详细总结，图文并茂教你显性预激的体表心电图定位
B型预激综合征左后间隔旁道的体表心电图特征及射频消融的体会
・论 著・B型预激综合征左后间隔旁道的体表心电图特征及射频消融的体会冉擘力,舒茂琴,庄国强,仝识非,宋治远△(第三军医大学西南医院心内科,重庆 400038) 摘 要:目的 提高体表心电图对显性房室旁道定位的准确性及射频消融术的治疗疗效。
方法 回顾性分析了53例B型预激综合征经过手术证实为左后间隔房室旁道的体表12导联同步心电图特征,并与162例B型预激综合征经过手术证实为右后间隔房室旁道体表12导联同步心电图进行比较。
12导联心电图均采用GE Marquette Cardiosoft V4.11心电图机进行采集。
结果 B型预激综合征左后间隔与右后间隔房室旁道V1δ波方向、P2R间期、胸导联的移行区、Ⅱ、Ⅲ、avF导联Q/R之比以及V1导联QRS波的形态存在显著差别,而Ⅱ、Ⅲ、avF导联δ波的方向相同。
结论 在其他条件符合后间隔房室旁道的情况下,预激充分时V1导联QRS波呈Qr型,房室旁道为左后间隔,V1导联QRS波呈QS型时,房室旁道为右后间隔;预激不充分时V1导联呈rs或rS型时,V1导联P2R间期大于或等于110ms为左后间隔旁道,V1导联P2R间期小于或等于80ms右后间隔旁道。
关键词:心电图;B型预激综合征;左后间隔房室旁道;右后间隔房室旁道中图分类号:文献标识码:A文章编号:167128348(2008)2322688202Character of surface electrocardiogram(ECG)for left posterior septal atrioventricular accessory p athw ay in type B Wolff2P arkinson2White(WPW)syndrome and experience of radiofrequency catheter ablationRA N B o2li,S HU M ao2qin,Z HUA N G Guo2qiang,et al.(De partment of Cardiolog y,S outhwest Hos pita1,T hi rd M ilitary Medica1Universit y,I nterventiona1Cardiolog y I nstitute of Chongqing,Chongqing400038,China)Abstract:Objective To increase the precise localization of dominance accessory atrioventricular pathways(A P)in surface ECG and the effect of radio frequency ablation.Methods ECG of53cases of left posterior septal of type B WPW syndrome which were confirmed f rom catheter ablation were analyzed.These53cases were compared with161cases of right posterior septal of type B WPW syndrome which were confirmed from catheter ablation.R esults There were significant differences between left and right posterior septal A P,such as the direction of V1lead delta wave,P2R interval,transitional zones of precordial leads,Q/R ratio ofⅡ,Ⅲ,avF leads and the shape of QRS complex.The delta wave direction ofⅡ,Ⅲ,avF leads were the same.Conclusion Among all the A Ps of posterior interval,when sufficient pre2excitation Qr in V1indicate left posterior septal;QS in V1indicate right posterior septal.When insufficient pre2excitation rs or rS in V1,P2R interval≥110ms indicate left posterior septal;P2R interval≤80ms indi2 cate right posterior septal.K ey w ords:electrocardiogram;type B WPW syndrome;left posterior septal;right posterior septal 体表心电图对预激综合征显性房室旁道定位的文献报道较多,但对B型预激综合征左后间隔的体表心电图特征文献报道较少。
12导联同步心电图诊疗常规
12导联同步心电图诊疗常规【原理】常规心电图（electrocardiography，ECG，EKG）一般指体表心电图，是使用心电图机在体表连续记录心脏电活动的体表电位变化图形所形成的曲线。
是一种常用的心血管疾病诊断方法。
12导联同步心电图（12-lead simultaneos recording of ECG）是指对常规 12导联心电信号同步采集、放大并同步描记的心电图。
【12导联同步心电图具有独特的优越性】1．同步描记、整体观察和测量同一心动周期12导联的波形，大大提高了测量的准确性，将心电波形的测量数据精确到千分之一秒，能客观的表达各波、段、间期的数据，克服了单导联心电图存在的测量变异性的弊病。
2．同步描记同一心动周期的12导联心电图，有利于心律失常的诊断，尤其是单源性或多源性早搏的识别和定位、心动过速的鉴别和分型、旁路的分型及定位、室内传导阻滞的诊断等，对心肌梗死的定位和范围判断也有优势。
3.利用计算机建立12导联同步分析的数据库，有利于心电图各基本参数标准化的建立和统计学的处理，为临床、教学和科研提供了便利的条件，可促进与国际心电图数据库的接轨和各国间心电信息的交流。
4．心电图粘贴方便，提高了工作效率。
近年来，WHO、国际心脏联盟协会（ISFC）。
欧共体心电图标准化（CSE）工作小组等机构和越来越多的学者推荐使用12导联同步心电图。
【适应证】1．有心悸、胸闷，疑为心律失常者，可发现和诊断各种类型心律失常。
2．疑为急性心肌梗死或急性心肌缺血者，结合临床可作确定诊断或排除诊断。
3．怀疑或已诊断的各种心血管疾病病人，可协助诊断房室肥大、心脏传导阻滞、心包炎、心肌损伤或心肌损害。
4．观察洋地黄、抗心律失常药物对心电活动的影响，协助判断药物疗效及毒性反应。
5．了解电解质紊乱对心电活动的影响。
6．某些病人外科手术前须进行此项检查。
【方法】1．检查仪器无故障，连接牢靠的电源和地线。
2．一般受检者应休息 5～10 min后进行检查。
临床心脏电生理检查的常用方法和基本图形
参数， 因心脏各部位的不应期及电生理特性与心动 周期长短相关， 通常要在 )#- 次基础刺激 （ /!）后才 达到稳定， 在稳定起搏的 -#0 次基础刺激后发放期 前刺激， 才能保证得到准确的电生理数据。程控期 前刺激检查适用于测定心脏不应期、 阐明房室结双 径路、 研究预激综合征旁道电生理特性、 诱发和终
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通常须将多根电极导管分别放置在右心房侧壁上部及下部希氏束冠状静脉窦以及右心室心尖部等部位进行起搏与标测图对于一些特殊病例还可将电极导管放置在左心室肺静脉右心室流出道等部位
心电学杂志 !""# 年第 !$ 卷第 ! 期
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・ 心脏电生理 ・
临床心脏电生理检查的常用方法和基本 图形
李忠杰
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区分冠状窦的不同区域，如还可记录 1$*4、 1$*5、 （ 。 1$* 3 图 57 图 ! ）
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24小时动态心电图
第 4 节24 小时动态心电图动态心电图（ ambulatory electrocardiograph, AECG）是指长时间连续记录的体表心电图， 1961 年由美国 NormanJ. Holter 发明问世，迄今临床中仍广泛将其称为“ Holter ”。
它能长时程连续、动态记录心电图，更易获得一过性心电变化（心律失常、心肌缺血），有助于明确症状与心电图改变和生活状态的关系，能对心律失常和心肌缺血做出定量分析，明确发生规律，指导治疗、估测预后。
一、动态心电图系统的基本构成动态心电图系统包括记录器、电极、导联线和回放分析系统。
记录器是核心部分，是通过导联线与受检者相连的、随身携带的心电信息采集和存储设备。
随着电子学和计算机技术的进步，记录器的记录介质从盒式磁带发展为电子硬盘、闪存卡和电子优盘。
由于闪光卡存储器的体积小，耗电低，具有记忆功能，克服了断电后数据丢失的缺点，成为目前临床上普遍应用的记录器。
业内人士认为电子优盘存储器是今后发展的方向。
回放分析系统采用性能良好的计算机或心电工作站通过专用的动态心电图分析软件浏览分析所记录的心电图形。
二、动态心电图的导联系统监测导联由单道、 3 导联发展到了 12 导联同步实时监测。
1.双极导联目前在国内普遍应用的是模拟常规导联的双极导联，常用模拟导联的解剖定位见表 7－4－1，最常用的是同步记录 CM1 、CM5 和 MaVF 三个导联。
表 7－ 4－ 1 动态心电图双极导联位置导联正极负极模拟 V1（CM1）右第四肋间胸骨旁 2.5cm 处右锁骨下窝中 1/3 处模拟 V2（CM2）左第四肋间胸骨旁 2.5cm 处右锁骨下窝中 1/3 处模拟 V5（CM5）左第五肋间腋前线左锁骨下窝中 1/3 处模拟 aVF（MaVF ）左腋前线肋缘左锁骨下窝内 1/3 处注：无干电极在右锁骨下窝外1/3 处，或右胸第五肋间腋前线或胸骨下段中部。
2. Mason-Linkar 导联随着记录器存储能力提高，同步记录图临床中应用逐渐增加。
心电图导联及正常心电图ppt课件
QRS波群形态因导联不同而各异，在标 准肢体导联中，Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导 联主波向下，Ⅱ、aVR、aVL、aVF导 联主波方向不定。胸导联中，V1～V6
导联R波逐渐增高，S波逐渐减小。
T波形态与意义
T波代表心室快速复极时电位 变化。
正常T波形态圆钝，占时较长 ，从基线开始缓慢上升，然后 较快下降，形成前肢较长、后 肢较短的波形。
正常值范围
成人心率正常范围为60-100次/分， 新生儿和儿童心率较快，随年龄增长 逐渐减慢。
各波段时限测量方法及正常值范围
P波时限测量方法
01
从P波起点到终点的时间。
正常值范围
02
P波时限一般小于0.12秒。
QRS波群时限测量方法
03
从Q波起点到S波终点的时间。
各波段时限测量方法及正常值范围
1 2
率减少或波形改善。
药物副作用监测
某些药物可能导致心电图异常改 变，如洋地黄类药物中毒可引起 ST-T段鱼钩样改变。通过监测心 电图变化，可及时发现并处理药
物副作用。
药物剂量调整依据
根据患者心电图表现及病情变化 ，医生可调整药物治疗方案，包 括药物种类、剂量和使用频率等
。
06
心电图操作注意事项和技巧分享
附加导联及其应用
附加导联包括右胸导联、后壁导联等，可根据需要选择使用。
右胸导联（V3R-V6R）主要用于检测右心室病变，后壁导联（V7-V9）用于检测心 脏后壁病变。
在某些特殊情况下，如怀疑心脏病变位于非常规部位或需要更全面评估心脏电活动 时，可使用附加导联进行心电图记录和分析。
02
正常心电图波形特征
T波方向常和QRS波群的主波 方向一致。在Ⅰ、Ⅱ、V4～ V6导联直立，aVR导联倒置。 其他导联可因QRS波群主波方 向不同而发生改变。
心电图读图五步法
阵发性室性心动过速 A、QRS波宽大畸形>0.12s，ST-T改变，T波与QRS主 波方向相反，呈连续室性早博 B、心室律稍不齐，频率为140～200次/分
心室扑动与颤动：
A、室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代 之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正弦 波，频率达200～250次/分，心脏失去排血功能。
QRS主波向上。 WPW预激综合征B型 • PR间期<0.12s，QRS波>0.10s，起始部有△波，V1～V3导联QRS主波
向下，V4～V6导联△波和QRS主波都向上。
心肌梗死
一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动 作电流，所以心电图主要表现“坏死型Q波，病理性Q波” 。
即Q波增宽>0.04s、加深>同一导联1/4R波。
• ②波型特点是否符合正常？肢导联主要看心电轴是否正常，有无左偏或右偏。 （左标Ⅰ右标Ⅲ）。胸导联主要看V1、V2的rS型，V5、V6的qRs型以及有无异 常Q波。（心肌梗塞、钟向转位）
• ③时间：qRs波正常时间为0.06～0.10s，最宽不超过0.11s。（心室肥厚、束支 阻滞、预激综合征、电解质紊乱）
第四步：看ST-T（ST段、 T波）
• 首先，要判断ST段是否正常： • ①ST有否偏移？正常ST段多为一等电位线； • ②正常V1、V2导联ST段抬高＜0.3mV，V3＜0.5mV，
其他导联＜0.1mV。超过此范围为ST段抬高。 • ③如ST段振幅＜0.05mV，为ST压低。（心肌缺血、
心肌梗死）
房性早搏
1、提前出现一个变异的P’波，与正常P波不同。 2、QRS波不变形，P’-R>0.12s; 3、代偿间歇常不完全。
阵发性房性心动过速：
看了它就能看懂心电图室大部分心电图
看了它就能看懂心电图室大部分心电图一、概述（一）本文1、本文较笔者一年前的所写的《看了它就能看懂心电图室大部分心电图》严谨、复杂和难很多，为方便理解，偶不严谨，但基本正确；临床部分多为个人体会以及书籍、文献所见，若与教材不同，以教材为准。
2、本文适用于有一定心电图基础的实习医生或非心内科临床医生，若完全不懂心电图，请先阅读敝作《看了它就能看懂心电图室大部分心电图》（非专科-初级篇-不严谨）。
3、看懂本文后临床医生可达到的水平：能迅速诊断心内科绝大部分心电图的主要问题，并做出相应处理；能看一眼心电监护机上的图形就大概判断ECG危重程度。
（二）阅读前须懂的几个基本问题：1、各波形的意义（1）P波：代表心房除极过程：故P波的异常常是代表心房的问题，例如一个COPD 患者II导联P波振幅>0.25mv，诊断右房肥大。
（2）PR间期：不等于PR段，而=P波+PR段。
代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。
（3）QRS波群：心室除极全过程。
正常的QRS波群大家有目共赌，若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。
如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。
心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECG若连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经停止了。
（4）ST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。
其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。
（5）QT间期：整个心室活动过程。
主要看QTc间期，即校正后的QT间期，因心率慢QT间期必长，为使各种心率下的QT间期具有可比性，故产生QTc间期[=QT间期/（根号R-R）]，其中R-R单位为S，一般只能由看电脑打出或查表获得，或靠感觉），QTc间期才是有意义的值。
2、作为非心电图专科医生，若从生理学的原理上去研究心电图，结果定是痛不欲生，一无所获。
心电图总结
开始学习心电图离现在已很长时间了，期间偶尔有复习过，但总感觉不能得心应手，依然有学习时的不知所措，学习的时候就一直有疑问“那么多导联我该从哪里开始阅读？”“阅读心电图应按照什么步骤？”很长一段时间都在纠结，貌似当时在课堂上有很多同学也是存在这样的问题，老师有解答过，但很遗憾他讲得内容没能让我记忆深刻。
慢慢醒悟是从准备考研时听了贺银成二十分钟左右的视频讲座后，那时听完后确实佩服贺银成，反正当时是信心满满，以为已经掌握了诀窍。
不过几个月前转心血管内科的时候，似乎又模模糊糊，直到值班那一晚花两小时将电子版《心电图图解速成讲授》看完后。
也是机缘巧合，闲来无事在电脑上找东西看，碰巧看到了这本书，图文并茂，一下不知不觉就将整本书看完了。
此书是翻译过来的，有时不得不感叹，还是人家写得好，通俗易通。
距现在已是四五个月了，那些知识点仍然是历历在目，所以我准备记下这些实用的东西。
既然是速成，那就别想达到某种高度，只是阅读常规的心电图是绰绰有余的。
贺银成的解析可以用以下七张幻灯片概括：阅读心电图的步骤是什么这几张图解决的是执业医师和助理医师的考试要点。
总结起来可以找到这个问题“阅读心电图的步骤是什么？”的答案。
贺银成给出的步骤是：1、心率，2、看p波方向，3、看QRS波形态，4、看st-t形态，5、看p波时限。
而下面将记录的《心电图图解速成讲授》给出的步骤是：1、心率，2、心律，3、电轴，4、有无房室肥大，5、有无梗塞，6、其他要点。
其实这两种步骤是有共同点的，但是贺银成提出的步骤直接明了，所以我偏向于他，心电图看多了以后基本上可以一眼看出问题在哪里，所以现在我也没刻意按照这个步骤了，但开始的时候还是依照的它。
其实仔细一看医院里心电图的报告是按照《心电图图解速成讲授》的步骤报告的。
如此多的导联先看哪个导联贺银成在视频中提到过：如果考试中试题里面心电图包含所有的导联，那就是心肌梗塞；如果给出的是一个导联，那就排除心肌梗塞。
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详细总结，图文并茂教你显性预激的体表心电图定位
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2017-04-19 20:29
作者：王浩
编辑：佳佳
来源：“心关注”公众号
预激综合征（preexcitation syndrome）是指房室间存在附加旁道，窦性或者室上性激动通过附加旁道下传，使部分心肌预先激动，从而影响了心室肌正常激动顺序，而形成的特征性心电图改变。
典型的心电图改变及分类
常见的房室旁道包括：①kent束，典型的房室旁道，直接连接心房以及心室组织，位于左右心房和心室的游离部与室间隔；②James 束，连接心房与房室结，导致PR间期缩短而无δ波，若有室上速发作，则称其为LGL综合征；③Mahim束，为一种特殊旁道，位于房室结或希氏束与心室之间。
图1.典型预激综合征表现示意图
典型的预激综合征的心电图表现包括：①PR间期缩短（＜0.12s）；②δ波；③QRS波宽大畸形，时限＞0.10s；④PJ间期正常（＜0.27s），继发性ST-T改变。
表1. 预激综合征分类
PR间期QRS波时
间
继发性ST段改
变
δ
波
类似心肌缺
血
类似心室肥
大
典型的预激综合征＜
0.12s
＞0.11s 有有是是
短PR综合征＜
0.12s
正常无无否否
Mahaim型预激综合
征
正常＞0.11s 有有是是房室旁道的解剖分布
房室旁道主要分布在左右纤维三角之外的房室环区域，即靠近房室环的心房一侧，穿行过房室沟，最后到达心室肌。
其多位于房室环的左右游离壁（以左侧游离壁居多），其次为后间隔、右侧游离壁和前间隔；部分房室旁道位于正常房室交界区及邻近房室结-希氏束。
二尖瓣环和主动脉根部的移行区尚未发现旁道存在（这也就提示，在宽QRS波心动过速鉴别诊断中，胸导联QRS波负向同向性几乎肯定为室速的原因）。
房室旁道将房室环分为12个区：
右侧（三尖瓣环）6个区：包括右前间隔、右中间隔、右后间隔、右前间隔、右侧壁、右后侧壁。
左侧（二尖瓣环）分为6个区：左前间隔、左中间隔、左后间隔、做后侧壁、左侧壁和左前侧壁。
图2. 房室旁道解剖示意图（房室环水平切面）
显性预激的体表心电图定位
1
第一步，根据V1定左右
①V1导联QRS波主波向上，δ波为正向，旁道位于左侧；
②V1导联QRS波主波向下，δ波呈负向，旁道位于右侧。
另外，左侧旁道胸前导联移行处主要在V1，而右侧旁道胸前导联移行处在V2以及其他胸导联。
2
第二步，根据下壁导联定前后
①II III aVF导联的δ波呈负向，旁道位于后方；
②II III aVF导联的δ波呈正向，旁道位于前方。
另外，看胸导联的移行处，若移行处在V3之前提示旁道部位偏后，在V3之后提示旁道部位偏前。
3
第三步，细分旁道
①根据 I、aVL导联δ波的极性，进一步详细判定左侧旁道。
细分左侧旁路相对简单，除了位于左侧间隔部之外，都位于游离壁。
a.当I、aVL导联δ波呈负向或者正负双向时，反映旁路位于左侧游离壁，当I 导联呈QS型时，反映旁路位于左前侧壁，QS越深，越靠近左前。
b.当 I、aVL导联δ波呈正向，结合II III aVF导联δ波负向，旁路位于左后间隔（临床中左后间隔旁道相对于右后间隔旁道少见）。
图3. 左后间隔房室旁道预激心电图
②根据V1、下壁导联QRS波形态及δ波极性变化细分右侧旁道。
a.根据V1导联，先定位旁道源于间隔壁还是游离壁：V1导联QRS波呈QS型时，旁道位于右侧间隔；若呈rS型或RS比小于1时，则来源于游离壁。
图4. 右前游离壁旁道心电图
b.根据下壁δ波极性判定：若 II、aVF导联δ波正向，则旁路位于右前间隔或右前侧壁；若II、aVF导联δ波负向，则旁路位于右后间隔或右后侧壁。
图5. 右前间隔旁道预激心电图
c.右后间隔：当V1导联RS比小于1，但V2导联立即变为R波或者Rs型，RS比大于1，则此位于右后间隔。
因在左后间隔中下壁导联δ波极性也为负，故要从V1、V2导联进行鉴别。
d.在右侧间隔旁道中，若 II、aVF导联δ波正负双向或者在等电位线上，提示右中间隔旁道；在游离壁旁道中，若II、aVF导联δ波正负双向或者在等电位线上，提示右侧壁旁道。
图6. 跨二尖瓣及三尖瓣环旁路的常见位置及对应的12导联心电图delta波极性
4
第四步，补充说明
首先，如果V1导联呈rS型，δ波在等电位线，则有两种可能：a.V1导联r 波细小，δ波在等电位线，则提示旁路在左间隔部；b.V1导联 r 波宽大，δ波正向，则旁路位于右侧游离壁。
其次，当δ波极性不易判别或者与主波方向不一致时，应按照QRS波主波方向为准。
最后，判断旁路位置应结合胸导联以及肢体导联进行分析，二者如果有矛盾，则应按照肢体导联为主。
比如，在V1导联无法判别左右时，应看I、aVL导联，当I、aVL导联主波向上时，提示为右侧旁路，如果 I、aVL导联主波向下时，则提示左侧旁路。
最后总结定位分析步骤如下图
（点击可看大图）
旁道的瓣环上定位
体表心电图对显性旁道定位有一定的局限性，但在术前通过体表心电图进行定位有助于射频消融术的进一步开展且缩短手术时间。
下表具体描述了房室旁道的X线影像定位。
右侧游离壁正右
侧壁
（RL
）
右后侧
壁
（RPL
）
间
隔
部
左
侧
HI
S
束
旁
中
间
隔
左
中
间
隔
后
间
隔
左后
间隔
左侧
游离
壁
左前侧
壁
（LAL
）
正左
侧壁
（LL
）
左后侧
壁
（LPL
）
右前侧壁（RAL ）三尖
瓣环
8:30
～
9:30
之间
三尖瓣
环
6:30～
8:30之
间
前
间
隔
右
中
间
隔
冠
状
窦
口
上
缘
以
上
，
左
侧
his
以
下
右
后
间
隔
左侧
距冠
状静
脉窦
口
1.5c
m以
内，
向上
不超
过罐
装静
脉窦
上缘
心
中
静
脉
正前
壁
（LA
）
二尖瓣
环距冠
状窦口
5.5cm
以远
二尖
瓣环
距冠
状窦
口
3.5～
5.5cm
二尖瓣
环距冠
状窦口
1.5～
3.0cm
三尖瓣环
9:30～12:30之间右
侧
HI
S
束
旁
冠
状
窦
口
上
缘
以
上
，
右
侧
his
以
下
三
尖
瓣
环6
点
～
冠
状
静
脉
窦
口
上
缘
以
下
二尖
瓣环
正上
方
关于显性旁道的体表心电图定位，本文就撰述到这里。
旁道的定位还需要考虑预激程度的大小，当预激程度较小的时候会引起错误定位；多条显性旁道并存时，使心电图无法用一条旁道解释，从而无法定位；此外定位也受到一些器质性疾病，例如先天性心脏病、心肌梗死、心室肥大、束支阻滞等影响，使预激图形发生改变。
故体表心电图判断显性旁道具有一定的局限性，但术前通过体表心电图进行简单的定位更有助于射频消融术的进一步开展且缩短手术时间。
本文心电图选自《临床心电图学精读》（主编：牟延光），仅供学习之用。