病历书写总要求病书写总要求
病历书写的要求
病历书写应避免使用模糊、不确定或不准确的词汇，如“可 能”、“大概”、“差不多”等。
应使用具体、明确的词汇，如“血压120/80mmHg”代替“ 血压有点高”。
避免使用主观判断
病历书写应尽可能避免使用主观判断，如“患者精神状态 良好”或“患者一般情况稳定”。
应尽可能使用客观指标和数据来描述患者的状态，如“患 者体温37.5℃”、“心率80次/分”等。
准确无误
病历书写应使用准确无误的医学术语，避免使用 含糊不清或歧义的语言。
规范清晰
病历书写应按照规定的格式和要求进行，字体应 清晰易读，避免涂改和潦草字迹。
病历书写的规范建议
遵循卫生部《病历书写基本规范》及医院的相关规定 和要求。
加强学习和培训，提高病历书写水平。
加强责任心和法律意识，保护患者隐私。 加强质控和评价，提高病历质量。
02
病历书写的种类与内容
住院病历
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族、职业、住址等。
主诉
患者就诊的主要症状及持续时间。
现病史
详细记录患者本次发病的经过、伴随症状、体征及有关 检查结果等。
既往史
询问患者过去是否有类似病史、家族史、过敏史等。
体格检查
记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、全身 查体等状况。
04
病历书写的质量标准与评价
病历书写质量评估表
表格名称
病历书写质量评估表
评估内容
包括病历记录的完整性、准确性、 清晰度等方面
评估标准
根据评估内容制定相应的评分标准 ，分为优秀、良好、及格和不及格 四个等级
评估结果
根据评估标准对病历书写质量进行 评估，并给出相应的改进建描述
病历书写基本规范
一.入院记录
● 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检 有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
入院记录：入院后24小时内
● 书写形式
再次或多次入院记录：入院后24小时内 24小时内入出院记录： 出院后24小时
24小时内入院死亡记录 ：死亡后24小
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病历书写基本规范
It is applicable to work report, lecture and teaching
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病历书写基本规范
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主要内容
• 与病历相关法律法规、部门规章 • 病历书写基本规范
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第一部分 与病历相关的法律法规、部门规章
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病历书写基本要求
病历书写基本要求病历书写是医务工作中不可或缺的环节，正确和规范的病历书写是医疗质量保障的前提之一。
在医学界，病历是指医师记录、总结病人既往病史、现病史、体格检查、实验室检查和治疗情况等信息的一种文书。
病历内容丰富、格式规范、书写清楚，对于患者的治疗和病情评估具有重要作用。
下面，就病历书写的基本要求进行详细阐述。
一、病历的基本要求1.病历书写要准确、全面。
病历中的每条信息都必须真实可信，包括患者的年龄、性别、病史、身体状况等基础信息都应该准确无误。
此外，患者的既往病史、家族病史等信息也应详细记录。
2. 病历书写要条理清晰。
病案各项记录应明确准确，主诉、现病史、既往史等信息不可混同。
特别是对于诊断和治疗措施，必须清晰地分段，以便于医生查询病情、进行下一步治疗。
3. 病历的格式规范。
病历的格式应该统一，内容应该分段，字迹应该清晰。
正文内容一般应沿用“SOAP”格式，“SOAP”的各项内容意为：主诉（S）、现病史（O）、体检（A）、诊断（P）等。
4. 病历书写要及时。
医生要注意及时地完成病历，尤其是对于急危重症患者应当在患者出院之前完成好病历书写工作。
二、病历书写的注意事项1. 病历中的信息要清晰准确，不可模糊不清或者含糊不清的表述。
例如，对于血压值或者其他身体生理参数的记录，医生应该尽可能的确保数据的精确性，包括单位、测量时间、测量位置等细节。
2. 医生要遵守病历保密原则。
医生不得暴露患者的个人信息，包括姓名、年龄、住址等敏感信息，即便是在日常工作中也应该严格保护患者隐私。
3. 病历中的诊断和治疗方式要遵循规范化流程。
医生应该根据患者的病情，遵循医疗规范安排合理的治疗方式，并且需要详细地记录治疗方案与药品剂量等信息。
4. 病历中的信息要符合实际情况。
医生应该尽可能减少主观判断，对于患者实际的状况要进行客观简述，不得添加虚假情况。
三、病例书写的标准化要求1. 标题：患者姓名、性别、年龄、住址，病历号，住院医师，单位地址，联系电话。
病历书写的基本要求包括哪些
病历书写的基本要求包括哪些病历书写是医生记录患者病情和治疗过程的重要工作，其书写规范和准确性对于患者的诊疗结果至关重要。
以下是病历书写的基本要求，包括最新的死亡病历书写规范：1.书写格式规范：病历应按照一定的格式进行书写，包括病历的分类、标题、日期、书写人员和记录方式等信息。
书写应清晰、整齐，使用黑色或蓝色水笔，不得使用铅笔或橡皮擦改动。
3.病史采集：病历中应详尽记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、过敏史、手术史等，以便医生准确了解患者的疾病背景，做出正确的判断。
4.体格检查：病历中应详细记录医生对患者进行的体格检查，包括生命体征如体温、血压、呼吸、脉搏等指标，以及常规检查项目如体格检查和专科检查等。
5.诊断和鉴别诊断：病历中应明确记录医生对患者的初步诊断和鉴别诊断（如有）。
诊断应准确、简明，符合国家和地区的诊断标准。
6.检查结果和医学影像学资料：病历中应详细记录患者的各类检查结果和医学影像学资料，如实验室检验、放射学检查、超声检查等。
应注明检查项目、结果及评估。
7.治疗方案和药物治疗记录：病历中应明确记录医生对患者的治疗方案和药物治疗情况，包括药物名称、剂量、用药时间和疗效评价等。
8.病情观察和护理记录：病历中应记录患者的病情观察和护理记录，包括病情变化、患者的反应、饮食、卫生等情况。
9.出院记录和医嘱：对于住院患者，病历中应有出院记录和医嘱，包括疾病的缓解情况、转归、建议、康复指导等。
10.死亡病历书写规范：死亡病历的书写要求特别严格，以确保病人死亡原因的准确性。
最新的死亡病历书写规范包括以下几点：b.准确记录患者的死亡时间和地点。
c.详细描述患者的死亡过程和病情变化，包括最后症状、病程的发展等。
d.描述处理死者遗体的情况，如是否进行尸检、尸体的保存和交接等。
e.记录签名和职务信息，确保书写者的真实性。
总之，病历书写是医生工作中至关重要的一环，要求医生严格按照规范进行记录，确保病历的准确性、完整性和保密性，以保障医疗质量和患者权益。
病历书写规范归纳总结
病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1)下病危医嘱2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3)下会诊医嘱4)下手术医嘱5)下输血医嘱6)下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。
2)各种记录开始皆应顶格书写。
3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。
6)病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
2、对书写时间的要求1）入院记录：24小时内完成2）首次病程录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5）修改病历：72小时内完成6）长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱：有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13）接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
病历书写规范
十七、 有创检查操作记录、介入诊疗记录
由操作医师于操作后即刻书写
十八、 会诊记录
常规会诊
48小时
疑难重病会诊 24小时
一般资料填写要求同完整病历: 年龄: 成人以岁计，1岁以内以月计，1月以内以天计 职业: 应写明具体职业及工种 出生地: 应写明省、市及县别 住址: 应注明县、乡、村、组 入院时间: 应写具体时间，到时、分 病史陈述者: 患者本人、家属代述（应写明与病人关系） 可靠程度: 可靠、不可靠、比较可靠
主诉: 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及其持续时间。 目的: （1）通过主诉指向患病的主要系统 （2）病程的长短，急性或慢性； （3）有无并发症
精神状态、睡眠、食欲、 大小便 、体力或体重 6. 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病
史后另起一段予以记录
既往史:
1.既往一般健康状况 2.疾病史 3.传染病史 4.预防接种史 5.手术外伤史 6.输血史: 应记录输血时间、次数、血量、输血反应等 7.食物、药物过敏史: 包括食物、药物种类，过敏表现（有
急诊救治会诊 10分钟
应在会诊结束后即刻完成会诊记录
PART THREE
一、 职业
二、实际住院天数
三、门（急）诊诊断 门（急）诊住院证填写的诊断
四、入院后确诊时间
五、入院诊断
主治医师首次查房所确定的诊断
六、入院时情况
危、急、一般
七、出院诊断
主要诊断 、其他诊断
八、医院感染名称
病历书写规范与管理规定
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病历书写基本规范
病历书写的基本要求
客观真实
病历记录必须客观真实，准确记录患者的病 情变化和诊疗过程。
简明扼要
病历记录应简明扼要，重点突出，避免冗长 的描述和重复的内容。
及时完整
病历记录应当及时完整，反映患者从入院到 出院的整个医疗过程。
规范标准
病历书写应遵守规范标准，使用医学术语， 避免使用不规范的语言和缩写。
02
病历记录不及时的问题与对策
总结词
病历记录不及时可能导致信息滞后，影 响医生对病情的准确判断和治疗方案的 制定。
VS
详细描述
为解决这一问题，医生应遵循及时性原则 ，在患者就诊后尽快完成病历的书写和记 录。同时，医院应建立电子病历系统，实 现病历信息的实时更新和共享，方便医生 随时了解患者的病情变化。此外，对于未 能及时记录的病历，医生应向患者说明原 因并承诺尽快补齐相关信息。
注意事项
急诊病历应由首诊医师负 责书写，并交接班医师继 续书写，以确保信息的连 续性和完整性。
留观病历书写规范
记录内容
留观病历应记录患者姓名、性 别、年龄、科别、就诊时间、 初步诊断、诊疗措施、病情变
化和离院方式等。
书写要求
留观病历书写应详细记录患者的病 情变化和治疗措施，字迹清楚，不 遗漏重要信息。
病历的规范书写
首页书写规范
首页应包括患者基本信息：姓 名、性别、年龄、职业、婚姻 状况、住址等。
首页应记录患者就诊时间、科 室、医生签名等信息。
首页还应包括患者主诉、现病 史、既往史、家族史等信息。
病史询问规范
医生应详细询问患者的主诉、现 病史、既往史、家族史等信息。
询问时应注重患者的症状、体征 、实验室检查等信息的记录。
分析
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病历书写总要求病书写总要求1、应严肃认真地按规定和格式书写病历。
2、应客观如实地反映病情和诊治经过，保证病历的及时性、准确性、完整性和科学性。
3、应用蓝墨水钢笔或中性笔书写。
文辞简炼、力求通顺、完整、准确，字迹清楚、整洁，标点符号正确，不得用草书。
简体字要根据国务院规定的汉字简化方案书写。
不得删改、倒填、剪贴，医师应签全名。
4、病历一律用中文书写。
无正式译名的病名、药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术类名称填写。
5、病历中各项内容均由经治医师书写。
如在上班时间外，病人病情变化或新入院、转出、转入等。
应由值班医师书写。
实习医师的记录，须经指导医师审查合格并签名后，方可作为正式医疗文件。
6、各项、各次记录均要写明记录日期。
急、重病例应采用24小时计时制。
住院病历中的各页都要填写病人姓名和住院号，并要按顺序号编页；病历各项记录后面凡修改、补充之处、必须用正体字签全名。
7、住院病历及入院记录必须在病人入院24小时内完成，平诊病人的入院病历和入院记录均应由当班医师完成，如遇特殊情况，则下班前必须按要求将第一次病程记录完成，在24小时内补写入院病历。
8、初进病房的医师一律书写完整的大病历、待上级医师认为病历合格后方可写入院病历，实习医师一律书写完整的大病历。
9、主任、副主任医师和主治医师应经常检查和修改病历，评价每份病历的级别。
10、记录体积、长度和重量时，一律用国家计量单位。
医嘱的字迹必须清晰无误，药品全称、剂量和用法都要按药典或药品说明书的规定。
医师开、停医嘱和护士执行医嘱，均需注明实际时间并签名。
11、表格式病历不能漏项，非表格式的病历格式全科必须统一，中医病历应按国家中医药管理局印发的《中医病历书写格式与要求》，并结合我院的具体规定书写。
12、住院病历中各种记录和单据必须按规定的顺序排列好，置于病历夹内。
病员在院的病历由经治医师负责保管，防止散失，污染或损坏，并严禁病人或外人翻阅。
一、、门诊病历书写规范1、病历应用黑色钢笔或中性笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
2、患者每次就诊必须写门诊记录。
第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
3、门诊病历包括：日期、主诉、科别主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断；处理意见；医生签名，病历封面和首页楣栏要求填写完整，内容简明扼要，使用医学术语。
4、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写（年龄要写具体，不能写“成”），字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。
5、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
6、门诊病人如三次不能确诊者，经治医生应提出上级医生会诊，或在门诊会讨论或收入院或转诊，尽快解决诊断与治疗问题。
凡请示上级医师的事宜，上级医师的查诊过程或指示，均应记录在病历中。
7、向患者或家属交代过的病情相关事项均应记录在案。
8、病人需作创伤性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意书上签名。
9、处方中药名必须注明总量及每片（支）的剂量及用法，处方与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基本格式1、就诊日期、科室、主诉、现病史、既往病史、查体和专科情况、辅助检查结果。
2、病历记录的右下方写诊断或印象诊断、诊治意见、医生签名。
三、初诊病历记录要求1、一般项目：就诊日期：年、月、日（具体到几点几分）、科别、患者性别、年龄。
2、主诉：就诊的主要症状及持续时间，要求文字精练。
3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。
内容包括：发病情况、主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果，因何而来门诊就诊，要求突出重点和特征。
4、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
5、体格检查：一般情况、血压、浅表淋巴结、心肺、肝、脾情况，与主诉有关的常规查体不能漏项。
6、诊断：临床诊断的书写，对已明确诊断的要写中文诊断全称；不能明确诊断的应写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
7、处理意见：记录所开各种化验及影像学检查项目；记录所采取的各种治疗措施；处方应有药物名称、总剂量及用法；出具诊断证明书或其他医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；记录交代的重要注意事项；如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
8、医师签全名，并能辨认清楚。
四、复诊病历记录要求1、一般项目：就诊日期：年、月、日（具体到几点几分）、科别、患者性别、年龄。
2、主诉：简要的主诉，对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主的位置写：“病史同前。
”3、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况。
4、5、6、7、8同初诊病历。
住院病历书写规范1、新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别，年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、婚姻史、女病员月经史、生育史、体格检查、专科检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、诊疗计划等等，由医师书写病历并签名。
2、书写时力求详尽、整齐、准确、要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
3、病历由负责住院医师填写、补充修改并签名，上级医师审查修正并签名。
4、再次入院者应写再次入院病历。
5、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
6、病程记录：包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、化验特检结果和分析、上级医师对病情的分析和诊疗意见、治疗过程和效果、可能发生的病情变化和并发症等。
凡施行特殊处理时要注明施行方法和时间。
病程记录一般应每天1次。
急性病进入恢复期或慢性稳定后可3～7天记录1次，病情发生变化或重病人应随时记录。
病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签名。
7、科内或全院性会诊和疑难病症的讨论，应做详细记录，请他科医师会诊后，会诊医师填写会诊记录并签名。
8、手术病员的术前准备、术前讨论手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细记载。
9、凡交接病员均应由交、接班医师分别作出交、接班小结并记在病程记录内。
阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
10、凡决定转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转科、转院记录，主治医师审查签名。
转院记录最后由科主任审查签名。
11、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附在病历内。
12、出院总结和死亡记录应当日完成。
出院总结内容包括：病历摘要和各项检查要点、病情转变和治疗过程、效果、出院时情况、出院诊断，出院后处理原则和随诊计划、出院带药品，由经治医师书写，主治医师审查签名。
死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签名，凡做病理解剖者，应有详细的病理解剖记录和病理诊断，死亡病例讨论也应做详细记录。
有关病历评审标准的说明一、制定《湖北省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《湖北省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、《湖北省住院病历质量评分标准》突出了三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。
扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。
七、护理记录质量评价标准另行规定。
处方管理制度根据卫生部和国家中医药管理局《处方管理办法(实行)》，制定医院《处方管理制度》。
本院处方的开具、审核、调剂、保管必须严格按照制度执行。
一、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。
二、本院经注册的执业医师具有的处方权。
注册的执业助理医师开具的处方须经执业医师签字后才有效。
医师被责令暂停执业，被责令离岗培训期间，其处方权被取消。
医师处方和药学专业技术人员调剂处方应遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。
三、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
开局麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守国家有关法律、法规和医院相关规定。
四、处方为开具当日有效。
特别情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。
五、处方格式由三部分组成：（2）正文：以Rp标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。
（3）后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学人员签名。
六、处方为四色格式：麻醉药品处方为淡红色、急诊处方为淡黄色、儿科处方为绿色、普通处方为白色。
并在右上角以文字注明。
七、处方书写必须符合下列规则（1）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。
（2）处方字迹应当清楚，不得涂改。
如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。
（3）处方一律用规范的中文或英文名称书写。
不得使用假药名缩写或写代号。
书写药品名称、剂量、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
（4）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄（必要时注明体重）。
西药、中成药处方每一种药品须另起一行。
每张处方不得超过五种药。
（5）用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况超剂量使用时，应注明原因并再次签名。
（6）为便于药学专业人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。
（7）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
（8）处方医师的签名式样必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。
八、药品名称以《药典》收载或药典委员会公布的《中国药品名称》或经批准的专利药品为准。
如无收载，可采用通用名或商品名。
药名简写或缩写必须为国内通用写法。
中成药书写应与正式批准的名称一致。