首次病程记录(再生障碍性贫血)(内容清晰)
首次病程记录的书写要求
病程记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录的书写要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录××××年××月××日××时姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）诊断依据：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鉴别诊断：1、××××××××××2、××××××××××诊疗计划：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治疗方案及具体用药）医师签字（全名）：×××日常病例记录日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
再生障碍性贫血
再生障碍性贫血一、概念：再生障碍性贫血是一组由化学、物理、生物因素，药物及不明原因引起骨髓干细胞及造血微环境损伤，以致红髓被脂肪髓代替、血中全血细胞减少的疾病。
二、临床表现及分型：再生障碍性贫血病人由于骨髓受抑制，全血细胞减少、免疫功能异常，临床上主要表现为贫血、出血、感染。
体现在各个病例的症状不完全相同，有的病例以贫血症状为主，有的则以出血和感染为突出表现。
根据起病缓急、病情严重程度，进展情况不同，再生障碍性贫血可分为两个类型，即急性再生障碍性贫血和慢性再生障碍性贫血。
1、急性再生障碍性贫血：基本特点是起病急，病情进展快，贫血较重，病人出现皮肤苍白、明显乏力、头晕、心悸、气短，呈进行性加剧。
出血倾向重，可出现全身各部位广泛出血，表现为皮肤紫癜或大片淤斑，口腔黏膜血泡，齿龈、鼻腔出血，消化道出血如便血、呕血、血尿、女病人月经量增多等表现，严重者可出现头痛、颈项强直、视物模糊、双侧瞳孔不等大、意识改变等颅内出血表现，常可危及生命。
病人易合并感染症状，出现持续高热，感染部位以咽部、肺部、肛周及泌尿道感染较为多见，常合并有败血症。
病原菌以革兰阴性杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等多见，感染不易控制，且往往与出血互为因果，并加重贫血，使病情进一步恶化。
2、慢性再生障碍性贫血：基本特点是起病和进展均较缓慢，常见病人诉头晕、疲乏、心悸、气短，以活动后明显。
皮肤可见散在出血点和淤斑，可见口鼻腔少量出血，内脏出血较少见。
约半数病人出现发热，以上呼吸道感染多见，感染易控制。
浅表淋巴结、肝、脾一般无肿大。
三、ATG的药理作用：ATG（抗胸腺细胞球蛋白）产生免疫抑制的基本原理是作用于活化的T淋巴细胞，使淋巴细胞衰竭，ATG在衰竭T细胞作用的基础上，可激发其它引起免疫抑制活性的淋巴细胞功能。
四、ATG的副作用：ATG治疗最初几天，大多数患者可出现发热、寒颤、多形性皮疹、低血压/高血压；治疗过程中可引起血小板及中性粒细胞减少、出血加重、血小板输注需求量增加；较少见的副作用包括：毛细血管渗漏综合征、溶血、心律失常及癫痫发作；如果ATG经周围静脉输注，可发生静脉炎；治疗后7~10天约60%患者可发生血清病，其常见症状有：反复发热、皮疹、胃肠道症状、肌痛、关节痛及蛋白尿等，严重时可危及生命，血清病发病率取决于ATG 类型、剂量及疗程；肝肾毒性极少见。
儿童血液病历——急性白血病(含首次病程)
入院病历姓名：性别：年龄：婚姻：职业：现住址：工作单位：出生地：民族入院日期：记录日期：病史陈述者：可靠程度：电话：病史主诉面色苍白10天，持续低烧4天。
现病史患儿10天前无诱因出现流涕、咳嗽，面色苍白，无咳痰、发热，于当地医院输液抗感染治疗（具体不详）3天后流涕、咳嗽好转，仍面色苍白。
3天前患儿出现持续低烧，体温最高38.6℃，伴血尿，偶伴大腿、肩部疼痛，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无皮肤黏膜出血点，经抗感染治疗后体温可短暂下降，随后又持续低烧，遂就诊于当地医院，血常规示WBC 4.69*10^9/L，Hb 99g/L，PLT 34*10^9/L，骨髓穿刺示增生活跃，粒红比0.33:1，淋巴细胞增生异常活跃，以原始及幼稚淋巴细胞为主，原始淋巴细胞73%，POX染色呈阴性反应，诊断“急性白血病”，住院期间输血、输血小板治疗（具体不详）。
为进一步治疗转至我院，门诊血常规示WBC 3.31*10^9/L，中性粒1.57*10^9/L，PLT 11*10^9/L，以“急性白血病”收入院。
自发病以来，患儿精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体重下降5kg。
既往史平素身体一般。
无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无食物及药物过敏史，无手术史、外伤史及血制品输注史，预防接种史按计划进行。
个人史第一胎第一产，足月，顺产，出生体重3.20kg，出生时无抢救及窒息史，母孕期健康。
生后母乳喂养，6月加辅食，饮食习惯正常。
智力及体力发育同正常同龄儿，3月开始抬头，6月会翻身，7月会坐，8月会爬，10月会站，11月会走， 24月说话。
预防接种按计划进行。
居住条件良好，睡眠规律，个人卫生习惯良好，户外运动多，家庭周围环境良好，未饲养动物，否认毒物、药物及放射线接触史。
家族史非近亲结婚，否认家族性遗传病史及类似病史。
体格检查体温37.50℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压106/65mmHg。
体重：41.0Kg 身高（长）：155.0cm 体表面积：1.45m2头围：50.0cm一般状况发育正常，营养良好，苍白面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
首次病程记录的书写要求
病程记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录的书写要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录××××年××月××日××时姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）诊断依据：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鉴别诊断：1、××××××××××2、××××××××××诊疗计划：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治疗方案及具体用药）医师签字（全名）：×××日常病例记录日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
盛京医院首次病程记
盛京医院首次病程记首次病程记录、入院记录格式制作日期：20xx年1月10日首次病程记录格式说明一、字体：标题居中，宋体4号字，加粗，其余均为宋体5号字，首行空两格。
行间距：单倍行距。
二、日期：年为四位数，月、日、时、分均为两位数，时、分之间冒号间隔。
例如：20xx年08月05日09：08三、首次病程记录首行记录患者基本情况，如姓名、性别、年龄，主诉。
四、首次病程记录共分病例特点、拟诊讨论和诊疗计划三块内容，分段书写。
1、病例特点：主要内容为病史、体格检查、辅助检查，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等，要求突出本病例特点。
2、拟诊讨论：主要内容为初步诊断、诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。
3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，包括拟检查、治疗项目及手术名称。
附一：20xx年03月26日15：28首次病程记录患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。
（一）病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。
2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。
3、查体：体温36.50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。
4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
（二）拟诊讨论：1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位2、诊断依据：⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。
⑶X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
3、鉴别诊断：⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。
首次病程模板
首次病程记录模板书写格式：患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、因什么主诉于某年某月某日（急危重症要书写具体时间到分钟）入院。
病例特点：（按下列层次书写）注意：病例特点不能克隆诊断依据。
（1）年龄、性别、职业、起病急缓、病程时间长短。
（2）有无与本次就诊疾病相关的既往史。
（3）高度概括本次就诊以何主诉为主要症状。
（4）高度概括临床上以何主要变化为主要体征。
（5）高度概括辅助检查有何阳性改变为主要特征。
初步诊断：1、2、3、4、诊断依据：（按下列层次书写）（1）支持诊断的发病性别、年龄、诱因、职业、环境等。
（2）支持诊断的既往史。
（3）支持诊断的扩大的主诉症状；包括有鉴别意义的阴性鉴别症状。
（4）支持诊断的阳性体征，包括有鉴别意义的阴性鉴别体征。
（5）支持诊断的阳性辅助检查内容。
注意：不是书写辅助检查的结论。
鉴别诊断：（1）根据病情鉴别与本次就诊初步诊断有鉴别意义的疾病。
（2）鉴别疾病书写顺序：可以排除的疾病书写在最前面，最有可能的疾病书写在最后，其他的书写在中间。
（3）疾病诊断要分3个层次书写：1) 所要鉴别的疾病与患者所患疾病在年龄、性别、病因、起病急缓、时间长短；临床症状，体征，辅助检查有何相似之处。
2）所要鉴别的疾病与患者所患疾病在年龄、性别、病因、起病急缓、时间长短；临床症状，体征，辅助检查有何不同之处。
3）下一步需要采取哪些医疗措施进一步加以鉴别，是排除还是有倾向性，有倾向性的疾病目前采取何治疗措施。
诊疗计划：注意：诊疗计划不能空洞无针对性。
1.2.3.入院时病情评估：1、一般资料：年龄、入院方式（步行、轮椅、平车等）、先后几次入院（含外院）、生活是否能自理。
2、基本情况评估：生命体征、意识状态（清楚、嗜睡、躁动、昏迷程度）。
3、风险因素评估：心血管系统、呼吸系统、神经系统、消化系统、内分泌系统、泌尿系统、血液系统、运动系统。
4、辅助检查提示风险评估：心电、超声、CT、MRI。
病例分型：A、B、C、D。
病程记录怎么写
病程记录怎么写病程记录怎么写病程记录怎么写病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。
（一）首次病程记录1.首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。
2.诊断分析将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。
诊断明确者可列举诊断依据。
诊断依据要充分。
有多个诊断时，按主次逐条分析。
各项诊断依据按顺序排列。
3.诊疗计划根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如“行肝功能、‘肾功能检查，于2002年4月I日前完成”,不可用“对症处理，完成术前准备，择期手术”等笼统性词句。
治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。
对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。
上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。
4.对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。
对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检诊。
首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为“上级医师看过病人”5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如“主治医师：徐晓”.一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。
（二）一般病程记录一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。
1.患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。
2.诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的'初步分析及处理情况。
3.临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、入疗法、ERCP等操作过程及结果。
内科学_各论_疾病：小儿再生障碍性贫血_课件模板
内科学疾病部分：小儿再生障碍性贫血>>>
症状及病史：
因素，如病毒性肝炎、药物、化学毒品或 射线接触史。
内科学疾病部分：小儿再生障碍性贫血>>>
病因：
制性T（CD3 、CD8 ）淋巴细胞增多，辅 助性T（CD3 、CD4 ）淋巴细胞减少，CD4 /CD8 比值倒置（正常范围因年龄、性别 而有所区别）。Ⅱ-2活力亢进，NK细胞和 干扰素等具有抑制造血干细胞增殖分化作 用的细胞及因子活性增加。体液免疫紊乱 也可引起再障的发生，部分再障患儿血
内科学疾病部分：小儿再生障碍性贫血>>>
症状及病史：
腔、呼吸道、消化道、皮下软组织以及肛 周组织等。由于粒细胞缺乏 （<0.5×109/L）常致感染扩散，易并发 败血症，常发生皮下软组织炎因粒细胞缺 乏无法形成脓肿而难以局限，曾有因面部 蜂窝组织炎极度肿胀压迫气道导致窒息死 亡。病原体以革兰阴性杆菌和金黄色葡萄 球菌为主。
内科学疾病部分：小儿再生障碍性贫血>>>
病因：
量大小有关，多数可逆。 B.个体特敏性： 其与药物剂量相关性差，常不可逆。接触 化学因素如苯、油漆、汽油、农药等也与 再障发生有关。
②物理因素：各种电离辐射。 ③感染因素：急、慢性感染，包括细 菌（伤寒等）、病毒（肝炎、EBV、CMV、 B19等病毒）、寄生虫（疟原虫等）。
内科学疾病部分：小儿再生障碍性贫血>>>
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2012/5/31 17:57:17首次病程记录
病例特点：
1、老年男女性。
病前6个月有无病毒感染、应用骨髓毒性药物、接触有毒化学物质、长期或过量暴露于射线工作环境接触史。
2、隐匿急性发病。
贫血、发热、出血为病史特征。
3、体征：贫血貌，皮下出血点，淋巴不及，肝脾未扪及。
4、辅助检查：血常规：WBC Lymph Gran% Lymph% Rbc HGB HCT MCV MCHC PLT
初步诊断：再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA，再障）
诊断依据：
1、可疑病史：病毒感染（如肝炎病毒、微小病毒B19等）、应用骨髓毒性药物、接触有毒化学物质、长期或过量暴露于射线是再障的高危因素。
2、（1）全血细胞减少，网织红细胞<0.01，淋巴细胞比例增高。
血象满足至少下列2项：a：血红蛋白<100g/l b：血小板<50×10^9/L c：中性粒细胞<1.5×10^9/L。
（2）一般无肝脾肿大。
（3）骨髓多部位增生减低(<正常的50%)或重度减低(<正常的25%)，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚，骨髓活检示造血组织减少。
（4）除外引起全血细胞减少的其它疾病，如急性造血功能停滞、骨髓增生异常综合症、范科尼贫血、PNH、Evans 综合征、免疫相关性全血细胞减少、骨髓纤维化、毛细胞白血病、低增生性白血病、间变性T细胞淋巴瘤等。
鉴别诊断：
1、阵发性睡眠性血红蛋白尿尤其是血红蛋白尿不发作者极易误诊为再障。
本病出血和感染较少见，网织红细胞增高，骨髓幼红细胞增生，尿中含铁血黄素、糖水试验及Ham试验呈阳性反应，成熟中性粒细胞碱性磷酸酶活力低于正常，均有助于鉴别。
2、骨髓增生异常综合征（MDS）
FAB协作组将MDS分为五型，其中难治性贫血型易和不典型再障相混淆。
MDS虽有全血细胞减少，但骨髓三系细胞均增生，巨核细胞也增多，三系中均可见有病态造血，染色体检查核型异常占20％～60％，骨髓组织切片检查可见“造血前驱细胞异常分布”现象。
3、低增生性急性白血病多见于老年人，病程缓慢或急进，肝、脾、淋巴结一般不肿大，外周呈全血细胞减少，未见或偶见少量原始细胞。
骨髓灶性增生减低，但原始细胞百分比已达白血病诊断标准。
4、纯红细胞再生障碍性贫血溶血性贫血的再障危象和急性造血停滞，可呈全血细胞减少，起病急，有明确诱因，去除后可自行缓解，后者骨髓象中可出现巨原红细胞。
慢性获得性纯红再障如有白细胞和血小板轻度减少，需注意和慢性再障作鉴别。
诊疗计划：
1、建议上级医院进一步检查，甚至劝解转院治疗。
2、抗感染、抗病毒、避免使用影响骨髓造血药物、对症治疗。
3、上级医院血液科专科治疗。
住院医师：孙拥军/贾璐2012/5/31 19:42:12 孙拥军主治医师查房记录
今日孙拥军主治医师巡视病房，病史：急慢性出血伴感染、贫血。
查体：贫血貌，皮下出血点，淋巴不及，肝脾未扪及。
血常规：全血细胞减少入院诊断：贫血待诊：AA？再生障碍性贫血分先天性和获得性两大类，以获得性居绝大多数。
先天性再障甚罕见，其主要类型为Fanconi 贫血。
获得性再障可分原发和继发性两型，前者系原因不明者，约占获得性再障的50％；又可按临床表现、血象和骨髓象不同综合分型，分为急性和慢性两型；各国按严重度划分出严重型再障，后者划分标准须血象具备以下三项中之二项：①中性粒细胞绝对值＜500／mm3，②血小板数＜2万／mm3，③网织红细胞（红细胞压积纠正值）＜1％；骨髓细胞增生程度低于正常的25％，如
＜50％，则造血细胞＜30％。
其中中性粒细胞绝对值＜200／mm3者称极重型再障。
1987年第四届中国再障学术会议上将急性再障称重型再障Ｉ型，慢性再障后期发生急变者称重型再障Ⅱ型。
治疗建议上级医院血液科专科治疗，目前以完善检查，明确骨髓象，抗感染、抗病毒、激素及对症治疗为主。