甲状腺手术与喉上神经损伤
甲状腺手术中喉返神经损伤临床
甲状腺手术中喉返神经损伤的临床研究【摘要】目的查找甲状腺手术中喉返神经损伤的原因，讨论喉返神经损伤的预防措施及损伤后的处理方法。
方法收集并分析557例甲状腺手术中喉返神经损伤病人的临床资料，分成手术中显露喉返神经组，手术中不显露喉返神经组。
寻找甲状腺手术中喉返神经损伤的原因。
结果显露喉返神经组，喉返神经损伤的发生率为0.70%，不显露喉返神经组喉返神经损伤率3.36%。
结论熟悉喉返神经的解剖，完善术前检查（如b超，ct等），术前设计合适的手术方式，手术中显露喉返神经等可降低喉返神经损伤的发生率。
【关键词】甲状腺手术；喉返神经；避免损伤；处理方法甲状腺手术中，喉返神经损伤是常见的严重并发症之一，喉返神经单侧损伤可出现发音嘶哑，说话费力，进食呛咳等[1]，双侧喉返神经损伤可出现呼吸困难，甚至窒息死亡。
在甲状腺手术中喉返神经损伤的发生率在0.6%-9.1%。
由于喉返神经损伤给病人带来巨大痛苦，甚至失去生命，所以如何避免甲状腺手术中喉返神经损伤在临床中非常重要。
我们收集557例甲状腺手术中喉返神经损伤病人的病例，分析手术中喉返神经损伤的原因，探讨避免避免喉返神经损伤的办法[2]。
1 资料与方法1.1 临床资料收集手术中喉返神经损伤病人557例的临床资料，男304例，女253例，年龄37-69岁，单侧结节性甲状腺肿237例，双侧结节性甲状腺肿213例，甲状腺乳头癌79例甲亢11例，未分化癌9例。
1.2 治疗方法显露喉返神经289例，不显露喉返神经268例，50例选择全麻，507例选择颈丛麻醉。
沿甲状腺固有被膜操作，游离保护喉返神经，于甲状腺外科被膜和固有被膜之间分离甲状腺。
首先紧贴甲状腺腺体结扎，切除甲状腺悬韧带，同样紧贴甲状腺操作，双重结扎并切断上动脉，同样方法结扎切断甲状腺中动脉，向上牵引甲状腺上级和侧叶，在甲状腺侧叶寻找下动脉，沿食管沟由浅向深分离，见到银灰色条索样组织，于环甲膜入喉处寻找喉返神经。
甲状腺手术中显露喉返神经的临床意义
因其可能有多个人 喉点 ， 以在处 理 甲状 所
腺 悬 韧 带 的 时候 ， 尽 可 能靠 近 甲 状 腺 组 应
甲状腺 手术 中喉返神经损 伤的原 因： 左、 右喉返神经从迷走 神经发出后分别绕 主动脉 弓和右 侧 锁 骨 下 动脉 下 方 上 行 。 喉返神经 的变异较大 ， 常在 喉外分为 ２支
的 意 义 。 方 法 ： 手 术 治 疗 患 者 ３ ０例 ， 经 ０
任何不 当的操作都有 『能损伤 喉返 神经 。 Ｊ Ｊ 如需在此 使用电刀 ， 特别注意避免 囚组 应 织过热 而 引 起 的神 经 灼 伤 ； 合止 血 缝
对其 一 资 料 进 行 回 顾 性 分 析 。 １０例 临床 ８ 常规 显 露 喉返 神 经 ，２ １０例 按 传 统 方 法 对 喉 返 神 经 行径 区进 行 保 护 ， 显 露 喉 返 神 未 经 。 结 果 ： 露 喉 返 神 经 组神 经 暂 时性 损 显
解剖喉返神 经时 ， 遇 出血 ， 如 可暂 时压 迫 止血。不可盲 目钳夹组 织 ， 以免损伤 喉返 神经。
参 考 文 献
１ 赵 俊 ， 善 全 ． 状 腺 手 术 区喉 返 神 经 及 其 孙 甲 分 支 的应 用 解 剖 研 究 ［ ］ 中 华 外 科 杂 志 ， Ｊ．
２ ０ ，９ ４ ３ ７—３ ９ ０ １ ３ （ ）： １ １．
例， 甲状腺瘤 １４例 ， ８ 甲状腺 功能亢 进 ２ ３ 例， 甲状腺癌 ４ １例 。一 侧 甲状 腺全 切 除 术 ＋对侧 甲状 腺 次 全 切 除 术 ５ ｌ例 ， 侧 双 甲状腺 次全切 除术 ４ ８例 ， 患侧 甲状 腺 次
全 切 除术 ２ １ 。 ０例 显露 喉返 神 经 的 方 法 ： 理 好 甲状 腺 处 中静脉 与上极 血管后 ， 常用 三种方法显 露
甲状腺腺叶切除手术中防范喉返神经损伤的体会
和麻醉医师共同核对病 人 ， 询 问有 无 药 物 过 敏 史 ， 协 助 建 立 心电监护 ， 了解 病 人 麻 醉 前 生 命 体 征 。取 １ ８ Ｇ套 管 针 于 上 肢 建立静脉通道 ， 并 接 两 个 三 通 延 长 管 方便 给 药 。配 合 麻 醉 医 师进行动脉穿刺 ， 监 测 术 中动 脉 血 压 。所 有 病 人 均 采 用 气 管
为 主 要 原 则 。器 械 护 士 要 了解 手 术 步 骤 ， 术 中 严 格 无 菌 操 作， 动作 稳 、 准、 轻、 细， 做到配合熟练 、 默契 ， 缩 短 手 术 中动 脉 阻断时间 ， 减 少 脑 缺 氧 及 并 发 症 的发 生 。巡 回 护 士 密 切 关 注
醇２ ５ ０ ｍＩ 降颅压 ， 防止 脑 水 肿 。 ２ ． ２ ． ２ 器械 护 士 配 合 ： 器械台的准备 ： 器 械 护 士 上 台 后 与 巡
露术 野 。分 离 颈 动 脉 时 ， 递 １ 利 多卡因 ２ ～３ ｍＩ 进 行 颈 动 脉 窦 浸润 封 闭 ， 以 防颈动脉窦 反射 引起心 跳骤停 ， 操 作 时 注
圈 。骨 隆 突 处 垫 以 软 垫 保 护 受 压 皮 肤 ， 双 眼 涂 红 霉 素 软 膏 并 用 透 气 薄 膜 粘 贴 保 护 角 膜 。术 中 观 察 要 点 ： 密 切 关 注 病 人 生 命体征 ， 调节电刀 、 吸 引 器 确 保 术 中 使 用 。 根 据 医 嘱 调 节 输 液顺序和滴速 ， 观 察 尿 量 的 变 化 。准 备 １ 利 多 卡 因供 颈 动 脉窦浸润封 闭 时使用 。阻断颈 动脉 前 ， 按照 ０ ． ８ ～１ ． ０ ｍｇ ／
和肩胛骨间 ， 这样 才 能使 肩部 下垂 ， 远离 手 术野［ ２ ｊ ， 头 枕 头
甲状腺手术致喉返神经损伤的临床分析
瘤， ９ １例结节性 甲状腺 肿 ， ２ ５例原 发 性 甲亢 ， ２ ２例 甲状 腺 癌， ２ ７例桥本氏病 。两 组 甲状腺 疾病 患者年 龄 、 性别 及 疾
病 类 型上 的差 异 不 明显 。
１ ． ２ 方法
观察 组手术方 法 ： 采 用全麻 手术方法 ， 将 甲状
腺腺 叶显露充 分 ， 将 甲状腺 上血 管 沿上 极切 断 ， 缝扎 或 者
甲状腺手术 中出现 喉返神 经损 伤 主要 是 由于很 多 患 者喉返神经 出现解 剖变 异 ， 稍不注 意就可 能对喉 返神经造
瘤， ８ ７例结节性 甲状腺 肿 ， ２ ２例 原发 性 甲亢 ， ２ ０例 甲状 腺 癌， ２ ６例桥本氏病 ； 对 照组 ６ ４ ３例女性 ， ３ ９ ６例男性 ， 年龄 最 大７ ９岁 ， 最小 ９岁 ， 平 均（ ５ ３ ． ４±１ ３ ． ８ ） 岁， ８ ７ ４例 甲状腺 腺
半年损 伤神经恢 复情况 ， 结 果观察 组 ６例 患者术 中 出现 喉
对发 生喉返神经损伤 的影响 ， 总结如下 。
１ 资 料 与 方 法
返神经损 伤 ， 构成 比为 ０ ． ５ ８ ％， 术 后半年 均全部恢 复正 常，
０例出现永久性神经麻痹 ， 构成 比为 ０ ． ０ ％； 对照组 ２ ３例 患
术 治疗 的２ ０ ７ ７ 例 甲状腺疾病 患者 为研 究对象 ， 随机 分为观 察组（ 术 中显露喉返神 经组） １ ０ ３ ８ 例及 对照组（ 术 中未 显露喉返神 经组 ） ｌ ０ ３ ９ 例， 比较效果。结果 ： 观 察组 ６例 患者术 中出现 喉返神 经损伤 ， 构 成 比为 ０ ． ５ ８ ％， 术后 半 年均全部恢 复正常 ， Ｏ例 出现 永久性神 经麻 痹 ， 构成 比为 ０ ． ０ ％， 均 明显小 于对 照组 ， Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ， 差异 显著 。结 论 ： 在进行 甲状腺手 术时 ， 显露喉返神 经能够显著降低喉返神经损伤 的发 生率 ， 适合在 临床应 用。 关键词 甲状腺手术 ； 并发症 ； 喉返神 经损伤
甲状腺手术损伤喉神经的相关因素与对策
［ ］ 钱海鑫 ． ． Ｉ 等 甲亢术前准备方法 比较 ． 实用外科 杂志 ．９ ３ １９ ，
１ ６ ｝４ ． ３ｆ ）３ １
结扎， 可见血管先钳夹后切断 ， 再结扎两道。关 闭切 口
前令病人反复 用力 咳嗽 ， 处理新出血点 ， 本组无 一例发生 术 后再 出血现象 ；２ 腺体残存 量 ： 防止术后 甲亢 复发 或 甲 （） 为 低， 我们体会 到 ， 留腺 体以每侧 ３ ｇ为宜 （ 残 －５ 用切 下来 的 甲状腺组织测试重量 ，ｇ 相当于笔者本人末节小 指太 ３约 小 ，ｇ ５ 约相 当于末 节中指大小 。即残 留腺体以笔者末 节小 指至末节中指 大小为 宜 ） 。本 组除一例 失访外 ， 随访 ２ ～５ 年还未发现有复发或 甲低现象 ；３ 保 护神经 ： （） 充分游 离 甲 状腺 ， 进行囊 内分离 ， 上极 的显露是保 护喉上 神经 的关键 。
我们 采用充 分剪开颈前肌群与胸 锁乳突肌结合膜 再辅 以 吊 线提牵方法 显露 上极 ， 效果满 意。喉 返神经 是人体 最娇嫩
的神经之一 ， 钳夹 、 拉 ， 牵 甚至碰它一 下就会损 伤。一 般认
为解剖到神经危 险区时宜令 患者频频 发音 ， 以验 证声带 可 功能 是否完整 ， 避免神经损伤 。作者认为 ， 这不是一种积极
的完整 ， 教膜游离不可过多 ， 严格楔形切除即可防止 甲状旁 腺的损伤 。少数异位 甲状旁腺 ， 我们 常规检 查切下 的甲状 腺组织 ， 如发现 甲状旁腺或可疑 甲状旁腺 ， 即种殖在附近 立
肌 肉中 （ 如胸锁乳 突肌的 深面） （ ） ；７ 术后引流 ： 甲状腺 大部
持手术视野的清晰 ， 每一出血点都要处理 。止血不完善 ， 结
甲状腺手术喉上神经损伤的原因及预防
痹 １ ４ Ｓ Ｎ损伤 的预 防 ． Ｌ
比为 ｌ ２ 其中 Ｓ Ｎ外 支损伤 １ ： Ｉ ３例 、 支合并 Ｒ Ｎ 外 Ｌ 损 伤 ３例 、Ｌ Ｓ Ｎ内支损伤 ２例 ，Ｌ Ｓ Ｎ损伤率 ０ ９ 。 ．％
变膻暴露 Ｓ Ｎ， 减少对 Ｓ Ｎ的刺激和损伤 ； 妥善处理甲状腺 动脉血管 ； 颈廓清在清除喉 动脉附近淋 巴结时 ， Ｉ 尽 Ｉ 要持 刖注意 ｓ Ｎ的内 、 Ｉ 外支 ． 必要时 叮暴露 ｓ 结论 Ｉ． ． 【 关键词 】｝ ｝状腺于术 ； ｊ 喉 中 经损伤 熟悉 Ｓ Ｎ解剖 ， 伤的原 及预防方法 ． Ｌ 损 町减 少ｌ状腺手４ｘ－１ ｝ ｛ ：，Ｓ Ｎ损伤 一 ：１
伤 的临 床 资料 结 果 ｓ 外＿ 伤 １ Ｉ 芰损 ３例 、 支 合并 喉 返 神 经 （ Ｌ 损 伤 ３例 、Ｌ 外 Ｒ Ｎ） Ｓ Ｎ内 支 损 伤 ２例 ，Ｉ Ｓ Ｎ损 伤率 ０ ９ ． ％ 损 伤
原冈： 解剖变异 ； ≯大ｍ血时盲日钳夹 ； 肿瘤 Ｉ 嘲组织和神经粘连侵及； 领廓清时位于 Ｓ 和甲状腺 ｝动脉淋 巴结 ＝ 孑 Ｉ Ｎ旁
甲状 腺手术 喉上 神 经损伤 的原 因及 预防
王庆国 张 彬 李 舂峰 张 赫 。 陈李 民１ １６ ０ １０ ３ １０ ２ ３０ １
１ 吉林 省公主岭 市 中医院
公 主岭市
２ 吉林 省肿瘤 医院头颈 科 长春市
【 摘要 】 目的 分析｝状 腺术 中喉 Ｉ ｏ （ １ ） ｛ ｊ － ０ Ｓ Ｎ 损伤的原冈硬预防 方 法 总结我院 ２００例甲状 腺手术中 １ ￣经 ０ ８例并 发Ｓ Ｎ损 Ｌ
清 除 易 损 伤 ｓ Ｎ； 颈部 切 ｒ过 Ｉ ￣ 集 束结 扎 ； Ｓ Ｎ周 同组 织 的挫 伤 、 肿 ， 肿 迫 ， Ｌ 】 １ １ ， Ｌ 水 手术 连 均 可 造 成 Ｓ 麻痹 等 。￥ Ｎ Ｉ Ｌ 损 伤 的 预 防 ： 熟悉 Ｓ 削部 亏 行 ． 细 操 作 ； 与 Ｓ Ｎ粘 连 严 重 的病 例 ， Ｉ Ｎ解 走 仔 Ｌ 良性 病 变 可保 留 甲状 腺 极 及被 膜 ， 性 病 恶
甲状腺手术单侧喉返神经损伤手术探查与修复
文章编号：1005-2208（2012）05-0364-04甲状腺手术单侧喉返神经损伤手术探查与修复李孟，郑宏良【摘要】喉返神经损伤引起的声带麻痹是甲状腺手术常见的严重并发症之一，以单侧多见，造成不同程度的声音嘶哑、误吸和呛咳等症状，影响病人的生活质量。
传统的治疗方法如声带注射术、甲状软骨成形术和杓状软骨内收术等虽能改善发音，但这种声音缺乏音调、音量的调节功能，且远期疗效不满意。
声带麻痹的最佳治疗方法是通过神经修复手术恢复麻痹喉的生理性功能。
手术方法包括：喉返神经探查减压术、喉返神经端端吻合术、颈袢喉返神经吻合术、游离神经移植术、神经肌蒂埋植术或神经植入术、舌下神经转位术及喉神经修复联合声带内移术等。
早期减压效果最佳，颈袢喉返神经吻合等神经修复术也能有效地恢复喉的发音功能。
损伤病程长者宜采用神经修复联合声带内移手术。
喉神经修复术式的选择应根据病程、神经损伤的部位、程度、类型而定。
【关键词】喉返神经损伤；声带麻痹；神经探查；神经修复中图分类号：R6文献标志码：AExploration and reinnervation of recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery LI Meng,ZHENG Hong-liang.Department of Otolaryngology Head&Neck Surgery,the Second Military Medical University,Shanghai 200433,ChinaCorresponding author：ZHENG Hong-liang，E-mail：zheng_hl2004@Abstract As one of the most common and serious complications of thyroid surgery,unilateral vocal cord paralysis caused by recurrent laryngeal nerve(RLN)injury can lead to varying degrees of hoarseness,aspiration,and coughing,which affects quality of life of patients.Traditional treatment methods including vocal fold injection,thyroplasty can improve vocal function.However,the voice is lack of regulatory function of tone and volume,and long-term efficacy is not satisfactory.The best treatment for vocal cord paralysis is reinnervation of the RLN so as to recover the physiological function of the paralyzed larynx,which consists of nerve exploration and decompression,end to end anastomosis of RLN,ansa cervicalis to RLN anastomosis,free nerve graft transfer,nerve muscular pedicle,nerve implantation and reinnervation surgery combined with medialization of vocal cord.For thyoid surgery-related UVFP patients,early nerve decompression has the best effect,and ansa cervicalis to RLN anastomosis can also be effective in restoring the pronunciation function of the larynx.And for those who had long denervation course,reinnervation surgery combined with mediliazation should be performed.Selection of the laryngeal reinnervation protocols should depend on the course,severity and type of nerve injury.Keywords recurrent laryngeal nerve injury;vocal fold paralysis;nerve exploration；reinnervation surgery喉返神经损伤是甲状腺手术的常见并发症之一，以单侧多见。
甲状腺手术喉返神经损伤的预防体会
甲状腺手术喉返神经损伤的预防体会【摘要】目的：评价甲状腺手术中喉返神经损伤的预防；方法：将手术治疗的甲状腺疾病患者258例分为暴露喉返神经的治疗组和不暴露喉返神经的对照组。
比较两组间喉返神经损伤的发生率;结果：治疗组123例，术后出现声嘶9例；对照组135例，术后出现声嘶12例，两组比较差异无统计学意义。
但在甲状腺癌，二次手术中，两组比较差异有统计学意义；结论：巨大甲状腺肿瘤、二次或多次手术及甲状腺癌应暴露喉返神经。
【关键词】甲状腺手术；喉返神经损；预防喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的并发症，也是甲状腺手术并发症中报道最多的一个，其发生率报道不一。
是否显露喉返神经成为争论研究的焦点。
2005年6月至2012年1月，我们实施甲状腺手术258例，为是否暴露喉返神经提供参考。
现报告如下：1资料与方法1.1一般资料本组共258例，男189例，女69例。
年龄18～71岁(平均45.6±4.1岁)，甲状腺腺瘤及腺瘤囊性变99例，结节性甲状腺肿54例，原发性甲状腺功能亢进4例，甲状腺癌36例（乳头状甲状腺癌9例，滤泡甲状腺癌4例，未分化甲状腺癌5例)，再次手术34例。
治疗组（123例）显露喉返神经，对照组（135例）未显露喉返神经。
两组在性别、年龄、肿瘤分型、手术方法和手术次数上差异无统计学意义(p>0．05)。
1.2手术方法全麻仰卧位，肩部垫高，常规显露甲状腺腺体后，先结扎甲状腺中静脉，再切断甲状腺上血管及悬韧带，使腺体松动，再紧贴甲状腺间探查分离甲状腺，并紧贴固有被膜操作。
解剖组将甲状腺侧叶向内牵引，将下极和侧叶向内、上牵引，在侧叶背面甲状腺下动脉深面沿气管食管沟由浅入深分离，发现银色线状组织，追踪至环甲膜入喉处可确定为喉返神经，因为喉返神经在甲状软骨下角下方l cm处入喉，在此处的位置最恒定。
本组所有患者均采用上述方法暴露喉返神经，其中3例喉返神经入喉点周围0．5cm 范围内有出血点，经纱条压迫无效，后经电凝止血。
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讲座与综述 作者单位:中山大学附属第一医院(广州,510080)E-mail:shenmingwang@sohu.com
文章编号:1005-2208(2004)10-0625-03甲状腺手术与喉上神经损伤
王深明 黄 勇中图分类号:R6 文献标识码:A 甲状腺因其解剖部位特点与颈部喉上神经(superiorla-ryngealnerve,SLN)、喉返神经(recurrentlaryngealnerve,RLN)关系密切,手术中损伤喉返、喉上神经常难以避免。在喉返、喉上神经中,常引起注意的是喉返神经损伤,因为喉返神经损伤可引起严重后果。由于喉SLN损伤的症状和体征多较轻微,可被误认为喉头水肿和气管炎等,在合并喉返神经损伤时更易漏诊,常常为外科医生所忽略。其实,甲状腺手术损伤SLN并不少见。据统计,行甲状腺手术病人约有14%术后有声音改变[1],其中相当多病人是由于损伤致SLN暂时或永久性损伤引起,据Edis(1979)指出,喉上神经损伤的确切发生率接近喉返神经损伤。据国外文献报道,甲状腺手术SLN的损伤率在013%~14%[2,3]。术中大出血、盲目慌乱钳夹组织止血是喉上神经损伤的最常见原因;其他损伤原因包括:神经走行变异而未被注意;与周围组织粘连严重、解剖关系不清;操作粗暴、分离不细致,大块结扎,将血管神经一并结扎;过度牵拉腺体、大幅度翻动甲状腺腺体造成神经钝性损伤;腺体切除后,处理腺体残端时误缝误扎神经等。甲状腺手术损伤喉上神经的类型有切断、结扎、钳夹、牵拉;前两者可引起永久性得麻痹(后期健侧声带代偿,声音可好转),后两者可在3~6个月恢复功能。也有术后几天才出现声嘶,这多由于术区水肿、血肿或瘢痕牵拉引起,一般预后较好。喉上神经外支损伤可引起环甲肌瘫痪,以致病人的声带松弛,声调降低;喉上神经内支损伤的病人则由于喉黏膜的感觉丧失,失去反射性的咳嗽反射,在进食,特别是饮水时,可引起误咽、呛咳。1 喉上神经与甲状腺解剖关系喉上神经起自迷走神经下神经结,经颈内外动脉的内侧向前下走向甲状舌骨膜,至舌骨大角处分为内、外两支:喉上神经内支(internalbranchofSLN,IBSLN)是感觉纤维,较粗,在舌骨大角下与喉上动脉伴行,与喉上动脉同穿甲状舌骨膜入喉,内支入喉后可分为3支。上支支配双侧会厌及部分前声门壁的黏膜;中间支支配杓会厌襞的感觉;下支向下行,与喉返神经末梢相连管理假声襞区;喉上神经还支配杓间肌,其末梢终于下缩肌[4-6]。喉上神经外支(externalbranchofSLN,EBSLN)是运动纤维,细小,在甲状腺上动脉的背侧下行,在甲状软骨平面处位于咽下缩肌表面的气管旁筋膜。沿甲状腺上动脉外侧下行,并从动脉深面转向内侧,在胸骨甲状肌的止点深面斜行,穿行咽下缩肌的部分纤维,到达并支配环甲肌[4~6]。由于喉上神经内外支的解剖位置不同,在甲状腺手术时多为损伤外支。在处理甲状腺上极时,如果向上分离位置过高,则有可能损伤内支[4]。喉上神经外支损伤多发生在处理甲状腺上极血管时[6~9],因此,熟悉甲状腺上极血管与EBSLN的解剖关系尤为重要:1992年Cernea等[8]提出喉上神经外支与甲状腺上动脉解剖关系的分类法:Ñ 以EBSLN在甲状腺上动脉深面与该动脉交叉继而转向动脉内侧的交叉点为标准,该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以上,而距离>1cm者;Ò a:该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以上,而距离<1cm者;b:该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以下,并在上极深面;Ó 不能识别、找到EBSLN者。1998年Kierner等[9]在此基础上进行了新的分类和统计:Ñ 以EBSLN在甲状腺上动脉深面与该动脉交叉继而转向动脉内侧的交叉点为标准,该交叉点在同侧甲状腺上极水平以上,而距离>1cm者,约占42%;Ò 该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以上,而距离<1cm者,约占30%;Ó 该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以下,并在上极深面约占14%;Ô EBSLN不与甲状腺上动脉主干交叉,而在其背侧
与之平行下行,这种类型约占14%.国内曾志成等[10]对国人喉上神经解剖研究得出喉上神经外支与甲状腺上动脉关系:外支位于甲状腺上动脉内侧占8412%;位于动脉后方占1317%;外支位于上动脉两分支之间占119%。以上几种分类法大体相同,均在解剖关系上阐述了
#625#中国实用外科杂志2004年10月第24卷第10期EBSLN与甲状腺上动脉的关系。据Poyraz等[11]研究,7119%EBSLN在甲状腺上动脉的内侧通过,211%在动脉分支间穿过,没有发现其在动脉外侧通过。除此之外,Furlan等[12]研究发现喉上神经易损伤因素还包括病人体形及单侧甲状腺腺体体积。Bliss等[13]提出在甲状腺上极上内界与环甲肌之间的/环甲间隙0可能是潜在的/无血管区0,在此区域进行操作尤其要注意保护喉上神经外支,因为外支进入环甲肌前,在此区域与甲状腺上极血管位置关系密切。2 甲状腺手术喉上神经损伤的预防喉上神经损伤对于病人,尤其是从事与声音有关行业(如教师、歌手等)的病人影响甚大,而目前对于神经损伤,特别是结扎、切断等所致的永久性喉上神经损伤治疗效果不理想。因此,甲状腺外科医生应加强对保护喉上神经的重视。211 熟悉解剖关系、提高手术技巧 根据以上所描述的SLN与甲状腺及其血管的解剖关系可知,神经的位置不是固定不变的,而是存在较大变异性,特别是分型为Ò型的病人尤其容易损伤神经[7,9]。Menasch[14]提出在结扎甲状腺上动脉之前,先将喉上神经外支分离出来,但如前所述,喉上神经外支细小(直径019~111mm)[10],手术分离、暴露神经过程容易损伤神经。分离结扎甲状腺上动脉时最安全的方法是紧贴上极腺体,远离甲状软骨侧板,贴近血管自上而下的分离血管,推开周围疏松组织,在甲状腺真假包膜之间分离结扎动脉[14],避免整束大块结扎。在分离结扎上极血管时,应尤其注意血管远端115~210cm长度,有助于避免损伤神经[15]。处理甲状腺上极时应注意:(1)喉上神经与舌骨大角的关系 如果甲状腺上极超过舌骨上方或紧贴甲状舌骨膜时,喉上神经内支常与上极紧贴,如在腺体上极盲目分离,可能损伤神经,可先游离下极,向下轻轻牵拉甲状腺,上极可较好暴露,再紧贴上极分别结扎上极血管;(2)喉上神经距甲状软骨上缘的距离[10] 甲状软骨位于舌骨下方,在喉上部可触及甲状软骨切迹,甲状软骨上缘的高度平第四颈椎,在术中可以甲状软骨切迹上缘为解剖标记,术中触及切迹上缘约(415?112)mm处,即为喉上神经内支穿甲状舌骨膜入喉部位,向下方约(210?316)mm处,即为喉上神经外支进入环甲膜的部位,在这两个部位要特别注意避免损伤喉上神经。212 术中神经监测(neuromonitoring) 避免喉上神经损伤最根本是靠术中仔细辨别保护神经,术中神经监测是较好的方法[14~18]。术中神经监测是近10多年来发展起来的新方法,电极放置位置有气管内表面电极置入、术中双电极置于环甲肌或皮下电极置入等。常用方法是术中将双极电极置于环甲肌内,神经刺激则为刺激电极直接接触(015~110mA,3Hz),通过刺激信号及环甲肌的收缩判断是否接触到喉上神经[7]。Scheuller等[17]使用喉罩吸入麻醉,插入光纤喉镜直接观察喉部,在术中分离时,通过观察杓状肌等的收缩反应协助辨别喉返、喉上神经,从而避免损伤神经。喉罩气道麻醉最初由Brain[19]提出,由于喉罩气道插管不进入声门腔,麻醉后可用纤维喉镜插入直接观察声门腔情况,有助于防止损伤神经,此方法术后并发症少[14,16,17],是术中神经定位的一个有效方法。Timon等[18]的研究也证实此方法可明显降低神经损伤发生率。Aina等[20,21]指出神经刺激只在判断某一组织是否神经时起帮助作用,他认为寻找喉上神经最重要的还是对环甲间隙的暴露。213 计算机辅助激发肌电图computer-assistedevokedelec-tromyography)术中应用[22] 肌电图是诊断喉上神经损伤
较有意义的检查之一,把它用于术中监测是最近新的尝试。在术前麻醉时使用带有气管内表面电极的气管插管,电极位置在气管套管气瓣上1~2cm,并使电极在声带水平,电极与神经定位监测仪连接,在手术分离过程中,使用与监测仪连接的手术器械(如止血钳)进行分离,利用监测仪电极辅助,可以及时发现环甲肌收缩及肌电图的变化,有助于避免损伤喉上神经。214 术前喉上神经功能检查 甲状腺术前间接喉镜检查在很多医院已成为常规术前检查,其目的是在术前评价甲状腺疾病对喉部影响及术前发现喉部原发疾病,以便术后对照和评价。对于巨大甲状腺肿、甲状腺恶性肿瘤、甲状腺二次手术的病人,术前如果考虑有侵犯或术中损伤喉上、喉返神经的可能性者,应在术前行常规间接喉镜检查,并加行以下针对喉上、喉返神经功能的检查[23~25],为术后评价作对照[1,23]:(1)主观声音功能评价:目前尚无统一的嗓音主观听觉评价方法,报道较多的是日本音声言语医学会制定的GRBAS等级评分[25];(2)声学(声带弹性及稳定性)测试:包括最大发声频率范围(maximunphonationfrequencyrange)、动态强度范围(dynamicintensityrange)、最大发声时间(maximunphonationtime)等指标;(3)电声门图(Elec-troglottography);(4)电视频闪喉镜(LaryngealVideostrobo-scopy);(5)肌电图(Electromyography)等。以上检查可为神经损伤病人术后康复提供十分有价值的临床资料。
3 甲状腺手术损伤喉上神经的研究展望由于切断、结扎引起的喉上神经损伤的治疗方法,如局部热疗、理疗及药物治疗等效果均不理想,因此,今后研究方向应包括手术方法和治疗方法的研究进步。手术方法学方面较有希望的是微创手术。显微镜是较常使用的辅助器械[23]。进一步完善术中神经探测的方法仍是十分必需的。治疗方面,目前对于喉返神经损伤治疗已有进行神经外科手术,包括神经端端吻合术、神经减压术、颈丛与喉返神经吻合术,有一定效果,对于喉上神经损伤尚未见有关尝试,随着神经外科理论及技术的发展,应可获得较大的发展。
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