腹腔穿刺术及腹腔持续引流术
腹腔穿刺术操作评分标准表
1分
操作时动作规管钳固定针头，将橡皮管末端接引流袋或引流瓶，用输液夹调节放液速度，一般肝硬化患者一次放腹水不超过 3000ml
2分
放液后拔出穿刺针，按压穿刺点
1分
穿刺点消毒，无菌纱布覆盖，胶布固定
1分
用腹带加压包扎腹部
1分
操作结束后告知患者及家属相关注意事项
0.5
职业素质（3 分）
仪表端庄，举止大方
1分
腹腔穿刺术操作评分标准
过程
注意事项
分值
操作前准备（2 分）
操作前嘱患者排尿，告知患者及家属操作的目的并取得配合
1分
戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手（口述）
0.5分
患取仰卧位或侧卧位
0.5分
腹腔穿刺操作过程（14 分）
选择常用的穿刺点之一并在体表定位（仰卧位：脐与左髂前上棘连线中、外1/3 处，脐与耻骨联合连线中点上方 1 厘米、偏左或偏右 1. 5 厘米处；侧卧位：脐水平线与腋前线或腋中线交点）
1 分
常规消毒皮肤：以穿刺点为中心消毒 2 ～ 3 遍，范围正确
1分
戴无菌手套
0.5 分
铺洞巾
1 分
用利多卡因注射液自穿刺点皮肤至壁层腹膜作局部浸润麻醉
1分
穿刺针橡胶管末端用血管钳夹闭置于消毒盘中，左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针，经麻醉处刺入皮肤后，以 45°～ 60°角斜刺入皮下
2分
再呈垂直角度缓慢刺入腹腔，此时针尖抵抗感消失，放开橡皮管末端的血管钳，见腹水流出
肝硬化顽固性腹水的TIPS治疗
经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）是治疗肝硬化顽固性腹水的最佳方案之一，它可以从根本上降低门静脉的压力，改善肝肠循环，让患者达到比较好的生活状态。
肝硬化肝硬化是各种慢性肝病所导致的弥漫性肝纤维化和再生结节形成，在临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。
代偿期肝硬化可多年无症状，直至腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等失代偿事件出现。
肝硬化患者一旦进入失代偿期，则 5 年生存率低于 20%。
顽固性腹水腹水是肝硬化最常见的并发症。
在诊断为代偿期肝硬化后，约 50%患者将在 10年内出现腹水。
在因腹水住院的肝硬化病人中，1年病死率增至 15%，5年病死率接近 50%。
肝硬化顽固性腹水(KA)是指腹水量较大，持续3个月以上，对常规利尿方法失去反应，对水钠均不能耐受，血钠<1300mmol/L，尿钠<10mmol/L，尿钠/尿钾<1，自由水清除率<1，肾小球滤过率和肾血浆血流量均低于正常。
这种腹水患者具有明显的循环功能降低，尽管内脏血管床显著淤血，但心排血量、有效血容量及肾血流量均减少，如继续使用速尿等强利尿剂，非但利尿效果不佳，而且往往使肾血浆血流量和肾小球滤过率更为减少，可导致肝肾综合征，严重电解质紊乱，危及生命。
顽固性腹水的治疗1 指南推荐2013 年美国肝病学会（AASLD）肝硬化腹水指南建议将腹水分为三线治疗：1.病因治疗、限钠（每日钠摄入量≤2000 mg）、利尿（螺内酯：呋塞米=100mg：40mg）依然是门脉高压腹水病人的一线常规治疗方案； 2.对常规限钠和利尿治疗仍无效的患者，可考虑系列治疗性腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）和肝移植术，此为二线治疗方案； 3.对于二线治疗不适合、不耐受或无效的患者，可采取腹腔静脉分流术以缓解症状，此为三线治疗方案。
2 腹腔穿刺引流临床上对出现了利尿剂不敏感的顽固性腹水，只能采用第二、三线治疗方案。
其中腹腔穿刺引流术是姑息性的治疗手段，且伴随有白蛋白的严重流失，如果白蛋白补充不及时或者营养状态比较差可能会陷入恶性循环。
四大穿刺记录
四大穿刺记录胸腔穿刺置管引流记录患者胸部CT提示右侧胸腔大量积液，为缓解肺部受压症状，今15:30行右胸腔穿刺置管引流术，具体过程如下：用物准备完毕，嘱患者取端坐位，平静呼吸，避免讲话或咳嗽，正确暴露胸壁。
拟取右/左肩胛下角线第8肋间叩诊为浊音/超声定位处为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因作局部麻醉，同时作试探性穿刺。
取专用穿刺针斜行指向肋膈角方向刺入胸壁，带负压缓慢进针。
待有突破感且回抽见有胸水流出时停止进针，从穿刺针针管内置入导引钢丝20cm，固定导引钢丝深度的同时退出穿刺针。
沿导引钢丝置16Ga单腔中心静脉导管于胸膜腔内，深度为15cm。
退出导引钢丝，导管体外端接引流袋持续引流，体外部分用缝合固定件和无菌贴膜、胶布妥善固定。
嘱首次引流量不超过800ml。
胸水性质为淡黄、澄清液体，取适量送化验室作相关检查。
操作过程顺利，患者无明显特殊不适，操作者：陈国栋。
胸腔闭式引流记录为缓解患者不适症状，今日16:00行胸腔闭式引流术，具体过程如下：用物准备完毕，嘱患者取半仰俯卧位，平静呼吸，尽量避免讲话或咳嗽，正确暴露胸部，保持体位不变。
拟取右锁骨中线第2肋间为穿刺点。
常规消毒、铺巾，2%利多卡因作局部麻醉，并作试探性穿刺。
取专用穿刺针斜45度向外侧刺入胸壁，带负压缓慢进针，待有突破感且回抽有气体后从穿刺针针管内置入导引钢丝15cm，固定导引钢丝深度的同时退出穿刺针。
沿导引钢丝置入16Ga单腔中心静脉导管，深度为12cm。
退出导引钢丝，导管体外端接闭式引流瓶持续引流，导管体外部分用缝合固定件和无菌贴膜妥善固定。
嘱注意观察导管通畅情况及患者病情变化。
操作过程顺利，患者胸闷、气喘症状明显好转，无明显特殊不适，操作者：陈国栋。
腹腔穿刺记录（诊断性）患者腹胀明显，胸部CT提示腹腔积液，为进一步明确腹水性质，今日10:00行诊断性腹腔穿刺术。
具体过程如下：用物准备完毕，嘱患者排空膀胱，取半仰卧位，稍向左侧倾斜，正确暴露下腹部。
腹腔穿刺技术护理技术操作规范
腹腔穿刺技术护理技术操作规范【目的】(1)抽取腹水化验检查,明确腹水性质(2)适量放腹水缓解压迫症状(3)腹腔内注射药物及腹水浓缩回输等【评估】患者病情、意识状态,注意患者安全,做好环境准备,告知患者操作目的及注意项并取得合作【用物准备】基础治疗盘、腹腔穿刺包、量杯、腹带及中单、卷尺,按医嘱准备药物及2%利多卡因1支,治疗卡第一部分专科护理授术操作瓣范【操作步骤】(1)若装整齐,进行查对,备齐用物携至床旁,向患商告知井解释操作目的以取得合作(2)签署腹腔穿刺术知情同意书。
瑶患者排尿(防考刺损伤膀胱),清洁局部皮肤(3)铺中单,取半卧位或平卧位,腹水少量者取左侧位,艘背部铺好腹带,测腹、脉搏血压及腹部体征并记录。
(4)协助术者配合定位,选择适宜穿刺点。
常规皮肤消毒,铺无菌孔巾,配合局部麻醉(5)术者左手固定穿剩部位皮肤,右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁,待针尖抵抗感突然消失时,表示针尖已穿过壁腹膜,即可抽取腹水。
(6)术中协助留取标本,注意观察生命体征。
术中患者如出现面色苍自、心慌、头量,出汗血压下降,腹痛等症状,应停止放液,安静平卧,并遵医嘱给子输液,扩容等对症处理。
如覆水为血性,留取标本后即技针(7)放液:用消毒血管钳固定针头,与针座连接引流管,以输液夹子调整滴速;放液速度不宣过快,放液量不宜超过300oJm （8）术毕:木者取出穿刺针,用无菌布按压穿刺点数分钟,用控布固定。
测围下连层(9)按规定将用过的材料分类放入垃圾袋内,洗手(10)记录水颜色,形状和量,放水后围同,避医嘱送检标本。
【操作流程】着装→评估一备物→告知并解释一签暑知情同意书→穿刺抽液一观察→留取标本→送检标本一整理用物→洗手→测量一记录【注意事项】(1)术后嘱患者卧床休息,保持穿刺点位于上方,如不适应立即报告医师。
(2)腹带不宜过紧,以防造成呼吸困难。
(3)穿刺处如有腹水外渗,及时更换敷料及腹带,防止穿刺处感染。
(4)如放液流出不畅,可嘱患者椭微变换体位或将穿刺针稍做移动,以助液体流出通畅。
腹腔穿刺术情同意书
xx医院腹腔腔穿刺引流术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
医生已告知我患有需要在局麻下进行腹腔腔穿刺引流术。
腹腔穿刺术的目的是:穿刺抽取腹腔积液,协助诊断;引流腹腔积液、积气减压，缓解腹胀症状；减轻和预防腹膜粘连、增厚。
术后症状缓解取决于腹腔积液再次出现的速度。腹腔穿刺后因为腹腔内压力降低可能引发消化道大出血，腹水引流后导致患者白蛋白大量降低。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
手术潜在风险和对策
医生告知我腹腔腔穿刺引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险；2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；③穿刺部位局部血肿，皮下气肿；④心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；⑥血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；⑦穿刺及置管失败；⑧渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；⑨、电解质紊乱、消化道大出血、肝性脑病；⑩、术后腹腔积液再次出现，必要时需置管引流；11、损伤腹腔内脏器、局部神经、其他组织、器官；12、穿刺处局部或腹膜腔感染，必要时需要置管引流。上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
腹腔穿刺操作流程
腹腔穿刺操作流程报告评委，铜川市参赛队员XXX准备完毕，请指示。
1、口述：腹腔穿刺术是一项有创操作，术前已经将术中及术后可能发生的意外及并发症告知患者及家属，并签署知情同意书。
2、口述：你好，你是1床患者XXX吗？我是你的主管医生XXX，因病情需要，现在要为你做腹腔穿刺术，请你配合好吗?3、物品准备：口罩、帽子、无菌手套、碘伏棉球、注射器、2%利多卡因5ml、腹穿包（穿刺针、止血钳、大针管、无菌纱布、弯盘、洞巾）、干燥试管。
（检查包装、有效期）。
4、戴口罩，帽子，口述：洗手。
5、腹腔穿刺前需要排空膀胱，您现在需要上卫生间吗？6、摆体位：患者取平卧位、半卧位、稍左侧卧位7、口述：一般选择左下腹部脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处，或取脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或右1.5cm处,或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线延长线的交点，对少量或包裹性腹水，在B超下定位穿刺。
8、口述：打开麻药（先划，再消毒），消毒，戴手套，穿刺针通畅。
9、口述：武齐，你紧张吗?(不紧张。
)现在给你铺巾，（边说边做）。
10、口述：麻醉，再次核对利多卡因，武齐，现在给你麻醉，稍微有点疼，不要紧张，有什么不舒服，请给我说，11、口述：武齐，现在开始穿刺，不要紧张，有什么不舒服请给我说，穿刺成功，接20ml注射器，抽液或引流腹水，并置腹水于试管中，备检。
12、抽液完毕，拔出穿刺针，盖上消毒纱布，并用绷带将腹部包扎。
武齐，你有什么不舒服，已穿刺完了，现在可以躺好了，卧床休息，注意保持皮肤干燥，有什么不舒服叫我。
13、口述：整理物品，洗手。
14、口述：报告，操作完毕。
经皮腹腔穿刺引流术在外科急腹征和闭合性腹部损伤中的新进展
经皮腹腔穿刺引流术在外科急腹征和闭合性腹部损伤中的新进展摘要：目的:探讨腹腔穿刺引流术在外科急腹征和闭合性腹部损伤中的临床手术应用，解决一般手术穿刺置管法放置位置的引流管在外科急腹症和闭合性腹部损伤中官腔偏小，容易堵塞的问题。
方法：对我院2010年-2011年腹腔穿刺引流术在治疗外科急腹症和闭合性腹部损伤的46例患者的治疗进行回顾性的分析，其中应用sedinger法留置的中心静脉导管做经皮腹腔穿刺引流患者29例（a 组），应用微创扩张引流治疗外科急腹症和闭合性腹部损伤的患者17例（b组），对两种方法进行对比综合分析，寻找手术治疗的共同点和关联性[1-2]。
结果：腹腔穿刺引流术微创扩张引流套件组管到堵塞率低于应用与中心静脉导管组，差异有统计学意义（p＜0.05）。
46例患者中有3里患者因为病情复杂转为开腹手术，其余43里患者均在腹腔镜下进行诊断和治疗，手术治疗治疗约为45min~150min，手术过程中出血量仅为10~350ml，患者住院7d，均痊愈出院，跟踪回访患者无一例并发症或者死亡。
结论：腹腔穿刺引流术在外科急腹征和闭合性腹部损伤中，微创扩张引流套管穿刺置管术的引流效果临床表现良好，并发症几率低，在注意了手术操作技巧及腹腔镜解剖学特点的情况下具有较高的可行性，是临床治疗急腹征和闭合性腹部损伤的有效手术选择方式[3-4]。
关键词：腹腔穿刺引流术；急腹征和闭合性腹部损伤；进展【中图分类号】r656.1 【文献标识码】a 【文章编号】1674-7526(2012)04-0300-02腹腔镜技术在世界范围内发展的比较迅速，在我国现代化的医疗手术中已经有了一定的优势，此项技术已经被越来越多的外科医生运用到急腹症和闭合性腹部的外科诊断和治疗中，使许多临床诊断困难的外科急腹症获得准确及时的诊治。
腹腔镜的探查以其准确行和可靠性为临床手术提供可准确的依据，为外科急诊临床工作提供了一种新的诊断治疗手段[5-6]。
外科学病例分析
病案分析某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。
体检：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。
实验室检查：WBC 5.OxlO9／L，N78％，尿常规正常。
试述诊断及其依据，处理原则。
答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。
依据：①右下腹痛并自扪及包块6小时；②有腹胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37．8℃，P101次每分，细胞中性分类78％；④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。
处理原则：应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。
由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可病案分析1．45岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。
人院后查：血压70／30mmHg，脉搏112次／分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。
腹腔穿刺抽到不凝血。
试述抢救治疗原则和措施。
答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。
腹腔穿刺已证实有腹腔内出血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。
剖腹探查应先迅速控制明显出血点；根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处一般为出血处；控制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。
2．一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至医院。
入院后检查：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（+），移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。
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腹腔穿刺术及腹腔持续引流术
腹腔穿刺术
（一）定义
腹腔穿刺术( abdominocentesis )是为了诊断和治疗疾病，用穿刺技术抽取腹腔液体，以明确腹水的性质、降低腹腔压力或向腹腔内注射药物，进行局部治疗的方法。
（二）适应症：
1. 抽取腹腔积液进行各种实验室检查，以寻找病因。
2.对大量腹水病人，可适当抽放腹水，以缓解胸闷、气短等症状。
3.腹腔内注射药物，以协助治疗疾病。
（三）禁忌症：
1. 有肝性脑病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。
2.确诊有粘连性结核性腹膜炎、棘球蚴病、卵巢肿瘤者。
（四）术前准备
1.向病人解释穿刺的目的、方法及操作中可能会产生的不适，一旦出现立即告知术者。
2.检查前嘱病人排尿，以免穿刺时损伤膀胱。
（五）术后护理
1.术后卧床休息8~12小时。
2.测量腹围，观察腹水消长情况。
3.观察病人面色、血压脉搏等变化，如有异常及时处理。
4.密切观察穿刺部位有无渗液、渗血，有无腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张等腹膜炎征象。
腹腔持续引流术
（一）定义
腹腔持续引流是在腹腔内置一引流管，将废水持续引流到体外的一种外引流术。
一般使用中心静脉导管（腹腔arrow管）作为引流管。
（二）适应症
难治性腹水。
（三）禁忌症
1.有肝性脑病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。
2.确诊有粘连性结核性腹膜炎、棘球蚴病、卵巢肿瘤者。
（四）术前准备
1.向病人解释持续引流的目的、方法及操作中可能产生的不适；
2.穿刺术前嘱病人排尿，以免穿刺时损伤膀胱。
（五）术后护理
1.导管护理:
（1）置管成功后，将导管上标有刻度的一面朝外并在导管未端贴上中危标识，注明置管的时间和置入的深度。
（2）严格交接班制度，每班评估导管情况，观察导管有无脱出、折叠，穿刺处有无感染等。
（3）指导病人在起床、翻身、穿脱衣服时注意保护导管，以免因牵拉导管导致滑脱。
2.放腹水的护理:
（1）严格无菌技术操作。
（2）严密观察病人生命体征的变化，避免引流过多过快使腹内压骤降而导致休克。
（3）观察腹水的颜色、性状和量的变化，准确记录。
（4）引流不畅时，检查导管是否扭曲，可帮助病人改变体位以改善引流不畅。
（5）引流结束后进行腹带加压包扎。
3.腹部皮肤护理:
（1）无菌敷贴每周更换2次，若出现伤口渗液或敷贴被污染时需随时消毒更换;更换时注意动作轻柔，切勿用力撕扯，以免损伤皮肤。
（2）指导病人穿宽松全棉衣物，减少摩擦。
（3）加强营养，予高热量、优质蛋白质、高维生素、易消化的饮食;遵医嘱静脉滴注白蛋白、血浆等。