6企业托管业务申请备案文件内容及格式指引(适用于拟挂牌企业)

安徽省股权托管交易中心企业股权登记托管材料内容及格式指引 本指引适用于拟进行挂牌的企业；所有材料须向交安徽省股权托管交易中心提交两份； 1、《企业股权登记申请表》及其附表(表1、表2、表3)； 2、中心与企业签署的登记协议书(附件一)； 3、企业同意股权登记的董事会决议（附件二）和股东大会决议（附件三）； 4、企业营业执照复印件和组织机构代码证复印件，法定代表人身份证明（附件四）和授权委托书（附件五）； 5、企业章程； 6、股东名册文本及电子文档（附件六）； （包括法人股东的营业执照复印件、授权委托书和自然人股东的身份证复印件） 7、工商信息查询单，包括股东登记信息及董事、监事、高级管理人员备案信息； 8、具有从事证券业务资格的会计师事务所出具的关于全部募集资金到位的验资报告复印件（如有）； 9、会员推荐文件（如有）； 10、安徽省股权托管交易中心要求的其他文件。 企业股权登记托管申请表

企业名称： 企业指定联系人： 联系电话： 填表日期： 表1：企业基本情况登记表 企业名称 法定代表人 联系电话 电子邮箱 企业网址 营业执照号码 注册时间 企业住址 工商注册地 注册资本(万元) 股本结构 国有法人持股 法人持股 自然人持股 职工持股会 内部职工持股 其它 合计 持股人数 持股数(万股) 企业财务状况及其分红情况 年份 总资产 (每股)净资产 (每股)收益 未分配利润 分配方案

备注 经营范围 表2：发起人股东情况表 序号 股 东 名 称 持股数量 （股） 持股 比例（%）

1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 合 计 备 注 截止时间： 年 月 日

控股股东及实际控制人情况表

序号 股 东 名 称 持股数量 （股） 持股 比例（%）

1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 合 计 备 注 截止时间： 年 月 日

股东股权质押及司法冻结情况表

序号 股 东 名 称 持股数量 （股） 持股 比例（%）

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2 3 4 5 6 7 8 9 10 合 计 备 注 如企业股东没有股权质押及司法冻结情况请填写“无”，并加盖公司公章、推荐商公章、会计师事务所公章和律师事务所公章。 截止时间： 年 月 日

股东出资未到位情况表

序号 股 东 名 称 持股数量 （股） 实际出资（元）

1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 合 计 备 注 如企业股东没有出资未到位情况请填写“无”，并加盖公司公章、推荐商公章、会计师事务所公章和律师事务所公章。 表3：企业董事、监事、高级管理人员联系表 董事长： 姓名 性别 任职时间 身份证号码 电子邮箱 联系电话（含区号） 办公室： 手机： 传真： 总经理： 姓名 性别 任职时间 身份证号码 电子邮箱 联系电话（含区号） 办公室： 手机： 传真： 董事会秘书： 姓名 性别 任职时间 身份证号码 电子邮箱 联系电话（含区号） 办公室： 手机： 传真： 信息披露负责人 姓名 性别 任职时间 身份证号码 电子邮箱 联系电话（含区号） 办公室： 手机： 传真： 经办人（职务）： 姓名 性别 任职时间 身份证号码 电子邮箱 联系电话（含区号） 办公室： 手机： 传真： 企业高级管理人员联系表 董事 工作单位： 姓名 性别 任职时间 身份证号码 电子邮箱 联系电话（含区号） 办公室： 手机： 传真： 董事 工作单位： 姓名 性别 任职时间 身份证号码 电子邮箱 联系电话（含区号） 办公室： 手机： 传真： 董事 工作单位： 姓名 性别 任职时间 身份证号码 电子邮箱 联系电话（含区号） 办公室： 手机： 传真： 董事 工作单位： 姓名 性别 任职时间 身份证号码 电子邮箱 联系电话（含区号） 办公室： 手机： 传真： 董事 工作单位： 姓名 性别 任职时间 身份证号码 电子邮箱 联系电话（含区号） 办公室： 手机： 传真： 董事 工作单位： 姓名 性别 任职时间 身份证号码 电子邮箱 联系电话（含区号） 办公室： 手机： 传真： 企业高级管理人员联系表 监事长： 姓名 性别 任职时间 身份证号码 电子邮箱 联系电话（含区号） 办公室： 手机： 传真： 监事 工作单位： 姓名 性别 任职时间 身份证号码 电子邮箱 联系电话（含区号） 办公室： 手机： 传真： 监事 工作单位： 姓名 性别 任职时间 身份证号码 电子邮箱 联系电话（含区号） 办公室： 手机： 传真： 副总经理 工作单位： 姓名 性别 任职时间 身份证号码 电子邮箱 联系电话（含区号） 办公室： 手机： 传真： 副总经理 现工作单位： 姓名 性别 任职时间 身份证号码 电子邮箱 联系电话（含区号） 办公室： 手机： 传真： 财务负责人 工作单位： 姓名 性别 任职时间 身份证号码 电子邮箱 联系电话（含区号） 办公室： 手机： 传真： 附件一： 合同编号： 企业股权登记托管协议书

登记托管企业： 登记托管机构： 签订地点： 签订时间： 年 月 日 甲方： 法定代表人： 住所地： 乙方：安徽省股权托管交易中心 法定代表人： 住所地:合肥市高新技术开发区望江西路860号科技创新服务中心B座13层 为规范企业的股权登记托管行为，根据《公司法》，经甲乙双方平等协商，自愿签订本协议。 第一条 甲方将其全部股权共____________________股委托乙方进行登记托管，并办理相应的股权初始登记手续。 其中：个人股___________________ 股；法人股___________________ 股。 第二条 乙方依据《安徽省股权托管交易中心挂牌业务规则》、《安徽省股权托管交易中心登记结算业务规则》，对甲方提交的全部登记托管申请文件进行审查，认为符合登记托管条件，接受其股权登记托管。 第三条 甲方的权利、义务 (一)甲方委托乙方办理股权登记托管，应按照相关法律法规及公司章程的规定，履行完毕企业内部决策程序。 (二)甲方按照乙方业务规则提交股权登记管理的必备文件和档案资料，并保证所提交的所有文件材料是准确、真实、完整的。 (三)甲方需乙方提供股权权益分派服务的，甲方须将权益分派方案于股权登记日前15日以书面形式通知乙方。 股权登记日是指甲方送股、派息或配股时，确定相关权利主体的日期。 (四)甲方可委托乙方进行信息披露，对外公布企业的有关情况，包括但不限于企业经营业绩、企业财务状况、企业重大重组事项等信息的披露，甲方对提供上述披露信息的真实性、合法性、完整性负责。 如需在指定媒体上发布相关公告，公告费用由甲方支付。 (五)甲方申请办理股权初始登记或其他业务时，须在乙方审查合格后缴纳相关费用，乙方办理甲方申请事项。 (六)甲方按乙方规则要求交纳由甲方承担的全部费用。向乙方交纳包括股权托管费、股东开户费、非交易股权过户服务费、股权转让交易服务费、股权质押服务费等费用。经有关主管机关批准，甲方可以对上述收费标准进行调整。 甲方按自然人____元/户、法人____元/户向乙方交纳股东开户费，年度股权托管费＿＿＿＿＿万元，期限为签署日期后的一整年度，其它收费事宜另行约定。 第四条 乙方的权利、义务 (一)为甲方提供以下股权登记托管服务： 1、为甲方股东和投资者开立、管理股东账户以及为投资者办理挂失补办、资料查询、资料变更和账户注销等业务； 2、对继承、判决、赠予及因企业兼并、破产清算、改制和司法裁定、司法协助执行等引起的股东间持有的股权进行非交易过户； 3、甲方股权质押股权锁定、司法裁决股权冻结锁定业务； 4、为甲方提供现金分红、送配股、转增股本、增资扩股、回购减资等服务。 (二)对甲方提交的文件材料进行形式审查，符合要求后为甲方办理股权初始登记，并在乙方网站上发布股权登记管理公告和甲方的企业基本情况。 (三)在股权初始登记期间，未办理确权登记的股东及股权转入非集中代管程序。甲乙双方指定专人继续办理股权确认、托管登记。 (四)股权登记办理完毕后，向甲方出具截至股权登记基准日甲方的《股东名册》。股权登记日后，甲方的总股本发生变化的，需及时向乙方办理变更登记，委托乙方登记的股权范围以变更后的总股本为准。 股权登记基准日是指乙方将经过甲方确认的股东和股权信息录入乙方股权管理系统后，系统首次生成甲方《股东名册》的日期。 第五条 甲方终止登记托管，已经交纳的上列费用乙方不予返还。