脑分水岭梗死完整
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分水岭脑梗死-精品医学课件
脑白质疏松症多为双侧，病变更广泛，可延伸至侧 脑室前、后角旁。
2.位于放射冠区或半卵圆中心区的单一或“串珠”样病灶， 需与LI鉴别
脑内型CWI病灶平均直径约7.1mm
LI是深部穿支动脉闭塞所致的小病灶，病灶平均直径 约15mm，多见于壳核、尾状核、内囊、丘脑、半卵圆中 心和皮层下等穿支动脉丰富的部位，可单发或多发，但不 符合大血管分布特点。与脑内型CWI相比病灶更接近于基 底节区或皮层，病灶也更分散。
CT
入 院
入 院 后 病 情 加 重
病例1
20h
CT
临床概念
ACA、MCA和PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布， 为功能上的“终动脉”，称为分水岭、边缘带或低压带。
分水岭脑梗死：相邻脑动脉（如ACA、MCA和PCA ）供血 区交界处或分水岭区局部缺血及梗死。约占全部脑梗死 的10%。
病因
内侧、外侧豆纹动脉和Heubner返动脉
1、皮层下前型： 大脑前动脉回返支与豆
纹动脉分水岭梗塞区。 病灶位于侧脑室前角外
侧、尾状核头部、内囊 前肢及壳核前部。 表现轻偏瘫和偏身感觉 障碍，优势半球可致不 全性运动失语。
2、皮质下后型： 脉络膜前动脉、豆纹动
脉及丘脑膝状体动脉供 血的交界区。 病变位于内囊后肢附近。 表现为不同程度的偏身 感觉与运动障碍。
分水岭脑梗死
病例分析
病例1：女，55岁，因头昏、呕吐1小时，晕倒1次入院 BP180/100mmHg，神经科无阳性体征，头颅CT正常。 诊断短暂性脑缺血发作？高血压病3级。予以安氯地平 10mg qd+依那普利5mg bid,5%GS100ml+硝酸异山梨 酯10mg ivgtt bid 8～10gtt/分。入院后20h出现右侧肢 体无力。查见右侧偏瘫体征、运动性失语。复查CT提示左 侧侧脑室前角外侧、侧脑室与皮质间片状低密度病灶（见 后）。 诊断：脑梗死 问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治 疗细节？
2.位于放射冠区或半卵圆中心区的单一或“串珠”样病灶， 需与LI鉴别
脑内型CWI病灶平均直径约7.1mm
LI是深部穿支动脉闭塞所致的小病灶，病灶平均直径 约15mm，多见于壳核、尾状核、内囊、丘脑、半卵圆中 心和皮层下等穿支动脉丰富的部位，可单发或多发，但不 符合大血管分布特点。与脑内型CWI相比病灶更接近于基 底节区或皮层，病灶也更分散。
CT
入 院
入 院 后 病 情 加 重
病例1
20h
CT
临床概念
ACA、MCA和PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布， 为功能上的“终动脉”，称为分水岭、边缘带或低压带。
分水岭脑梗死：相邻脑动脉（如ACA、MCA和PCA ）供血 区交界处或分水岭区局部缺血及梗死。约占全部脑梗死 的10%。
病因
内侧、外侧豆纹动脉和Heubner返动脉
1、皮层下前型： 大脑前动脉回返支与豆
纹动脉分水岭梗塞区。 病灶位于侧脑室前角外
侧、尾状核头部、内囊 前肢及壳核前部。 表现轻偏瘫和偏身感觉 障碍，优势半球可致不 全性运动失语。
2、皮质下后型： 脉络膜前动脉、豆纹动
脉及丘脑膝状体动脉供 血的交界区。 病变位于内囊后肢附近。 表现为不同程度的偏身 感觉与运动障碍。
分水岭脑梗死
病例分析
病例1：女，55岁，因头昏、呕吐1小时，晕倒1次入院 BP180/100mmHg，神经科无阳性体征，头颅CT正常。 诊断短暂性脑缺血发作？高血压病3级。予以安氯地平 10mg qd+依那普利5mg bid,5%GS100ml+硝酸异山梨 酯10mg ivgtt bid 8～10gtt/分。入院后20h出现右侧肢 体无力。查见右侧偏瘫体征、运动性失语。复查CT提示左 侧侧脑室前角外侧、侧脑室与皮质间片状低密度病灶（见 后）。 诊断：脑梗死 问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治 疗细节？
“分水岭梗死”的部位、病因及影像特点（建议收藏）~~~
“分水岭梗死”的部位、病因及影像特点（建议收藏）~~~分水岭梗死1分水岭梗死发生在主要动脉供血交界区（图1）。
大脑半球外侧有两个主要的分水岭。
第一个位于额叶皮层，是大脑前动脉和大脑中动脉交界区。
第二个位于顶枕叶皮层，是3支主要血管交界区（大脑前、中、后动脉）。
这两个区域分别位于额叶中央前沟附近和顶上小叶中央后沟附近。
此外，大脑深部也有分水岭区（累及白质），位于穿支动脉和3个大血管供血交界区（大脑前、中、后动脉）（图2）。
累及该区域的梗死常表现为白质内的弧线形病灶。
小脑分水岭梗死发生在小脑3支主要供血动脉的交汇区。
2分水岭梗死的病因是血流动力学障碍（图3）。
分水岭区处于血管末端分布区，正常灌注压偏低，对低灌注最敏感。
合并/不合并血管闭塞或者重度狭窄的低血压会引起血流动力学障碍，导致分水岭区的血流明显减少而发生梗死。
同时累及前后分水岭的对称性外周分水岭梗死提示整个半球灌注压减低。
深部分水岭梗死常常由局部低血压引起，比如单侧颈内动脉狭窄。
单侧分水岭梗死时，通过影像确定是否有血管狭窄和评估狭窄程度至关重要。
图1左侧颈内动脉C4段远端重度狭窄引起的急性分水岭梗死，发病2次（间隔5个月）。
5.2轴位DWI 2个层面示左侧大脑半球急性分水岭梗死。
注意多发点状病灶形成的弓状改变，第一幅图沿着大脑前动脉和大脑中动脉分水岭分布，第二幅图靠后方的病灶沿着大脑前、中、后动脉分水岭分布。
10.11 DWI因为扫描倾斜角不同，与初次扫描图像无法比较。
靠后的病灶与第一幅图匹配，层面偏下，靠前的病灶与第二幅图匹配，层面偏上。
此次检查也发现多发急性分水岭梗死，该层面显示其中一个病灶（白星号）。
5.2 3D FLAIR重建序列匹配此次检查层面，发现原来病灶区域小囊状改变和轻度萎缩（白箭头）。
注意第二次急性小梗死灶（白星号）与第一次病灶紧密相连。
MRA和DSA均证实发病原因——左侧颈内动脉远端重度狭窄。
图2白质局灶性小梗死（分水岭区，低灌注引起）演变。
脑分水岭梗死-医学教学课件
最近的研究结果表明脑低灌注与微栓塞共同作用 可发生CWI，且与颅内外大动脉狭窄或闭塞密切相 关。
微栓塞引起的CWI的佐证
Pollanen用90～210μm 胶体微粒试验发现， <150μm的微粒无选择性 的流入脑血管，而150～ 210μm的微粒则易于流入 位于分水岭区的软脑膜血 管，表明一定大小的栓子 将有选择性的进入与其管 径适合的分水岭区软脑膜 血管，并认为这便是微栓 塞引起的CWI的佐证。
皮质型脑分水岭区梗死
线状梗死灶处于ACA/MCA皮质分水岭之间
皮质下型脑分水岭区
皮质下分水岭区分为两种： 1、脑动脉皮质分支与其深 穿支之间的分水岭区：位 于基底节、内囊、放射冠、 半卵圆中心。 如ACA皮质支与Heubner返 动脉；MCA皮质支与豆纹动 脉。
皮质下型脑分水岭区
2、深穿支间分水岭区。 Heubner返动脉、豆纹动脉、脉络膜前动脉(AchA)深穿支、 PCA深穿支之间的分水岭区。 位于基底节、内囊区。
皮质型脑分水岭区
大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图
皮质型脑分水岭区
皮质型脑分水岭区
ACA-MCA MCA-PCA
大脑底面主要动脉分水岭区示意图
CWI临床和影像分型
脑分水岭 梗死
皮质型 梗死
皮质下型 梗死
皮质前型 梗死
皮质后型 梗死
皮质上型 梗死
皮质下前 型梗死
皮质下后 型梗死
皮质下上 型梗死
皮质下外 型梗死
脉络膜前动脉、豆纹 动脉及丘脑膝状体动 脉供血的交界区。
病变位于内囊后肢附 近。
表现为不同程度的偏 身感觉与运动障碍。
皮质下上型脑分水岭区梗死
大脑中动脉皮层支与豆纹动 脉之间的分水岭梗塞。
微栓塞引起的CWI的佐证
Pollanen用90～210μm 胶体微粒试验发现， <150μm的微粒无选择性 的流入脑血管，而150～ 210μm的微粒则易于流入 位于分水岭区的软脑膜血 管，表明一定大小的栓子 将有选择性的进入与其管 径适合的分水岭区软脑膜 血管，并认为这便是微栓 塞引起的CWI的佐证。
皮质型脑分水岭区梗死
线状梗死灶处于ACA/MCA皮质分水岭之间
皮质下型脑分水岭区
皮质下分水岭区分为两种： 1、脑动脉皮质分支与其深 穿支之间的分水岭区：位 于基底节、内囊、放射冠、 半卵圆中心。 如ACA皮质支与Heubner返 动脉；MCA皮质支与豆纹动 脉。
皮质下型脑分水岭区
2、深穿支间分水岭区。 Heubner返动脉、豆纹动脉、脉络膜前动脉(AchA)深穿支、 PCA深穿支之间的分水岭区。 位于基底节、内囊区。
皮质型脑分水岭区
大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图
皮质型脑分水岭区
皮质型脑分水岭区
ACA-MCA MCA-PCA
大脑底面主要动脉分水岭区示意图
CWI临床和影像分型
脑分水岭 梗死
皮质型 梗死
皮质下型 梗死
皮质前型 梗死
皮质后型 梗死
皮质上型 梗死
皮质下前 型梗死
皮质下后 型梗死
皮质下上 型梗死
皮质下外 型梗死
脉络膜前动脉、豆纹 动脉及丘脑膝状体动 脉供血的交界区。
病变位于内囊后肢附 近。
表现为不同程度的偏 身感觉与运动障碍。
皮质下上型脑分水岭区梗死
大脑中动脉皮层支与豆纹动 脉之间的分水岭梗塞。
脑分水岭梗死
长T2信号。 DWI 、PWI像有助于早期诊断可分为： 正常灌注 局部灌注不足并相应区域梗塞 大面积灌注不足并一个以上血管区域梗 塞
分型1
幕上型 皮质前型：大脑前动脉与大脑中动脉皮质支的 边缘区。 病灶多在额顶交界区，呈楔形，尖端朝向脑室， 底向脑凸面；
分型2
大脑前动脉与大脑中动脉皮质支的边缘区，梗 死位于大脑凸面旁矢状带，称为前分水岭梗死； 大脑中动脉与大脑后动脉皮质支的边缘区，梗 死位于侧脑室体后端扇形区，称为后上分水岭 梗死； 大脑前、中、后动脉共同供血的顶颞枕叶三角 区，梗死位于侧脑室三脚部外缘，称为后下分 水岭梗死； 大脑中动脉皮质支与深穿支交界的弯曲地带称 为皮质下分水岭梗死； 小脑主要动脉末端的边缘区，称为幕下型分水 岭梗死。
微栓塞： 栓子来源：心源性、血管源性、癌栓、 胆固醇结晶等。
后交通解剖变异 同侧后交通动脉直径>1mm，则可保护 脑灌注，避免发生CWI；若同侧后交通 动脉直径<1mm 或缺如，则易发生CWI.
脑内缺血时，可通过侧支循环的吻合支 得到代偿，但边缘区皮层末梢动脉吻合 网较脑内其他地区少，管颈细，对缺血 敏感，也史其易发生CWI。
糖尿病 血液成分变化
临床表现
不同程度的智能障碍 言语障碍：运动性失语者，感觉性失语，混合 性失语 构音障碍 运动障碍 感觉障碍 偏盲 患肢忽视或失认 精神异常 癫痫发作
影像学表现－CT
CT的表现和一般脑梗死相似，多于发病 24 小时后出现低密度改变。CT 平扫表 现为梗死区白质内低密度影，呈条形或 类圆形，以额顶、顶枕部多见。灰质由 于血流再灌注呈等密度影，当注射造影 剂后皮层部位出现明显强化。还可表现 为侧脑室旁深部白质低密度影，常出现 在侧脑室体部周围或三角区。
脑分水岭梗死 cerebral watershed infarcts
分型1
幕上型 皮质前型：大脑前动脉与大脑中动脉皮质支的 边缘区。 病灶多在额顶交界区，呈楔形，尖端朝向脑室， 底向脑凸面；
分型2
大脑前动脉与大脑中动脉皮质支的边缘区，梗 死位于大脑凸面旁矢状带，称为前分水岭梗死； 大脑中动脉与大脑后动脉皮质支的边缘区，梗 死位于侧脑室体后端扇形区，称为后上分水岭 梗死； 大脑前、中、后动脉共同供血的顶颞枕叶三角 区，梗死位于侧脑室三脚部外缘，称为后下分 水岭梗死； 大脑中动脉皮质支与深穿支交界的弯曲地带称 为皮质下分水岭梗死； 小脑主要动脉末端的边缘区，称为幕下型分水 岭梗死。
微栓塞： 栓子来源：心源性、血管源性、癌栓、 胆固醇结晶等。
后交通解剖变异 同侧后交通动脉直径>1mm，则可保护 脑灌注，避免发生CWI；若同侧后交通 动脉直径<1mm 或缺如，则易发生CWI.
脑内缺血时，可通过侧支循环的吻合支 得到代偿，但边缘区皮层末梢动脉吻合 网较脑内其他地区少，管颈细，对缺血 敏感，也史其易发生CWI。
糖尿病 血液成分变化
临床表现
不同程度的智能障碍 言语障碍：运动性失语者，感觉性失语，混合 性失语 构音障碍 运动障碍 感觉障碍 偏盲 患肢忽视或失认 精神异常 癫痫发作
影像学表现－CT
CT的表现和一般脑梗死相似，多于发病 24 小时后出现低密度改变。CT 平扫表 现为梗死区白质内低密度影，呈条形或 类圆形，以额顶、顶枕部多见。灰质由 于血流再灌注呈等密度影，当注射造影 剂后皮层部位出现明显强化。还可表现 为侧脑室旁深部白质低密度影，常出现 在侧脑室体部周围或三角区。
脑分水岭梗死 cerebral watershed infarcts
临床分水岭梗死发病机制、病因、影像表现、大脑半球分水岭梗死分型、案例分析及区分内、外分水岭要点总结
临床分水岭梗死发病机制、病因、影像表现、大脑半球分水岭梗死分型、案例分析及区分内、外分水岭要点总结分水岭梗死是发生在具有特征性位置的相邻血管供血区交界处的缺血性病变。
分水岭梗死在老年人群中更为普遍，已知与高血压、糖尿病、吸烟和脑血管疾病有关。
图1. 分水岭脑梗死血管供血区分布病因与发病机制1）体循环低血压：脑分水岭区距心脏最远，最易受体循环血压或有效循环血量的影响。
通常表现为双侧分水岭脑梗死。
2）颈部/颅内大动脉狭窄或闭塞：大脑中动脉狭窄或闭塞是最常见原因，国外支持颈动脉狭窄或闭塞有关。
3）微栓子栓塞：皮质型分水岭梗死发生多与微栓子有关。
4）血液流变学异常。
5）栓子清除率下降：最近研究表明，脑血流动力学障碍（低灌注）和微栓子，两者协同导致了分水岭梗死的发生。
影像表现1）分水岭脑梗死的MRI 表现：梗死病灶在T1WI 呈低信号，T2WI、FLAIR、DWI 上均呈高信号。
2）分水岭脑梗死的CT 表现：梗死病灶在CT 平扫上表现为低密度影，CT 平扫在缺血性脑梗死具有局限性；CTP 上表现为低灌注。
大脑半球分水岭梗死分型根据脑内血液循环分布特点，经典分类为：皮质型、皮质下型及混合型脑分水岭梗死（图2）。
图2. 从左到右依此为：皮质型、皮质下型、混合型皮质型脑分水岭梗死：可进一步分为皮质前型、皮质后型、皮质前+ 后型脑分水岭梗死（图3）。
图3. 从左到右依此为：皮质前型、皮质后型、皮质前+ 后型皮质下型脑分水岭梗死：可进一步分为皮质下前型、皮质下后型、皮质下侧型、皮质下上型以及皮质下下型脑分水岭梗死（图4）。
图4. 从左到右依此为：皮质下前型、皮质下后型、皮质下侧型、皮质下上型、皮质下下型临床上经常运用简化后的分型：内分水岭梗死（皮质下型，IWSI）和外分水岭梗死（皮质型，CWSI）。
内分水岭梗死约占分水岭梗死约60%。
IWSI 的责任血管主要为豆纹-大脑中动脉、豆纹-大脑前动脉、大脑前-脉络膜动脉、大脑中-脉络膜前动脉等；CWSI 的责任病灶主要分布在大脑前动脉与大脑中动脉皮质支、大脑后动脉与大脑中动脉皮质支等处。
脑分水岭梗死 PPT
皮层下分水岭解剖示意图
后型皮质下型分水岭梗死 供血：脉络膜前动脉-岛叶动脉
？？？？？？？ 区域：内囊后肢附近
脑分水岭梗死的 影像学表现
脑分水岭梗死形态
点状 串珠样 线状 楔形
Dot rosary-like pattern Linear pattern Wedge-shaped
点状表现
串珠样表现
脑分水岭梗死 PPT
脑分水岭梗死概念
是指相邻两条动脉供 血区边缘带局限性缺 血造成的梗塞。这种 梗塞多发生于脑内大 血管供血区边缘带或 基底节区深穿小动脉 供血区边缘带,偶见 于小脑两条动脉供血 区之间的脑组织和脊 髓前、后动脉与根动 脉供血区边缘带
This type of infarcti on occurs at the di stal margins of spe cific arterial territor ies. It can occur bo th superficially and deep in the brain p arenchyma.
国内研究表明大脑中动脉狭窄或闭塞是脑分水岭 梗死最常见的原因，其次是颈内动脉狭窄或闭塞
注：可能是由于东西方人种不同动脉硬化的病变部位不同
脑分水岭梗死病因与发病机制
蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛也可引起脑分水 岭梗死
RCVS也可引起脑梗死，特别容易发生脑分水 岭梗死，其发病率不详，认为其机制是狭窄血 管远端严重的低灌注所致
最近的研究表明，脑分水岭梗死是脑低灌注和 微栓塞共同作用的结果
注：严重ICA狭窄或闭塞性疾病和心脏手术可同时引起栓塞和脑灌注
压的下降，这种下降的脑灌注压可改变脑血流的方向和速度，易 使微栓子到达血管分支末端，从而使血流淤滞，并且脑低灌注压 又不易使微栓子被冲刷走
脑分水岭梗死
1、皮质前型：占16.5%，ACA与MCA皮层支分水岭区梗塞， 单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭梗死 并存。
病灶位于额—矢旁区域（矢状位），从侧脑室前角到额叶 皮质（横断位），呈带状或楔形。
上肢为主中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可 有情感障碍、强握、局灶性癫痫。主侧半球病变可运动性 失语。
脑分水岭梗死
cerebral watershed infarction CWSI
脑分水岭梗塞概念：
脑分水岭梗塞（cerebral watershed infarction, CWI):两 条或两条以上脑血管供血系统的交叉区域，由于这一区域 的供血单一，侧支循环不丰富，因此，一但某一供血系统 发生病变，其该区易发生脑梗死，这种梗死称为分水岭梗 死（边缘带脑梗死 ） 。大约占缺血性中风的10%。
脑分水岭梗死的临床表现：
可发生于各年龄组，以60岁以上居多。 常急性起病，一般无意识障碍。 可有血压降低和血容量不足的症状。 神经功能缺损取决于病变的部位和程度，多数神经功能
缺损的程度较轻，可出现言语障碍，偏瘫、偏盲、偏身 感觉障碍，少数也可出现精神症状，智能障碍，小便失 禁，共济失调，TIA症状。
急性皮层型脑分水岭梗死的病理标本
亚急性皮层型脑分水岭梗死的病理标本
解剖
Old watershed infarct
ACA-MCA
中央前后回上1/4
3皮质上型：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区， 病灶位于额中回，中央前、后回上部，顶上小叶和 枕叶上部，呈“C”型。
左侧皮质上型WSI
皮质型脑分水岭区梗死
解剖
解剖
大 脑 后 动 脉
解剖
后 交 通 动 脉
解剖
解剖
病灶位于额—矢旁区域（矢状位），从侧脑室前角到额叶 皮质（横断位），呈带状或楔形。
上肢为主中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可 有情感障碍、强握、局灶性癫痫。主侧半球病变可运动性 失语。
脑分水岭梗死
cerebral watershed infarction CWSI
脑分水岭梗塞概念：
脑分水岭梗塞（cerebral watershed infarction, CWI):两 条或两条以上脑血管供血系统的交叉区域，由于这一区域 的供血单一，侧支循环不丰富，因此，一但某一供血系统 发生病变，其该区易发生脑梗死，这种梗死称为分水岭梗 死（边缘带脑梗死 ） 。大约占缺血性中风的10%。
脑分水岭梗死的临床表现：
可发生于各年龄组，以60岁以上居多。 常急性起病，一般无意识障碍。 可有血压降低和血容量不足的症状。 神经功能缺损取决于病变的部位和程度，多数神经功能
缺损的程度较轻，可出现言语障碍，偏瘫、偏盲、偏身 感觉障碍，少数也可出现精神症状，智能障碍，小便失 禁，共济失调，TIA症状。
急性皮层型脑分水岭梗死的病理标本
亚急性皮层型脑分水岭梗死的病理标本
解剖
Old watershed infarct
ACA-MCA
中央前后回上1/4
3皮质上型：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区， 病灶位于额中回，中央前、后回上部，顶上小叶和 枕叶上部，呈“C”型。
左侧皮质上型WSI
皮质型脑分水岭区梗死
解剖
解剖
大 脑 后 动 脉
解剖
后 交 通 动 脉
解剖
解剖
分水岭区脑梗死诊断与治疗PPT
手术时机：发病 后6小时内进行
手术风险：出血、 感染、神经损伤 等
术后护理：抗凝、 抗血小板、降压 等药物治疗，以 及康复训练等
康复治疗
物理治疗：包括运动疗 法、电刺激疗法等
言语治疗：针对语言障 碍进行训练和治疗
认知治疗：针对认知功 能障碍进行训练和治疗
心理治疗：针对心理问 题进行辅导和治疗
药物治疗：使用药物改 善症状，如抗凝血药物、 抗血小板药物等
生活方式调整：包括饮 食、运动、睡眠等方面 的调整和改善
其他辅助治疗手段
药物治疗：使用抗凝血药 物、抗血小板药物等
康复治疗：进行物理治疗、 言语治疗等
心理治疗：进行心理辅导， 减轻患者心理压力
生活方式调整：改善饮食 习惯、加强运动等
并发症的预防与处 理
常见并发症类型及原因分析
脑水肿：由于脑组织缺血缺氧，导致细胞肿胀，引起脑水肿 脑出血：由于脑组织缺血缺氧，导致血管破裂，引起脑出血 脑梗死：由于脑组织缺血缺氧，导致脑细胞死亡，引起脑梗死 脑缺血：由于脑组织缺血缺氧，导致脑细胞功能障碍，引起脑缺血 脑萎缩：由于脑组织缺血缺氧，导致脑细胞死亡，引起脑萎缩 脑积水：由于脑组织缺血缺氧，导致脑细胞功能障碍，引起脑积水
保持良好的生活习惯，如规律作息、合理饮食等 适当进行康复训练，如肢体功能锻炼、语言训练等 保持良好的心理状态，如积极乐观、避免焦虑等 定期进行健康检查，如血压、血糖、血脂等指标的监测
康复期心理支持与干预
心理支持：提 供心理辅导， 帮助患者调整 心态，增强信
心
心理干预：通 过认知行为疗 法、放松训练 等方法，减轻 患者的心理压
脑部超声检查：观察脑部血流情况， 判断梗死部位和范围
实验室检查
血液检查：血常规、血生化、凝血功能等 影像学检查：CT、MRI、DSA等 神经电生理检查：脑电图、肌电图、诱发电位等 实验室检查：脑脊液检查、脑组织活检等
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皮质下型脑分水岭区梗死
皮 质 下 上 型
皮质后型
皮质下型脑分水岭区梗死
皮 质 下 上 型
皮质后型
皮质下型脑分水岭区梗死
皮质下外侧型WSI？不排除壳核梗死
4、皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动 脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯 运动性轻偏瘫。
皮质下型脑分水岭区梗死
动脉；MCA皮质支与豆纹动
脉。
皮质下型脑分水岭区
2、深穿支间分水岭区。 Heubner返动脉、豆 纹动脉、脉络膜前动
脉(AchA)深穿支、
PCA深穿支之间的分 水岭区。
位于基底节、内囊区。
内侧、外侧豆纹动脉和Heubner返动脉
皮质下型脑分水岭区
基底节内囊血供
供
血
动
脉
尾状核
壳核
苍白球
内
囊
其 他
ACA的Heubner返动 脉和中央短动脉
后上分水岭梗死：MCA与PCA皮质支的边缘区，梗死位于侧
脑室体后端扇形区。 后下分水岭梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的顶颞枕叶三 角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。
表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累积主侧角回 可出现Gerstmann综合征。
皮质型脑分水岭区
ACA 皮质前型分水岭梗死
表现为帕金森综合征。
皮质下型脑分水岭区梗死
ACA的Heubner回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死 可能存在皮质下前型分水岭区梗死
皮质下型脑分水岭区梗死
2、皮质下后型： 脉络膜前动脉、豆纹动 脉及丘脑膝状体动脉供 血的交界区。
病变位于内囊后肢附近。
表现为不同程度的偏身
感觉与运动障碍。
皮质下型脑分水岭区梗死
脑分水岭梗死
cerebral watershed infarction CWSI
病例分析
病例1：51床，女，55岁，因头昏、呕吐1小时，晕倒1次 入院BP180/100mmHg，神经科无阳性体征，头颅CT正 常。诊断短暂性脑缺血发作？高血压病3级。予以安氯地平 10mg qd+依那普利5mg bid,5%GS100ml+硝酸异山梨 酯10mg ivgtt bid 8～10gtt/分。入院后20h出现右侧肢 体无力。查见右侧偏瘫体征、运动性失语。复查CT提示左 侧侧脑室前角外侧、侧脑室与皮质间片状低密度病灶（见 后）。 诊断：脑梗死 问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治 疗细节？
病因
栓子 血栓
颈内动脉阻塞引起CWI的常见原因有血流动力学紊乱、来 自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。
病因
脱落栓子
ACA
附 壁 血 栓
微栓塞：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、 胆固醇结晶、癌瘤栓子等。 微栓塞引起的CWI常位于大脑前动脉ACA与MCA交界处 可选择性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管。
双侧性皮质前、后型CWI
病因
双侧性皮质前、后型CWI（伴出血）
病因
ICA 狭 窄 粥 样 斑 块 粥样斑块伴出血
残留管腔
颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWI，多为一侧性，当血管横 截面积减少到50％以上时，血管远端压力便会受到影响， 易致CWI。在严重的颈内动脉疾病中，CWI的发生率为19 ％～64％。
诊断：脑梗死 问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治 疗细节？
临床概念
脑分水岭：脑动脉（如ACA、MCA和PCA ）交界处毛细血管 吻合网往往呈带状分布，称为分水岭、边缘带或低压带。
脑分水岭梗死：脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的
脑梗死。约占全部脑梗死的10%。
近年来，随着神经科学与影像学的发展，临床对脑分水岭 梗死的认识日益深入，在病因病机、分型与临床表现、影 像学特点及治疗等方面产生了一些新的观点。
临床解剖
脑表面动脉
深穿动脉
深部微血管
皮质动脉和髓质动脉
大脑皮质血管
脑表面血管
ACA、MCA和PCA皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形 成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质 动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。
临床解剖
ACA、MCA和PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布， 为功能上的“终动脉”，称为分水岭、边缘带或低压带。
室前角外、前侧片状、点状低密度灶（见后）。 诊断：脑梗死
问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治
疗细节？
病例2
病例分析
病例3：老年男性，因继发性癫痫入院，高血压病史，未 正规降压治疗。否认明确卒中样病史。神经科查体无阳性 体征。CT存在明显改变：右侧侧脑室前、后角片状，侧脑
室外白质条带状低密度病灶，无占位效应。
大脑前动脉
大脑中动脉 大脑后动脉 脉络膜前动脉
基底动脉
病例诊断结果
入 院 CT 入 院 后 病 情 加 重 20h CT
病例1 左侧皮质下上型WSI
类 似 病 例 分 析
病例2 右侧皮质前型WSI
皮质后型
皮 质 上 型
病例3 右侧皮质前、后和上型WSI
临床表现
发病年龄多在50岁以上，有高血压、动脉硬化、
皮质型脑分水岭区
横断面脑动脉供血区
皮质前、后型分水岭梗死
皮质型脑分水岭区
冠状面脑动脉供血区
皮质前、后型分水岭梗死
皮质型脑分水岭区梗死
ACA额叶梗死
豆状核梗死
横断面脑动脉供血区模板
皮质型脑分水岭区梗死
皮 质 下 上 型
WSI
MCA分支梗死
皮质型脑分水岭区梗死
DWI
双侧皮质后型
FLAIR
双侧皮质后型
3、皮质下上型： 大脑中动脉皮层支与豆纹 动脉之间的分水岭梗塞。
位于侧脑室体旁的放射冠
脑组织。
表现为轻偏瘫及构音障碍。
皮质下型脑分水岭区梗死
皮 质 下 上 型
侧脑室旁放射冠病灶
放射冠由上、下行投射纤维组成，即为脑白质。半卵圆中心位于胼胝体 水平之上大脑皮质下的髓质，呈半卵圆形，为脑白质。
5、皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、 大脑脚前部，靠近第三脑室。表现为精神抑郁，少数有轻 偏瘫及构音障碍。
皮质下型脑分水岭区梗死
DWI 串珠样（逐渐连线）高信号 皮质下上型
T2
圆点样（未连线）高信号 皮质下上型
皮质下型脑分水岭区梗死
皮质下型脑分水岭区梗死
小脑脑干分水岭区梗死
皮质型脑分水岭区梗死
左侧皮质后型
皮质型脑分水岭区梗死
ACA-MCA
中央前后回上1/4
3皮质上型：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，病灶位于额中回， 中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“C”型。
皮质型脑分水岭区梗死
左侧皮质上型WSI
皮质型脑分水岭区梗死
左侧皮质前后型WSI？
上一层面：左侧皮质上型WSI
病灶位于额—矢旁区域（矢状位），从侧脑室前角到额叶
皮质（横断位），呈带状或楔形。
上肢为主中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可 有情感障碍、强握、局灶性癫痫。主侧半球病变可运动性 失语。
皮质型脑分水岭区
2、皮质后型：占36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑 室后角到到顶枕皮质。 分为两亚型：
皮质型脑分水岭区
ACA-MCA
中央前后回上1/4
大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图
皮质型脑分水岭区
大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图
皮质型脑分水岭区
ACA-MCA
MCA-PCA
大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图
皮质型脑分水岭区
1、皮质前型：占16.5%，ACA与MCA皮层支分水岭区梗 塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭 梗死并存。
皮质型脑分水岭区梗死
皮质后型WSI
线状梗死灶处于ACA/MCA/PCA皮质分水岭之间
皮质型脑分水岭区梗死
线状梗死灶处于ACA/MCA皮质分水岭之间
皮质下型脑分水岭区
皮质下分水岭区分为两种：
1、脑动脉皮质分支与其深
穿支之间的分水岭区：位 于基底节、内囊、放射冠、 半卵圆中心。 如ACA皮质支与Heubner返
临床解剖
PCT示左额叶颞叶MCA区CBF下降和CBV升高， MTT和TTP明显延长提示血流动力学异常
SPECT示ACA-MCA分水岭区低灌注
当脑血流灌注压过低或脑血流减少时，分水岭区域易发生 缺血性损害，导致分水岭脑梗死。
病因
体循环低血压、低血容量、颈动脉阻塞、微栓塞、血液流 变学异常及后交通动脉的解剖变异是其主要病因，以前3 项因素为主，且体循环低血压及低血容量是最常见的原
辅助检查
MRI WSI病灶T1呈低信号，T2呈高信号，并能明确显示梗 死部位和形状。 T2对白质病变很敏感，对脑内皮层下病灶诊断率高于CT， T2可见白质内点片状长高强度信号区，有时融合成片，远 离大脑皮层和侧脑室壁，沿侧脑室背侧扩展(即半卵圆中 心)。典型的脑内型CWI呈多发玫瑰花样脑梗死灶或雪茄烟 样梗死灶。 DWI可发现超急性期、小及多发病灶，并能区分急性病灶 和陈旧病灶。DWI和PWI结合能发现缺血损伤的程度和分布， 并显示低灌注区的范围。
后循环分水岭梗死主要发 生在小脑交界区，多在小 脑上和小脑后下动脉之间。
小脑后下动脉 小脑前下动脉 小脑上动脉
表现为轻度小脑性共济失
调。
小脑脑干分水岭区梗死