创伤麻醉的管理要点

创伤麻醉的管理要点

1. 创伤病人麻醉所面临的重要问题创伤病人大多为急症，可能为多发服器损伤，常伴有严重出血，低血容量休克，饱胃而气道发生误吸的危险，药物或酒精中毒的可能同时存在，以及因接诊短时间内急需手术而难以对患者的病情做出全面准确的估价。这些问题的成功解决，包括人院前适应的急救措施(如止血带的应用，气道的处理等)．有效的救护车服务，抢救室内的操作，以及为这些病人而准备的随时可用的手术室。麻醉医师必须学会快速的估价创伤病人的特殊问题，并对患者过去的病史，药物治疗史及过敏史有尽可能的了解(特别注意心、肝、肺、肾、神经疾患等重要脏器系统的机能状况)，并进行适当的抢救与复苏，由于病情严重且紧急人院可能会导致忙乱并发生错误。一项研究发现，治疗中静脉补液量不足36％；延误诊断占13％；人院诊断锗误占20％；气道处理不当占10％，外科技术上有错误的占9％。这些都是麻醉医师处理创伤急救病人所必须考虑的问题。功能完善，设备齐全的急症抢救室，训练有素、富有经验的医护人员以及标准的抢救程序，抢救过程的良好组织管理都是避免发生慌乱错误，促使抢救成功的重要因素。

2. 快速评价患者的病情应当了解：

(1)入院诊断：单发伤或是多发伤，是否合并颅脑、胸部损伤，是否有肝脏及其他内脏破裂，有无脊柱的损伤等。

(2)气道是否通畅，是否已存在气道梗阻，饱食后发生创伤的病人，特别是过量饮酒或用药的患者应特别注意是否已发生胃内容物误吸酌情况。

(3)呼吸循环功能的简单快速评价。血压及心率的测定，对呼吸困难程皮的视诊常可明确提示呼吸循环机能的总体状况。迅速连接基本生命体征的监侧仪(包括无创血压、心电图、脉搏氧饱和度、体温与呼吸等)，可进一步评估呼吸循环的功能状况。对严重呼吸循环功能受损随时有呼吸循环骡停可能的病人，应采取积极的复苏措施，尽可能防止呼吸心跳骤停的发生。有创动脉压监测及中心静脉压监测对及时了解病情变化更具实际意义。

1)在开放静脉的同时，应采用对血常规，出凝血时间，肝肾功能及血气电解质，血糖等进行化验检测，进一步了解全身状况以及内环境的紊乱程度，以便更及时的调整治疗方案。

2)对创伤病人的病情应随时进行再评估，特别在预计应出现的治疗反应未能出现，及生命体症和化验指标情况恶化时，应仔细寻找可能的原因，如未能明确诊断的颅脑损伤、腹腔内出血、肺的损伤、腹膜后血肿、大血管破裂内出血等。创伤的结果可能只是即时的，但一切都有可能延迟发生，对此应保持高度警惕。必要时应向术者和家属进一步了解现场以及其他有关情况，以便作出准确的判断和估价。

3. 麻醉处理要点

(1)适当的麻醉前用药。对创伤病人为减轻病人的忧虑与疼痛应适量给予镇静药和镇痛药，但这必须在病情基本诊断清楚，并对病人进行迅速而有效的呼吸循环复苏基础上。应从小剂量开始，并密切观察催眠镇痛的效果以及对呼吸循环的影响，逐步增量至效果满意。切忌快速静脉内大剂量单次给药。对于无意识及定向力障碍病人，术前禁用止痛药。用巴比妥类药作为刨伤病人的麻醉前用药是不妥当的。因巴比妥类药能引起疼痛病人激动和兴奋，而不能达到镇静的效果。可以苯二氯类药物安定或眯陛安定代替，但也应注意快速静脉翰注可导致呼吸抑制。术前恰当应用抗胆碱能药可减少胃容量和胃酸的酸性，减少吸人性肺炎发生的严重程度。阿托品、东蓖若碱以及胃长宁是常用药物。但对创伤后胃排空停止几小时内的胃容量和胃酸性，只有采用口服抗酸药直接中合胃酸才能减低胃酸酸度。防止和及时处理可能或已发生的误吸，是最关键的因家。抗酸剂只是在降低胃酸酸度乃至一旦误吸时减轻吸入性肺炎的严重程度，而不是万无一失的有效预防吸人性肺炎的方法。

(2)及时开放通畅的静脉通路1-2条，应采用留置针并妥善固定，避免脱出，因创伤严重有休克的病人可能会表现躁动不安。外周静脉在失血性休克低血容量明显时常充盈很差．必要时可以颈外静脉．颈内静脉穿刺置管，既可用于补液治疗，又可用于测定中心静脉压，对适量补液具有很重要的指导意义。尽早开通路脉通道，尽早适时适量补血补液，对麻醉与手术安全很重要，如在充分恰当的纠正低血容量之后再开始麻醉，则麻醉常较平稳且安全性显著提高。除非特别紧急的情况，常在适当纠正失血性休克后才开始诱导麻醉。而有些情况下，如严重的胸部外伤，颅脑损害与严重的出血性休克，则需补液和其他急救复苏措施与麻醉处理同时进行，才能挽救危重病人的生命。

(3)气道与呼吸的管理是创伤急救的重点，常关系到复苏抢救的成败，意识丧失的急创病人，气道常失去保护，应最先考虑处理。事故现场急救，食管气管双腔盲插管的应用对气道保护具有积极意义，如熟练掌握其应用即可封闭食管，避免反射与误吸，还可用辅助或人工通气呼吸管理，这是急救医学的一大进步。对意识清醒病人，食管气管双腔盲探插管常不易成功．而且有诱发呕吐的可能，需谨慎为宜。如气道已被插入的盲探导管保护起来，胃内容物的返流则不会造成危险。对或气管损伤以及有上，下颌骨联合骨折的病人，应考虑气管切开。下颌骨粉碎性骨折的病人应采取前倾坐位或侧位，以便保护气道的通畅。舌下或舌根枪弹伤的病人需做气管切开。继发于气浪效应，呼吸道伴发的热力伤，也应行气管切开，否则会产生进行性呼吸道梗阻。麻醉诱导前与气管内插管未建立之前的气道管理也十分重要，应及时清理口腔与咽部的分泌物、血液、胃内反流物及其他异物(破碎脱落的牙齿、义齿等)，

使头偏转向一侧，尽可能拖起下颌，以麻醉面罩扣紧口鼻部以免漏气，实施辅助或加压人工通气。如感觉阻力过高，胸廓起伏不好则应考虑气道有不全或完全梗阻，须尽快放入口咽通气道以恢复通畅。若已具备气管插管条件，可直接行气管内插管。在给创伤病人做气管内插管之前，要准备好麻醉机、吸引器、监护系统、麻醉药物及插管用具，任何诊疗技术都可能随时使用。但是，对创伤病人来说，清醒插管或快速系列诱导麻醉后气管插管均是可取的。关键在于气道的建立与气道的保护是统一的。对颅内压升高，眼、颈贯通伤，颈椎损伤爆裂骨折的病人，可经鼻气管内插管。经鼻气管插管前，应该用表面血管收缩药处理鼻黏膜，如1％可卡因混合物及1％利多卡因喷洒鼻黏膜，充分的表面麻醉可减轻病人的痛苦，使插管操作容易得到配合并取得成功。气管导管应采用6.5-7.0号。过粗的导管很难通过后鼻孔并可导致严重出血。颈部无损伤的患者因无限制活动的要求可经口明视下清醒插管。在有些情况下，在充分的表面麻醉，给予适当全麻药与麻醉性镇痛药更有利于插管操作．如经鼻盲插管，经鼻或口纤维气管镜引导插管。快诱插管的目的是在建立气管插管通道前，将气道被反流物“淹溺”的可能时间尽可能缩短，同时在病人意识消失的瞬间．由助手在环甲膜水平向后挤压食管颈部；使食管闭合而避免反射，同时尽快建立气管内插管。快速诱导时应用琥珀胆碱可致明显的胃内压升高而促进反流发生。预防方法是，在应用琥珀胆碱3分钟前给予常规剂量1/4-l/5非去极化肌松药，然后再给予琥珀胆碱则可消除其成束肌颤作用。快诱过程中不宜使用过高正压通气给氧去氮，以增加胃内压，并使胃内容物反流。

(4)多发性损伤。创伤病人之多发伤是经常会通到的，常给急救人员在决定处理的重点上带来困难。一般来讲，重要脏器的损伤与危及生命安全的损伤应首先处理。然而有些情况下，在麻醉诱导时并非所有的损伤都可以明确诊断出来，随着时间的推移，有些损伤病变可能比最初的目标还要大。气血胸、心包填塞、腹内出血、颅内出血等都可以延迟发生。要特别注意寻找有无颈椎的损伤。未被诊断出颈椎损伤的病人，在气管插管操作时会造成永久性神经后遗症。

头部损伤常伴胸内及腹内的损伤。头腹联合伤难以评估。闭合性头部损伤很少表现明显的低血压。头部损伤的病人可出现意识混乱、健忘或意识损伤。所有症状很像酒精中毒，但后者有很强的乙醇气味。头部的损伤最可能伴有颈部的损伤，故复合外伤患者意识障碍不能判别颈椎是否损伤的情况下，移动牵拉病人的颈部是很危险的。如充分复苏后仍有低血压，应怀疑有胆内出血、气胸、心包填塞、粉碎性骨折出血或脊髓横断。整个围麻醉期都应随时对患者创伤的病情重新再评估。

(5)监测。对创伤病人的监测十分重要。通常应用的无创血压、心电图及脉搏氧监测操

作简便，接诊后就应立即实施。对严重创伤病人应更早建立右创动脉压监测通路，即可随时了解准确的动脉压改变，又方便抽取血样随时进行化验。中心静脉压监测输液通路也应尽早建立，可使复苏时补液给药途径更为直接，并可指导液体的适量输人。正确估计有效循环血容量。对原先合并有心肺疾患或严重心帅损伤的病人，应行肺动脉楔压、连续心输出量及混合静脉血氧饱和度的监测，对准确评价呼吸循环功能有了可靠的依据，各种治疗减少了盲目性。体温的监测对创伤病人十分重要，刨伤病人常常大量输血补液，可短时达上万毫升。如不注意采取预防性加温措施，可导致显著的低体温有时达34℃以下。此时患者的心血管功能、凝血功能、免疫功能等都会降低，肝肾功能低下，药物酶的作用减低，使麻醉药物代谢排泄减慢，苏醒期明显延长。低体温可带来显著的生理紊乱，必须加强监测，并切实采取有效措施预防。

血液化学监测对创伤救治成功更为重要，血气、电解质、血常规与山凝血机能、肝肾功能等化验指标对于机体内环境的评估必不可少，需经常反复测定，并考虑全身状况合理调整治疗方案，使各项生理指标达到或尽可能接近正常范围。所幸的是．有创动脉血压监测为我们提供了很好的采血样通道。

(6)严重创伤后可发生许多并发症，如急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、弥漫性血管内凝血、脓毒血症。麻醉期的处理也应注意采取预防性措施，以减少其发生。术后麻醉苏醒延迟有许多原因。如术前未能诊断的头部损伤，长时间低血压休克或缺氧酒精及毒品过量的脑损伤也可延长复苏时间。甲醇中毒可以导致意识丧失的延长，并有代酸的表现，伴糖尿病的损伤，应考虑低血糖或高血糖的可能。低体温可导致苏醒延迟，如措施得当完全可避免其发生。术中各项操作应遵循无菌原则，减少术后各种感染发生的可能。创伤病人的救治过程，还应注意采取有效措施，保护未受损伤器官系统的功能。如此兼顾方可使复苏抢救治疗获得成功。