肿瘤科诊断报告书写规范及审核流程
ct诊断报告书写标准规范审核新规制度及作业流程
CT/MRI诊疗汇报书写规范、审核制度及步骤一、颅脑和五官CT或MRI诊疗汇报1、颅脑：（1）颅骨骨质情况。
（2）脑沟、脑池情况。
（3）脑回、脑灰质和脑白质情况。
（4）脑室大小、形态，位置和移位情况。
（5）中线结构是否移位情况。
如发觉病灶则应关键描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号改变等情况。
2、眼眶：（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂和视神经管。
（3）眼球：大小、形态和内部结构情况。
（4）视神经情况。
（5）眼外肌和眶内脂肪间隙情况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉和眼动脉请况。
（7）眶周围鼻窦窦和颅内情况。
3、耳和颈骨：（1）外耳道情况。
（2）中耳：包含上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
（3）内耳：包含耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖和乳突气房情况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦和周围区域骨质情况。
4、鼻和副鼻窦（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
（3）鼻腔内和各组副鼻窦内密度或信号有没有异常。
（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。
二、颈部CT或MRI诊疗汇报1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁和顶壁、咽隐窝等情况。
（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。
（3）咽后间隙情况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙和茎突后咽旁间隙情况。
（5）鼻咽部周围骨质结构情况。
2、喉部：（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。
（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。
（3）声门下区情况。
（4）甲状腺和甲状旁腺情况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
（6）喉旁间隙和喉周结构及颈部其它结构有没有异常情况。
3、颈部：（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部和气管及下咽部结构有没有异常．（2）两侧外侧区情况：有没有占位灶。
肿瘤报告卡填写
三.肿瘤报告卡的基本要求
（一）报告对象： 户籍为广州市的居民（包括12个区/县级市的城市和
农村居民）
注意：
1.排除：身份证是广州市但户籍已移出的病例
2.纳入：身份证为外地但户籍已迁入广州的病例
三.肿瘤报告卡的基本要求
（二）报告范围 首次因肿瘤就诊的患者（包括确诊；肿瘤化 疗、放疗等治疗）
三.肿瘤报告卡的基本要求
院所做检查项目，则诊断依据一栏，也要在“死亡补发 病”处打勾。
B
（三） 其他项目的填写要求
• 门诊号及住院号：用于查询病史用，无住院的患
者只写门诊号。住院患者，必须填写住院号。
• 填卡日期：指填卡完毕的日期；
• 报告单位：此项应写上填卡医院的完整名称。
• 填卡人：填完卡后要在第一联填卡人处签名。
• 出院日期：患者出院日期
四.肿瘤报告卡的格式
五.肿瘤报告卡的填写说明
（一） 基本信息的填写要求 （二） 肿瘤信息的填写要求
（三） 其他项目的填写要求
（一）基本信息的填写要求
（一） 基本信息的填写要求
身份证、 户籍簿 上的姓 名
出生时 候性别
就职时间最长的职业
按公历年月日填，应尽量以户籍簿 或身份证日期为准。
（一）基本信息的填写要求
城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村 填写到行政村的村民组或自然寨。
指最了解患者患病情况并日常照顾患者的亲友
（二） 肿瘤信息的填写要求
Icd-10编码 填主诊医师给予的疾病诊断名称, 要求用医学专业疾病名称填写，中 文书写，不得用英文或英文缩写， 尽量写到亚部位
第一次确诊为 肿瘤的时间
肿瘤的分期和分级是对恶性肿瘤而言的， 对恶性肿瘤的治疗和预后有重要意义
肿瘤影像报告规范
肿瘤影像报告规范1. 引言肿瘤影像报告是临床肿瘤诊断和治疗的重要依据，准确的报告能够帮助医生进行合理的治疗决策和评估治疗效果。
为了提高肿瘤影像报告的规范化水平，本文将对肿瘤影像报告的规范要求进行总结和介绍。
2. 报告格式肿瘤影像报告应采用以下格式：2.1 患者信息报告中应包含患者的基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、门诊号等信息，以便于追踪和归档。
2.2 检查信息报告中应包含影像检查的具体信息，包括检查部位、方法、仪器型号等信息。
这些信息有助于对比不同影像检查结果和评估影像质量。
2.3 报告日期和报告医生签名报告中应明确标注报告日期和报告医生的姓名和签名，以确保报告的可追溯性和可靠性。
3. 报告内容肿瘤影像报告应包含以下内容：3.1 检查结论报告应明确给出对影像检查结果的结论，包括是否存在肿瘤、肿瘤性质、肿瘤位置等信息。
这些结论有助于医生进行诊断和制定治疗计划。
3.2 影像描述报告中应详细描述影像的特征和所见，包括肿块大小、形态、边缘特征等，以便于其他医生理解和参考。
可以使用特定的影像学术语和量化指标来描述肿瘤。
3.3 存在的问题报告中应明确指出存在的问题，如影像质量不佳、解剖结构闭塞、伪影等情况。
对于存在问题的影像，报告还应提供解决方案或建议，以帮助医生进行进一步的诊断和治疗。
3.4 建议和备注报告中可以根据需要提供建议和备注，如进一步检查的建议、随访计划或注意事项等。
这些建议和备注帮助医生进行个体化治疗和患者管理。
4. 报告语言和表达肿瘤影像报告应使用简明扼要的语言和规范化的表达方式。
避免使用模糊、含糊不清或不易理解的词语和术语。
报告应尽量准确、精确地描述影像特征和结论。
5. 报告统一管理和质控为了确保肿瘤影像报告的质量和规范，建议建立统一的报告管理系统，包括报告的归档和检索，以及报告质量的评估和监控。
定期组织报告质量评审会议，对报告进行质量分析和改进，提高报告的准确性和规范化水平。
结论肿瘤影像报告规范是提高肿瘤诊断和治疗水平的重要环节。
【精品】诊断报告书写规范
【精品】诊断报告书写规范第一章诊断报告书写常规一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。
为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。
发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。
从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。
从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。
因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。
纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与1/ 3繁简程度也不一致。
但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下 5 项。
1 、一股资料，往往是表格式的。
逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、 X 线号、 CT号、 MRI 号、 DSA 号、 X 片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。
3、医学影像学表现。
如 X 线所见、 CT 所见、 MRI 所见、 DSA 所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。
我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1 、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。
诊断报告书写规范
第七篇诊断报告书写规范第一章诊断报告书写常规一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。
为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。
发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。
从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。
从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。
因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。
纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。
但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一股资料，往往是表格式的。
逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。
、3、医学影像学表现。
如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。
我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。
报告书写者应逐一填写。
肿瘤登记规范与流程
人群肿瘤登记
工作范围：搜集发生在定义人口(目标人群)中的每 一例癌症病例的信息。
主要功能：描述不同地区、民族、社会经济阶层及 不同文化因素间的人群中癌症的类型及其分布。 资料要求：覆盖全部医疗机构，全部恶性肿瘤， 全部自然人群。因此还必须有完整的地域和人口学 的信息。
开展人群肿瘤登记的基本条件
覆盖范围 时间范围
登记资料的收集
登记资料的整理
考核指标
覆盖范围
即在一定行政划区范围（城市，城市中的若干 个区或县）内的居民中全部恶性肿瘤资料，而 非某个（或几个）医疗单位登记的恶性肿瘤病 例资料。 1.报告覆盖区域内所有户籍人口
2.收集覆盖区域内所有医疗单位的肿瘤信息
时间范围
行之有效的工作框架
卫生行政部门领导； 疾病预防控制机构组织管理； 医疗机构实施报告。
完善的死因监测系统
作用
–死亡补充发病
–核对肿瘤登记资料
资料来源
–实行全人群死因监测地区的主要组织实施 机构
可靠的人口资料
分性别、年龄组的人口资料来计算肿瘤发病率、死亡 率。
肿瘤登记规范
医疗报告撰写流程指导要求
医疗报告撰写流程指导要求医疗报告是医务人员根据病人的诊疗情况撰写的一份专业文档，记录了病人的病情、诊断结果、治疗方案等重要信息。
正确、准确地撰写医疗报告对于医务人员而言至关重要，它不仅是医疗工作的重要组成部分，也是医患沟通的重要纽带。
本文将介绍医疗报告的撰写流程和指导要求，旨在帮助医务人员准确、规范地完成医疗报告。
一、前期准备在开始撰写医疗报告之前，医务人员需要进行一系列的前期准备工作，包括但不限于以下内容：1. 收集病人信息：医务人员需要收集病人的基本信息、病史、体格检查结果、化验检查结果、影像学检查结果等，这些信息将作为医疗报告的基础。
2. 分析和评估病情：医务人员需要仔细分析和评估病人的病情，包括病因、病程、症状和体征等，这将有助于准确撰写医疗报告。
3. 查阅相关资料：医务人员可以查阅相关的医学文献、指南和临床实践经验，以便了解和掌握最新的诊疗方案和相关知识，确保医疗报告的准确性和权威性。
二、撰写医疗报告医疗报告的撰写是一个重要的过程，医务人员需要遵循一定的规范和要求来完成撰写工作。
以下是撰写医疗报告的一般步骤和指导要求：1. 标题和提要：医疗报告应包含明确的标题，通常以病人的姓名和报告类型为准。
提要部分应简洁地总结病人的主要信息，包括主诉、体征、检查结果和初步诊断等。
2. 病史陈述：医疗报告需要详细描述病人的病史，包括既往史、家族史、个人史等。
病史应该按照时间顺序进行叙述，重要的病史信息应该突出并加以说明。
3. 体格检查：医务人员需要描述病人的体格检查结果，包括生命体征、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统等。
检查结果应该详实、准确，并参考正常范围进行评估。
4. 化验检查：医疗报告中应包含病人的重要化验检查结果，如血常规、尿常规、生化指标等。
检查结果应写清楚，避免使用缩略语和模糊术语。
5. 影像学检查：对于进行了影像学检查的病人，医务人员需要描述检查内容和结果。
应当注意提供与影像学检查结果相关的解读和诊断，以及进一步检查和治疗建议。
PETCT肿瘤显像操规程及报告书写规范
受检者预约及准备－1
目的：是为了提高靶组织的摄取，而减少诸如心肌、骨骼肌等正常 组织的摄取
• 按规范介绍和签署PET/CT显像检查知情同意书。 • 嘱受检者携带既往和近期检查资料。详细询问患者疾病的
发病经过（包括现病史、既往史、家族史、职业、吸烟史 等），了解病变的部位、诊断与治疗的经过（如活检结果、 手术、放疗、化疗、有无应用骨髓刺激因子及激素、目前 的药物治疗情况），尤其是糖尿病史及血糖控制情况、近 期接触和感染史。 • 确认是否有幽闭恐怖症，能否耐受双手臂上举且平卧15～ 20min等。 • 显像前24h内适量多饮水。 • 显像前24h内避免剧烈活动。 • 禁食前要求高蛋白、低碳水化合物饮食。 • 注射18F-FDG之前禁食至少4～6h，可不禁水。
7.诊断性CT扫描 如需要诊断CT扫描，扫描条件按照临床 技术操作规范－影像技术分册（2003年）标准执行。
8.PET扫描 2D或3D采集，1.5～5min/床位。不同型号的 PET/CT仪器，扫描条件的具体参数可有不同。
图
PET/CT的检查程序：CT
• CT的检查程序与扫描器的类型(探测器的排数) 和厂家有关
受检者预约及准备－2
• 检查前测量身高、体重，测试血糖。血糖水平原则上一 般应低于200mg/dl (11.1mmol/l)。血糖升高会降低肿 瘤对FDG的摄取，并增加本底。大多数情况下血糖＞ 200mg/dl (11.1mmol/l) 可另行预约检查时间，或静脉 注射胰岛素的病人注射18F-FDG的时间应延迟至胰岛素 注射2小时后，具体情况视胰岛素的类型与给药途径而 定，否则肌肉显影明显。
• 避免服用止咳糖浆、糖锭类药物，避免静脉输入含葡萄 糖的液体。
• 注射时及注射后嘱病人放松，对精神过度紧张的患者， 检查前可用镇静药。
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肿瘤科诊断报告书写规范及审核流程
1. 背景介绍
肿瘤科诊断报告是肿瘤科医生对患者进行诊断和治疗过程中的
重要文件。
为了保证报告的准确性和规范性，制定了一套肿瘤科诊
断报告书写规范及审核流程。
2. 书写规范
2.1 报告结构
肿瘤科诊断报告应包括以下几个部分：
- 患者信息：包括姓名、性别、年龄等基本信息。
- 临床病史：详细记录患者相关的病史信息。
- 检查结果：包括实验室检查、影像学检查等结果的详细描述。
- 诊断：根据患者的病情和检查结果，给出准确的诊断。
- 治疗方案：根据诊断结果，给出相应的治疗建议。
2.2 语言表达
肿瘤科诊断报告应使用简明扼要的语言表达，避免使用过于技
术性的术语和复杂的句子结构。
报告要准确清晰地传达诊断和治疗
方案，便于患者和其他医生理解。
2.3 报告格式
报告应采用统一的格式进行书写，包括字体、字号、行距等要求。
标题要突出，关键信息要醒目。
报告应遵循医学文献的引用规范，对引用的文献要注明出处。
3. 审核流程
为了保证肿瘤科诊断报告的准确性和规范性，需要进行严格的审核流程。
3.1 内部审核
肿瘤科主治医师应负责审核并签署肿瘤科诊断报告。
审核内容包括对病例的临床病史、检查结果、诊断和治疗方案等进行审核，确保报告的准确性和规范性。
3.2 外部审核
为了提高审核的独立性和客观性，肿瘤科诊断报告还需要经过外部专家的审核。
外部审核专家应具备相应的资质和经验，对报告的内容进行审查，并提出意见和建议。
3.3 审核记录
审核过程应进行记录，包括审核人姓名、审核时间、审核意见等。
审核记录可作为医疗质量评估和纠纷解决的依据。
4. 总结
肿瘤科诊断报告的规范书写和严格的审核流程对于提高医疗质量和保障患者权益非常重要。
各相关人员应积极遵守和执行相关规范和流程，确保肿瘤科诊断报告的准确性和可靠性。