。 以 Ｍ Ｌ ５０ ＥＤ 系统 Ｒ 为 １ 组 比较 显 示 ： ＞ｌ 组 ３个 月、 ｌ 月 的病 死 率 明 显 高 于 ≤ｌ 组 （ ８分 ８分 ２个 ８分 Ｐ＝００ １ ０ ０６ ，２ ．０ 及 ．０ ） ４个 月 时 则 无 明显 差 异 ：以 Ｒ ≤９分 、 ｌ ９分 、２ ２ ０～１ ０— ９分 、３ ３ ０— ９分 、 ≥４ ｏ分组 比较 ，显 示 Ｒ≤９分 组 ｌ 月 的 病 死 率 为 ２个
０ ＞４ ，ｔ ０分组 ３个月病死率 １０ ，１ 以上者 ２ ０ ％ ０分 ４个月均有较 高的病死率。结论 ：Ｍ Ｌ Ｅ Ｄ对 失代偿期肝病 １年 内的短 期预后 的判定较为准确 ，中医药参与治疗可能获得较 为理想的远期较果 。
关键词 中医 药 ；肝 硬 化 ；病 死率 ；ＭＥ Ｄ评 分 Ｌ
Ａ ｓ ａｔ Ｏｂｅｔ ｅ ｏｅａ ａｅ ｈ ｐ ｃｂｌｙｏｔｅｍ ｄｌｏ ｎ— ａｅｌ ｅ ｄｓａｅ （ Ｅ Ｄ ｃｒ ｇｓｓ ｍ ｉ ａ ｂｔ ｃ ｒ ｊｃｉ ：Ｔ ｖｌ ｔ ｔｅａ ｌ ａｉｔ ｆｈ ｏｅ ｆ ｅｄｓ ｇ ｖｒ ｉ ｓ Ｍ Ｌ ）ｓｏ ｎ ｔ ｐ — ｖ ｕ ｐｉ ｉ ｒ ｔ ｉ ｅ ｉ ｙｅ ｎ
Ｍ ＥＬＤ ｃ ｒ ｓ ａ ｄ ｐ ｏ ｎ ｓ ｆ ｐ ｔｅ ｔ ｔ ｅ ｏ ｅ ｓ ｔ ｄ ｌ ｅ ｉｒ ｏ ｉ ｓ ｏ ｅ ｎ ｒ ｇ ｏ ｉ ｏ ａ ｉｎ ｓ ｗｉ ｄ ｃ ｍｐ ｎ ａ ｅ ｉ ｒ ｃｒ ｈ ｓ ｓ ｈ ｖ ｓ
终末期肝病模型在小肝癌中的应用研究进展
国及某些亚 非地 区 的最 常见 癌 症 之 一 。肝脏 外 科 学
等 将模 型略为修改 ：ｉ ｃｒ ＝ ． Ｉ［ Ｒｓ ｓｏｅ ３８×ｎ 胆红素 ］＋ ｋ １． ｉ［Ｎ ］＋ ． Ｉ［ １２×ｎ ＩＲ ９６×ｎ 肌酐 ］ ． 病 因： ＋６４Ｘ［ 胆汁 性 或酒 精 性 为 ０ 其 他 为 １ ， ； ］ 肌酐 ＜８ ．ｏ Ｌ时 按 ８ｐ ｌ ｍ ／ ８ ｔｏ／计算 ， ８￣ ＬＬ ｍ 结果 取 四舍 五入后 的整数 ， 次将 此 首 公式称 为 “ 末期 肝 病模 型” 即 Ｍ Ｌ 。ＭＥ Ｄ积分 终 ， ＥＤ Ｌ 越高 说 明 患 者 病 情 越 重 ， 后 越 差 ， 存 率 越 低 。 预 生
２８ ０
Ｇ ａ ｇ ｉ ｄｃ ｌ ｏ ｒａ ， ｅ． ０ ０， ｏ． ２， ｏ ２ ｕ ｎ ｘ Ｍｅ ｉａ ｕｎ Ｚ Ｆ ｂ ２ １ Ｖ １３ Ｎ ． Ｊ
终 末期 肝 病 模 型 在 小肝 癌 中 的 应 用 研 究 进 展 ▲
莫哲伦 综述 彭 涛 审校
５０ ２ ） ３０ １ （ 广西 医科 大学第 一 附属 医 院肝 胆血管 外科 ， 南宁市
【 关键词】 肝肿瘤； 终末期肝病模 型； 肝移植 【 中图分类号 】 Ｒ７５７ ３ ． 【 文献 标识码 】 Ａ
原发性 肝癌 （ ｅ ａ ｃｌ ｌｒ ａｃ ｏ ａ Ｈ Ｃ） 我 ｈ ｐｔ ｅ ｕａ ｒｉ ｍ ， Ｃ 是 ｏ ｌ ｃ ｎ
【 文章 编号 】 ０５ ４３４ ２ １ ）２００ － ２ ３ ０ （００ ０ －２８０ ４
发症如食 管 胃底静脉破 裂 出血 、 、 腹水 自发 陛腹膜炎等
考 虑在 内进行 分 析 ， Ｅ Ｄ评 分 的预 测功 能无 明显提 ＭＬ
中药穴位贴敷联合温热艾灸对终末期肝病患者的临床效果
中药穴位贴敷联合温热艾灸对终末期肝病患者的临床效果【摘要】目的：探析中药穴位贴敷联合温热艾灸对终末期肝病患者的临床效果。
方法：在我院就诊的终末期肝病患者中选取104例，入选时间：2022年7月~2023年7月，以数字表法随机分组，对照组、观察组各52例，分别接受中药穴位贴敷、中药穴位贴敷+温热艾灸，分析组间治疗效果。
结果：治疗后，观察组症状体征改变、肝功能各指标、腹围改善效果均较对照组优（P<0.05）。
结论：终末期肝病患者接受中药穴位贴敷+温热艾灸取得了确切效用，利于肝脏功能、腹围、症状改善，可行。
【关键词】终末期肝病；温热艾灸；中药穴位贴敷；肝功能指标慢性肝损伤晚期阶段即为终末期肝病，最近几年发生几率逐年升高，通常预后较差。
终末期肝病患者肝脏受损严重，降低生活质量，具较高死亡率。
常规疗法远期效果不甚理想，极易到最后顽固性腹水，降低患者生存质量、生存率。
中药穴位贴敷属中医外治法，其发展基础为针灸理论，在治疗肝腹水、抗肝纤维化中效果显著。
温热艾灸是指运用艾灸热效用对腧穴产生刺激，展现消瘀散结、温通经络等效果，可减少生成腹水，其治疗顽固性肝硬化腹水疗效显著。
有关文献指出[1]，艾灸、穴位敷贴联合可强化刺激经络，联合二者可发挥增效效果。
对此，本文主要分析了终末期肝病治疗时联合中药穴位贴敷、温热艾灸的效用，详细如下。
1资料与方法1.1临床资料在我院就诊的终末期肝病患者中选取104例，以数字表法随机分组，对照组52例，男27例，女25例，年龄平均（58.87±6.18）岁，观察组52例，男28例，女24例，年龄平均（58.92±6.23）岁，组间一般资料分析（P>0.05）。
1.2方法将中药穴位敷贴给予对照组，组方含当归、炮山甲、瓜蒌根、大黄、桃仁、柴胡、红花等，混合药材水煎，蒸干至膏状，于纱布上均匀涂抹，剪裁成合适尺寸，取俞穴、神阙、肝俞、期门，常规消毒贴敷，24h更换一次，一个疗程为10d，敷贴连续2个疗程。
酒精性肝病
维生素缺少如维生素A的缺少或者维生素E水平 的下降，也可能潜在加重肝脏疾病。
富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的 进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用。 肥胖或体重超重可增加酒精性肝病进展的风险。
Alcohol Clin Exp Res 1995;19:635-641 Clin Liver Dis, 2005, 9:67-81 Hepatology, 1998, 28:901-905. World J Gastroenterol, 2008, 14:2255-2261
女在血中酒精浓度水平明显
有差异，女高于男，可能与 女性胃粘膜内乙醛脱氢酶少
有关。
Alcohol Clin Exp Res, 2001,25:40S-45S. Alcohol Clin Exp Res, 2001, 25:502-507.
危险因素 — 种族、遗传、个体
种族、遗传以及个体差异也是酒精性肝病的重 要危险因素。 汉族人群的酒精性肝病易感基因ADH2、ADH3 和ALDH2等的等位基因频率以及基因型分布不 同于西方国家，可能是中国嗜酒人群酒精性肝 病的发病率低于西方国家的原因之一。 并不是所有的过量饮酒者都会出现酒精性肝病， 这只是发生在一小部分人群中，这表明同一地 区人们之间还存在着个体差异。
中华肝脏病杂志 2003, 11:647-649.
浙江省酒精性肝病流行病学调查结果
不同性别酒精性肝病及各分型患病率
分 型
轻度酒精性肝损伤 酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 酒精性肝硬化 总患病率
男性
1.80 % 1.35 % 2.24 % 0.97 % 6.36%
女性
0.06 % 0.16 % 0.08 % 0.11 % 0.42 %
终末期肾病患者抑郁状态与炎症及营养不良的关系
Ａ ｓｒｃ ｂ ｔ ｔ ｊｃｉ ： ｏｉｖｓｇｔ ｔｅｒｌｔｎ ｆ ｅｒｓｉ ，ｎ ａ ａｉ ｎ ｌｕｒｉｎｉ ｅｄ ｓ ｇ ｅ ａ ｄｓ ａ ０ｂｅ ｔ ｅ Ｔ ｅｔ ａｅ ｈ ａｏ ｓｏ ｐｅｓ ｎ ｉ ｍｍ ｔ ｎａｄｍａ ｔｔ ｎ —ｔ ｅｒｎ ｉ ｖ ｎ ｉ ｅ ｉ ｄ ｏ ｌ ｆ ｏ ｎ ｉｏ ｎ ａ ｌ
（Ａ ， ｅ ｏ ｏｉ Ｈ ）ｓｒｍ ｆ ｒｉ（Ｆ， ｒｓｎｎ （Ｃ） ｎ ｒａｎｔ ｇｎ（Ｕ ） ｅｅｍｅｓｒ ｎＥ Ｒ ａｉ ｔ Ｔ ｅ Ｐ ）ｈ ｍ ｇ ｂｎ（ ｂ， ｅ ｒｔ Ｓ ）ｃｅｔ ｉｅＳ ｒ ａ ｄｕｅ ｉｏｅ Ｂ Ｎ ｗ ｒ ａｕｅ ｉ Ｓ Ｄ ｐｔ ｎｓ ｈ ｌ ｕ ｅ ｉｎ ｉ ｒ ｄ ｅ ．
维普资讯
天津医药 ２０ ０ ７年 ２月第 ３ ５卷第 ２期
Байду номын сангаас
９ ３
终末期肾病患者抑有 状态与炎症 及营养不 良的关系
苏 海华 姜 埃利
摘要
魏
芳
陈海燕
孙桂江
王 立华
目的： 探讨终末期 肾病患者抑郁状态与炎症 和营养不 良的关系 。方法 ： 采用汉密尔顿抑郁量表 （ Ａ Ｈ ＭＤ）超 、
ｓｂｅｔ ｅ ｌ ａ ａｓｓ ｎ ｏ ｕｒｉ （ Ｇ Ｎ ａｄｔｅｂｏｈｍｉ ａａ ｔ ｓ ｎｌｄｎ ｒｍ ａ ｕ ｎＡ ｂ， ｒａｂ ｍ ｎ ｕ ｊｃｖ ｏ ｌ ｓｅｓ ｔ ｆ ｔｔ ｎＭＳ Ａ ） ｎ ｉｃｅ ｃ ｐｒｍｅ ｒ ｉｃ ｉ ｓ ｕ ｂ ｍｉ（ｌ）ｐｅｌｕ ｉ ｉ ｇｂ ｍｅ ｎ ｉｏ ｈ ｌ ａ ｅ ｕ ｇｅ ｌ
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终末期肝病模型在肝硬化失代偿期患者中的评价作用
终末期肝病模型在肝硬化失代偿期患者中的评价作用蒋淼;樊晓明【期刊名称】《中国临床医学》【年(卷),期】2008(015)003【摘要】目的:分析终末期肝病模型(MELD)评分系统在肝硬化失代偿期对短期和中期预后判断的作用.方法:92例各种病因的肝硬化失代偿患者,分别计算每例患者的MELD评分,同时计算其Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分,并随访3个月及1年的生存率.并以受试者工作曲线(ROC)下面积衡量MELD、CTP评分预测患者预后的能力.结果:92例患者随访3个月内有11例患者死亡,死亡组MELD(22.9±5.40)、CTP(11.4±2.67)与生存组比较差异均有统计学意义(P<0.05);随访1年内有21例患者死亡,死亡组MELD(19.6±8.69)、CTP(10.9±2.84)与生存组比较差异有统计学意义(P<0.01);MELD、CTP评分对3个月预后评估的ROC曲线面积分别为0.782,0.721;对1年预后评估的ROC曲线下面积为0.747,0.705.结论:MELD评分能很好地预测肝硬化患者的短期和中期预后,其评估价值至少不亚于CTP评分,但其客观性要强于CTP评分,值得临床推广应用.【总页数】3页(P352-354)【作者】蒋淼;樊晓明【作者单位】复旦大学附属金山医院消化内科,上海,200540;复旦大学附属金山医院消化内科,上海,200540【正文语种】中文【中图分类】R575.2【相关文献】1.终末期肝病模型评估肝硬化失代偿期患者的短期预后 [J], 占国清;谭华炳;李芳;李儒贵;张薇薇;李金科2.终末期肝病模型对肝硬化失代偿期患者预后的预测价值 [J], 郑晓丽;汪良芝;吴宝利3.终末期肝病模型评分对105例肝硬化失代偿期患者预后分析 [J], 张晓博;杨宪武;党惠娇;吴国斌;刘春4.血清前白蛋白联合终末期肝病模型评分在失代偿期肝硬化患者临床预后评价中的意义 [J], 余锐填;关佩玲5.终末期肝病模型变化率在失代偿期肝硬化患者预后分析中的价值 [J], 别彩群;杨冬华;汤绍辉;黄卫因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
终末期肝病模型评分的临床应用
比例 风 险 回归 的 统 计 学 模 型 确 定 了 能 较 好 判 断 患 者 ３个 月 生 存 期 的 ４项 实 验 室 和 临 床 指 标 ， 括 血 清 肌 酐 、 红 素 、 血 酶 包 胆 凝 原 时 间 的 国 际标 准 化 比 值 （Ｎ 和 病 因 ， 这 四 个 指 标 的 回归 ＩＲ） 由
Ｃｎ ｌｉ ｉ ｃ的 Ｍａ ｎ ｈｅ等 … 在 ２ ０ ｌ ｃｏ ｉ ００年 提 出 的 。 为 了 寻 找 比 Ｃ Ｐ分 Ｔ 级 更 能 准 确 评 估 ｒＰ Ｉ ｓ术 后 患 者 生 存 期 的 方 法 ， 们 选 择 为 治 疗 １ 他 肝 硬 化 腹 水 和 预 防 门静 脉 高 压 出 血 进 行 ｒＰ Ｉ ｓ术 的 患 者 ， Ｃ ｘ １ 用 ｏ
１ ．（ ００ Ｐ＜００ １。 北 京 佑 安 医 院 的 资 料 显 示 ， Ｌ ， ） ０ ＭＥ Ｄ分 值 ＜３ 、 １
３ ～３ ｌ ９和 ＞ ０以 上 三 组 患 者 的 １ 生 存 率 分 别 为 １０ 、 ５ ４ 月 ０ ％ ６％ 和 ４％左右 ； ０ ３个 月 生 存 率 分 别 为 ９ ％ 、 ０ 和 ２ ％ 左 右 。根 ｏ ４％ ５ 据早 、 、 中 晚三 期 患 者 的 Ｍ Ｌ Ｅ Ｄ分 值 区 间 ， 述 数 值 可 近 似 地 视 上 为早 、 、 中 晚三 期 的 生 存 率 状 况 。 在 国 内 其 他 学 者 的 ＭＥ Ｄ分 Ｌ 析 中 ， 性 重 型肝 炎 的 生存 率 情 况 略 低 于 上 述 数 值 。 通 过 Ｒ Ｃ 慢 Ｏ 曲线 分析 ， Ｌ ＭＥ Ｄ分 值 与 早 、 、 三 期 慢 性 重 型 肝 炎 间 的 相 关 中 晚 性 有 明 显 统 计 学 意 义 ， 其 预 测 能 力 很 强 （ ５ （ ． １～０ 且 ９％ ２ ０８ １ ． ９ ） 。 为 了 更 好 地 判 断 患 者 预 后 及 评 价 内科 治 疗 的 意 义 ， ７ 目 前 不 少研 究 提 出动 态 观 察 ＭＥ Ｄ评 分 ， 根 据 对 治 疗 的 敏 感 程 Ｌ 即 度进 行 分 析 ， 够 更 科 学判 断 预 后 。 美 国 有研 究 对 一 组 肝 硬 能 化 患 者进 行 随 访 ， 现 死 亡 患 者 平 均 每 月 至 少 上 升 １个 ＭＥ Ｄ 发 Ｌ
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中华肝脏病杂志２０１３年１０月第２ｌ卷第ｌＯ期ＣｈｉｎＪ
Ｈｅｐａｔｏｌ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１３，Ｖ０１．２１，Ｎｏ．１０
应重视终末期肝病的营养不良问题段钟平【关键词ｌ终末期肝病；营养不良Ｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｔｏａｄｄｒｅｓｓｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｎｄ－ｓｔａｇｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓＤＵＡＮＺｈｏｎｇ－ｐｉｎｇ．［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｅｎｄｓｔａｇｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ；
Ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ
［Ｆｉｒｓｔａｕｔｈｏｒ’ＳａｄｄｒｅｓｓｌＡｒｔｉｆｉｃ＆ｌＬｉｖｅｒＣｅｎｔｅｒ，ＢｅｉｊｉｎｇＹｏｕａｎ
ＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００６９，Ｃｈｉｎａ
Ｅｍａｉｌ：ｄｕａｎ２５１７＠１６３．ｃｏｍ
近年住院肝病患者中，各种原因引起的肝脏恶性肿瘤、肝硬化、慢性重型肝炎肝衰竭等终末期肝病（ｅｎｄ
ｓｔａｇｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ，ＥＳＬＤ）占很大比例，也是引起死亡的主要原因。笔者近年到国外多个医学中心参观交流，深感对于慢性肝病尤其是ＥＳＬＤ，中外治疗的最显著不同在于心理治疗与社会支持、基础护理和基础治疗两大方面。其中基础护理与治疗方面的一个重要内容就是营养护理与营养治疗。如在西方可以见到很多失代偿期肝硬化患者，他们面色红润，一般情况良好，不需要反复住院；反观我国的失代偿性肝硬化患者，则经常可见到反复住院，随着住院时间的延长，越来越消瘦，出院时体质量明显下降，营养状态差，这类患者很容易短期内因为各种并发症而再次住院甚至死亡。慢性肝病患者的营养问题在西方早已经引起重视。一项在意大利完成的研究，包括了２１２例住院的肝硬化患者，随访２年或到病死时截止，显示有３０％左右的肝硬化患者存在营养不良，并证实营养不良是影响肝硬化患者预后的一项独立影响因素”】。也有国外学者报道，约６５％～９００，４住院肝硬化患者存在不同程度的营养不良，即使是Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ级的患者也有约２５％如此【２］。一项日本学者对肝癌患者进行营养干预的研究结果显示：在经动脉肝脏栓塞化疗治疗前后给予２周氨基酸强化营养干预，即可以提高患者血清总蛋白、白蛋白、胆固醇水平及红细胞数量【３】。欧
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—３４１８．２０１３．１０．００１作者单位：１０００６９北京，首都医科大学附属北京佑安医院人工肝中心段钟平，Ｅｍａｉｌ：ｄｔｍｎ２５１７＠１６３．ｔｏｍ
洲学者非常重视肝病患者的营养问题，欧洲肠外肠内营养学会先后制定了针对肝病患者的肠内营养和肠外营养指南，对于酒精性和脂肪性肝炎、肝硬化、急性肝功能衰竭、肝移植手术前后的营养支持均提出了具体建议。值得注意的是，该指南中对轻度肝性脑病（Ｉ级和Ⅱ级）并不认为应过于限制蛋白进食，这与国内医师的习惯有些不同。该指南建议，除非有曲张静脉出血和严重肝性脑病，住院患者应避免长时间低蛋白饮食。目前国内在肝脏营养方面的研究多见于外科领域。已有多项研究表明，接受外科手术或有外科创伤的患者，其营养状态直接影响到术后或自身的伤口愈合及整体病情的恢复情况，营养支持直接或间接地降低了术后并发症的发生率与病死率，提高了手术成功率”】。在内科肝病学领域，也有一些学者已经对肝病患者的营养问题做了一些研究，如孟庆华等同的研究结果显示，慢性重型肝炎患者的三大营养物质供能比例中，蛋白质和脂肪的消耗多于其摄入，负氮平衡常见。营养干预后慢性重型肝炎患者的负氮平衡明显改善，整体预后也有明显好转。Ｆａｎ等ｐ１的研究也表明，慢性重型肝炎者静息能量消耗低于正常预计值，处于低能量代谢状态，存在糖类代谢障碍，只能通过加强脂肪动员供能。慢性肝病患者营养不良的原因有：（１）食物摄入减少：具体原因有患者食欲下降、腹水压迫等导致胃扩张能力不足、医源性蛋白与热量损失（如医生为避免肝性脑病而嘱患者低蛋白饮食，患者多次住院的检查及准备程序导致正常进食减少等）；（２）营养物质吸收减少：由于排到小肠的胆盐减少、合并有胃肠道黏膜病变、胃肠道血液淤滞、肠道蠕动能力减退、肠肝循环受损等原因，肠道吸收功能明显削弱，营养素吸收受到严重影响隅】；（３）营养物质丢失增多：腹水、消化道出血、感染可导致大量蛋白丢失；（４）高代谢状态：有研究表明３４％肝硬化患者存在高代谢状态，静息状态下能量消耗超过预期２００，４，原因是细胞因子异常驱动的代谢增高【８】；（５）合成不足：肝脏合成蛋
万方数据・７２２・中华肝脏病杂志２０１３年１０月第２ｌ卷第１０期ＣｈｉｎＪＨｅｐａｔｏｌ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１３，Ｖ０１．２１，Ｎｏ．１０
白能力下降，导致低白蛋白血症，并影响某些激素和微量元素的生成，从多方面影响机体内环境。对营养状态的评价方法包括：（１）实验室指标：如白蛋白、转铁蛋白、肌酐升高指数、血液淋巴细胞计数、氮平衡测定等；（２）直接人体测量参数：如体质量指数、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、握力、人体成分分析等；（３）主观全面评价。而对于营养风险的筛查，推荐使用欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查方法２００２。在具体营养治疗的手段上，除了欧洲肠外肠内营养学会针对肝病患者的营养建议外，还有报道生长激素能提高肝硬化患者血清白蛋白水平，以细胞培养粉、花粉、蛋白、氨基酸为基础的肝营养制剂能升高肝硬化大鼠的血清白蛋白并能同时促进肝脏再生与纤维化减轻［９－１０］ｏＥＳＬＤ营养治疗的主要困难是患者依从性
不好、不能耐受甚至可能引起或加重肝性脑病的问题，除少量多餐外，晚间加餐因为每天临睡前一次应用既方便又有效，不失为一种提高依从性的实用方法，而从新近推出的针对不同阶段肝性脑病的营养干预共识中，也很容易找到相应的方法“¨。ＥＳＬＤ患者的营养问题很重要，其重要性甚至不亚于抗病毒、抗感染、保肝等药物治疗，希望能引起大家对这一问题的重视。
［２］［３］
参考文献ＡｌｂｅｒｉｎｏＦ，ＧａｔｔａＡ，ＡｍｏｄｉｏＰ，ｅｔａ１．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｎｄｓｕｒｖｉｖａｌｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ．２００１．１７：４４５－４５０．ＣａｍｐｉｌｌｏＢ，ＲｉｅｈａｒｄｅｔＪＰ，ＳｃｈｅｒｍａｎＥ，ｅｔａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｐｒａｃｔｉｃｅｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ：ｒｅｓｕｌｔｓｏｆａ
ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，２００３，１９：５１５－５２１．乃量ｅｓｈｉｔａＳ，ＩｃｈｉｋａｗａＺＮａｋａｏＫ．ｅｔａ１．Ａｓｎａｃｋｅｎｒｉｃｈｅｄｗｉｔｈ
ｏｒａｌｂｒａｎｃｈｅｄ—ｃｈａｉｎａｍｉｎｏａｃｉｄｓｐｒｅｖｅｎｔｓａｆａｌｌｉｎａｌｂｕｍｉｎｉｎ
ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｆｏｒ
ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ．ＮｕｔｒＲｅｓ．２００９，２９：８９—９３．【４］ＳｏｎｇＪＨ，ＺｈｕＭＷ，ＷｅｉＪＭ，ｅｔａ１．Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｓｏｆｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎｏｆ
ｎｕｔｒｉｆｌｏｎｍｓｕｐｐｏｒｔａｎｄｐａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｎｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒ
ｈｅｐａｔｉｃｃａｒｃｉｎｏｍａｓｕｒｇｅｒｙｏｎｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓ．ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃＮｕｔｒ，２０１０，１８：１５８—１６１．（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）宋京海，朱明炜，韦军民，等．优化营养支持手段与单纯肠外营养对老年肝癌切除患者术后临床结局的影响．中华临床营养杂志，２０１０，１８：１５８．１６１．［５】ＬｉＪＳ．Ｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ｔｈｅｐｒｅｆｅｒｒｅｄｗａｙｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｃｌｉｎｉｃａｌ
ｎｕｔｒｉｔｉｏｎｓｕｐｐｏｒｔ．ＣｈｉｎＪＰｒａｃｔｉｃＳｕｒｇ，２００３，２３：６７．（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）
黎介寿．肠内营养一外科临床营养支持的首选途径．中国实用
外科杂志，２００３，２３：６７．［６】ＭｅｎｇＱＨ，ＬｉｕＹＰｒｏｇｒｅｓｓｏｎｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｓｓｅｓｓｍｅｎｔａｎｄｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ
ｓｕｐｐｏｒｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｅｖｅｒｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ．ＮａｔｉｏｎＭｅｄＪＣｈｍａ，２００７，８７：
１２９０—１２９２．（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）
孟庆华，刘娅．重型肝炎营养评价及营养支持治疗的研究进展．中华医学杂志，２００７，８７：１２９０—１２９２．［７】ＦａｎＣＬ，ＷｕＹＪ，ＤｕａｎＺＰ，ｅｔａ１．Ｒｅｓｔｉｎｇｅｎｅｒｇｙｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅ
ａｎｄ
ｇｌｕｃｏｓｅ，ｐｒｏｔｅｉｎａｎｄｆａｔｏｘｉｄａｔｉｏｎｉｎｓｅｖｅｒｅｃｈｒｏｎｉｃｖｉｒｕｓｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｐａｔｉｅｎｔｓ．ＷｏｒｌｄＪ
Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００８，１４：４３６５—４３６９．
［８】ＴｓｉａｏｕｓｉＥＴ，Ｈａｔｚｉｔｏｌｉｏｓ
ＡＩ，ＴｒｙｇｏｎｉｓＳＫ，ｅｔ
ａ１．Ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｎ
ｅｎｄｓｔａｇｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ：ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓａｎｄｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｓｕｐｐｏａ．Ｊ
ＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌＨｅｐａｔｏｌ，２００８，２３：５２７—５３３．
［９】ＳｕｎＧＨ，ＳｕｎＤＹ，ＺｈｏｎｇＷＺ，ｅｔａ１．Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｅｆｆｅｃｔｓｏｆ
ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎｇｒｏｗｔｈｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓｗｉｔｈ
ｈｙｐｏｐｒｏｔｅｉｎｅｍｉａ．Ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ＆ＥｎｔｅｒａｌＮｕｔｒ，２００６，１３：１９－２１．（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）孙桂华，孙大勇，钟武装，等．用生长激素治疗肝硬化低蛋白质血症疗效观察．肠外与肠内营养，２００６，１３：１９．２１．［１０］ＳｈｉＨＢ，ＫｏｎｇＭ，ＣｈｅｎＧ，ｅｔａ１．Ｃｏｍｐｏｕｎｄｐｏｌｌｅｎｐｒｏｔｅｉｎｎｕｔｒｉｎｅｎｔ
ｉｎｃｒｅａｓｅｓａｌｂｕｍｉｎｉｎｃｉｒｒｈｏｔｉｃｒａｔｓ．ＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌＲｅｓ，２０１０，３：２５３—
２６１．【１１】ＡｍｏｄｉｏＰ’ＢｅｍｅｕｒＣ，ＢｕｔｔｅｒｗｏｒｔｈＲ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ
ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｒｒｈｏｓｉｓ：ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅｐａｔｉｃＥｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙａｎｄＮｉｔｒｏｇｅｎ
ＭｅｔａｂｏｌｉｓｍＣｏｎｓｅｎｓｕｓ．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２０１３，５８：３２５—３３６．
（收稿日期：２０１３—０７－２７）（本文编辑：彭智）