2017年医疗保险管理工作总结2 (1)
2017年医疗保险管理工作总结2
一、工作回顾
1、工作量有一定的增长
新农合住院病人直补报销27851人次，同比增长3.71%；濮阳市及县（区）医疗保险住院病人直补报销10232人次，同比增长5.18%；油田医疗保险住院病人直补报销24874人次，同比增长5.54%。
2、我院已被批准为省外异地直补报销定点医院、河南省医保和新农合定点医疗机构，并承担直补业务；成为油田、濮阳市、华龙区、清丰县、濮阳县、范县、南乐县、台前县、高新区医保定点医院，并开展直补报销业务。通过协调，以上单位的医保病人来我院看病直补报销不需要办理转诊手续；成为濮阳市及五县两区新农合定点医院，其中华龙区、高新区新农合病人来我院看病直补报销不需要办理转诊手续。为多家商业保险定点单位，并有部分商业保险公司在我院开展直补业务。
3、油田医保、濮阳市及县区医保年度考核总分名列前茅，市医保工作会议上做了经验介绍，并得到重点表扬。
4、通过与新农合和医保管理部门的沟通协调，返还拒付费用500多万元。
5、通过与新农合和医保管理部门的沟通协调，减少拒付罚款700多万元
6、共抽查住院病历713份、门诊处方、门诊病历2000多份，通过加强内部管理，提高了医保管理水平，减少了新农合和医保违规行为。
7、制定并下发了《合理控制平均住院费用的实施意见》、《关于进一步规范使用部分药品及诊疗项目的通知》，通过监督检查及考核处理，取得较好效果，平均住院费用控制在合理水平。
8、下发违反医疗保险政策处理情况通报8份。
二、加强内部监督管理，确保工作效果
1、多年来，医院领导非常重视医疗保险管理工作，始终把这项工作作为加强内部管理，规范医疗行为的一项重要措施。为了加强领导，医院成立了医疗保险管理工作领导小组,主管副院长任组长,各职能科室参与，基层成立了医疗保险管理小组，并设置兼职管理人员，形成了覆盖全院的医疗保险管理网络。同时，还专门设置了医疗保险管理科,负责医疗保险的日常工作。为了方便医保患者就医，医院门诊标示了医疗保险定点医院，设置了医保收费窗口、参保人员就医操作规程和示意图，并向参保人员公布常用药品和医疗服务价格；在住院处和医保科设置了“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和医疗服务协议的重点内容向参保人员进行公示。对门诊收费、住院结算和信息科计算机操作、管理人员进行了培训，提高工作人员的业务水平和管理能力。
2、总医院非常重视医疗保险政策的贯彻执行和内部医
疗保险管理工作，根据医疗保险政策和市社会医疗保险处有关规定，结合平时监督、检查发现的问题，总医院在原有管理办法的基础上，制定了《关于严格执行医疗保险政策加强内部医疗管理的通知》、《关于对门诊大处方分解处方专项治理的通知》、《限制使用药品管理暂行规定》、《停用和限制使用一次性卫生材料管理办法》、《关于印发加强抗菌药物临床应用管理规定的通知》、《关于病人平均住院费用的实施意见》、《关于进一步规范使用部分药品及诊疗项目的通知》，规范了医疗服务行为，细化了管理内容。为严格执行医疗保险政策和有关规定、制度，加大了对违反医疗保险政策规定的处罚力度，对违反医疗保险管理规定的费用全额记入相关单位成本，并按50%扣减责任人工资；对于冒名顶替、弄虚作假给医院造成的经济损失全部由责任人承担；对违反规定使用药品和卫生材料的责任医生按违规用药费用全额扣减工资；对超过平均住院费用控制指标的费用按15%扣减单位绩效工资。全年通报批评了13个单位，处罚了违规人员146人次，扣除工资总额556754元，扣减单位收入总计221.37万元。
3、总医院严格执行《河南省基本用药目录》及《河南省基本诊疗项目》，并对临床科室合理检查、用药、治疗情况进行定期和不定期的监督检查。重点检查门诊处方和医保住院病人各项检查报告单、诊断、长期医嘱、临时医嘱、病
程记录、用药及治疗措施的合理性，共抽查总院临床科室及分院住院病历1071份，门诊处方14816张,发现的问题共8个方面26个，对发现的问题，当场反馈，并督促整改、跟踪检查。对监督检查的情况定期进行汇总分析，把所存在的问题，以《医院工作简报》的形式下发临床科室和分院，并提出工作要求让其比照要求自查自改。对执行医疗保险政策差的单位或科室点名批评，对典型病历通报批评，对好的单位给予表扬。通过反复监督、检查和通报整改，临床各科室及分院进一步重视了医疗保险管理工作,能够组织医务人员认真学习医保政策和总医院《关于严格执行医疗保险政策加强内部医疗管理的通知》等规定、制度,严格要求各级医生按照标准执行医保政策,病历书写较以前更加规范、完整，入院病历内容充实，病人病情描述详细,诊断依据充分，对改变治疗方案或特殊用药以及用与原诊断不符的药品，病程记录中都有详细的记载和分析，并对监督、检查反馈的问题能够及时认真整改，逐一落实。整体上说，总院及各分院贯彻执行医保政策的自觉性有了明显提高，内部医疗保险管理水平有了明显提高，医疗行为不规范及违反医疗保险管理规定的现象明显减少。
4、总医院非常重视对合理控制平均住院费用的管理工作，院领导组织职能部门和临床科室多次召开专题会议进行分析研究，制定《合理控制平均住院费用的实施意见》，把
控制指标分解到临床科室，临床科室把指标分解到医生或医疗组，建立台帐，并进行考核兑现。医院对平均住院费用纳入日常管理，对临床科室进行每月考核、兑现、通报，进行动态管理，并对超过控制指标部分的费用按15%扣减单位绩效工资。因平均住院费用超标科室被扣减的业绩工资，科主任或主持工作的副主任承担30%，副主任承担20%，剩余被扣减的业绩工资由责任医生承担。经过努力，平均住院费用控制在指标之内的，被扣减的业绩工资于次月进行补发，对平均住院费用年终考核超标的，被扣减的业绩工资不再补发。
5、加强医保信息化管理。根据医疗保险管理要求，增加了医疗保险监控管理功能，医保科对各科室平均住院费用、医药比、自费比和重点病人的费用情况进行时时监控，对超指标和不合理费用情况及时反馈与科室，要求重点治理或整改。为减轻医生记忆量，在医院系统上及时维护职工医保、居民医保、新农合的药品目录和诊疗项目，并对限制使用药品增加了提示功能，医生在开处方或书写医嘱时能够及时了解是否目录内药品或诊疗项目，结合病人意见进行选择。及时与市医保监控系统对接，组织全院医生认真学习监控系统，并按监控系统提示事项进行医疗服务，避免违反医疗保险政策，医保科根据市社会医疗保险处反馈的违规问题及时组织医生进行回复。
三、存在的问题
1、门急诊存在：大处方、分解处方、连续大量开药、串换诊疗项目、用药与诊断不符，用药与年龄性别不符等现象时有发生。
2、住院存在：无指征、滥用药品和卫生材料问题比较严重；过度检查和过度治疗比较普遍；履行告知义务不到位，使用自费诊疗项目未经患者签字同意或不详细，医保政策和制度规定告知不详细、不清楚、甚至未告知。
3、平均住院费用控制不理想，平均住院费用在高位运行，因超指标被新农合和油田医保拒付，造成总额预付超标被罚款。
四、明年工作思路
1、因分配制度改革，对管理部门的拒付和罚款无法进科室成本，对原来的医疗保险管理办法进行修订，对违反医疗保险政策责任人的处理力度应加大，同时应增加科室负责人的管理责任。
2、根据医保、新农政策和有关规定及《关于严格执行医疗保险和新农合政策加强内部医疗管理的通知》《限制使用药品管理暂行规定》《关于对门诊大处方分解处方专项治理的通知》等，严格监督管理，加大处罚力度，使医疗服务行为更加规范。
3、根据《合理控制平均住院费用的实施意见》、《关于进一步规范使用部分药品及诊疗项目的通知》，加强监督检查及考核兑现。
4、加强医保信息化管理。升级医保智能监控系统，医生在医疗服务时，是否违反医保规定，给予及时提醒；医疗保险管理科能够及时发现违规情况，反馈与科室进行整改；医院管理部门对违规情况可以定期统计，并进行通报处理。减少医保违规，减少医保部门的拒付、罚款，提高医院的医保管理水平。
二0一七年十二月十五日