早期乳腺癌保乳治疗32例疗效分析

２０１　１年８月第１卷第１　６期　早期乳腺癌保乳治疗３２例疗效分析　曹永晋　蔡伟华　福建医科大学附属第一医院甲状腺乳腺科，福建福州３５０００５　

【摘要】目的探讨Ｉ、Ⅱ期乳腺癌保乳综合治疗的疗效及相关技术，为普及早期乳腺癌保乳综合治疗提供参考。方法回　顾性分析２００３年２月～２０１０年１２月３２例行保乳手术治疗乳腺癌患者的相关资料，对肿瘤采取局部扩大切除并进行　腋窝淋巴结清扫，术后辅以放疗、化疗或内分泌治疗。结果所有患者随访１２～８２个月，无局部复发及远处转移，乳房　美容评定标准进行评价，符合优良标准３１例（９６．９％），符合差标准１例（３．１％ｏ结论早期乳腺癌保乳综合治疗创伤小、　疗效确切、形体改变少、能提高生存质量，值得进一步临床开展及推广。　【关键词］乳腺癌；保乳手术；美容手段；放射疗法；化学治疗　【中图分类号】Ｒ７３７．９　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】２０９５—０６１６（２０１１）１６—７８—０２　

Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ａｎｄ　ｃｏｓｍｅｔｉＣ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｉｎ　３２　ｅａｒｌｙ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｂｒｅａｓｔ　ｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ＣＡＯ　Ｙｏｎｇｉｉｎ　ＣＡＩ　Ｗｅｉｈｕａ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｔｈｙｒｏｉｄ　Ｂｒｅａｓｔ，Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｆｕｊｉａｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｉｎ　Ｆｕｊｉａｎ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｆｕｚｈｏｕ３５０００５，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｅｆｆｅｃｔ　ａｎｄ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｏｆ　ｂｒｅａｓｔ　ｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｏｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｔａｇｅ　Ｉ　ａｎｄ　ｓｔａｇｅ　ＩＩ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　３２　ｆｅｍａｌｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ　ｗｅｒｅ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｂｒｅａｓｔ　ｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｆｒｏｍ　Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２００３　ｔｏ　Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０　１　０，ｔｈｅｉｒ　ｄａｔａｓ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ　ｂｒｅａｓｔ　ｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｃｏｎｓｉｓｔｓ　ｏｆ　ｌｕｍｐｅｅｔｏｍｙ　ｒｅｍｏｖａｌ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｂｒｅａｓｔ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ，ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ａｎｄ　ｅｎｄｏｃｒｉｎｅ　ｔｈｅｒａｐｙ．Ａｌｌ　ｏｆ　ｔｈｅｍ　ｗｅｒｅ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ａｘｉｌｌａｒｙ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　３２　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｕｐ　１　２　ｔｏ　８２　ｍｏｎｔｈｅｓ，Ｔｈｅ　ｌｏｃａｌ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｒａｔｅ　ｗｅｒｅ　０％．Ｂｒｅａｓｔｓ　ｗｅｒｅ　ｓｃｏｒｅｄ　ｃｏｓｍｅｔｉｃａｌｌｙ　ａｓ　ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ　ａｎｄ　ｇｏｏｄ　ｉｎ　３　１　ｐａｔｉｅｎｔｓ．ｔｈｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ　ｗａｓ　９６．９％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｂｒｅａｓｔ　ｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒ　ｅａｒｌｙ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ　ｉｓ　ａ　ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｔｈｅｒａｐｙ，Ｉｔ　ｈａｓ　ｌｅｓｓ　ｔｒａｕｍａ　ａｎｄ　ｌｅｓｓ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ａｌｓｏ　ｃａｎ　ｒａｉｓｅ　ｔｈｅ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｌｉｆｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｂｕｔ　ｗｅ　ｍｕｓｔ　ｏｂｅｙ　ｔｈｅ　ｓｔｒｉｃｔ　ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｂｒｅａｓｔ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ；Ｒｅｍａｉｎｉｎｇ　ｂｒｅａｓｔ　ｏｐｅｒａｔｉ０ｎ；Ｃｏｓｍｅｔｉｃ　Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ；Ｒａｄｉ０ｔｈｅｒａｐｙ；Ｃｈｅｍ０ｔｈｅｒａｐｙ　

乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤，近年来，我国乳腺癌的发　病率呈持续性升高。研究表明，保乳手术联合术后放化疗与乳腺　癌改良根治术相比，无病生存率及总生存率比较差异均无统计学　意义［１１。国内随着临床上早期乳腺癌诊断率的提高及术后辅助　化疗、放疗及内分泌治疗等手段的规范应用，使保乳手术在早　期乳腺癌中的应用得以实现，２００３年２月～２０１０年ｌ２月笔者　所在医院对３２例Ｉ、Ⅱ期乳腺癌患者进行保乳手术，效果良好，　现报道如下。　

１资料与方法　１．１一般资料　３２例患者均为女性，年龄２７～４８岁，中位年龄３４．５岁。　肿瘤位置：外上象限者１８例，外下象限者６例，内上象限者５例，　内下象限者３例。病理类型：浸润性导管癌２１例，导管内癌６　例，黏液腺癌２例，小叶癌３例。ＥＲ、ＰＲ阳性者２１例。ＴＮＭ分　期：Ｉ期４例、Ⅱａ期２２例，ＩＩｈ期６例。肿瘤直径均≤３　ｃｍ，距　乳晕距离≥３　ｃｍ，术前均行细针穿刺细胞学检查证实为乳腺癌。　

疗引起阴道出血的常见疾病。病理检查对绝经后阴道出血的　诊断有决定性意义［８１，诊断性刮宫和阴道镜活检为主要手段，　临床医师应结合病情，充分利用此手段，以便对恶性肿瘤做到　早发现、早诊断、早治疗，以期达到最好的预后。　

【参考文献】　［１］何远红．绝经后阴道出血９６例临床分析ＩＪＪ．实用医技杂志，２００８，１５（１５）：　２２．７３．　［２１　Ｌ爱荣，李东峰，张洞云．１４１例绝经后阴道出血临床与病理分析［Ｊ１．现代　

妇产科进展，１９９５，４（３）：２４４．　

７８十一医药辱牛荦ＣＨＩＮＡ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　ＡＮＤ　ＰＨＡＲＭＡＣＹ　

［３］马媛．绝经后阴道出血临床研究【　医药论坛杂志，２００９，３０（８）：２１．　［４］张晓兰．绝经后阴道出血２１０例临床分析…．黑龙江医学，２００８，３２　（５）：３６８．　［５】任英俊．绝经后阴道出血１４６例临床与病理分析［Ｊｌ＿中国妇幼保健，２０１０，　２５（３１）：４６０６．　【６］苏爱萍．绝经后阴道｝ｎ血４９例临床分析ｌＪ１．中国医学创新，２００９，６（２６）：６９　ｆ７１张兴美．１２４例绝经后阴道出血的临床及病理分析［Ｊ１．中外医学研究，　２０１１．９（１０）：８７．　ｆ８１韦彩芬．绝经后子宫内膜超声回声类型与病理对照分析ｌＪｊ＿广西医学，　

２００９．３１（１１）：１６２８—１６２９．　（收稿日期：２０１ｌ一０５—１１）　２０１１年８月第ｌ卷第１６５１　１．２手术方法　１．２．１　切口设计按美国ＮＳＡＢＰ（全国外科乳腺癌及肠癌辅　助治疗计划）推荐，肿瘤切除与腋窝解剖分别做切口。肿瘤切　除的切口设计为以乳头为中心，将乳房划分为上下两部分，肿　瘤位于上方，以乳头为中心作弧形切口；肿瘤位于乳头下方，以　乳头为中心作放射状切口。腋窝淋巴结清扫另做一切口，选择　平行于腋褶线从胸大肌后缘到背阔肌前缘的横形切口［２１。　１．２．２切除范围肿瘤表面皮肤予以小面积切除，距肿瘤边缘　２　ｅｍ作梭形切口，分离皮瓣，将肿瘤及周围３　ｃｍ正常乳腺组织　切除，切缘底部达胸肌筋膜，如侵犯胸大肌需切除部分肌组织。　肿瘤及标本的上、下、内、外、底切缘分别做标记行快速冰冻病　理检查，若切缘阳性则加切１　ｅｍ正常组织，再次冰冻结果为阳　性则放弃保乳。　１．２．３腋窝淋巴结清扫　清扫范围定位在患侧外侧至背阔肌、　上达腋静脉、内侧至胸小肌的深面。淋巴结清扫至Ｂｅｒｇ腋淋　巴结分级标准Ｉ、Ⅱ级水平。腋淋巴的数目需在１０个以上。　１．３综合治疗　３２例患者全部接受了术后化疗和放疗。化疗自术后　１０～１４　ｄ开始，２６例Ｉ期及１Ｉａ期患者予以环磷酰胺＋表阿　霉素＋氟尿嘧啶方案化疗，６例ＩＩｂ期患者予以紫杉醇＋表阿　霉素方案化疗，每２１天为１周期，完成６个周期。３２例患者术　后均接受全乳放射治疗，剂量４５～５０　Ｇｙ，瘤床追加电子线照　射，剂量１５　２Ｏ　Ｇｙ；肿瘤位于乳房内侧需放疗内乳区，腋窝　淋巴结阳性者，需放疗锁骨上、下区及腋窝。２１例ＥＲ、ＰＲ阳　性患者在化疗结束后，绝经前者给予连续口服５年他莫西芬　２Ｏ　ｍ　Ｑｄ，已绝经者则予以１：３服芳香化酶抑制剂。　２结果　２．１随访结果　３２例患者随访时间为ｌ２—８２个月，中位随访５６个月，随　访率为１００％，５年生存率为１００％。　２．２疗效及不良反应　３２例患者均无复发及远处转移，其中１例术后１３个月乳　房切口周围出现结节，细胞学穿刺怀疑恶性，予行单纯乳房切　除，术后病理为缝线肉芽肿。　２．３美容效果评价　３２例患者在放疗结束后采用国家“十五”攻关课题“早期　乳腺癌规范化保乳综合治疗的临床研究”采用的乳房美容评定　标准［３１进行评价，由经管医师及患者共同评定，其中２３例外形　与对侧无明显差异，双乳头水平差距≤２　ｅｌＴｌ，手感良好，评为优；　８例外形略小于对侧，手感略差，双乳头水平差距≤３　ｃ，ｍ，评为　良；１例因瘢痕挛缩，造成双侧乳头水平差距＞３　ｃｍ，评为差。　优良率为９６．９％，差评１例，占３．１％。　３讨论　近年来，随着对乳腺癌生物学特性的研究，人们已逐渐认　识到乳腺癌是一种全身性疾病，需要包括手术、放疗、化疗、内　分泌治疗及生物学治疗等综合治疗。盲目的扩大手术切除范　围并不能改善预后，而且由于并发症较多、外观改变明显，对患　者造成身体与心理损害。因此保乳手术配合术后放、化疗等治　疗手段的方案已成为早期乳腺癌外科治疗的趋势。　Ｈａｇｅ等【　１对４０００例保乳手术资料进行统计显示，Ｉ、Ⅱ期　乳腺癌保乳术后５年局部复发率为２．５％～８．５％，同时发现切缘　阳性者术后局部复发率及远处转移率均显著高于切缘阴性者。　本组３２例患者在随访期间均未出现复发，考虑与以下几个因素　有关：①选择的病例相对早期，均为单发肿瘤，肿瘤直径≤３　ｅｍ，　距乳晕距离≥３　ｃｍ，腋窝无明显肿大淋巴结或淋巴结转移可能性　较小；②手术切除范围较大，超过肿瘤边缘３ｃｍ且首次切缘快速　冰冻均为阴性；③患者能配合术后综合治疗和长期随访。　ＮＳＡＢＰ一０６试验对２　１　６３例乳腺癌保乳手术病例平均随访　２０年，统计资料显示未接受放疗组局部复发率为３９．２％，而接　受放疗组局部复发率仅为１４．３％Ｉ５１，本研究３２例患者术后均进　行放疗，随访均无局部复发。因此放疗在保乳综合治疗中不可　或缺，但需注意放疗剂量的选择，因为过量或不适当的放射治　疗可能造成乳房外观变形及肺炎等并发症。　在术后美容效果方面要尽可能维持双乳房的对称和患侧乳　房的外形，笔者有以下几点体会：①患者乳房需有适当大小，若　体积偏小，肿瘤扩大切除后剩余乳腺组织直接缝合张力较大，且　缝合后外形高尖，不对称；②肿瘤体积不宜太大，一般不超过３　ｏｍ，　若体积较大，切除的组织较多不易缝合，且切缘可能肿瘤残留；　③采用两切口法，即对肿瘤切除和腋窝清扫分别做切口，肿瘤位　于乳房上方者作弧形切口，肿瘤位于下方者作放射状切口，腋窝　清扫另作腋下切口，腋下切口隐蔽性好，较少影响美观；④对局　部广泛切除后腺体缝合困难者采取术腔留置细引流管后直接缝　合皮肤，遗留的凹陷待脂肪填充。因为若将腺体强行拉拢缝合，　则会明显影响乳房外形及乳头位置，并造成两侧不对称［６１。　本研究表明，对Ｉ、Ⅱ期乳腺癌患者进行保乳手术及术后　综合治疗能达到与根治术相同的无病生存率，同时因其美容效　果佳，可显著提高患者的生活质量，值得进一步开展及推广。