胸腔镜房颤消融术合并大面积脑梗死1例
腔镜辅助肺静脉隔离术治疗心房颤动患者的手术配合
ＥＴＨＩ ） Ｃ（ Ｎ
腔镜 辅 助肺 静 脉 隔离术 治疗 心 房 颤 动患 者 的手 术 配合
宋玲 ， 贾莲 ， 晶晶 李
Ｉ ｒ ０ ｒ ｔＶ ｏ ｅ ａ ｉ ｎ ｒ ｎｇ Ｍ ｉ ｍ ａ ｌ ｎｖ ｓｖ ｎｔ ａ ｐｅ ａ ｉ ｅ Ｃｏ ｐ ｒ ｔｏ Ｄｕ ｉ ｎｉ ｌｙ Ｉ ａ ｉ ｅ Ｐｕｌ ｍｏｎ ｒ ｓ ａ ｉ ｎ ｂ ｄｉ ｆ ｅ ｅ ｃ ｏ ｈｅ Ｔｒ ａ ｍ ｅ ｔ ｏ ｒ ａ ａ ｙ Ｉ ｏｌ ｔｏ ｙ Ｒａ ｏ ｒ ｑｕ ｎ ｙ ｆ ｒ ｔ ｅ ｔ ｎ ｆ Ａｔ ｉ ｌ
１ 临床 资 料
行 气管 插 管 ， １例 因急 性左 心 功能 不 全行 Ｉ Ｐ辅 助 ＡＢ
外， 其余 患者 术后 无 严重 并 发 症 。平 均 住 院 （ ０ ０ ２ ． ±
３８ｄ ． ） 。术 后 随 访 ６个 月 ， 死 亡 及 脑 卒 中 发 生 。 无 ２ 手 术 配 合
２ １ 术前 护理 ． ２ １ １ 术 前访视 ． ． 巡 回护 士术 前 １ｄ到 病房 查 阅病 历， 了解各项 检查 结果 ， 问患 者 既往手 术 史 ， 否带 询 是 有 起搏 器 ， 针对 患 者心 理 问 题 进行 耐 心 解 释 ， 向患 者 介 绍本 手术 的优 点 、 手术 特殊 体位 及术 后并 发症 的预 防方法 ， 解除患 者思想 顾 虑 ， 增强 自信心 。 ２ １ ２ 物 品 、 械 、 器 准 备 自行 制 作 无 损 伤 开 胸 ．． 器 仪 器 ２个 ： ２ ｍ×６ｃ 术后 无 菌伤 口敷料 ４片 ， 取 ５ｃ ｍ 去
心脏外科手术治疗心房颤动
表现为心房快速紊乱地颤动,并且心跳不 整齐。房颤会导致心脏功能明显下降，并 且容易形成血栓，造成脑中风。
Video from Dr. Wolf
首都医科大学附属安贞医院房颤诊疗中心 孟旭
正常心电图 房颤心电图 首都医科大学附属安贞医院房颤诊疗中心 孟旭
中国大陆的心房颤动流行病学调查(1)
首都医科大学附属安贞医院房颤诊疗中心 孟旭
Wolf 微创迷宫手术
开展早，病例数多：
2002 年开始临床应用，已完成近1000 例治疗实践
疗效高：
总体中长期疗效：90％
首都医科大学附属安贞医院房颤诊疗中心 孟旭
微创Wolf Mini-maze手术的主要组成
1
双侧肺静脉的广泛隔离
（Wide PVI）
首都医科大学附属安贞医院房颤诊疗中心 孟旭
外科手术消融费用粗算（安贞医院房颤诊疗中心）
项 目 费用 （元）
射频消融 单极射频系 双极射频系
术
统
统
共计
450
10290
20790 10740 ~
21240
首都医科大学附属安贞医院房颤诊疗中心 孟旭
二、微创外科手术治疗心房颤动 －－Wolf 微创迷宫手术
首都医科大学附属安贞医院房颤诊疗中心 孟旭
安贞医院房颤诊疗中心的报告：
中华胸心外科的文章
《中华胸心血管外科杂志》，2005年8月第21卷第4期
首都医科大学附属安贞医院房颤诊疗中心 孟旭
* 绝大多数是永久性房颤患者（风湿性心脏病）
* 术后≥12个月： 71.9％ (单极射频消融系统）
*
79.7％ (双极射频消融系统）
首都医科大学附属安贞医院房颤诊疗中心 孟旭
手术后发生脑卒中27例危险因素分析
补液不足 、 中失血、 术 失液、 血压不稳等 ４例 为 房 颤所 致 的大 面 积脑 梗 死 。因此 给 予开塞 露 。
原 因致使 血 液 黏稠 度 增 高 ， 血流 缓 慢 ， 加 应加强对房颤患者围手术期管理的重视 上 一 些 患者 术 后卧 床 时 间过 久和 术 后长 程度， 避免由于血压过高或过低 导致血 参考 文献 ： 时 间使 用 止 血 药 ， 小板 机 能 及 血 小板 流 动 力 学和 代 谢 方 面 的改 变 ， 进 血 栓 ［】 中华 医学 会 神经 病 学 会脑 血 管 病 学 组急 血 促 １
加 重经 济负担 ， 且极 易 引起 患者 及家属 的 张 １ 。 例 之 而 来 的是手 术 后 出现 卒 中这一 现 象 也
不满， 导致医疗纠纷的发生， 因此如何避免 １ 方法 ． ２
对确诊手 术后发生 急性脑 明显增 多。 卒中的危 险因素分为可干预
或 氐 手术后 脑卒 中的发生有着积 极重要 卒 中 的 患 者 的 临 床 资 料 进 行 回 顾 性 分 与 不可 干 预 两种 ， 龄 、 别 和家 族 遗 传 年 性
意义 。
【 关键 词 】 手 术 ： 梗塞 ； 手 术 期 ； 险 因 素 脑 围 危 ｄ ｉ ０３ ６ ／ｉ ｎ１７ －８ ０２ １ ． ． ０ ｏ： ． ９ ．ｓ．６ １００ ． ２０ ０ １ ９ ｊｓ ０ ８４ 【 图 分 类 号】 Ｒ ４ ． 中 ７ ３３ 【 献标识码】 Ａ 文 【 章 编 号 】 １７ －８ ０２ １）８０ １—２ 文 ６ １ ０ （０ ２０ —９ ３０ ０
２１年 １ ０ １ ０月在本院及温州其他 ５所医 死 史 １ ， 例 冠状 动脉 粥样 硬 化 性 心 脏 病 些患有高血压 、 高脂血症、 糖尿病及心房
左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件专家共识(全文)
左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件专家共识（全文）一、外科左心耳干预：Madden于1949年开展了世界首例左心耳切除术[1]，但早期接受此类手术的病例均有较高的并发症发生率，因此，左心耳切除术并未得到广泛开展[2]。
随着COX III术式的出现及发展，其临床效果已被公认，成为治疗永久性房颤的金标准，而传统的COX III术式通常包括左心耳切除或封闭，因此，左心耳切除或封闭再次成为研究的热点。
许多外科中心在施行手术的过程中常规切除或结扎左心耳，以减少脑卒中的发生危险[3,4,5]。
美国心脏病学会指南[6]建议，在二尖瓣手术中均要切除左心耳。
欧洲心脏病学会心房颤动指南更新摘要[7]中指出，左心耳封堵术（包括外科左心耳切除术）可作为不能坚持长期服用任何类型口服抗凝药物、同时具有卒中高危风险的房颤患者的治疗措施，其推荐级别为II b级。
目前还没有明确的证据表明左心耳切除或封堵术可以减少房颤患者脑卒中的发生率，尚缺少大规模、长期的系统的随访研究[8]，即使房颤患者行左心耳切除或封闭术，仍有必要抗凝治疗[9]。
外科左心耳干预的方法经历了三代技术的发展。
第一代技术是左心耳切除：即切除心耳后再缝合或吻合器切除；第二代技术是左心耳结扎[10]：可通过丝线结扎或器械夹闭的方法。
近来出现第三代技术，应用新的左心耳夹闭器械[11,12]。
（一）、“人手”直接操作的方法1.左心耳切除再缝合法：缺点是缝扎左心耳常封闭不完整，可残留血流交通，增加血栓形成的风险[13,14]。
2.荷包缝合+连续缝合法[15]：把左心耳套入左心房，然后沿左心耳基地部荷包缝合一周，最后加一层连续缝合，这种方法不会残留小组织桩。
3.多道打结结扎法[16]：用2根90-cm 2–0 不可吸收爱惜康缝线(Somerville, NJ)每隔5mm依次打结结扎左心耳。
（二）、代替“人手”操作的器械的方法（1）Atricure夹闭器（West Chester, Ohio, USA）：目前已获FDA批准应用。
心脏发生房颤会不会影响寿命
心脏发生房颤会不会影响寿命？简介：专家介绍：马长生教授，主任医师，博士生导师，北京安贞医院心内科二病区主任。
中国医师协会心血管内科医师分会副会长兼总干事，中国生物医学工程学会心律分会常务副主任委员，发表论文300余篇。
孟旭教授，北... 专家介绍：马长生教授，主任医师，博士生导师，北京安贞医院心内科二病区主任。
中国医师协会心血管内科医师分会副会长兼总干事，中国生物医学工程学会心律分会常务副主任委员，发表论文300余篇。
孟旭教授，北京安贞医院心血管外科主任，主任医师，博士生导师。
中国医师协会心血管外科分会常委、副总干事，中华医学会北京胸心外科学会常委，中华医学会北京器官移植学会委员，中央保健会诊专家，近年在国内一级杂志发表科研论文86篇。
房颤相关知识问答：•健康人的心脏是怎么工作的？健康人心脏的激动是从窦房结开始的，窦房结发出节律整齐的激动（60~100次/分），然后激动依次通过心房、房室结传至心室，使整个心脏规律协调地收缩及舒张，从而保证心脏的泵血功能，以满足身体的需要，这种心律称为窦性心律。
•什么是房颤的抗凝治疗？中风是房颤最大的危害之一。
非瓣膜病性房颤病人中风发生率是正常人的5. 6倍，瓣膜病房颤中风发生率是正常人的17.6倍，而且房颤引起的中风后果更为严重，致残率达25%左右，死亡率可达25%。
抗凝或者抗血小板治疗（俗称血液稀释）药物如华法林，可以减少发生血液凝固的危险和预防中风。
华法林可以使房颤病人中风发生的危险性降低2/3。
当应用华法林的时候，应当定期化验血液以确保血液稀释到一个安全并且有效的水平。
•复律治疗是怎么回事？复律是使患者从房颤心律恢复窦性心律的方法，包括药物复律和电复律两种方法。
药物复律是应用口服药物治疗达到恢复窦性心律的目的。
电复律是指用两个电极片放置在病人胸部的适当部位，通过除颤仪发放电流，重新恢复窦性心律的方法。
电复律适用于：1.合并其他紧急情况的房颤，如心肌梗塞、心跳极快、低血压、心绞痛、心衰等。
房颤机制的研究与射频消融治疗新进展概要
房颤机制的研究与射频消融治疗新进展河北医科大学第二医院麻醉科050000韩建民刘海涛心房颤动（AF）是临床最常见的持续性快速心律失常，发生率随年龄增加。
是心脏瓣膜疾病最常合并的心律失常，其危害主要为心悸不适，降低心排出量，促进血栓形成，增加中风的危险性。
治疗方法有心脏电复律、药物治疗、植入心脏起搏器、导管消融、外科迷宫手术和胸腔镜下射频消融。
对于药物难治性AF和慢性AF的治疗，迷宫手术的疗效最好也最为肯定。
近年来房颤的消融治疗取得了飞速的发展，成为心律失常治疗领域的研究热点，引起了广大心脏外科、麻醉同仁的重视。
一房颤的临床分类二、房颤机制的研究1914 ~ 1924年Garry发现：电刺激动物心耳部可诱发房颤，将心耳尖端从心房分离，离去心耳组织则不颤动，未被离去的心房组织颤动。
提出了房颤是由一系列飘忽不定、高度复杂的环形运动组成。
1947 年Scher 提出了房颤局灶机制假说：心房的局灶发放高频电激动可导致房颤。
当兔心房局部注射乌头碱后可诱发房颤，切除注射乌头碱的部位心房后房颤终止。
1955 年Nahum 和Hoff通过刺激犬的胆碱能神经能够诱发房颤或房性早搏。
为房颤的去迷走神经治疗的提供理论基础。
1959 年Moe 和Abildskov通过犬迷走神经介导的房颤模型研究，提出了“ 多发子波折返” 假说：房颤的维持有赖于心房内一定数量（至少3~5 个）折返子波的同时存在，折返环路与心房解剖无关，由心房局部的有效不应期和可兴奋性决定。
这些折返子波之间可以发生碰撞、湮灭、分裂、融合等多种作用方式，导致折返子波的数量、折返环的大小、速度等改变。
较好解释房颤的多种电生理特性。
1982 年Allessie 等在犬心通过灌注乙酰胆碱和快速心房起搏诱发出持续性房颤，并在心内膜密集标测；结果证实了M oe 和Abildskov的多发性子波折返学说。
1992年，Schuessler研究结果显示，心房内存在着的周长很短的“8”字形密闭的功能性折返环，这种周长很短的折返环可使折返环周围心房肌组织产生颤动样传导从而导致房颤。
房颤的杂交手术(完整版)
房颤的杂交手术（完整版）关于复杂房颤对于一些复杂的房颤病人来说，可以内科与外科同时进行治疗，这就是近几年房颤领域最为热门的房颤杂交治疗。
外科通过胸腔镜从心外膜途径进行消融，内科通过导管从心内膜途径进行消融，同时术中可以由外科切除左心耳。
外科制作的消融线质量较好，位置准确，内科可以通过导管进行精细的检测，还可对心外膜无法消融的部位进行消融，这两种技术各有所长，结合起来就可以相互取长补短，达到1+1＞2的治疗效果。
什么是房颤的杂交手术如何进行房颤的杂交手术是指应用内科及外科两种技术联合起来治疗房颤。
房颤的杂交手术充分利用了内外科各自的优点，能够进行心内膜、心外膜消融，电生理标测，大大提高了房颤治疗的成功率。
房颤杂交手术分类房颤的杂交手术分为两类，一类为“一站式”杂交手术，另一类为分期杂交手术。
一站式房颤的杂交手术是指：对于孤立性房颤患者进行微创手术心外膜消融与导管心内膜导管消融同期手术，在同一手术室进行，先进行外科房颤手术，作好消融线路，切除左心耳，同时消融交感神经节等。
然后再进行内科导管消融与电生理标测手术，以提高消融的成功率。
分期杂交手术是指：外科治疗的房颤患者，术后3个月至12月内房颤复发，再次进行心内导管消融手术。
手术时不进行电生理标测，寻找房颤复发的原因，以补充外科消融后再通的漏点，消除异位兴奋灶，恢复窦律。
分期杂交手术因为不在同一时间、同一手术室进行，所以对病人手术创伤小一点，对医院手术室的要求也相对低一些。
房颤的杂交手术的优势是什么房颤导管消融术就是应用射频导管从股静脉、右房、房间隔进入心脏左房，通过解剖及电生理技术，作环肺静脉电隔离消融线，阻断肺静脉内局灶激动向心房传导，同时还可作一些附加线如顶部线、前壁线、峡部线等，就是阻断房颤的折返波。
另外还可根据电生理的标测，寻找CFEAs并消融之。
导管消融缺点是消融线路不是完全连续、透壁的，再通的可能性较大因而复发可能性高。
其优点是可能精细标测，再通点与CFEAs的位置而定点消融。
心房颤动的外科治疗--CoxMaze手术培训课件
发展理想的消融能源和手术方式的改革
＊ 心内外膜消融 ＊ 消融更快速 ＊ 透壁性更佳 ＊ 消融更安全 ＊ 更有效消融关键部位，如左房峡部、冠状窦部 ＊ 心外科小创伤技术（胸部小切口）消融
双极射频、HIFU（高强度聚焦超声专家 ➢ 发挥胸腔镜技术优势 ➢ 消融路线迷宫三型 ➢ 双极消融
房颤治疗新方法
双极射频消融作为一种改良迷宫手术的替代能源，具 有有效性高、安全性高、设备操作简单等优点。目前 ，在美国、日本等医学发达国家双极射频已经替代传 统的手术“切-缝”、冷冻、微波等能源，成为房颤外 科治疗的最佳选择。
射频Cox- Maze 手术的优势
(外科手术 VS.导管消融)
1. 高质量的肺静脉隔离 : 对于阵发性房颤的疗效理想
残率达25％，死亡率高达25％；
房颤的发病机制
1. 异常兴奋点：碎裂点位； 2. 折返环：局部环路, 慢传导区； 3. 迷走神经节
Cox- Maze 手术 (切与缝) 房颤手术治疗的金标准
Cox- Maze 手术 (切与缝)
房颤手术治疗的金标准
房颤治愈率高达99％。 缺点：心脏上做好多切口然后缝起来，手术操作异常复杂； 术后容易出现出血； III度房室传到阻滞等严重并发症； 只有为数不多的几家大规模的心脏病治疗中心能够规模开展
3. 各个中心可以随意选择术后巩固治疗措施
4. 各个中心可以随意选择随访策略，并非所有病人都采用同 样的随访方法 5. 缺少术中标测的设备与理念
中国医师协会心血管外科医师分会 远大房颤专家会诊治疗中心
➢ 专家组成： ➢ 中心主任：肖明第 ➢ 中心名誉主任;孟旭教授；李莉教授 ➢ 中心副主任：程云阁； ➢ 成员：胡游勇、贾宝成、 张医生
(外科手术 VS.导管消融)
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人 心前 区疼 痛 缓 解 ， 察 心 电 图房 颤 、Ｔ段 回落 ， 复 Ｓ
心肌酶 正常 ， 冠状动 脉造影 正 常 。病人 房颤 反复 发
伤小 、 并发 症 少 、 复 快 ， 恢 是一 种 安全 、 效 简便 的 有
新型外 科手 术方 式 。该 病 人 选 择 胸 腔镜 房 颤 消融
压３ 级极高危 ， ２型糖 尿病 。予氯沙坦降血 压， 立 伐他 汀降血 脂 ， 吡格 雷 、 分子肝 素钠 、 氯 低 拜阿 司匹 林预 防血栓 形成 ， 维持 内环境 稳 定等 治疗 。复 查心
电图显示房 颤 ， 加用 乙胺 碘肤 酮 ； 脏 彩 超显 示 左 心
房 附壁 血 栓 ， 动 脉硬 化 ， 动 脉硬 化 。经 治疗 病 颈 脑
第３ ５卷
第 ６期
２１ ０ ０年 １ ２月
贵
阳 医 学 院 学
报
Ｖ ｏ ． ５ Ｎｏ ６ＵＲＮＡＬ ＯＦ ＧＵＦ ＡＮＧ ＥＤＩ ｙ Ｍ ＣＡＬ ＣｏＬ ＬＥＧＥ
胸腔 镜 房 颤 消 融术 合 并 大面 积 脑 梗 死 １例
域， 成功率相对较低 ， 且复发率高 。外科手术分为 两种 ， 良迷 宫手 术 可 以治 疗 所 有 类 型 的房 颤 ， 改 且 治 愈率可 达 到 ９ ％左 右 ， 创 伤 大 ， 存 在 一些 手 ０ 但 并
术 并发症 ， 一些 患 者 不 愿 接受 ； 腔 镜 房 颤 微创 消 胸 融术是 近年 发展起 来治 疗房 颤 的新 技术 ， 该技 术创
刘 辉 ，刘建 平 ，王迪 芬
（． １成都市第三人民医院 重症医学科 ，四川 成都 ６ ０ ３ ；． １０ １２ 贵阳医学院附院 重症医学科 ，贵州 贵阳 ５０ ０ ） ５０ ４
［ 关键 词 ］胸腔镜 ； 心房颤动； 脑梗塞； 外科手术 ［ 中图分 类号 ］Ｒ４．５ Ｒ４．３ ５１７ ； ７３３ ［ 文献标 识码 ］Ａ ［ 文章编 号 ］１０－ ０（０００－ ５－１ ００ ７７２１）６ ６６ ２ ０ ０
胸腔 镜房 颤微 创 消 融术 是 近 年发 展 起 来 治疗
后 １ 理征 阳性 ， ４ｈ病 对深 疼痛 刺 激反 应 消失 ， 加用 华法令 ３ ７ ， 后 １ ． ５ｍｇ 术 ６ｈ无 自主 呼吸 ， 压 波 动 血
房颤 的新 技术 ， 具有 创伤小 、 发症少 、 并 恢复 快 的优 点 ， 目前新 型外 科 手术 方 式 ， 手术 并 发 的血栓 是 但 形成及 栓塞 事件 ， 是需 要 克 服 的一 个 棘 手 问题 。 仍 将 ２１ ００年 ３月用 胸 腔镜 房 颤 消 融手 术 成 功 ， 合 但
内科 手术 治疗创 伤 小 ， 者 乐 于 接受 ， 因导 管 达 患 但 到 的心脏 区域 有 限 ， 能 达 到 整 个 需 要 消 融 的 区 不
ＭＢ４ ． ／ ， 钙 蛋 白阳性 。人 院诊 断 ： 状 ７ ０ Ｕ Ｌ 肌 冠
动脉 粥样硬 化性 心脏 病 ， 性 下 壁 心肌 梗 死 ， 血 急 高
并大 面积脑 梗死 的 １ 例病 例 资料报 告如下 。
大 ， 用多 巴胺进 行 调控 ，Ｔ显 示双侧 大 脑半 球 密 需 Ｃ 度 降低 ， 灰 白质边 界不 清 ， 室脑池 受压 ， 脑 脑 中线 结 构居 中。脑外科 、 经 内科 会诊认 为大 面积脑梗 死 神 诊 断成 立 ， 考虑 术 中心脏 栓 子 脱 落 所致 ， 予甘 露 醇 征 不平稳 未进 行去 骨瓣减 压术 ， 后第 ３天 因救 治 术
希 望不 大 ， 属放 弃治疗 ， 者死亡 。 家 患
２ ０ｍ 静滴 （ ）速 尿 ２ ｇ静推 （２ｈ ， ５ ｌ ８ｈ 、 ０ｍ １ ） 因生命 ’
１ 病例
患者 ， 女性 ，５岁 ， “ 复 胸 闷 １年 ， 前 区 ６ 因 反 心
压榨性疼痛 ５ｈ 入院。查体 ： ” 心率 ８ ３次／ ｉ， ａ ｒｎ 心 率 不 齐 ， 闻及 杂音 ， 下 肢轻 度 凹 陷性 水肿 。心 未 双
差 ， 出气管 插 管 后 呼 吸急 促 ，Ｐ 下 降 ， 新 气 拔 ＳＯ 重
管插管 ， 送入 ＩＵ病房。查体 ： Ｃ 生命征平稳 ， 双瞳 孔等 圆等 大 ， 径 ２ｍ 光反 射 迟 钝 ， 理反 射 未 直 ｍ， 生
引 出 ， 理 反射 阴性 。予 以 呼吸 机辅 住 呼 吸 ， 炎 病 抗 抑 酸 等 对 症 支 持 治 疗 。术 后 １ ， 人 双 瞳 孑 １ｈ 病 Ｌ ２ ５ｍ 光 反 射 迟钝 ， 深 疼痛 刺 激 有 反 应 ， 神 ． ｍ， 对 无 经定 位体 征 ， 理反 射 阴性 。加 用 纳 洛酮 催醒 ， 病 术
电 图 Ⅱ、Ⅲ 、 Ｖ 导 联 ｓ 段 抬 高 。 心 肌 酶 ： ＡＦ Ｔ
ＡＳ ６ ０ Ｕ／Ｌ， Ｔ８ ． ＬＤＨ ４ ０ Ｕ／Ｌ， ７ ０． ＣＫ ４３ ０ Ｕ／ ＣＫ ５ ． Ｌ，
—
２ 讨 论
房颤是 心房 肌不 同步 收缩 ， 治疗 上可 选用药 在
物 治疗 、 电复 律 、 内科 介 入 治疗 和外 科 手 术 治疗 。
作， 且症 状 明显 ， 因病 人 左 房 附壁 血 栓是 内科 射频 消融禁 忌 ， 胸外科 行胸 腔镜 下左心 房钳 闭肺静 脉 转
隔离房 颤消 融术 。术后病 人恢 复窦性 心律 ， 因苏 醒
方式 ， 手术很成功， 但并发了大面积脑梗死 ， 其栓塞 来 源可能 为血栓 脱 落 、 焦痂 或气 栓 ， 因未做 病检 ， 故