心内科常用处方分析

病中最重要的三种疾病，其发生率、死亡率都非常高。例如，据估计目前我国血脂不正常人群也能达到2亿，而且这种人群还在增万，而猝死54万，心绞痛100余万！尤其是中青年男性其发病增长速度非常快，其心梗死亡率1/4，有一半来不及来医院就已猝死作为医务工作者，您该如何面对？时间就是生命！从诊断到治疗，从急救到恢复；不同的患者，不同的病情，不同的条件，不同的方

年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。

加明确患者属于三级高血压高危人群。强调心血管诊断以后形成危险分层，关键是要决定合理用药，以及用药强度，高危人群或者极群，一定要将强度把握的适当宽些，较合理用药，和谐用药，不要过度用药。

电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。

心电图医生报告认为是心肌缺血，但是，这种情况的心肌缺血，是由高血压心肌肥厚引起的，其特点是无动态改变，和冠心病的心肌动态性改变，发病时，ST段明显下移，恢复时完全正常。所以，一定要注意是血管性心肌缺血呢，还是细胞性心肌缺血，而高血压的管性缺血。所以在临床上不能混淆，遗憾的是，有些医生只要看到ST端下移，T波倒置，就诊断心肌缺血，即冠心病，从而使成千

比如IVS肥厚13毫米，而正常值小于11，而左室厚壁11毫米，而正常值小于9，因此，这就更加证实了高血压引起的左室肥厚。8毫米，而正常值小于30，所以这完全符合高血压左心室肥厚的改变。同时，心脑肾上其他靶器官损害，如化验尿、尿常规均为阴都在正常范围内，所以，经过全面评估后，就更加明确该患者属于三级高血压高危人群。

农民，收入较低，因此考虑开便宜的处方。处方是用国产的卡托普利一次一片25毫克，一天3次。配以双氢克尿噻，即氢氯噻嗪，用药一周之内，冲剂每天一片，然后也可以酌情修改方案。考虑到患者是三级高血压，高达180、110以上，所以考虑两种药的强度10毫克，一天三次。

高血压用一种药即可。二级高血压至少要用两种药。三级高血压，要用3种药，尤其对危险病人，再由于其治疗不规范，该处方，最近几年最新进展发现，市面上用的许多复方降压片，其配方许多都是世界上一些最新的高血压指南，但目前不推荐，如利血平或其费用组合起来也不便宜，每天约1块钱。但这无法体现修正医学最新的配方，而且费用昂贵。因此，目前的配方是最合理的，符加阿司匹林，目标是控制高血压，同时也预防心脑血管病。如果血压是180、110不要轻易加药，待降到安全水平（160、90）再加。

即降到理想水平，小于120、80，只是该患者由于长期适应高血压，治疗不规范，因此有时候从平卧位突然站起时，会感到头昏、致。针对该情况，如果症状轻微，不出现体位性低血压，若无较大风险，可以让患者暂时如此用药，过一段时间即可明显适应，若存

卡托普利的修正医学证据还是比较强的。尤其对中青年病人的效果更佳。所以在减药时，应将尼群地平减半，由原来的10毫克Tad

时用利尿剂刷去1/4，变成1/2。变成1/2、1/4也可。但此时若突然停药，则很容易反跳。减药后，头昏、不舒服的症状明显消失，血同前，患者无不适症状，血压114/70 mmHg，维持长期治疗。1年后将卡托普利改为25 mg Bid, 余药同前。每天治疗费用1角左右，血

高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该<120/80 mmHg。

头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。

最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。

、未规律用药，故加尼群地平，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。

的方案，少花钱多获效益。

高血压5年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。

因此考虑其经济承受能力较好，按照人性化用药的原则，可以用对靶器官保护作用较好，品质更优良，价格适当贵一些的药患者均可位行为。对于经济条件较好的，一般可以服用质量较高的药，但若同时仍服用“过时药”，因此造成不相承，靶器官保护达不到最大效因是复方降压片大多是国际高血压指南已经弃之不用，并且伴随期很短的药物。因此，患者血压一直波动不稳定，忽高忽低，血压以，对于这种情况应该及时调整方案。

，说明患者由于其高血压长期得不到有效保护，从而造成了左心室的损害。另外，空腹血糖不理想，已经超过6.1，达到6.3，达到带尿蛋白阳性，说明肾上也有受损。常见的一个误区是，不能贪便宜，而且不能胡乱服用保健品。

是极高危的患者。

根据其经济承受能力，及其危险程度，一般主要使用降压药替米沙坦，即JQ药替米沙坦，商品名“美卡素”，80毫克每天一次。其特是靶器官保护效率也较高。

克尿噻，12.5毫克每天一次，和替米沙坦同时配伍。但由于该患者同样也属三级高血压，估计两种药效果不佳。因为复方降压片多苯地平缓释片10毫克一天两次。所用药物主要是替米沙坦，第一配角是双氢，第二配角是硝苯地平缓释片。并且替米沙坦用的是JQ 为国产，整个费用平均每天不超过10块钱左右。该服用方法也类似吃饭，叫粗细搭配，还有伴随期长的和伴随期短的长短搭配，还林，预防心血管脑血管病。

80-70 mmHg 范围，并随访1年至今平稳。同时，该患者由于出现带血综合症、肥胖、血糖轻度增高，血压高等，因此要指导患者该患者配合比较默契，经过1年的努力，血糖达到5.5毫摩尔空腹血糖，尿蛋白也转阴性，感觉也比以前明显变好，其工作和生活质

据较多、耐受性较好的替米沙坦，它既属长效的ARB类药物，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，改善糖代谢等沙坦的降压作用。

苯地平缓释片，三联用药。

管病的发生或发展。

脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。

20年，最高220/100 mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造显像正常；就诊血压170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。

血压3级、极高危，血脂异常。

疗法：

克一天两次；

每天晚上一次。

就应该坚定不移地用“ABC”。对于高血压，也是用修正医学证据最多的药，如普利类的。但因为住院，需要伴随期短的，很快达标，院，如有条件还是先用进口药物，若无条件，或者费用比较承受能力低，可以在稳定时，用一些国产药物代替。氨氯地平是长效跟个星期才明显起效。所以，起效较快的和起效较慢的药物要配合使用，要长期维持。另外，还要用消泻痛给予配合，若病情为不稳低分子肝素。由于该患者病情稳定，因此不必加这些药物。

38、80。虽然高压未小于130，但考虑到患者是75岁的老人，这种情况基本正常。其心率是60次，也达标了。冠心病心绞痛或者血于2.6毫摩尔，是2.4。但该病人之后出现干咳，嗓子发痒，没痰，夜间显著。这很可能是卡托普林的副作用，但是同时其血尿酸仍轻案。

毫克每天一次，既降血压，又降尿酸，其特色即能明显降低血液中的尿酸，同时让病人改善生活方式，“管住嘴、迈开腿”，少吃咸年仍然平稳，血压也达标，130、80，非常理想，尿酸400左右也是正常的，低密度2.2毫摩尔，全面达标，这就是临床规模治疗

一定要体现出冠心病最规范的疗法“ABC”二级预防方案。

ACEI或者ARB，该药既可降血压，又具有冠心病二级预防作用。

决吸气耗氧量并改善缺血，同时也是预防猝死最重要的药物。在去年我国猝死人数达54万，其中大部分是由冠心病引起，因此β阻胆固醇，这是最重要的疗法之一。

，要选“ABC”合适的品种，合适的剂量以及合适的配伍。

既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。

方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。

课展现了三位社会层次、经济状况等均不相同的病例的大致情况。从患者情况、诊断、用药等情况对病例进行综合分析，并指出容易分重点掌握用药，并注意容易出现的用药误区。

一、合理用药体会（一）

落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，

和预防都有大量证据、实验和指南，所以医务工作者绝对不能仅凭自己有限的临床经验而以偏概全，应该把握方向路

位医生不学习指南，就会迷失方向。但如果光按指南办事，没有结合病人具体情况，这种应用也可能是不合理的、机

遍真理指导病人的具体实践，具体的病人具体分析，全面评估，然后它的合理用药，用药的情况，合并疾病以及危险

药方法，这是用药的基础。

二、血压目标

1、所有患者<140/90 <140/90

2、糖尿病/肾病<130/80(DM) <130/80

3、冠心病：130/80 mm Hg (2007年欧洲高血压指南)

需要注意的是，老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150 mm Hg以下。

三、治疗策略（中国）

以前降血压规定数月，先改善生活方式，之后小剂量加药才能达标。但目前的指南推荐，几周内缓慢达标，但是有些

血压急症需要快速降压的患者，还可能更短的时间，如数天，甚至数小时就要达标。而对于老年病人、慢性高血压患

也不必要很快达标，而要缓慢的达标。一旦达标后，就推荐长效用药，持续24小时，这要求TP比值也是股分比大于

上联合使用。比一种药用大剂量效果好，所以这是中国指南规定治疗策略，在临床实践要注意。

四、药物治疗战略理念

用药模式包括以下三种模式：

1、套餐模式：1950—60s。

2、席餐模式: 1970—80s。

3、自助餐模式: 1990—2000s。

以上三种模式的长达半个世纪。在上个世纪的五六十年代，大量的复方降压片，曾经立下了汗马功劳，提高了很多达这组疗法未体现个性化。用自己的语言总结：正如麦当劳套餐一样，薯条、巨无霸一块上，不管需求与否，所以该方案所取代，其模式称为阶梯疗法，即把利尿剂和Beta阻滞剂作为第一阶梯，随后的扩血管药作为第二阶梯，扩血管药是第三阶梯，正如中国人的坐席，“先上凉菜后上热菜，主食、拼盘等”，这也缺乏个性化用药，比较机械刻板，而疗法，临床医生正如高级厨师，手持临床指南推荐的五类高血压药，给病人选择最佳的配餐。

五、常用五类药物及其配方

RAS拮抗剂：ACEI(普利) ARB(沙坦)

钙拮抗剂：CCB(地平等) 利尿剂(噻嗪等)

Beta阻滞剂：BB(洛尔等)

除以上五大类药物外，两大主力阵容是指RAS拮抗剂和钙拮抗剂，两大配角利尿剂和Beta阻滞剂。对于顽固性高血压演”，再加上最佳配角利尿剂。但对于Beta阻滞剂，不要专门为降血压而降血压，Beta阻滞剂一定要有强适应症，如冠心病、心绞痛等，又合并高血压，用Beta阻滞剂是最佳疗法。如果没有这些情况，有时候需要长期服药，也可以好。因此，医务工作者一定要注意关注最新的指南变化。

六、2007年ESC/ESH指南推荐联合

①噻嗪类利尿剂与ACEI

②噻嗪类利尿剂与ARB

③钙拮抗剂与ACEI

④钙拮抗剂与ARB

⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂

⑥β- 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂

欧洲2007年指南推荐6个配方，前两个配方是RAS拮抗剂和利尿剂。中间两个配方是RAS拮抗剂和钙拮抗剂，第是Beta阻滞剂加钙拮抗剂。前两个配方一般适用于中青年，心衰或冠心病人效果可能更好，中间两个配方也同样适方往往用长效药物，两个都是慢性的，其效缓慢，但一旦维持稳定即为最佳配方。但若药物均为进口，可能花费要大适用于老年人，因为老年人的RAS拮抗，RAS系统和交感神经系统的活性一般较低，所以这两种药物合用就不会像有钙拮抗剂和噻嗪类利尿剂。老年人还是以收缩期高血压为主，所以这两种药物也是治疗收缩期高血压的强项，强势的一举两得的配方，既对抗心绞痛又降血压，所以这是最重要的一个配方。

七、2007欧洲高血压指南

长效钙通道阻滞剂没有强制禁忌证。推荐用于：脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状压等。

欧洲指南也列举了该药物的众多优点，因为钙拮抗剂最大的特点是没有强制禁忌证，即无限级，它可以主要用在脑卒室肥厚等。无限级是指，如妊娠妇女，该药物不引起气胎。还有尿毒症晚期，如肌酐已经超过3毫克每分升，或者4用。所以，高血压病人不像RAS拮抗剂，有好多禁忌症，所以范围较宽，这是钙拮抗剂的特色，又有众多强实验的范ACEI优先适应证：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬和代谢综合征等。

ACEI是比较辉煌的，继续保持领先优势，有十几个方面该药物均为首选。如心率衰竭、心梗以后，左心室肥厚，糖些综合征这些的预防也有一定的作用。所以，ACEI是强势炎症范围最广的。

ACEI类药物的绝对禁忌证：妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄。

一定要注意其限级。对于妊娠病人，高钾血症病人，有过血管神经性水肿病史的病人，还有双侧肾动脉狭窄的病人要

动脉狭窄是绝对禁忌症，而对于高钾血症和妊娠病人以及单侧肾动脉狭窄可以视不同情况而定，因此要慎用。

但该药对于肌酐超过3毫克每分升的病人，要注意病人是否有高钾血症，如果没有高钾血症，也可以是相对禁忌证。要严格把握ACEI这一类药物的绝对和相对禁忌证，当然ARB也有一些和该药类似的情况，在实际工作中要注意小心

八、2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物

1、老年患者：应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人常见病等情况，合理选择降压药物。临床证据显示，单纯收中获益。

2、糖尿病患者：有证据证实，ARB可抑制糖尿病肾病进展。糖尿病患者常需联用2种或2种以上药物。ARB和ACE 指南建议:有微量白蛋白尿、血压在正常高值范围内者，也应用降压药，ARB有明显的降蛋白尿作用，应为首选。

3、肾功能不全患者：肾功能不全/衰竭与心血管事件风险密切相关。为达标，常须联用多药。为减少尿蛋白排泄，指南多证据表明，ARB或ACEI可使肾功能不全者充分获益。

4、卒中患者：在有卒中/TIA病史的患者中，降压可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。指南指出，目前在AC 应用方面，获得了较多临床资料，但仍需进一步研究。

5、冠心病和心衰患者：可使用噻嗪类和袢利尿剂，也可使用β受体阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。

6、房颤患者：高血压是房颤危险因素，房颤可使心血管事件发病率和死亡率增加2~5倍。ARB在指南中被推荐用于ARB和ACEI治疗心衰伴特发房颤患者疗效相当。

7、代谢综合征患者：指南指出，MS患者均首选生活方式干预，起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI，如血压未达标

九、降压注意事项

降压达标是关键，全面防治为根本。

降压作用：85-90%

降压外作用：15-10%

降压外作用依赖降压作用

降压疗效依赖：

1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症，降压对象等。

2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程、配伍等。

此外，还要注意不同药品之间均有差异。有些药品具有修正医学的支持，比其他药物证据性强，其可能的保护作用更和各药效应，即注意其共性和个性，还得注意两方面，一方面是病人的情况，另一方面是用药、药品本身的药动学、药

十、合理用药体会（二）

1、治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症<130/80 mmHg；若>160/100 mmHg，应该2药或多持方案。

2、提高达标，若无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂。

3、24小时血压平稳到理想水平。不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。

提高达标率勿忘最佳配角——利尿剂，要20小时平稳降压。但有些双氢克尿噻不能用，如高尿酸血症，或

酐清除率低于60或者30以下。在此情况下，可以用袢利尿剂，即口服素药片代替。但是同时注意钾的变

可能引起丢失钾。容易引起低血钾，但是肾功能不全，又很容易引起高钾。所以不但要血压达标，还要有

结构和功能。

4、合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。

5、治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。

6、牢记4个目标：

（a）血压水平达标；

（b）保护心脑肾等靶器官；

（c）最高目标为防治心脑血管病，延年益寿；

（d）注重提高生活质量。

对于高血压的病人而言，并不是所有的病人都需要进行同样的治疗，因此要根据不同情况，采

压目标针对所有患者、糖尿病患者、冠心病患者等不同情况，以国际上推荐的用药指南为依据，

进行个性话的处理。

岁，阵发性胸痛1年，持续1小时。平时在上坡及快走时诱发，休息3-5分钟后好转，ECG正常，平板运动试验阳性（＋）。1小时前时不缓解，吸烟史30年。冠心病家族史。无出血倾向史。

138/90 mmHg，HR 88bpm,心、肺（--）。ECG示：V1-V4 ST段弓背向上抬高。急查血（距胸痛2小时）：TC 4.8 mmol/L (186mg/dL), L), HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL),ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常。

时以上，血脂就要降低，1个星期之内降到最低，1个月才恢复正常，所以这时候在不影响治疗的情况下，一边抽血一边治疗。过后第常，尤其是低密度脂蛋白胆固醇，2.9毫摩尔，相当于112毫克每分升，其正常值应该是2.6，即其目标值至少小于2.6，小于100，这于急性冠状动脉综合症是急性心梗，应该小于80，相当于2.07毫摩尔，这是按照中国标准而言。而对于美国标准，还应更少，低密度0毫克每分升，或下降到1.8毫摩尔。但是，甘油三酯2.6已经大于1.7毫摩尔，高密度接近边缘，1.0由于小于40，又由于来的早，，但心肌酶仍然正常。

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其心肌梗死前壁血脂异常是混合型的，因为胆固醇、甘油三酯都增高，甘油三酯轻度升高，属极高危患者（ACS、吸烟、男、61岁

AD堵塞PCI,支架。该措施施行的越快越好，若在6小时之内放，则有可能50%的心肌得到保护，若3小时之内，尤其1小时之内，则护。有些急性心梗的病人，很可能不出现Q波，所以再灌注疗法，即支架植入术是最重要的。最重要的指征就是ST段抬高的急性规范的药物抢救，如双重抗血小板、大剂量的阿司匹林300毫克，氯吡格雷300毫克，次日后每日给75毫克。β阻滞剂，倍他洛克25于个体差异较大，有的病人可能需要3次，还有的病人需要静脉先注射美托洛尔5毫克，然后再口服。对于C的疗法，“ABC”中，C 托伐他汀40毫克，每天晚上给一次。这类降血压药物有12.5毫克Bid，同时也是改善左室除垢的，改善心功能不全的，具有二级预属于A的范畴。还有一些低分子肝素，证据最多的有一个商品名叫依诺肝素，60毫克，皮下注射，12小时一次，还有给消心痛抗心药物疗法比较全面，互相配合默契。

不适感觉，其血压110/70 mmHg，已经达标（小于130、80即达标）。心跳60次，也比较理想。心电图出现演变为V1到V4出现Q 波，说明再灌注疗法也具有较好的疗效，T波倒置。低密度也达标，70毫克，1.8毫摩尔。无论对于中国的标准还是美国的标准，均不能确定，因为此时其自然状态急性心梗还要降低，所以还不能看出疗效。因为刚用一周药，只能参考，所以该病人后来就出院了时，病人无不适感觉。血压120/70 mmHg，心率60左右，也是完全达标的。低密度脂蛋白胆固醇、LDL胆固醇继续保持目标水平油三酯和高密度胆固醇也都在目标范围。因此，继续维持“ABCDE”的二级预防治疗。

，有时心悸,血压120/70 mmHg，血压仍然很理想，心跳70，稍快。心电图也是强制性前壁线膈的改变，做Holter时，没有任何心律性。由于其血管已经安放支架，其他血管也无有意义的狭窄。低密度脂蛋白胆固醇仍然呈目标水平，1.8毫摩尔，所以继续以前的二整，即将倍他阻滞剂、倍他乐克原来的用量加大，原来37.5毫克每天两次，现在变成50毫克每天两次。必要时，还有另一种方案，

老年男性、AMI（前壁），血脂异常（混合型），极高危患者，故调脂目标:血LDL-C应<70mg/dL(1.8mmol/L)。

药，不要等血脂结果，AMI在发病24hr内或待4周后血脂结果可信。

BCDE” 二级预防的要药，入院时即启动。越高危病人，越应强化治疗。

，首先LDL-C达标，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面达标。阿托伐他汀既降LDL-C、又降TG, 20mg Qn可使LDL-C降50%左右。可使心脑血管病事件减少1/3。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块）。

反应：肝酶增高及肌病，每3-6月复查GPT,CK,血脂。

大的他汀类：阿托伐他汀10-40mg Qn；辛伐他汀20-40mg Qn。待上市：罗苏伐他汀5-10mg Qn；匹伐他汀2-4 mg Qn。

醇吸收抑制剂（依则麦布）调脂幅度较大。

系很明显，可以是低密度脂蛋白胆固醇，是所有危险因素的罪魁祸首。对于冠心病来说，低密度脂蛋白胆固醇和冠心病的关系，是高密度是冠心病的对抗因素，是1%对-2%。所以，即要减少1%的低密度，就能减少1%的冠心病的发病率或事件，如果升高高密度事件。

强烈的危险因素，但它不如低密度重要，因此一定要抓主要矛盾，即低密度脂蛋白。如果低密度脂蛋白达到目标，才考虑其他次要油三酯。

忘“ABCDE”，即治疗冠心病的精髓。其他五修正医学证据的药物只要没有副反应，不反对患者服用，但不推荐该做法。但是，“AB 记。临床用药也一定要用这些规范疗法，若无修正医学的疗法，只能作为辅助用药。

选第一目标是低密度脂蛋白胆固醇将脂降下来，达标以后还要服药，下降幅度越大越好，只要不是过低，就继续用药，低密度脂蛋白在40到50毫克每分升，相当于1毫摩尔。

补充报告心血管危险分层

极高危(Very high risk) 存在确立的心血管病，加以

(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病

(2)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟

(3)代谢综合征的多种危险因子

(尤其是TG ³ 200mg/dL+非HDL-C³130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)

(4) 急性冠脉综合征

高度危险(High risk) 冠心病：心梗、不稳定性或稳定性心绞痛、PTCA/CABG史、或有临床显著缺血证据

冠心病等危症：非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病[PAD]、腹主动脉瘤、颈动脉病包括TIA和卒中)、糖尿病、2+危险因子和10年危险>20%

中度高危

(Moderately high

risk)

2+ 危险因子(10年危险10-20%)

中度危险

(Moderate risk)

2+ 危险因子(10 年危险<10%)

低度危险

(Low risk)

0-1危险因子

血症患者开始治疗标准值及治疗目标值(2007)

TLC开始(mg) 药物治疗开始(mg) 治疗目标值(mg)

危险性<5%）TC>240

LDL-C>160

TC>280

LDL-C>190

TC<240

LDL-C<160

险性5%-10%）TC>200

LDL-C>130

TC > 240

LDL-C > 160

TC<200

LDL-C<130

CHD等危症,性10-15% TC > 160

LDL-C > 100

TC > 160

LDL-C > 100

TC<160

LDL-C<100 TC>160

LDL-C>100

TC >160

LDL-C >100

TC<160(120)

LDL-C<100(80)

心血管疾病+

因素（特别是含糖尿病）

很好控制的危险因素（特别是继续吸烟）

多重危险因素(尤其TG³200mg/dL+非HDL-C³130mg/dL伴有HDL-C<40mg/dL)

征病人

主则

群

药物

高好

岁，多饮多尿半年。体检结果：BP：140/87mmHg、HR：70次/分，腰围：84cm，BMI：25.3kg/m2，空腹血糖：8.3mmol/L，餐后/L，HbA1c：8.0%。血脂：血LDL-C 130 mg/dL(3.4mmol/L), TG190 mg/dL (2.15mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03mmol/L)。

心病等危征)、代谢综合征、高危患者。

g Qd，

Qn，

Qd，

Tid，

id

式

伐他汀20毫克每天晚上一次，然后用ABC阿司匹林，还有用降血压的，又改善代谢又降血压，有替米沙坦，因为该患者是一级高还有两种降糖药，一是阿卡波糖，抑制其吸收，因为中国人以碳水化合物为主，对于管不住嘴的病人，这种抑制吸收的药物还是效果每天三次，再配合生活方式改善。

达标：126、80，心率可以，由于患者明显注意节食，估计其体重有所减少。空腹血糖是5.8，小于6.1，餐后两小时是7.2，小于7.8，态。低密度已经是95毫克每分升，相当于2.46毫摩尔，这小于其目标2.6毫摩尔，相当于100毫克每分升，达标。甘油三酯也是14是50，大于40，都在目标范围之内，所以该病人改善的效果很理想。

高危病人，故用他汀类调脂，首先使LDL-C达标（<2.6 mmol/L），其次使TG （<1.7 mmol/L）和HDL-C （>1.29 mmol/L）全面达标，并改善生活方式，使血糖达标(<6.1mmol/L)。

mg Qd，既使血压达标，又改善胰岛素敏感性等。

，降压、降脂比降糖更重要。

林以协同预防心脑血管病的发生或发展。

标的同时，还应使血压、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。

，UKPDS临床实验，若高密度脂蛋白胆固醇的增高，还有血压的增高，比糖化血红蛋白增高的这种危害还要大，这种威胁比例大，所

，LDL-C 是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子。吸烟也是冠心病的主要危险因素。这些数据支持在糖尿病患者中通过降低LDL-C 糖控制对降低微血管并发症也是重要的。

是对预防大血管动脉粥样硬化，降脂、降压，比降血糖还重要。降血糖对控制微血管的病变非常重要，最近几年，肾功能不全的疾尿病、微血管病变引起肾功能的衰减，显然控制不是很理想，还有一些由高血压病引起。在UKPDS 中，强化血糖控制显著降低微血

者调脂治疗结论

有大量的冠心病事件, 许多人首次心梗后死亡。

KPDS等几个试验被证实，同时被所有的主要治疗指南确认为降低糖尿病患者冠心病危险的主要治疗目标。

中, 强化血糖控制虽然可以显著降低微血管事件(如视网膜病变)，但是却不能显著减少大血管事件(如心梗和中风)的发生。

血糖控制仅轻度改善LDL-C 或HDL-C，这种改善通常不能达到临床指南建议的水平要求。

需要调脂治疗。

岁，高血压30年，最高BP：190/116 mmHg,吸烟40年、已戒烟10年, 正服“复降片”2片Bid。体检：BP：160/60mmHg、HR：80，空腹血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L), TG：260 mg/dL(2.0mmol /L),HDL-C45 mg/dL (1.16mmol/L)。

危患者、血脂异常、混合型中危患者。

较大，应该使用较缓和的药物。为了预防其不良反应，所以用平稳的降血脂药和降压药，即血脂康，一次两片，0.6Bid，一天两次。5毫克慢慢起效，每天一次，一旦达标以后，长期维持平稳，还用阿司匹林100毫克，每天一次。因此，既避免降压降脂幅度过大的持规避不良风险，所以这是处方三考虑如此应用，所以对老年病人，尤其年龄较大的老年病人，一定要谨慎行事，选合适的安全的

剂量开始，然后慢慢加药。

标，150、160。对于该病人，如果血压达到160，又是中危人群也可。心率尚可，76次。低密度完全达标，120毫克，相当于3.1毫标准，相当于3.4毫摩尔。甘油三酯150也达标，高密度50，情况尚可。

中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标（<3.1 mmol/L），其次使TG 和HDL-C 均达标。

压接近达标(150/60 mmHg )。

该患者为中危高龄病人，用既有证据又安全的血脂康调脂。该药物是中国卫生部牵头的95攻关科技项目，选4千余病人，观察

，用该药能明显减少冠心病的发病和死亡率，大约能减少40%~50%的幅度。因此，这也是一种修正医学的药。目前，有好多中

从理论上推荐很好，但是未见有如此大可靠的修正医学证据。所以应慎用无根据的药物，但血脂康是例外。

是我国中药现代化走出国门值得表扬的一个品种，因此要做中国自主产权的事情，其低密度达标，并且甘油三酯和它综合达标。

多种成份的，多种他汀还有好多不饱和脂肪酸，所以它能全面改善血脂状况。一些年轻的病人，或者机械水平很高的低密度脂

胆固醇，或急性冠脉综合症，还推荐用阿托伐他汀会好一些。

方面，血压也是一个目标，所以中危即可，如此大的年龄，不要降的过低，如果再降到小于120、80，很可能脑血管出现狭窄，

生供血不足的表现，所以要和心脑血管医生密切配合。

林以协同预防心脑血管病的发生或发展。

，调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。

安全性较好的他汀：氟伐他汀40 mg Qn；血脂康0.6 Bid(Qn)；普伐他汀20-40 mg Qn。

种血脂调脂药共性是比较温柔，尽管安全，但是达标率比较低。对一些急性冠状动脉综合症，血脂极限水平极高的病人，这类

可能难以完成任务，但对一些老年病人，及极限水平比较低，危险性不太强，其安全性比较好。

重要性：证实阿伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中。

净效应

良反应，又要规避风险，这是药物的安全性，但是还要注意药物的有效性，规避疾病的风险，这两种风险都要兼顾。但也不必惧怕药险可以完全在可控范围之内。应该减少药物风险，增加用药的有效性，减少大大减少疾病风险。

反应

应：

-2%)

K,<2/万)

肾衰致死(<2/百万)

过大引起

过敏所致

）：药物之间相互作用

物治疗出现肌肉症状有多个危险因素：

降脂药物时出现肌肉疼痛的病史；

常规体力活动强度增加；

用降脂药物时出现肌肉症状的家族史；

肌肉痉挛；

减低(未治疗)；

数量增加或相同代谢途径的合并用药。

价有助于检出高危病人，对有肌肉症状的高危患者选择合适的他汀。

50%药物通过细胞色素(CY)，P450 3A4代谢25%药物通过CY P450 2D6代谢，18%药物通过CY P450 2C9代谢，药物之间在同谢酶水平的竞争，可以导致其血浆药物浓度升高，不良反应的危险性增加。

他药物的代谢途径如下图。

使用及其安全性的临床建议：

免使用或减少剂量：

80岁以上老人）

（如糖尿病引起的慢性肾功能衰竭）

即外科手术前后）

他汀类药物影响的药物，包括吉非贝齐、环孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、胺碘酮和维拉帕米

意什么趋势呢？一定要是危险导向型，即越危险的病人，调脂程度越要大，使其低密度脂蛋白胆固醇降的更低一些，达标率更充分调脂药物中是首选，冠心病或冠心病等危症达标后，还应该继续用药，不同的是，不要过低，只要低密度不低于40到50毫克每分升高危的病人，应该接近50到60即为理想。如果无法达标，低密度的降低幅度也应该至少是30%到40%，低比高好，所以，低密度脂一标准。一定要坚固安全性，尤其老年病人不能过低。

的变化。即目前探索的新药越来越多，但一定要看其修正医学证据，即是否具有二级预防作用。同一类药虽然有共性，但也有其个性适的品种要用好，还要有合适的剂量。所以，对他汀类强化治疗，除了用修正医学多的他汀，若病人为极高危，一定要加大剂量。意提高达标率。还要注意首先要低于目标达标，低密度脂蛋白胆固醇达标，其次再考虑高密度和甘油三酯，兼顾一般目标，首要目标

适用于调脂，对于慢性病、高血压、冠心病都很有用。

科学评估

要靠评估科学的证据，并且这种危险分层，一定要分层高危、中危、低危。

综合调整

治疗，低危病人要放宽一些。避免出现低危者过度医疗，而高危的治疗不到位的情况。要综合调整实现抓主要矛盾兼顾一般，抓主要固醇，坚固甘油三酯和高密度。

安全有效

和相关疾病一旦维持稳定、控制后，就应长期用药。由于平时无症状，绝不能用症状导向型治疗，要避免以上误区。要规避不良反应增高，如果肌酶增高5倍，一定要小心，要停药，肝酶增高3倍以上，要停药。经过一两个星期后，再复查，复查恢复正常也可以恢更安全的药物。

长治久安

规范治疗要有远大目标，还要有近期目标。在极大目标都要做好防治，在做防治的目标就是应该使患者延年益寿、长期提高生存率，生活质量。

体会

把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血脂变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用之。

病情轻重相匹配，高危强化调脂，尽快达标，摸索、维持方案。

，防治结合，配合改善生活方式。

血压及血糖达标，而且有效保护靶器官结构和功能。

取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。

，同时全面控制心血管病的多重危险因素。

标：

达标；

肾等靶器官；

为防治心脑血管病；

反应，提高生活质量。

本节课共分析了3例不同情况的血脂异常患者的情况。从患者情况、诊断、治疗、病例分析等方面进行分析。

重点掌握病例分析以及用药原则和注意事项。根据临床医生的合理用药体会，针对不同的情况进行个性化处理。

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岁，阵发性胸痛2年。劳累后\生气诱发，几秒-40分钟/次，部位不定，伴左肩区丝丝拉拉或针刺样痛，按

或低平，ST上斜形下移0.05mV, 无动态性改变。平板运动试验阴性（-）。否认高血压、糖尿病、颈椎病及

病家族史。已闭经1年。

心病的心电图时一定注意将几份心电图进行比较，是否有动态改变，若发病时ST段水平和下斜

得超过0.1毫伏，而静息时则明显缓解，这种情况才是冠心病的可靠证据。否则，很容易犯错误。

人应该做平板运动试验。许多大医院医生不敢做平板运动试验的原因是以前文献报道曾经做平板

死过病人。但这类过多的担心是不必要的，一定要看病人的适应症进行把握，否则，出现意外的

会大大增加。需要注意的是，尤其对似是而非的神经关联症，危险因素又不多的情况，平板试验

性具有排除作用，一定重视平板运动试验的检查。

任何冠心病病史，无“三高”，高血压、糖尿病、吸烟都没有，但是有冠心病家族史，但不一定100%遗传。

闭经1年，可能是更年期综合征。在门诊，20%~30%的病人都是这种情况引起的。

130/80 mmHg，HR 92 bpm,心、肺（--）。ECG非特异ST-T改变：多导T倒或低平，并且几次ECG之间

变。查血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, 血Glu6.0 mmol/L。血ALT、Cr及T3T4Tsh

虑为冠心病。怀疑为冠心病，对于不典型的情况，宁可诊断为胸痛待查，因为这很可能由植物神经功能

合症等所致。做出明确诊断是需要证据的，但遗憾的是，许多神经关联症的患者都被误认为冠心病，这

区的另一个突出点。

为神经关联症状。如果确定为冠心病，可以搭桥、支架，也可以规范用药。有些非冠心病患者比冠心病

又不等于有病，有病也不等于难受，这也是临床大夫非常困惑的问题，对于这类病人的处理往往不到位。

，建议采取三位一体的治疗。

消除顾虑。

据给病人解释清楚，消除顾虑，这要做健康教育。当然，门诊无法解决该问题。

或者社交。

人多进行体力活动和社会交往，只要其社会交往增加，病人就顾不上难受。

洛尔2.5mg,Qd；银杏叶胶囊2号，Tid；芬那露0.4,Qn。必要时看妇科，评估是否需要激素替代疗法。

合适的药物。一方面，可以用一些中成药。虽然中成药无修正医学证据，但对此，大家还是有经验的。

叫胸痹，即心情不舒服，疼痛或心慌意乱均属胸痹。中药有好多治疗胸痹的好药，可以用点β阻滞剂，

绪的药物，对于该病例共用了三种药物，第一，β阻滞剂比索洛尔给半片，因为正好病人心率也快，第二

囊，改善胸痹的症状，当然还有诸如此类有好多如丹参滴丸、麝香保心等。第三方面，用镇静药，用芬

都是镇静药，要辨情用药。有些人是以抑郁为主，在此基础上可以加抗抑郁药，如百忧解之类。对于过

如心慌意乱、多言多语，对此可以给抗焦虑药，如罗拉。三位一体的药物配合，对这神经关联症病人很效，心血管大夫可以将这类病人交出去看妇科，也可以看精神科，及其精神心理方面的治疗。这类病人，疗，这种叫假病。目前，很遗憾是假病给真药，真冠心病给假药，这是用药极大的不规范。

痛不适感觉明显减轻, 血压120/80 mmHg，HR 72 bpm，ECG:V1-V4T倒置减轻，余无异常，出院随访。

性、胸痛不典型，平板运动（-），无CHD危险因素，不考虑冠心病。

和功能性，临床医生绝不能光会治疗器质性疾病，而忽略功能性。中医大夫在这方面应该多发挥作用，项，不拿中医的弱点和西医的强点比。用到冠心病对症的治疗，用到胸痹方面中医是强项，这是作为中的。要看该中年女性胸痛是否典型，平板运动阴性是非常重要的，有排查价值，不一定所有的人都要做由于该病人无法被说服，非做不可，因此才做该项检查。

，影响了生活和工作，冠造无异常，可排除冠心病。

患者顾虑太重。在冠造排查后，基本可以排除冠心病，功能检查已做，平板运动阴性，所以，一定将结而大医院往往过分强调和重视结构，只重视冠状动脉造影，而忽视其他。

能失调，往往交感神经兴奋，故服β阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。

神经功能失调，往往因交感神经兴奋引起，所以又给加β受体阻滞剂，合用点芳香开窍类的中成药以及

疗法改善心理非常重要，所以鼓励活动、社交、假药物三位一体的疗法。但这可能在门诊完成不

者，病人需要更长的时间交流。一般轻度的更年期综合症，不用激素替代疗法也可，但对此也有

因为它对心血管的预防不但没利，反而对如乳腺癌、骨质疏松还有一些不良反应。一定要辨别抑

虑的成分，尤其心血管大夫应该掌握，不在万不得已之时不要将病人送到精神病医院。

岁，阵发性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，伴咽部紧缩感，休息/舌下含服硝酸甘油1-2分钟

慎抓症状，绝不能只凭心电图就诊断为心绞痛。若不典型，宁可诊断为胸痛待查。千万不要猜测

。要和病人沟通，一定要说凭证据说话，可靠，则是冠心病，否则只是冠心病嫌疑人。先按冠心

疗，不能耽误，一边治疗一边寻找证据，如果确诊，则进一步规范调药，否则，只有沟通才是规

疗。

，最高180/120mmHg, 正服复方降压片2号，Tid，否认糖尿病等病史。吸烟20年，20支/日，饮酒少。Hg、HR：88次/分。心电图大致正常；平板运动试验阳性，Bruce2级时，V1-V4导ST段下斜型下降0.1-0.3mV。

制好，心率也快。若心绞痛控制不好，心肌耗氧量就多，血压呈心率的层级，反映心肌耗氧量。由心电绞痛，其心电图反而正常。假冠心病心电图不正常，而非冠心病。平板运动试验虽为阳性，但也可以阴患者由于长期对抗受伤的因素，完全可以出现假阴性。并且，月度皮瓣运动时出现Bruce2级，该运动量到V4导的ST段是下斜型的下降，0.1到0.3毫伏，所以这种情况是典型的心肌缺血，基本能确定诊断。I：26.3kg/m2，空腹血糖：5.9mmol/L，餐后2Hr血糖：8.2 mmol/L，HbA1c：7.2%。血脂：血LDL-C 130mg/dL 170 mg/dL (1.92mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。UA520 umol/L。

90，是代谢综合症，还超重，空腹血糖5.9，基本正常。餐后8.2偏高，糖化血红蛋白7.2%，这是代谢综后血糖不正常。血脂低密度130，如果冠心病远未达标，应小于100，甚至极高危小于80或70。甘油三油三酯达标，高密度还是低的。病人尿酸也高，正常值应为400，这是多重危险因素合并的，有代谢综合

心绞痛；高血压3级，极高危患者；代谢综合征。

0 mg Qd，

20 mg Qn，

g Qd,

贝沙坦50 mg+12.5mg 双氢克尿噻）Qd，

mg Bid。

改善生活方式。

方案。A：阿司匹林100毫克。B：比索洛尔5毫克。比索洛尔是血脂性较强的β1阻滞剂，比美托洛尔高药物为慢性药物，而且伴随期长，约9~12小时。在5个伴随期后可以维持24小时，其临床证据也较多。。用的是阿托伐他汀20毫克，每天晚上一次。

Hg，HR 64 次/分；BMI：25.3kg/m2；空腹血糖：5.6 mmol/L；餐后2小时血糖：7.0 mmol/L。

幅非常明显，心率也达标，体重指数变化不大，空腹血糖仍继续维持在正常范围，但餐后血糖2小时血，平板运动试验，阳性，在Bruce3级，V1-V4的ST水平压低0.1mV, 缺血程度减轻且阈值提高。

明已达到中等体力活动，对于一个从来不活动的人而言，能达到如此标准，即说明其运动内量明显提高。的下跌，而且V1到V4，但是水平下跌的幅度已经明显变浅，原来是0.1到0.3毫伏，现在变成0.1，说明，其阈值提高。

血LDL-C：100mg/dL(2. 6mmol/L), TG：150 mg/dL(1. 7mmol/L),HDL-C：40mg/dL(1.03 mmol / L)。

固醇完全达标，相当于2.6毫摩尔，甘油三酯也达标，高密度40毫克，相当于1.03毫摩尔，全面达标，造影检查发现: LAD中段60%狭窄，RCA60%狭窄，未放支架，继续进行“ABCDE”二级预防治疗。

架子中段60%狭窄，右血脂60%没有放支架。因为现在支架的实验者是70以上的狭窄，包括70才做，。之后继续“ABCDE”二级预防治疗。有人说未达70，为何仍做运动实验阳性，因为可能有代偿，如果在氨内受在做60%的狭窄。但在运动的情况下，其耗氧量增加，无法满足。因此，出现缺血，但由于其稳定，维持，不需要放支架，并需定期随访。定期随分要把“三高”控制住，定期做运动实验，必要时做冠状动脉脉CT判断准确度，只能达到85%的把握。

型的冠心病劳力性心绞痛，从症状便可初步诊断。

为稳定性心绞痛，故可用平板运动试验评价：缺血的“罪犯血管”为: LAD，缺血程度和耐受性，缺血阈值：

人，用他汀调脂，先使LDL-C达标（<2.6 mmol/L），其次使TG （<1.7 mmol/L）和HDL-C （>1.03 mmol/L）

，主要防治：改善生活方式，使血糖达标(<6.1 mmol/L)、体重减轻，血脂及生活方式全面达标。

群地平及比索洛尔，既降血压又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低。

如安博诺：同时降压、改善代谢、改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险；尼群地平及比索洛尔：抗，改善冠心病长期预后。

，稳定性心绞痛，稳定性病变，狭窄程度不太严重时（<70%左右）,不主张积极放置支架，使用药物治疗，验，评估心肌缺血的发展情况。

为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的PCI及冠脉搭长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。

岁，阵发胸痛8年，加重10天，上坡及快走诱发，休息或舌含硝甘3-5分好转，多次ECG正常，半年前持续胸痛1小时。

痛次数增多、持续延长至10几分/次。1小时前，生气后胸痛剧烈，伴出汗、恶心及全身不适，先后含服3持续胸痛1小时就诊。吸烟30年，已戒1年。有冠心病家族史。无出血性疾病及其倾向。

，若此时引起重视，及时就诊，及时强化药物治疗，或药物治疗效果不显著，要及时做介入干预，这些。但若此黄金时间已过，未引起重视，以致1小时以前，生气以后出现剧烈胸痛，伴出汗，这可能发展时已晚。该病人危险因素很多，30年吸烟且有家族史，但是评估未见出血性疾病。

BP：160/98 mmHg，HR：92 bpm,ECG示：V1-V6 ST段弓背向上抬高。距胸痛2hr：血ALT、AST、CK-MB、正常。TC：4.8 mmol/L(186mg/dL),TG：2.6 mmol/L(230mg/dL),，HDL-C：1.0mmol/L(39mg/dL)，LDL-C：mg/dL)。

标，但是其急性冠脉综合症，应该小于 2.07，差的很远，但是抽完血后，第二天回报的结果，没有急诊等查出后再用他汀类药物，这类病人，尽快用他汀类药，并且用大剂量冲剂1~2次。

梗死（广泛前壁），血脂异常（混合型），高血压，极高危患者。

案

：LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狭窄，LCX 中段有一节段性狭窄50%-40%。立即行PCI，LAD再灌注(距发病2.5hr), 放支架1枚。

300mg嚼服，300mg Qd，氯吡格雷300 mg St, 75 mg Qd，低分子肝素克赛40mg 皮下注射Q12h。硝酸甘减至停，15ug/min始，每10min加5ug/min至30ug/min, 消心痛15 mg Q6h。

普利12.5 mg Tid,双克25mg Qd,安体舒通20mg Qd,氯化钾缓释片1.0 Bid,倍他洛克25 mg Tid(平时25 mg 汀40 mg Qn，

善心肌梗死的左室重构，改善心功能不全，还有二级预防作用。针对患者血压高，广泛大面积心梗，给压又能预防心力衰竭的发作。双氢和安体舒通相互对抗，一个保钾，一个排钾。安体舒通不光具有保钾于心梗有二级预防的证据，可以预防心梗后的复发或事件的发生。由于该病人年龄大，吃饭情况不佳，体舒通和双克，两者对抗，对抗不佳时给氯化钾缓释片，用β阻滞剂——ABC疗法，除阿司匹林双重的倍他洛克就能够满足要求。病人大面积心梗，心跳快，给倍他洛克25毫克，由于病人平时就用两次，因，因此一定要询问清楚，所以千万不能不问病人平时多少，就从最小剂量开始，这样反而就减量了，危险

平时剂量加一次，加一个剂量，这才能更好，该病人用阿托伐他汀40毫克，尽管年龄偏大，但是他是急肝肾功能很好，又稍加大剂量，在以后平稳再给酌减。对于病危者，一定要用最有效的药，用进口药，平稳以后再评估，剂量则可酌减，低危病人可以改用稍便宜的药。所以，一定要注意效价比，与时俱进。段的治疗方法

小时

发病后第10小时，108 IU/L。发病后1周时，无胸痛等, 出院。血压130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 -V6T倒置渐加深，血LDL-C 70 mg/dL (1.8mmol /L)，TG140 mg/dL (1.58 mmol/L)。

，已达高峰。108面积不小，CK-MB是心肌梗死以后，心肌酶的头供酶，肌酸肌酶头供酶如此高。发病痛出院。出院后，血压很平稳，心率达标。心电图有动态演变，经过随访，如1个月，复查血脂70毫克，密度完全达标，甘油三酯也是达标的。

周

超声：左心室前壁动度减弱，心尖部运动消失，LVd：55mm,LVEF：50%,LA：40mm,IVS：厚度12mm,LV 上述结果符合心梗和高血压的改变。

都是减弱的，符合心梗陈旧性改变，心尖部运动消失的，左心室稍扩大，其舒张末期是55毫米，正常值室数学分数是50%，正常值应该55%以上，甚至60%，病人的偏低，因为心梗还是损伤了一部分心肌，或分。左房室扩大40毫米，正常值小于30，室间隔厚度是12毫米，这是由长期高血压控制不好引起的，能减退。上述结果完全符合心梗和高血压改变，很遗憾。如果在早期未患心隔前，治疗不规范，没有保这么重要的，像发动机一样的靶器官，则后果相当严重。

周

仍无不适, BP：120/70 mmHg，HR：64 bpm, ECG: V1-V3 QR，胸前各导联T倒置变浅。血LDL-C 70 L), TG：150 mg/dL (1.7 mmol/L), HDL-C45 mg/dL (1.16mmol/L)。继前治。

无脑血管病，所以血压较理想。但不要过低，否则就需将降压药减量。由心电图可见为陈旧性室间隔演达标1.8毫摩尔，甘油三酯和高密度也达标，继续ABCDE，保持如此最规范的治疗。

月

有心悸, BP：130/68 mmHg，HR：74 bpm。ECG:V1-V3 QR，T倒置变浅。Holter无心律失常。症状限制）：心电图II、III、aVF导联在Bruce2级时ST开始水平型下降0.1-0.2mV, 持续4分钟。考虑RCA中段故择期PCI在RCA放置支架1枚。调药：倍他乐克50 mg Bid。

窄，仍为阳性，并且运动实验的定位是II、III、aVF，即右冠是“罪犯血管”而引起缺血，这时择期给右冠冠已经狭窄，对于这种急症，一般做罪犯效果血管，否则很容易出现并发症。

月

，平板运动阴性。血LDL-C 70 mg/dL (1.8 mmol /L)，ALT 82 IU/L,将阿托伐他汀改为10 mg Qn，6周后L-C 80 mg/dL (2.1 mmol /L)，继前治疗。复查, 长期坚持ABCDE二级预防。

高。由于去除了缺血狭窄，再加上药物的维持，所以低密度仍达目标水平1.8毫摩尔，但是转氨酶却增高，且是一倍，完可以全不停药，继续观测治疗。但如果是原来的3倍，就要停药，2倍不必停药，但基于病了减药。所以给阿托伐他汀减量为10毫克每天晚上，6周后化验发现转氨酶恢复正常。低密度达中国标分升，继续以前的治疗，“ABCDE”长期随访和复查。

性、AMI（广泛前壁），高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快启动再灌注疗其次静脉溶栓。

hr急诊PCI将阻塞相关血管LAD再通，使更多心肌获救，缩小梗死面积，有效保护心功能。时间就是心

命。

合征，再灌注后加强抗栓：低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板。避免出血等不良反应。

血及各种危险因素，使血压、血脂、血糖、体重等全面达标，戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心态平和

。

药，越高危病人，越应强化治疗。目标:血LDL-C应<70-80 mg/dL (1.8-2.1 mmol/L) ；其次使非HDL-C (TG,

标。合理配伍，如他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布），调幅较大、不良反应较小。

氧量：血压<120-130/70-80 mmHg, 心率<60次/分左右。掌握β阻滞剂的个性化药理特点及用法。

评价冠脉功能的最有效手段，如阳性或合并典型的心绞痛，就有必要介入或搭桥手术干预。应该重视冠造

其功能及缺血的临床综合评价相结合。

本节课主要向学员介绍了三种情况各异的病例。对类似于病例1的情况，一定要慎重，不要

将神经关联症误诊为冠心病，要注意心理疏导，慎用药物巧妙地发挥中医药的巨大作用。对

于病例2，心绞痛的确诊需要足够的证据，若不确定可以先按照冠心病进行治疗以免耽误病情，

之后再视具体情况而定进行调整用药。要密切注意血压、血糖、心率等。慎用冠脉造影。控

制“三高”定期做运动试验，规范合理用药才能保证病人的安全。类似病例3的情况，重点监视

发病后各个阶段的情况，根据不同阶段的病情给以个别的处理，及时合理地用药，并对患者

进行运动与合理饮食指导，使身体处于良好状态，有利于尽早康复。

一、树立正确的冠心病概念

（一）冠心病

冠状动脉结构和/或功能异常，引起狭窄、痉挛和/或闭塞，造成心肌缺血和/或梗死的临床综

合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CHD）。

（二）冠脉病

无心肌缺血和/或梗死的证据，冠脉狭窄<50%的患者，为冠状动脉病。（Coronary Artery

Disease, CAD）。

一旦出现心肌缺血和/或梗死的证据（心绞痛、心肌梗死），CAD变成CHD。所有CHD同

时就是CAD。

二、掌握规范的冠心病诊断

冠心病诊断一定要凭证据，千万不能在出现以下几种情况时就草率地诊断为冠心病：心电

图有T波低平/倒置，或ST段轻下移，诊为心肌缺血；室早、房早等心律失常，在年龄大

者诊为冠心病，年轻者断为心肌炎；不细问病史及鉴别症状，只要有胸闷、胸痛就扣上冠心病的“帽子”。

要注意心绞痛的典型症状和心电图要动态改变，若无动态改变是不能轻易下结论的。

1、心绞痛：胸骨后，手掌大，1-15分/次，钝闷痛，劳力诿发，休息或舌含硝甘缓解，有时伴咽喉，牙及头痛，或左上肢麻木及疼痛。

此外，还要做一些客观检查，包括核素心肌显象、药物诱发实验、冠状动脉CT，要和冠状动脉造影结合起来，“不怕不识货，就怕货比货”，多方面结合才能提高。

2、心电图动态改变：约30%-40%心绞痛时ST段水平或下斜型降低≥0.1mV，缓解后正常。有时可无痛性心肌缺血。多年无动态性的“ST-T”改变，由于高血压，心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。也有些找不到原因。

3、动态监测（12导联Holter）无痛性缺血，用激发试验诱发，包括平板或踏车运动试验，多巴酚丁胺或潘生丁激发试验，核素心肌扫描等。诊断准确性约80%左右，存在10%-20%的假阳性或假阴性率。切记不稳定心绞痛不宜运动，冠造更安全。

一定要坚持“ABCDE”，坚持修正医学的证据。

4、冠脉造影，约99%的准确性，使直径≥200µm的冠脉显影。对痉挛性或微血管性缺血（X综合征）不能获取直接证据。

5、冠脉内超声，可准确判定：不规则狭窄或功能性狭窄及粥样斑块的稳定性和危险性，PCI 治疗选择及其疗效监测。

冠脉内超声要把握清楚，要体现诊断从严，不随便给病人“戴帽子”；治疗从宽，不错失良机，不耽误病情。

6、排冠脉CT的诊断准确率80%左右，阴性有助于排除诊断。诊断要掌握充分证据，对不典型或证据不足者，要注意鉴别，可“诊断从严，治疗从宽”，设法寻找其证据，指导选择规范的治疗方案。

三、坚持合理的冠心病防治策略

（一）选用

大量循证医学证实的疗法及药物，权威性指南的肯定疗法，只要无禁忌证，就要坚决应用冠心病二级预防A、B、C、D、E疗法。

（二）冠心病A、B、C、D、E疗法

A：阿司匹林，75mg（稳定时）≥150mg（不稳定时）；ACEI类药物；（低分子）肝素抗凝（不稳定时）。

B: b阻滞剂，血压控制至理想水平。

C：他汀类药物，彻底戒烟。

D：控制糖尿病，合理膳食。

E：健康教育和继续教育，适量体力运动。

（三）对于ST段抬高型急性心肌梗死

小于12小时内行再灌注疗法：急诊PCI/CABG或溶栓治疗。

（四）对非ST段抬高型心梗或不稳定型心绞痛，强化的“四抗疗法”

抗凝（低分子肝素）、抗血小板（阿司匹林和/或氯吡格雷）、抗缺血（硝酸酯、b阻滞剂及钙拮抗剂），抗危险因素（调脂、控制血压及血糖，戒烟限酒，减低体重等）。若强化治疗效果不好，可急诊或亚急诊施行PCI或CABG等再灌注疗法。

现在强调的是用TPI，尿静脉和联静脉的效果都不如TPI好。一定要将“四抗疗法”与抗凝、抗血小板配合起来。

（五）评估：效益/风险和效益/价格

要评估风险和效益，现在一定要少担风险多获效益。

（六）科学评价冠心病疗效

1、冠状动脉功能评估：有否缺血，运动试验。

2、心脏功能评估，心脏超声，Holter。