【实用】-烧伤护理常规

烧伤的护理常规

烧伤是指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤，由表及里的一种损伤。烧伤48小时内最大的危险是低血容量性休克，临床上称为休克期。烧伤严重程度主要依据烧伤面积和烧伤深度加以综合评估。总面积在11%--30%或3度烧伤面积在9%以下属中重度烧伤；总面积在31%--50%或3度烧伤面积在10%--19%或烧伤面积不足31%但有下列情况之一者属重度烧伤：1全身情况严重或有休克。2复合伤（严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等）。3中重度呼吸道烧伤

1.护理评估和观察要点

1.1 病史；

1.1.1了解受伤史，明确致热源，了解烧伤的时间.原因。迅速脱离致热源，保护创面再次污染。

1.1.2根据病情安排病房，调节好室温。保持呼吸道通畅，对面部.颈部烧伤的连接氧气，备器官切开包，镇静，镇痛。建立静脉通道，留置导尿。

1.2 身体状况：评估烧伤面积及烧伤程度，评估烧伤病程，了解创面及患者全身状况，评估并发症发生的可能性和危险性，病情严重和预后等。根据烧伤面积计算输液量。公式：烧伤面积（%）*体重（KG)*1.5～2(ml)+2000～2500ml。

1.3 心理社会反应：了解患者对烧伤情况的认知，治疗中的配合及康复过程有关知识的掌握度；了解患者对治疗和植皮手术以及可能出现的各期并发症，自我形象紊乱和生理功能障碍的焦虑、恐惧，乃至绝望的程度和心理承受能力，其家属对患者烧伤严重性及治疗过程，预后的认知程度及巨额治疗及康复费用的承受能力；评估患者预后适应工作和自理能力。

1.4观察患者的生命体征变化，创面渗出情况

2．护理问题

2.1有窒息的危险

2.2皮肤完整性受损

2.3体液不足

2.4疼痛

2.5营养失调

2.6自我形象紊乱

2.7躯体活动障碍

2.8感染的危险

2.9潜在并发症

3．护理措施

3.1现场急救，迅速脱离致热源；抢救生命，配合医生处理心跳呼吸骤停等情况；保持呼吸道通畅，备齐氧气及器官切开包；预防休克，必要时嘱医嘱给止痛剂；中重度以上烧伤需转送者须建立静脉通道，必要时按医嘱给平衡溶液及右旋糖酐；保护创面，用无菌敷料或清洁衣服包扎创面；迅速转移，转送前和转送中避免使用冬眠药物和抑制呼吸的药物。

3.2 吸入性损伤的护理

3.2.1保持呼吸道通畅，鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰，及时清除口鼻分泌物，翻身拍背。对衰弱无力，咳痰困难，气道内分泌物多，有坏死组织脱落者均应及时经口鼻或气管插管予以吸净，雾化吸入以控制炎症及稀释痰液，必要时经气管插管或气管切开施行机械辅助通气。

3.2.2吸氧。

3.2.3严格掌握并观察记录输液量及速度，防止急性肺水肿的发生，严格呼吸道管理及无菌技术。

3.2.4监测生命体症，血氧饱和度。

3.3休克期的护理

3.3.1中重度烧伤后立即建立静脉通道，伤后第一个24小时补液量=烧伤面积（%）*体重（KG)*2(ml)+2500ml。输液：晶:胶=2:1。第一个24小时：第一个8小时输入总量的1/2，后16小时输入总量的1/2，先晶后胶，先快后慢，晶、胶体交替输入。

3.3.2严密观察病情，正确记录监测生命体症、血氧饱和度、尿量、尿比重、PH值等。

3.3.3保暖，室温保持在32～34摄氏度，湿度保持于50～60%，每日房间给予紫外线照射2次，每次半小时，并保护好患者的皮肤。根据创面局部情况和部位决定包扎、暴露、半暴露或湿敷。创面有感染应及时打开处理。定时翻身，有

条件使用翻身床。

3.3.4保持呼吸道通畅，同吸入性损伤的护理。

3.3.5保护好创面，防止交叉感染。

3.3.6休克期液体疗法观察指标：

3.3.6.1尿量：监测每小时尿量是评估休克是否纠正的重要指标之一，是调整补液的重要指标，尿量减少出现在血压下降之前，正常成人30毫升/小时，小儿20毫升/小时，婴幼儿10毫升/小时，老年或者有心血管疾病，吸入性损伤或合并颅脑外伤的患者，尿量应维持在20毫升/小时，如有血红蛋白尿，成人在50-100毫升/小时。化学烧伤，尿量应大于50毫升/小时。

3.3.6.2心率：脉搏（心率），成人每分钟120次以下，儿童每分钟140次以下。

3.3.6.3末梢循环好，肢端温暖，毛细血管充盈不延迟，足背动脉搏动有力。

3.3.6.4安静不烦燥，神志清楚。烦躁往往是休克和缺氧的表现。

3.3.6.5参考指标：血压、中心静脉压。

3.3.6.6补液护理的注意点：

3.3.6.6.1晶胶体交替输入

3.3.6.6.2留置导尿管，保持通畅，发现少尿，无尿时应先检查尿管是否通畅，位置是否正确，在操作时注意无菌操作。

3.3.6.6.3根据尿量及全身情况调整输液速度及晶胶体输入顺序。

3.3.6.6.4保持输液管道通畅。

3.3.6.6.5休克期连续补液，种类多、量多，要做到有条不紊，准确无误的执行输液计划。

3.4感染期护理：及时纠正休克，严密观察病情，严格消毒隔离制度，正确处理创面，遵医嘱合理应用抗菌药物，加强营养，做好口腔护理及会阴护理。

3.5心理护理：烧伤患者顾虑容貌与体型丑陋，恐惧疼痛，担心生活改变使患者产生严重心理压力。应注意态度和蔼，给予安慰及劝导，说明手术重要性及安全性，使其了解病情，消除顾虑和恐惧，树立信心，配合治疗，乐观对待疾病。

3.6供皮区及手术野的皮肤准备

3.6.1剔除供皮区及手术野的毛发，用肥皂、清水初步清洗，再用乙醇拭去

皮肤上的污垢。

3.6.2头皮作为供皮区时必须剃光头发，直到头皮光滑为止。

3.6.3受皮区创面周围的皮肤在术前必须彻底清洁，应剔除创面周围的毛发。

3.7植皮术后常规护理

3.7.1全麻病人，床旁备有吸引器，氧气装置。

3.7.2术后给予多功能仪监护，观察尿量。

3.7.3注意患者保暖，保持室温28～30摄氏度。

3.7.4供皮区术后一般用包扎或半暴露。

3.7.

4.1包扎：应用于肢体的供皮区，应注意肢端循环，有否包扎过紧，如有渗血应及时检查。

3.7.

4.2半暴露：适用于躯干及头部区，局部覆以单层油纱布半暴露，使其干燥结痂，可用烤灯促使干燥（一般术后4～6小时应用，否则增加渗血）避免不洁被服及用物接触供皮区。

3.7.5植皮区手术后护理

3.7.5.1包扎：肢体固定制动，防止移动，抬高肢体，注意肢端血循，保持包扎敷料的清洁，头面部植皮包扎患者应注意呼吸及口腔护理，并做好留置胃管的护理。

3.7.5.2暴露：暴露植皮区应制动，必要时予以适当的约束，暴露皮片下如有积液、积脓、积血现象，可用棉签轻轻吸干，必要时应剪开引流。会阴部植皮者大小便后注意清洁，防止皮片脱落。留置导尿管时注意无菌操作，每日更换尿袋，防止逆行感染，拔管前，先定时夹管。

3.7.6扩创：肢体焦痂切除，整张异体皮植皮后，应注意创面渗血。

3.8康复期的护理：加强营养，加强功能锻炼，共同制定早期康复计划；对患者的强化功能锻炼计划持之以恒的协助和指导。

3.8.1营养护理：

3.8.1.1尽量鼓励伤员经口进食，解释补充营养对康复的重要性.

3.8.1.2经口进食困难者，早期给予管饲或肠外营养，餐间给予高热量饮料。

3.8.2康复护理：功能锻炼对防治烧伤后关节僵直，肌肉萎缩，肌腱粘连，