中医诊断学之脏腑辨证脏腑兼病的辨证

中医诊断学之脏腑辨证脏腑兼病的辨证中医诊断学之脏腑辨证脏腑兼病的辨证人体各脏腑之间，即脏与脏、脏与腑、腑与腑之间，是一个有机联系的整体。

它们在生理上既分工又合作，共同完成各种复杂的生理功能，以维持生命活动的正常进行，因而在发生病变时，它们之间又相互影响，或由脏及脏，或由脏及腑，或由腑及腑等。

凡两个或两个以上脏腑同时发病者，称为脏腑兼病。

脏腑兼病，并不等同于两个以上脏器证候的简单相加，而是在病理上有着一定内在联系且又相互影响的规律，如具有表里关系的脏腑之间，兼病则较为常见；脏与脏之间的病变，可有生克乘侮的兼病关系等。

因此，辨证时应当注意辨析脏腑之间有无先后、主次、因果、生克等关系，这样才能明确其病理机制，作出恰当的辨证施治。

脏腑兼病在临床上甚为多见，其证候也较为复杂。

除在前面脏腑辨证中涉及到的一些证型如胃肠病证、肝胆湿热证等属脏腑兼病证型外，还有其他脏腑兼病证型（心肾不交证、心肾阳虚证、心肺气虚证、心脾两虚证、心肝血虚证、脾肺气虚证、肺肾阴虚证、肝火犯肺证、肝胃不和证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证）。

实际上临床上的病，很多是多脏连在一起的。

多个脏同病，特别是病的时间久一点以后，往往就不是一个脏腑的问题。

影响到几个脏器。

有些病它一来就影响了全身。

真正的实热证，有的病位它就不单纯只在肺，只在心，只在肝，可能好多脏腑都受到了影响。

阴虚证，肝的阴虚了，那肾的阴还蛮多，未必，肾的阴，肝的阴虚了，那个心阴，肺阴未必还很充足，我们讲都是有全身性的影响。

因此，很多病变是兼着存在的。

凡是两个或者两个以上脏腑，同时出现了病证，我们就叫做脏腑兼病。

为什麽会出现兼病？实际上就是讲阴虚、气虚、阳虚，痰饮、瘀血等等，很可能都是一种全身性的，多个脏腑都受到了影响的，绝不可能说只有心的气就虚得厉害，肺的气还蛮充足，肾的气很旺盛，脾也非常好。

往往都不是这样。

一个脏腑一虚的时候，可能很多脏腑都虚了。

只有虚的程度，可能哪一个脏最明显，它的症状在哪一脏反映得最明显，我就说是哪一脏的问题。

实际上很多症状都是全身的。

阳虚，脾阳虚畏冷肢凉，肾阳虚也畏冷肢凉，那你说脾阳虚的人，肾阳就一点都不虚。

肾阳亏虚的人，脾阳一点都不虚？心阳一点都不虚？应该说不太可能。

只是这病情表现在以肾的症状为主诉，要求以肾的病变为主进行治疗，这个症状突出的时候，是这样一个问题。

病证特点，要根据脏腑之间的生理联繫，脏腑相关，这是一种。

肝和胆，脾和胃，肾和膀胱，经常可以同病，比较常见的，同病。

肺有病，可以影响大肠，大肠有病，也可以影响到肺。

这个也是有的。

也有很多报导，于有很多的论证。

肺气不降，确实就容易出现大便秘结。

肺热，咯血的病人，临床确实，有一个药叫做清灵丸，清灵丸是什麽东西？就是大黄制成的丸子。

咯血的病人用大黄一泻，当然应该说是有热，有阴虚的那种，才能够泻。

泻了以后，可能有时候它血就止住了。

因为用止血的药止不住，给他一通大便，血就止住了。

小孩子气喘，肺炎，热得很厉害的时候，你给他通大便，大便不通，喘很难平下来。

大便通了，喘就很快的平下来。

一个小孩子发烧，实际上是出麻疹，发烧，没有引起重视，发烧两三天，给他做嵴髓穿刺，因为麻疹他白细胞也不显得高，什麽其他的改变，没有很大的改变，麻疹病毒，他没有什麽改变，这是什麽问题？高烧，抽嵴髓，嵴髓一抽昏迷了。

昏迷了以后，肚子胀得厉害。

从起病一直没有解大便。

按我们中医来说要通下。

当然，西医，台湾的医生，我们也不好怎麽说，这还行，昏迷的病人，你通下，肠黏膜已经水肿，这个时候他不解大便，是肠黏膜水肿了。

你一通，肠穿孔怎麽得了？算了，你要说肠穿孔了，我们也不通下了。

你让他治吧！结果这个病人，最后死了没死，我都不知道，反正我们也不去管了。

一个很简单的病，西医观点它就没有那个，按我们说，这种情况高烧，如果真正的是一个，细菌培养什麽都没有发现。

麻疹做什麽细菌培养，他白细胞，不高，怀疑他脑子的病，穿刺，哎呀，真的是！成都的翟慕东就看过这个病人，我们看到都很气愤，就是像这一些病要注意，脏腑的相关，是讲的肺和大肠，可能就有这样的问题。

脏与脏之间的相关，根据五行，过去是讲五行相生相剋，土生金，水涵木，肾水涵木，心肺相交等等。

要注意这种脏腑之间的关係。

再要从生理病理上，功能上去理解它的关係，等等。

这些问题我们不详细地讲了。

1 心肾不交证【概念】心肾不交证是指由于心肾水火既济失调所反映的心肾阴虚阳亢证候。

多因思虑劳神太过，或情志忧郁，郁而化火，耗伤心肾之阴，或因虚劳久病，房事不节等导致肾阴亏耗，虚阳亢动，上扰心神所致。

本证以惊悸失眠，多梦遗精，腰膝酸软，伴见阴虚之象为辨证依据。

【临床表现】心烦少寐，惊悸多梦，头晕耳鸣，健忘，腰膝酸软，或遗精，五心烦热，或潮热盗汗，口咽干燥，舌红少苔或无苔，脉细数心肾不交证是讲的心属火，肾属水，火是上炎的，水是下流的。

本来两个脏器是水火不相容，应该本来是不相交的。

但是中医就认为心和肾之间，必须要相交。

那麽这种相交，如果不能维持这种正常的，心火要向下，肾水要向上来濡养，不能维持这个的时候，就出现了心肾不交。

因此心肾不交是讲的-心肾的阴虚阳亢，原始含义是这个证，心肾的阴虚阳亢证。

但是从心肾不交这个名字上看，我们可以有好多种理解，心肾不交只讲它两个不交，我说是心的阴不和肾的阳相交，还是肾的阳不和心的阳相交，还是心的阴不和肾的阴相交？从这四个字不交，什麽不和什麽交？没有讲清。

所以你说那种心肾的阳虚，肾水凌心，就是肾阳亏虚，心肾阳虚，导致水液，我们先讲到的水可以凌心射肺，水太多了，阳太少了。

我可不可以说这是心肾不交？从文字上，心肾不交，它是水和火两个失调了。

火太少了，水太多了，是不是不交啊？也可能理解。

严格的说，心肾不交是讲的肾的水少了，不能够上济与心，心的火少了，不能够下济于肾。

应该是这样的来讲。

我们现在所讲的是：心和肾的阴虚阳亢，水少阳气偏亢，这样一种证型。

虚阳偏亢的证型。

心阴虚，这种情况出现了心烦，失眠，多梦、健忘。

心的症状，失眠、多梦、健忘。

这是心出的问题。

另外又出现了腰膝酸软、头晕，耳鸣、梦交、遗精、阳气易动，这个是什麽问题？腰膝酸软是肾的问题。

遗精、早泄、梦交这是肾的问题。

上面是心神的问题，下面有肾的问题。

因此病的症状出现在心和肾。

也就是神和肾这个问题上。

同时这种病人一般来说，都有口燥咽乾，五心烦热，午后潮热，甚至有盗汗、颧红、舌红少津。

脉细数这些表现。

这种病人一派阳虚火旺的表现。

所以这种情况，实际上就是讲的心和肾的阴虚阳亢，或者是阴虚火旺。

全身是一种阴虚火旺。

阴虚阳亢的表现。

心神的症状明显。

心烦、失眠、多梦。

而又有肾的症状。

遗精、梦交、耳鸣、腰膝酸软，所以这种症状把它称为心肾不交。

这是最典型的，最正规的，最合符本意的这个问题。

至于讲其他的要把它说是心肾不交，从文字上也不能说它错了。

你只讲了心肾不交，你没有说什麽不交。

你现在说讲的实际上应该说是讲心肾不交裡面的一种表现形式。

阴虚阳亢，他那样说也可以的。

原因为什麽会出现这种情况？有的多半是由于思虑、劳神太过，用脑太过了，或者是思欲不遂，谈恋爱，想着某个人，没有追求到，等等这种情况，虚劳久病，房事不节都可能出现。

导致阴虚阳亢这样的表现。

影响心神，扰乱心思。

可以这样讲。

心肾不交可以有多种理解。

我们这裡是指的心肾的阴虚。

心肾的阴虚以后阳气偏亢。

阴虚于下，阳气亢于上。

如果是在肝，那就是心肝的阴虚阳亢，实际上这裡心肾不交就是讲的心和肾的阴虚阳亢这种表现。

它的辨证根据，就是有虚热证。

再加上有心的一类症状。

又有肾的一类症状。

心肾阴虚阳不利，或甚则唇甲青紫。

舌质淡暗青紫，苔白滑，脉沉细微。

虚寒证，心肾的阳虚，可不可以说是心肾不交？也可以说。

从不交两个字裡，没有讲什麽和什麽不交，说它不交，也是可以理解的。

我们真正讲的，如果属于阳虚，刚才那个实际属于阴虚，如果属于阳虚为基础的，由于阳虚出现了血瘀水停的，这种表现，阳虚就是虚寒证。

并且以血瘀水停为突出表现的。

是心肾阳虚证。

临床表现：有水肿，很明显的。

叫做水气凌心证。

水肿不明显的，血瘀水停，就是心肾阳虚证。

有明显水肿的，叫做水气凌心证。

症状表现可以是心的症状，凡是心的症状，这个一定是讲的心脏这个地方，不是讲的脑子。

那就一定有心悸、怔忡、胸闷、气喘。

这样的表现，是说明在心。

我们讲心的证候的时候讲了。

也可能有肺的症状，咳喘，吐稀白痰。

而更重要有肾的症状。

就是有腰膝酸软这样的表现：有心，有肺、有肾。

阳气虚这是必须有的，是一种基础证。

一定有畏冷肢凉。

气血运行不畅。

所以有唇甲青紫，舌澹紫，苔白滑，脉搏虚弱等等这样一类的表现。

如果水停的症状很明显。

一定有小便不利，肢体浮肿。

有这样几类症状。

按道理说，心肾不交，不应该有肺的症状。

实际上，临床上经常是有肺，那个时候，如果肺的症状明显，我们叫水气凌心射肺。

如果肺的症状不明显，就是心和肾的阳虚，水肿，那叫做心肾阳虚水停，水气凌心。

肾水凌心。

如果有肺的症状明显就射肺。

肺的症状不明显，就只叫做凌心。

为什麽叫凌心？因为水确实是应该剋火。

这个水太多了，火太少了。

所以太欺凌它，欺侮它。

就像美国打哪个小国家一样的。

它就称王称霸，就是太强太大了。

心肾阳虚证不是真正的肾的功能太强大，而是水太多了，把火都消灭了。

阳都没有了。

而为什麽会水多的呢？因为本身是阳虚所导致的。

这种情况习惯上用五行生剋。

这方面来讲水气凌心。

原因，有的是由心及肾，有的是由肾及心。

也就是这种病人，到了心肾阳虚的时候，可能有的是心病在先，比如说，那种风湿性心脏病，心脏扩大，心力衰竭。

可能是心病在先，不能够很好的推动血液运行。

“血不利，化为水”，血不流动了，长期不流动，慢慢液体从血液裡面渗透出来了。

成为水，西医叫做心源性的水肿。

也可能是由肾及心，是肾阳先虚，肾的功能先亏虚了，肾脏病，慢性的水肿。

肾功能不行了，肾衰了。

慢慢水肿以后，肿上来了以后，压迫，肾水的病人，循环衰竭以后，压迫心脏，呼吸气喘，心悸，那是肾水凌心。

所以可以由心及肾，也可以由肾及心。

总的都是阳虚。

阳衰寒凝，血瘀水停，凌心射肺。

这是它的病理基础。

为什麽出现咳嗽吐痰？那是射肺了。

为什麽心悸怔忡？那是凌心了。

为什麽水肿这麽明显，肾阳虚，水气泛滥。

原因，机制就这麽一些机制。

比较一下，心肾阳脱就是亡阳证，和我们现在讲的心肾阳虚证。

心肾阳虚，并且时间比较久，水的症状可能明显。

亡阳证是突然出现大汗，当然可能是心肾阳虚的发展，有阳虚进一步发展，它是以突然出现冷汗、肢厥，为突出表现，它不同的地方，要注意加以鑑别一下。

3 心肺气虚证【概念】心肺气虚证是指由于心肺两脏气虚，表现以心悸、咳喘为主症的证候。

多因久病咳喘，耗伤肺气，波及于心，或因老年体虚，劳倦太过等，生气之源亏乏所致。

本证以咳喘，心悸，并伴见气虚的表现为辨证要点。

【临床表现】胸闷，心悸，咳喘，或气短，动则尤甚，吐痰清稀，头晕神疲，语声低怯，自汗乏力，面色淡白，舌淡苔白，脉沉弱或结代。