pilon骨折
Pilon骨折的诊治进展
Ｐｉｌｏｎ骨折的诊治进展牛宇飞1，韩树峰2（1晋城市人民医院骨二科，山西 晋城 048000；2山西医科大学第一附属医院骨科，山西 太原 030001）综述• •[通信作者] 韩树峰 E-mail:drhanshufeng@Pilon 骨折一般指累及胫骨远端负重关节面的骨折，占胫骨骨折的3%～10%，占下肢骨折的1%，其中开放性骨折占10%～30%，并发腓骨骨折占75%～85%[1]。
1911年法国放射学家Etienne Destot 提出pilon 骨折这一概念，Pilon 在拉丁文中意为碾杵，即将距骨比喻为碾杵，当骨折发生时，形容距骨像碾杵一样撞击胫骨远端关节面[2]。
Pilon 骨折由于软组织覆盖少，常合并严重软组织损伤，多为粉碎性骨折，极度不稳定，预后不肯定，是最具挑战的骨折之一。
１ 损伤机制Pilon 骨折损伤机制主要以垂直损伤暴力为主，但这种暴力常常会存在一定偏斜，导致关节面被压缩的部位不同，常见损伤原因为高处坠落、车祸等高能量损伤，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎、软组织损伤，多合并腓骨骨折，预后不佳，国外有学者报道超过30%均为高能量损伤[3]，但临床观察实际发生率往往更高；还有一种损伤机制是扭转暴力，原因多为滑雪或绊脚前摔，为低能量损伤，造成胫骨远端螺旋骨折，这种损伤机制特点是关节面破坏较轻，软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，预后较好。
Pilon 骨折与踝关节骨折骨折不同，在骨折发生的瞬间损伤能量很高，骨性结构破坏严重，但韧带损伤往往相对较轻。
２ 常见分型20世纪70年代，Ruedi-Allgower 根据关节面粉碎程度分为三型[4]：Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。
其中Ⅰ型多为低能量损伤，Ⅱ、Ⅲ型为高能量损伤。
AO 组织推荐的胫骨远端骨折AO/OTA 分型临床应用也较为广泛。
聊一聊Plion骨折治疗的注意事项
聊一聊 Plion骨折治疗的注意事项对于骨折患者，在治疗后一定有很多的注意事项，只有注意好这些内容，这样才能够让骨折的治疗起到最好的效果。
那么大家都听过胫骨远端粉碎性骨折吗？它又被称之为是Plion骨折，主要是踝部的复杂性骨折，以高能量损伤，不稳定和软组织损伤严重为主要特点，对于这种骨折它的手术非常的复杂，并发症很常见，也非常严重，如果治疗失败，就会给患者带来灾难性的后果，例如造成截肢和严重创伤性关节炎等情况。
那么今天我们就一起在文章中了解一下关于这种Plion骨折治疗它的注意事项有哪些吧！认识认识Plion骨折的由来20世纪初法国的放射学家，Etinne Destot首先使用Pilon一词来描述胫骨远端关节骨折线向近端延伸5cm范围内的干骺端解剖区域，Pilon为法语，其原意是药师用来粉碎和研磨的钵杵，胫骨远端与之非常相像，它就由此得名，这种骨折发生于胫骨远端，并累及了关节面。
它主要是因为垂直暴力合并或不合并的扭转暴力所导致的一种骨折，表现为干骺端的压缩和关节面的粉碎。
这种骨折是粉碎性的骨折，具有高度的不稳定性，关节很容易受到破坏，同时预后的情况也无法肯定的给出肯定的说明，这种骨折主要分为了以下几种类型：依据关节面和干骺端的移位及粉碎程度分型，强调关节面的损伤程度分为以下类型：AO分型系统A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折；B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连；C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折。
AO分型系统——A型亚型A1型：单纯的胫骨远端骨折；A2型：粉碎性胫骨远端骨折；A3型：严重的粉碎性胫骨远端骨折。
AO分型系统——B型亚型B1型：单纯的经关节面劈裂骨折；B2型：经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折；B3型：经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折块。
AO分型系统——C型亚型C1型：单纯关节面和干骺端骨折；C2型：单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折；C3型：关节面和干骺端粉碎性骨折。
Pilon骨折的外科治疗(英文PPT加翻译)
Surgical methods
including open reduction and internal fixation, arthroscopic minimally invasive surgery, etc.
Advantages
It can restore joint function faster and reduce long-term complications.
Disadvantages
There are surgical risks and trauma, and postoperative rehabilitation training is required.
Rehabilitation training
Rehabilitation training is required after surgery, including physical therapy, joint mobility training, strength training, etc.
CT scanners produce three dimensional images of the bones and soft issues, providing a more detailed view of the frame site They are particularly useful in assessing complex frames or those involving multiple fragments
Precautions
Avoid vigorous exercise and re injury, pay attention to joint protection, and prevent infection.
Pilon骨折
诊断:根据病史、症状、体征，结合X片、CT等影 像学检查，诊断不难，注意血管、神经等软组织 的损伤，常见胫骨内侧、前侧开放性及潜在开放 性损伤，认真查体，注意勿遗漏身体其他部位的
损伤（脊柱骨折、腓骨上段骨折等）。
• Diagnosis:According to the medical history,symptoms, signs, combined with X, CT imagings, diagnosis is not difficult, pay attention to vascular, nerve, soft tissue injury, The inside of tibial, anterior open and potential open injury are common, carefully check the body. Pay attention not to miss the other part injury of the body (spinal fractures, upper fibula fracture etc).
骨折分型：骨折分型的目的主要还是在于 如何指导治疗及提示预后情况。1969年 Ruedi和Augower 根据关节面和干骺端的移 位及粉碎程度，将Pilon骨折分为3型，这种
分型的意义在于强调关节面的损伤程度。
• Fracture classify: The main purpose of fracture classification is to guide treatment and prompt prognosis. In 1969 Ruedi and Augower divided Pilon fracture into 3 types according to the articular surface and metaphyseal displacement and crushing degree,the meaning of this type lies in emphasizing the articular surface damage.
pilon骨折的治疗进展
胫骨Pilon骨折的手术治疗进展Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折，可能伴有内、外或后踝骨折。
其显著特点是粉碎性骨折、明显不稳定、关节受到破坏、预后不肯定。
Pilon骨折约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%，至今，临床上处理仍比较辣手，并发症多，病废率高，是最具挑战性的骨科难题之一 ［1］ 。
近年来，国内外学者对此类骨折的治疗方法、固定器械和固定材料的改进等方面取得了明显的成效，现将手术治疗的进展综述如下。
1 分型为选择理想的治疗方案和评价预后，须对Pilon骨折进行分类，目前临床上Ruedi-Allgower分类系统最为常用,Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。
但AO分类系统对胫骨下端骨折提供了更为全面的描述。
A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎的程度再分为A 1、A 2和A 3三个亚型。
B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分为B 1、B 2和B 3三个亚型。
C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折，同样分为C 1、C 2和C 3三个亚型 ［2］ 。
2 手术治疗2.1 切开复位内固定术一般包括4个主要步骤，首先切开复位腓骨并做内固定，可做参照以恢复胫骨远端的长度，主张对存在腓骨折者先以腓骨后缘的小腿外侧切口以显露腓骨折，准确复位后采用半管形钢板固定或2.5 mm克氏针髓内固定，恢复腓骨长度。
其次重建胫骨下关节面，做小腿前内侧弯向内踝的切口，显露胫骨下端关节面骨折，重点是复位内踝、前外侧和后唇三个主要骨折块，确定复位满意后，可用松质骨螺钉替换克氏针固定骨折块。
第三是干骺端骨质缺损处植骨，由于胫骨下关节面因撞击向上嵌压，陷入干骺端松质骨内，导致了松质骨的压缩，Pilon骨折恢复关节面后常有骨缺损存在，应该移植松质骨填充骨折复位后留下的空腔。
第四是连接胫骨干骺端和骨干，通常采用胫骨下端内侧或前侧用 T 形钢板或三叶形钢板固定技术。
Pilon骨折
A型 关节外骨折
B型 部分关节骨折
C型 完全关节骨折
胫腓骨远端骨折的AO分型
三、诊
断
了解受伤时足的位置、暴力类型，对于高能 量伤的患者，应做全面、系统的检查，以免遗漏 身体其它部位的损伤。详细检查局部皮肤、软组 织及神经血管情况。
常规拍摄踝关节正侧位、 踝穴位以及显示胫骨 前内侧和后外侧关节面的外旋45o位X线片，区分 骨折类型。拍摄对侧踝关节正侧位片作为术前计 划与复位的模板。CT检查能够很好地显示骨折的 形态、骨折块的数量以及移位程度，冠状位和矢 状位重建图象对判断骨折类型更有帮助。
Ⅰ型 累及干骺端及关节 面无移位的劈裂骨折
Ⅱ型 累及干骺端及关节 面并有移位的劈裂骨折，但 无粉碎 Ⅲ型 累及干骺端及关 节面的压缩、粉碎性骨 折
Pilon骨折的Rüedi-Allgǒwer 分型
另外，胫骨远端骨折的AO分型也常被应用， 事实上已远远超出了Pilon骨折的范畴。因为只有 B3型与C型属波及负重关节面与干骺端的胫骨远端 骨折，而A型与B1、B2型则不属于Pilon骨折
应引起注意的是，应用超关节外固定架，限制 踝关节的活动，增加了关节僵硬的可能性。张伯 锋等报道的15例应用带关节的外固定架治疗高能 量开放性Pilon骨折取得了较满意的疗效。不限制 踝关节的功能锻练，减少了关节僵硬和跖屈挛缩。 是一种可以借鉴的方法。
六
治疗中容易出现的问题 及并发症的防治
(一） 忽视对软组织损伤程度的判断发生皮肤坏死 由 于小腿下端软组织覆盖薄弱，一旦遭受损伤，发生皮肤坏 死的可能性非常大。不管软组织损伤程度如何，急于行切 开复位内固定，勉强带张力闭合伤口，以致造成皮肤坏死。 因此，对软组织条件应正确判断，对损伤程度较重，肿胀 明显且伴有水泡的闭合性骨折，应行分步延期手术。对开 放性骨折闭合有张力或皮肤缺损者，可遗留创面待二期以 肌皮瓣或游离皮瓣覆盖。 （二） 关节面对合不良， 加之关节面的原发损伤，导致 创伤性关节炎，关节僵硬 术中应根据骨折后的一些特殊 标记进行关节面对合复位，如胫骨前结节骨块，内踝骨折 块等。踝关节制动不应超过6—8周。
骨科精读Pilon骨折的细节，骨科医生必读！
A，关节面应在整个关节中等距（箭头）。B，腓骨与远端胫骨（1）和后踝（2）关节。
C和D，正侧位腿的中轴（红线）穿过穹顶的中心和距骨。
对于术后片子，我们一定要进行评估，看看腓骨到底有没有解剖复位，距骨有没有外移，踝关节骨折很注重这点，pilon也不例外。
Pilon损伤机制
12. 反思、重复、交流
不断的回顾自己的病例的缺陷，学习别人的优点，互相交流成长更快。
按照以上的完整步骤，术后CT显示复位较好
3. 临时固定
使用克氏针将关节面拼接在一起，尽量完成拼图游戏，通过在两个或三个较大的片段之间楔入可以复位的小片段。当表面重建后，暂时固定内踝。
4.透视
在透视中得到较好的正位，侧位，并在需要时透视踝穴位。进行复位效果的评价和分析。
5. 关节面--干骺端
一旦关节面复位满意，就可以进行干骺端的复位。在简单的骨折中，不需要骨移植，事实上，如果植骨太多有时也会使得复位不良。
许多作者推测了pilon损伤的机制。首先要注意的是，脚在撞击时的位置是对骨折的形态是至关重要的因素。Rüedi 和Trojan对此机制进行了扩展。Rüedi是第一个详细描述轴向载荷与脚的位置相结合的损伤机制。如果将垂直压缩力施加到中立位的足，则发生中央凹陷，而如果足部背屈或足跖曲，则骨折分别导致前踝或后踝损伤。除轴向载荷外，还可以产生额外的力，使每个骨折具有自己的特点，包括弯曲力，旋转力和剪切力。这些骨折也因其损伤能量而异，从高能量损伤（机动车事故）到低能量损伤（简单跌落）。损伤能量越高，粉碎，移位和软骨损伤的可能性越大。
0级表示与简单骨折模式的最小组织损伤
1级涉及表面缺损或挫伤
2级涉及皮肤深层缺损或肌肉挫伤
3级表现出广泛的皮肤和肌肉损伤或挤压伤，皮下撕脱伤和/或隔室综合征
Plion骨折讲义
Pilon骨折是一种高能量损伤，30%~50%合 并其他骨折或脏器损伤，10%~30%为开放 性骨折，伴有皮肤脱套和破损，比较容易 出现并发症
Pilon骨折占胫骨骨折的3%~10%，占下肢骨 折的1%
损伤机制
踝关节位置与骨折类型关系
暴力方式
轴向压缩暴力：高能量损伤，软骨严重损 伤，即使解剖复位预后仍不佳
X线检查：胫骨全长正侧位、踝关节正侧位、 踝穴位、足正侧位和斜位。
CT检查：明确骨折块位置
早期处理
三个原则： 骨折复位、恢复长度（石膏、外固定架、
跟骨牵引） 踝关节制动（中立位） 下肢适当抬高
开放性骨折
文献表明：开放性骨折经过清创后和闭合 性骨折术后感染率无明显差异，因此踝关 节开放性骨折并不一定是切开复位内固定 的禁忌症。
内置物松动、固定失败、
外固定架
缺点：针道感染、松动，复位不佳 优点：操作简单、理论并发症低、开放性
骨折及向骨干延续的骨折尤其适合 跨关节半针外架无明显证据表明可改善总
体功能
B型:钢板螺钉固定
伴有骨干骨折C2型 空心钉内固定加外固定架
伴有骨干骨折的C3型 关节面有限切开内固 定复合外固定架
AO推荐的标准程序
腓骨重建（4~5孔管状接骨板） 胫骨关节面重建 自体松质骨植骨和胫骨支持接骨板（内侧三叶草型接骨板） 伴有严重软组织损伤及开放骨折的患者 一期： 临时跨关节外固定（胫骨到距骨/跟骨） 腓骨重建和跨关节外固定 腓骨重建和混合型环式外固定 克氏针/空心螺钉和外固定结合 二期： 完成切开复位内固定
Ⅱ型 关节骨折线发生明显移位，关节面无 压缩
Ⅲ型 严重胫骨远端关节面和干骺端粉碎压 缩骨折
术前评估
史上最全综述：Pilon骨折处理的11个要点
史上最全综述：Pilon骨折处理的11个要点1911年,Étienne Destot首次描述了胫骨pilon骨折。
他用法语单词“pilon”(即杵)来描述踝关节胫骨远端的机械功能。
该术语已被进一步用于描述胫骨pilon骨折的相关机制，其中胫骨远端充当杵，在距骨上有很大的轴向应力，可以导致胫骨爆裂。
到目前为止，存在许多不同的分类系统，其中AO分类是临床实践中最常用的分类。
尤其是C 型骨折极难处理，因为这类损伤经常严重损害骨折区周围的软组织。
因此，远期效果往往很差，正确的初次管理至关重要。
在本世纪初，治疗已演变为分期方案，目前是治疗的金标准。
因此，本综述的目的是总结治疗这些困难骨折的方案，回顾近期发展的文献，从而使外科医生更好地了解和掌握胫骨pilon骨折的治疗方法。
01流行病学胫骨pilon骨折较为罕见，约占所有胫骨骨折的3 %~ 10%，占所有下肢骨折的1%。
男性比女性发病率更高，大多数胫骨pilon骨折发生在45岁左右。
在75%–90%的病例中，患者的腓骨也出现骨折。
AO B型骨折比C型骨折更容易发生腓骨完整的胫骨pilon骨折。
此外，在最近的研究中，有人认为在腓骨保持完整的情况下，胫骨pilon骨折的粉碎程度和严重程度可能更低。
02损伤机制与单纯的踝关节骨折不同，pilon骨折通常是由高能量创伤和较大的轴向力引起的，这会导致胫骨平台在距骨上爆裂。
最常见的高能创伤是由高空坠落或跳跃或机动车事故造成的。
事故所产生的高能量也会对周围的软组织造成严重损伤，约6%的胫骨pilon骨折患者有多处损伤，需要进重症监护病房。
轴向撞击时足的位置是骨折类型和粉碎量的决定性因素。
Topliss 等人强调了轴向撞击时足部位置的重要性，因此区分了矢状面骨折和冠状面骨折。
矢状骨折多见于年轻患者和高能量创伤患者，撞击时足处于内翻角度，而冠状骨折多见于老年患者，低能量创伤和足处于外翻角度。
此外，当足在冲击时处于足底屈曲时，该力将可能导致后部骨折，而当足处于背屈时，导致胫骨pilon的前部骨折。
Pilon骨折的概念
• 1911年法国放射学家Destot首先提出 “tibial Pilon”一词，他把胫骨远侧干
骺端的形状描述为像药剂师的杵棒 （pilon）。胫骨远侧的关节面形似屋顶， 19
50年Bonin称之为“tibial Plafond”， 因此Pilon骨折又称为Platfond骨折。
汇报结束
谢谢大家! 请各位批评指正
治疗该骨折存在很大的困难。从目前的报道看，效果好的 治疗为有限内固定结合铰链式外固定器进行固定。首先将 腓骨复位及固定，恢复下肢长度，然后将关节面部分复位 以少量的螺丝钉进行固定，最后在胫骨及跟骨距骨上可活 动关节的铰链式外固定器。这样可恢复下肢长度、使关节 面平整，避免过多内固定所出现的感染，同时可早期活动 关节，
型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻； Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。但AO分 类系统对胫骨下端骨折提供了更为全面的描述。A型骨折
是指胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎的程度再分为 A 1、A 2和A 3三个亚型。B型骨折是指部分关节内 骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分为B 1、B 2和B 3三个亚型。C型骨折是指关节面与干骺端之间的 完全性骨折，同样分为C 1、C 2和C 3
术后随访看，骨折的愈合时间并没有明显的延长。 所以我们认为，对于无明显皮质骨缺损的PILON 骨折，植骨并不是必须要做的，只有骨皮质缺损 严重的患者 ，才需要取带皮质骨的髂骨植骨。
• pilon 骨折为一高能量损伤，治疗困难，第一关节面粉碎，
第二周围软组织条件差，传统的治疗方法为保守治疗，通 过牵引恢复肢体长度及力线，效果不好。随着内固定技术 的发展，有比较多的新式内固定材料可采用手术治疗，恢 复关节面的平整，但是感染率极高，大约30-50%，因此
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局部解剖
局部解剖
跨经踝关节的浅层结构 浅静脉：足背静脉弓内外侧合成大、小隐 静脉 浅神经：隐神经，腓浅神经，腓肠神经 跨经踝关节的深层结构 跨经踝关节的血管、神经有两组—— 腓深N，胫前AV 胫N，胫后AV
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局部解剖
肌腱结构
局部解剖
局部解剖
韧带结构 • 下胫腓韧带（下胫腓前韧带、骨间韧带、 下胫腓后韧带、下胫腓横韧带） 作用：保持踝穴紧固而又有一定的弹性，踝 背屈时下胫腓联合轻度增宽。
治疗
手术治疗
• 治疗目的（3P）：保护（preserve）骨与软组织活力，进 行（perform）关节面的解剖复位，提供（provide）满足 踝关节早期活动的固定。 • 治疗时机：就诊时间早、开放性骨折、伴有神经和血管等 损伤、出现筋膜间室综合征等，均应急诊手术，通常在急 诊8-10小时内进行；就诊时间迟、软组织肿胀明显、软组 织条件差，则主张先行跟骨牵引、石膏固定或超关节外固 定支架做临时固定，待软组织条件好转后进行手术治疗， 一般不超过7-14天。
治疗
非手术治疗 • 治疗指证：无移位骨折，全身条件差不能耐受手 术者，为延期手术做准备。
• 治疗方法：石膏外治疗指证：开放骨折，骨折明显移位或扦插、缺损等，伴 有神经、血管损伤，轴线对位不良，关节面骨折块移位＞ 2mm者。 • 治疗原则：单纯切开复位内固定术式通常仅适用于低能量 损伤，对于高能量暴力损伤造成的开放性、粉碎性骨折， 倡导有限内固定结合外固定支架的联合术式，在此基础上 形成“生物学”治疗原则—强调细致的软组织暴露，骨折 块的有限剥离，间接复位，稳定固定后早期活动和晚期负 重。
并发症及其防治
伤口闭合困难 • 原因：创伤致组织受到严重损伤，局部软组织张 力太高 • 预防方法： 保证内侧胫骨伤口无张力缝合，利用腓骨肌覆盖 腓骨，外侧腓骨伤口可植皮覆盖 还可采用带血管蒂的皮瓣、肌皮瓣移植覆盖，这 样不仅能防止骨、肌腱、神经血管外露，还可提 供健康的软组织床增强局部抗感染的能力和促进 骨折愈合
胫骨pilon骨折
定义
• Pilon骨折是指波及负重关节面和干骺端的胫骨远 端骨折。（pilon一词意指药剂师的杵棒，用以形 容胫骨远端干骺端的形状）
骨折特征
• • • • 粉碎性骨折 高度不稳定 关节受到破坏 预后不肯定
发病情况
• 占胫骨骨折的３﹪～１０﹪
• １０﹪～３０﹪为开放骨折 • ７５﹪～８５﹪并发有腓骨骨折
创伤后早期的肿胀为骨折端血肿所致，8～10h内可以手术 以后则转变为软组织肿胀，须延迟7～10天待肿胀消退后 再手术 术中操作轻柔，不要过多剥离软组织 内、外侧手术切口间皮桥的距离至少相距7cm，以保证皮 肤获得足够的血液供应 对于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，主张分步延期 ORIF（两步法）治疗，可降低低发生皮肤坏死的几率
并发症及其防治
畸形愈合 • 常见的是胫骨内侧或前内侧骨缺损伤时发生踝内 翻 • 预防方法及对策： 手术内固定时在胫骨前内侧放置支持钢板 若发生畸形愈合，踝关节面的解剖关系正常时， 可行踝上截骨矫正术 若关节面的解剖关系紊乱，则采用踝关节融合
并发症及其防治
骨折不愈合 • 严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，骨质缺损较 大，早期手术切开复位内固定时，未行植骨填充 ，常发生骨折延迟愈合或不愈合 • 对策：二次行植骨、内固定
创伤机制
• 受伤时足的位置与骨折类型密切相关。 • 跖屈时为胫骨后方骨折块较大。 • 中立位时，轴向暴力使整个关节面中心性压缩破坏或前、 后踝为大游离骨块的“Y”型骨折。 • 背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前缘形 成较大骨折块。 • 外翻位时，造成外侧关节面损伤和外翻畸形，往往合并腓 骨骨折，且常为开放性损伤。 • 内翻位时，造成内侧关节面损伤和内翻畸形。
局部解剖
韧带结构
• 外侧韧带 a.腓距前韧带；b.腓跟韧带；c.腓距后韧带 作用： 腓距前韧带：1.跖屈位限制足内翻； 2.中立位对抗距骨向前移位。 腓跟韧带： 1.中立位限制足内翻； 2.限制距骨向前移位。 腓距后韧带：限制踝关节过度背屈。
局部解剖
创伤机制
• 暴力类型：高能量轴向压缩暴力，低能量旋转剪 切暴力。 • 暴力发生时足的位置与骨折类型密切相关。
治疗
手术治疗
• 重新连接骨干与干骺端 外固定支架：既可作为延期手术患 者的临时固定，亦能作为骨折治疗 的终极手段，符合pilon骨折治疗 的生物学原则；同时，不仅对于开 放性骨折，针对严重粉碎性骨折或 有大块骨缺损患者，行内固定很难 置入螺钉，稳定性差，有限内固定 结合外固定支架更为实用。
治疗
并发症及其防治
感染
• 原因：感染的发生与创伤导致的软组织和骨的损伤程度及 性质、手术时机、内固定方式以及术者的手术操作技巧均 有关系 • 预防方法： 急诊手术时应反复清创，去除所有坏死组织，尽量少的剥 离软组织 感染已形成者，须彻底切除坏死骨块，应用抗生素及外固 定支架制动 深部感染严重者需切除胫骨远端或全部关节，用骨移植重 建关节面或做关节融合术，尽量避免行膝下截肢术
• AO分型系统——A型亚型 A1型:单纯的胫骨远端骨折 A2型:粉碎性胫骨远端骨折 A3型:严重的粉碎性胫骨远端骨折
骨折分型
• AO分型系统——B型亚型 B1型:单纯的经关节面劈裂骨折 B2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折 B3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折 块
并发症及其防治
关节僵硬 • 原因：可继发于关节周围软组织的损伤，但主要 是关节固定时间过长造成 • 预防方法：无论是手术治疗还是保守治疗，在条 件允许情况下，早期就应开始功能锻炼
并发症及其防治
创伤性关节炎 • 常继发于创伤所致关节软骨破坏或坏死，术后残 留的关节面塌陷及对合不良也是重要的原因 • 对策：症状严重时，采用踝关节融合术
治疗
手术治疗
• 重建胫骨远端关节面 切口：小腿前内侧弧向内踝的切口， 显露胫骨穹顶和干骺端。 复位顺序：由外向内、由后向前。 寻找坐标骨块：Ghaput结节。 缺乏明显复位标志时，牵引患足，保 持距骨中立位，以距骨顶为模板进行 间接复位。
治疗
手术治疗
• 干骺端骨缺损处植骨——Ⅲ型骨折存在关节面的压缩和粉 碎，复位后往往伴有骨缺损，植骨是防止骨折不愈合的必 须手段。
治疗
治疗
治疗
并发症及其防治
• 皮肤坏死 • 伤口闭合困难 • 感染 • 关节僵硬
• 创伤性关节炎 • 畸形愈合 • 骨不愈合
并发症及其防治
皮肤坏死 • 原因是创伤和（或）手术 • 手术因素：手术时机选择不当;剥离软组织过多、 粗暴以及内、外侧手术切口间的皮桥过窄
并发症及其防治
皮肤坏死
• 预防方法：
骨折分型
• AO分型系统——C型亚型 C1型:单纯关节面和干骺端骨折 C2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折 C3型:关节面和干骺端粉碎性骨折
骨折分型
诊断要点
• 根据病史、症状、体征及X线、C T等影像学检查 ，诊断并不困难，但需注意血管、神经等软组织 损伤，同时在高能量暴力损伤下，应全面、详细 地查体，避免遗漏其它部位的损伤。
诊断要点
• X线片包括:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜 位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面 骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨 折的存在又可以作为复位的模板。
诊断要点
• CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量 以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够 显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折 的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术 治疗方面，CT较普通X线片有明显的优势。
治疗
手术治疗
• 重新连接骨干与干骺端 螺钉：松质骨螺钉、皮质 骨螺钉以及拉力螺钉等， 用以对干骺端或骨干的游 离骨块进行单独固定，以 及对内踝骨折的固定，亦 常用于与外固定支架的联 合固定。
治疗
手术治疗
• 重新连接骨干与干骺端 钢板：弧形钢板、T型、L 型钢板、三叶型支撑钢板 等，通常结合“MIPPO” 技术进行有限切开复位， 以达到对软组织的保护。
创伤机制
• 轴向暴力和旋转暴力是pilon骨折的主要原因，暴力损伤 机制不同，其预后亦不同。 • 轴向压缩力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离， 干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折， 预后不佳，主要见于高处坠落、车祸等。 • 低能量的旋转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏 较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不 一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后相对较好。 • 当轴向暴力和旋转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面 嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定 。
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治疗
手术治疗
• 手术方法：四个主要步骤。 （1）腓骨骨折的复位固定。 （2）重建胫骨远端关节面。 （3）干骺端骨缺损处植骨。 （4）重新连接骨干与干骺端。
治疗
手术治疗
• 腓骨骨折的复位固定——如合并腓骨骨折，应首先对腓骨 骨折进行复位和固定，如此可恢复肢体长度，由于韧带和 关节囊的牵拉作用，可使移位的骨块得到部分复位。
创伤机制
骨折分型
• Ruedi-Augower分型系统（依据关节面和干骺端 的移位及粉碎程度分型，强调关节面的损伤程度）
骨折分型
• AO分型系统 A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折 B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍 与胫骨干相连 C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折
骨折分型
结语
• 胫骨Pilon骨折的治疗是最富挑战性的骨科难题之 一 • 如何达到满意的复位，恢复踝关节面的正常解剖 关系，采用可靠稳固的固定方法，便于早期功能 锻炼，最大限度地减少并发症的发生是治疗的关 键所在 • 进一步探究损伤小、复位好的技术，固定稳简便 、稳固的材料，促进骨折愈合，利于早期踝关节 功能恢复的治疗方法是今后胫骨Pilon骨折的治疗 趋势