中医(中西医结合)病历书写范文
中西医结合医院住院病历书写示例
姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能自理。
半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。
本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
中医体格检查范文
中医病历书写范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
中医骨科大病历书写范文
中医病历书写范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
中医病历书写模板范文
中医病历书写模板范文尊敬的医生，就以下患者的情况，我向您提供了一份中医病历书写模板范文，希望对您有所帮助。
姓名：张三性别：男年龄：45岁民族：汉族首诉：患者主诉头晕、头疼、眼花、失眠3个月，伴有疲乏无力、胸闷等症状。
现病史：头晕：自3个月前开始，多呈轻度头晕，伴有眩晕感，时有眼前发黑、耳鸣、全身乏力等，无歇时、夜间加重，没有伴随恶心和呕吐。
头疼：头疼多位于双侧额颞部，呈轻度至中度，时轻时重，可伴随头晕，没有明显诱因，无卒然加重。
眼花：患者眼前发黑、眼花的感觉，尤其是起床时，眼前会产生黑影，眩晕感明显，转动头部或眼睛可导致眩晕加重。
失眠：患者入睡困难，易醒多梦，早醒等，伴有疲劳无力、精神不振等。
胸闷：时有胸闷感，持续时间短暂，无心悸、胸痛等。
既往史：既往无手术史，无药物过敏史。
个人史：过去体健，无烟酒史，饮食可，大便正常，小便正常，月经正常。
家族史：父母均无慢性病。
查体：一般情况：患者神志清楚、面色正常、步履自如。
望诊：舌质淡红、舌苔白腻、舌边有齿痕。
闻诊：正常。
切诊：脉沉细、无力。
中医诊断：头晕、头疼、眼花、失眠。
辨证：气血不足。
中医治疗方案：方剂：四物汤配合益智参丸用法：饭前服，每日3次，每次10g。
饮食调养：忌辛辣、油腻食物，多食花生、黑芝麻、瘦肉、鱼类等。
生活调理：保持良好的作息时间，规律锻炼，避免过度劳累。
治疗后随访：3个月后复查。
以上只是一份中医病历模板范文，具体的治疗方案还需要根据患者的实际情况进行调整。
希望这份范文能够对您的临床实践有所帮助。
祝患者早日康复！。
中医病历书写模板范文
中医病历书写模板范文
患者姓名：张三性别：男年龄：45岁
诊断日期：2021年6月2日
主诉：右侧下腹痛3天。
现病史：患者于3天前突然感到右侧下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐、食欲下降等症状。
没有发热、腹泻、便秘、血尿等不适。
当晚服用了一些常见退烧镇痛药后，并未见明显改善。
既往史：患者曾有过胆石症、高血压等病史，长期口服降压药物。
无手术史。
个人史：患者无毒瘾、酗酒等不良嗜好。
饮食起居规律。
家族史：父亲有高血压病史。
体格检查：查体时患者无明显压痛、反跳痛，右下腹部可触及明显包块，大小约为3×3cm，表面较光滑，无压痛。
辅助检查：腹部B超检查提示右侧盲肠处可见明显积液，并提示盲肠周围结构模糊。
诊断：急性阑尾炎
中医辨证分析：此次患者病情属于肝火上炎，脾胃虚弱，气机郁滞，湿热内蕴的病机。
病因主要是长期饮食不节，胃肠道功能紊乱，脾气亏虚不能化湿，加之情绪不畅症状加重，致使湿热内生。
治疗应该清热利湿，活血化瘀，行气消炎，健脾益气。
中药处方：黄芩10g，龙胆草10g，连翘10g，泽泻15g，香附10g，陈皮10g，白扁豆20g，川芎10g，当归10g，红花10g，薄荷5g，甘草5g。
水煎服，每日2次。
注意事项：患者需注意休息，多饮水，禁食辛辣刺激性食物，避免饮酒、吸烟等不良习惯，配合完成相关检查，遵医嘱服药，及时复诊。
以上是中医病历书写模板范文，希望对相关人员有所帮助。
中医病历的撰写需要严谨细致，遵循相关法律法规和规范，确保患者用药安全与治疗效果。
中西医结合住院病历模板
中西医结合住院病历模板中西医结合住院病历模板一般项目:姓名，职业，性别，工作单位，年龄，住址，婚姻，病史陈述者(与患者关系)，可靠程度, 出生地(写明省市、县)，联系人姓名民族，联系电话发病节气入院日期(危急重症患者应注明时分)，联系人姓名，记录日期。
主诉:患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。
主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。
主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。
一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史:起病情况:患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。
1.2. 主要症状的特点:主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓解的因素。
3. 病情的发展与演变:主要症状的变化及新近出现的症状。
4. 伴随症状:各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
5. 记载与鉴别诊断相关的阴性材料。
6. 诊疗经过:何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称，剂量和效果。
7. 一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
中医描述:纳寐可，二便尚调等。
既往史:1. 预防接种及传染病史:乙肝，结核，伤寒等2. 药物及其他过敏史:青霉素3. 手术、外伤史及输血史4. 过去的健康状况及疾病的系统回顾:高血压,糖尿病,冠心病等个人史:1. 出生地及居留地:疫水疫区接触史2. 生活习惯及嗜好:烟酒嗜好3. 职业和工作条件:工业毒物，粉尘，放射性物质4. 冶游史:下疳，淋病，梅毒婚姻史:已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。
月经史:LMP 生育史:足-早-流-存家族史:传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。
望、闻、切诊:神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。
中医病历书写范文
中医病历书写范文.第一站：病案书写（60分钟）张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。
10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。
2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
参考答案：住院病历姓名：张××性别：女年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史：无药物及食物过敏史。
来源：考试大家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查：T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
中医肺癌病历书写范文
中医肺癌病历书写范文# 中医肺癌病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、初诊日期。
[具体年月日]三、主诉。
咳嗽老不好，都好几个月了，喘气也费劲，就像有个小风箱在胸口似的，呼啦呼啦的，还时不时地胸痛，就跟有人拿小针在扎似的，可难受了。
四、现病史。
这咳嗽啊，最开始就是偶尔咳一下，也没当回事儿。
谁知道呢，慢慢地越来越厉害，到现在是成天咳个不停。
痰也多，有时候是白色黏黏的，就像鼻涕似的，有时候又有点发黄，感觉脏脏的。
喘气这事儿呢，以前上楼梯啥的都不费劲，现在可好，走两步就得停下来喘口气，就像刚跑完马拉松似的。
胸痛是最近才明显的，尤其是咳嗽或者深呼吸的时候，那感觉就更强烈了。
晚上睡觉也不安生，总被咳嗽折腾醒，这日子过得可真闹心。
之前去了西医那边看，做了一堆检查，什么CT啊之类的，最后说可能是肺癌。
这一听可把我吓了个半死，西医那边说要做手术，我寻思着先看看中医有没有啥好办法，就来这儿了。
患者平素身体还算可以，就是这几年烟瘾比较大，一天能抽个一两包呢。
饮食方面，比较爱吃肉，蔬菜水果吃得相对少一些。
睡眠质量以前还不错，自从生病之后就不行了。
大小便还算正常，就是最近感觉大便有点干，可能是喝水少，也可能是这病闹的。
五、既往史。
以前身体还不错，没生过啥大病。
就小时候得过肺炎，早就治好了。
也没有高血压、糖尿病这些慢性病。
家族里有个叔叔是因为肺癌去世的，也不知道和这个有没有关系。
六、体格检查。
1. 望诊。
面色有点晦暗，就像没洗干净似的，而且看着有点消瘦，没有以前那种圆润的感觉了。
眼睛呢，有点无神，不像健康人那样明亮。
舌头伸出来一看，舌质红，舌苔黄腻，就像舌头上铺了一层黄泥巴。
2. 闻诊。
一靠近就能听到咳嗽声，声音比较重浊。
呼吸音也比较粗，喘气的时候就像拉风箱一样，呼哧呼哧的。
嘴里还有点异味，说不上来是啥味儿，反正不太好闻。
咳嗽中医病历书写范文
咳嗽中医病历书写范文英文回答：Cough is a common symptom that can be caused by various factors, such as respiratory infections, allergies, or even acid reflux. In traditional Chinese medicine (TCM), coughis seen as a manifestation of an imbalance in the body's energy flow. To write a TCM medical record for a cough, I would include the following information:1. Chief complaint: The patient's main concern, which in this case would be cough.2. History of present illness: I would ask the patient about the duration and frequency of the cough, as well as any accompanying symptoms such as phlegm production, chest pain, or difficulty breathing.3. Past medical history: It is important to inquire about any pre-existing conditions, such as asthma orchronic bronchitis, as they may affect the treatment approach.4. Tongue and pulse examination: In TCM, the appearance of the tongue and the quality of the pulse provide valuable information about the underlying imbalances. For example, a red tongue with a yellow coating and a rapid pulse may indicate heat in the lungs.5. Diagnosis: Based on the information gathered, I would make a TCM diagnosis. For instance, if the patient has a dry cough with little or no phlegm, it could be due to lung yin deficiency.6. Treatment plan: I would outline the treatment approach, which may include herbal medicine, acupuncture, and lifestyle modifications. For lung yin deficiency, I might prescribe herbs such as Mai Men Dong (Ophiopogon Tuber) and Tian Men Dong (Asparagus Tuber) to nourish the yin and moisten the lungs.7. Follow-up: I would schedule a follow-up appointmentto assess the patient's progress and make any necessary adjustments to the treatment plan.中文回答：咳嗽是一种常见的症状，可能由多种因素引起，如呼吸道感染、过敏或甚至是胃酸逆流。
中西医住院病历书写范文
1.中医住院病历书写范文住院病历书写与格式：姓名：性别：病案号：年龄：婚况：职业：出生地：民族：国籍：家庭住址：邮政编码：入院时间：病史采集时间：病史陈述者：可靠程度：发病节气：记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。
问诊主诉：简要记录患者感觉最痛苦的主要症状（部位、性质）或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。
多项主诉者，应按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。
现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状（部位、性质），病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗法，治疗反应及症状、体征等变化及现在症状（结合“十问”加以记录），对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。
[医学教育网搜集整理]既往史：记录既往健康。
清况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的。
清况，及传染病接触史等。
个人史：记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。
清况、饮食习惯、。
清志状态、特殊嗜好等。
婚育史：女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄；生育史包括孕、胎、产情况，配偶及子女的健康状况。
过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。
家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。
望、闻、切诊神色形态：包括神志、精神、体态及气色。
声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。
皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。
舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌质（色、癖点、癖斑），舌体（形、态），舌底脉络（颜色、形态）。
脉象：寸口脉，必要时切人迎、跌阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。
头面、五官、颈项的望、闻、切诊：胸腹部的望、闻、切诊：腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊：前后二阴及排泄物的望、闻、切诊：体格检查记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分R 20次/分bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：形：
对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (－)，Babinski (－)，Gordon (－)，Chaddock (－)，Kernig (－)。
实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2% 。
胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，
证属“风热型”。
缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。
鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。
舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据: 1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。
咽充血(+++)，双扁桃体II°大。
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：住院医师：。