基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设标准
国家基本公共卫生服务规范(2017版)
附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家卫生计生委2017年2月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
国家基本公共卫生服务项目自 2009年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展,取得了一定成效。
2011-2016年,人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至45元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务。
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》基础上，组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》）。
《规范》包括12项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和 2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。
在各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。
《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定.《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导.其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。
地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范.国家基本公共卫生服务项目将随着社会经济发展、公共卫生服务需要和财政承受能力等因素不断调整,国家卫生计生委将根据实际情况适时对《规范》进行修订。
标准化社区卫生服务中心建设
01
根据社区卫生服务中心的服务功能和规模，合理规划岗位设置，包括临床、预防 保健、康复、药学、护理、行政等岗位。
02
确定各岗位的人员编制，明确各岗位的职责和任职要求，确保人员配备满足工作 需要。
招聘条件、流程和时间节点安排
制定招聘条件，包括学历、专业、工作经验等方面的要求，确保招聘到符合岗位需 求的专业人才。
3
优化药品配送流程
建立高效的药品配送体系，确保患者及时用药。
患者满意度调查反馈机制建立
定期开展患者满意度调查
通过问卷调查、电话随访等方式了解患者就医体验。
建立反馈机制
对患者反映的问题及时进行处理和改进，并将结果反馈给患者。
持续改进服务质量
根据患者满意度调查结果，不断完善服务流程和提高服务质量。
06
标准化社区卫生服务中心建设
汇报人：爱医信 2024-02-27
目录
• 项目背景与目标 • 基础设施建设规划 • 医疗设备配置与采购策略 • 人员队伍组建与培训安排 • 服务流程优化与质量控制体系构建 • 政策支持与资源整合利用
01
项目背景与目标
Chapter
社区卫生服务现状
社区卫生服务机构数量不足，分布不均，难以满足居民 基本医疗卫生服务需求。
与医疗机构合作
与上级医疗机构建立紧密的合作关系，实现双向转诊、资源共享 和优势互补。
与社会组织合作
发挥社会组织在健康教育、预防保健等方面的作用，共同推进社区 卫生服务的发展。
与企业合作
引导企业参与社区卫生服务建设，探索企业支持、社区服务的互惠 互利模式。
持续改进方向和目标设定
01
服务质量持续改进
不断提高社区卫生服务的质量和 水平，满足居民日益增长的健康 需求。
山东省基层医疗卫生机构中医药综合服务区(国医堂)建设基本标准
山东省基层医疗卫生机构中医药综合服务区（国医堂）建设基本标准(试行）一、设置标准（一）设有2个以上中医诊室、中医康复治疗室（包括针灸推拿、理疗康复、养生保健等）、中药房和中药煎药室。
“国医堂”面积原则上不低于100平米，集中设置,形成相对独立的中医药综合服务区.(二）诊区外悬挂“国医堂”木质牌匾.(三）外部环境、内部装饰体现中医药文化特色，诊区内的设施要融入中医元素，体现中式风格。
(四）诊室悬挂科室标识牌和出诊医师公示牌，医师照片、姓名、职称、特长、出诊时间等信息。
（五）配备诊断床、听诊器、血压计、温度计、治疗推车、电冰箱、计算机等基本设备,并配备10种以上中医诊疗设备和康复设备，包括针灸治疗床、推拿治疗床、推拿治疗凳、针灸器具、火罐、TDP神灯、中药雾化吸入设备、刮痧板、电针仪、艾灸仪、智能通络治疗仪、颈腰椎牵引设备、中药熏蒸设备等。
（六)配备中药饮片柜(药斗）、药架（药品柜）、调剂台、药戥、电子秤、冷藏柜等，其中中药饮片柜（药斗）结构要规范合理、外观古朴典雅并具有防虫蛀、防腐蚀、防潮湿等功能.饮片调剂区面积应与业务需求相适应,中药饮片不少于200种。
二、人员配备标准（一）至少有1名高年资的中医类别执业医师（从业年限10年以上或具有主治医师以上职称)，包括医师多点执业注册人员。
（二)中医类别医师占医师总数的比例达到20％以上.（三）中药房工作人员应具备中药师（士）资格，具有中专以上学历。
（四）中医人员参加省级中医类别全科医师培训和中医技术骨干培训率不低于90％；每年参加市、县级中医药知识及适宜技术培训率不低于90％。
三、服务能力标准（一）运用中药、针灸、推拿、拔罐、中药熏蒸等中医药方法治疗基层常见病多发病。
中医门诊人次占门诊总人次的比例达30％以上；中医处方(包含中药饮片、中成药和非药物处方）占处方总数比例30％以上。
（二）应用中医药理论方法，对中风后遗症、肢残等疾病进行康复治疗。
（三）开展针灸、推拿、火罐、敷帖、刮痧、熏洗、耳压等常用中医药适宜技术项目不少于10种。
开展“基层糖尿病、高血压医防融合”工作汇报
开展“基层糖尿病、高血压医防融合”工作汇报2021年，我单位深入贯彻党中央、国务院关于深化医改的决策部署，积极开展基层糖尿病、高血压医防融合工作。
通过医疗机构和社区卫生服务中心的联动合作，加强对糖尿病、高血压患者的管理和服务，为群众提供更优质的健康服务。
一、基层糖尿病、高血压医防融合工作取得的成效1.建立健全医防联动机制。
深入推进基层医疗机构与社区卫生服务中心的协作机制，建立糖尿病、高血压管理团队，对患者进行定期的随访和管理，确保患者的健康状况得到有效控制。
2.加强宣传教育。
通过举办健康讲座、健康知识科普活动等形式，提高群众对糖尿病、高血压等慢性病的认识，引导群众养成健康生活方式，预防疾病的发生和发展。
3.优化服务流程。
建立统一的电子病历和健康档案，实现医疗机构和社区卫生服务中心之间的信息共享，提高医疗服务的质量和效率。
同时，通过推进互联网+健康服务模式，为患者提供更便捷的就诊和检查服务。
4.强化专业培训。
定期组织医务人员开展糖尿病、高血压等疾病的进修培训，提升医务人员的专业技能和服务水平，为患者提供更专业、更全面的治疗方案。
二、存在的问题和不足1.医防融合工作仍存在滞后。
基层医疗机构和社区卫生服务中心间的信息传递和工作协调仍不够顺畅，医防融合工作仍存在一定程度的脱节现象。
2.宣传力度不够。
尽管我们开展了一系列的健康宣传活动，但针对糖尿病、高血压等慢性病的健康教育仍需加大力度，提高群众对疾病的认识和防范意识。
3.人员素质有待提升。
部分医务人员对糖尿病、高血压等慢性病的管理和服务还存在一定的不足，需要加强相关知识的培训和学习，提高专业水平和服务态度。
4.经费投入不足。
医防融合工作需要大量的人力、物力和财力支持，目前单位的经费投入仍有待进一步增加，以保障工作的顺利开展。
三、下一步工作计划1.深化医防融合机制。
进一步完善基层医疗机构和社区卫生服务中心的合作机制，加强信息共享和工作协调，提高医防融合工作的有效性和协同效应。
淄博市卫生和计划生育委员会关于印发《淄博市基层医疗机构国医堂建设标准（试行）》的通知
淄博市卫生和计划生育委员会关于印发《淄博市基层医疗机构国医堂建设标准（试行）》的通知文章属性•【制定机关】淄博市卫生局•【公布日期】2014.12.23•【字号】淄卫办字〔2014〕156号•【施行日期】2015.01.22•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文关于印发《淄博市基层医疗机构国医堂建设标准（试行）》的通知淄卫办字〔2014〕156号各区县、高新区卫生（卫计）局，文昌湖区地事局：为推进乡镇卫生院、社区卫生服务机构国医堂建设，完善基层中医药服务体系，提升基层中医药服务能力，根据《关于实施山东省基层中医药服务能力的意见》（鲁卫中业务发〔2013〕2号）和《关于实施淄博市基层中医药服务能力提升工程的意见》（淄卫字[2013]63号）精神，我委制定了《淄博市基层医疗机构国医堂建设标准（试行）》方案，现印发给你们，请认真贯彻落。
淄博市卫生和计划生育委员会（淄博市卫生局代章）2014年12月23日淄博市基层医疗机构国医堂建设标准（试行）一、国医堂科室设置1、至少设有2个以上中医诊室或中医特色康复治疗室等，诊室集中设置。
2、社区卫生服务中心国医堂面积不少于80㎡，乡镇卫生院国医堂面积不少于60㎡，社区卫生服务站、村卫生室国医堂面积不少于40㎡。
3、各诊室应统一悬挂科室标识牌（棕色底，金字）及医师公示牌（白底红字），内容包括科室名称、医师姓名、照片、职称、特长、出诊时间等。
4、配备与开展中医药服务相适应的基本中医诊疗设备不少于5种。
5、彰显中医药文化。
综合运用平面及多媒体等手段宣传中医药文化和中医养生保健知识，营造中医药文化氛围。
二、国医堂人员配备1、社区卫生服务中心至少配备2名中级以上职称的中医执业医师；乡镇卫生院至少配备1名高年资的中医执业医师；社区卫生服务站至少配备1名中医执业医师；村卫生室医生凭证上岗。
2、中医类别医师占基层医疗卫生机构医师总数不低于20％。
基层医疗机构中医馆建设标准
基层医疗机构中医馆建设标准中医馆建设标准中医馆设置（一）中医馆（含少数民族医馆，下同）独立设置，位置醒目，布局合理，体现中医药特色，并满足保护患者隐私、无障碍设计要求。
中医馆使用面积不低于300平方米。
（二）设中医诊室（含治未病室）3个及以上，单个诊室使用面积不低于10平方米。
（三）设中医治疗室2个及以上，总使用面积不低于40平方米。
中药房设置（一）中药房在中医馆内独立设置，使用面积不低于40平方米。
（二）中药饮片品种数不少于300种，少数民族医馆可适当降低要求。
（三）中药房中药饮片储存、调剂、煎煮等设备能够满足业务需求。
（四）设置煎药室提供煎药服务，使用面积不低于10平方米，分区合理。
也可与上级中医医院或有合格资质的药品经营企业等进行合作，采用互联网、物联网等技术提供中药饮片配送、代煎、代送等服务。
（五）鼓励依据患者需求，提供丸、散、膏、丹、胶囊等个性化用药服务。
中医药人员配置及培训（一）中医类别执业(助理)医师(含中医医术确有专长医师)占本机构执业(助理)医师总数的比例不低于25%，且主执业机构在本机构的中医类别执业(助理)医师不少于5名。
（二）主执业机构在本机构的中级及以上职称中医类别执业医师或执业不低于15年的中医类别执业医师不少于2名。
（三）中药饮片调剂人员不少于2名，应为中药专业技术人员或经过县级及以上中医药主管部门组织的中医药知识与技能培训并考核合格的非中药专业人员。
（四）中药煎药室工作人员，应经过中药煎药相关知识和技能培训并考核合格。
（五）中医馆应每年选派至少1人赴上级医院进修学习或参加县级以上中医药师承项目，提高中医药人员的技术水平和服务能力。
（六）至少有1名上级医院高级职称中医类别执业医师到中医馆定期坐诊指导，每周不少于1次。
中医医疗和康复服务（一）能够提供中药饮片和6类10项以上中医医疗技术服务。
（二）配备不少于10种中医诊疗和康复设备。
（三）应用中医药康复手段对中风后遗症、肢残等疾病进行康复治疗。
四川省基层医疗卫生信息平台(县级)建设规范( (试行))
附件2：四川省县级区域卫生信息平台（数据中心）建设规范（试行）（V1.1）四川省卫生厅2011年12月17日目录1.网络链路 (1)2.数据存储地点 (2)3.县级平台 (2)3.1.县级平台主要功能 (2)3.2.县级平台（数据中心）服务软件功能 (3)3.2.1居民健康档案门户网站（社会公众门户） (3)3.2.2.县级区域协同和共享管理（医务人员门户） (5)3.2.3.综合卫生管理（管理人员门户） (7)3.2.4.数据中心管理 (8)3.4.县级平台建设模式 (10)3.4.1集中模式 (10)3.4.2.独立式 (10)3.4.3.混合式 (10)3.5.县级平台（数据中心）安全 (11)3.5.1.系统安全 (11)3.5.2.数据安全 (12)3.6.县级平台（数据中心）机房 (12)3.6.1.基本原则 (12)3.6.2.机房地点 (13)3.6.3机房设施 (13)4.县级平台（数据中心）建设执行的数据标准 (17)5.居民健康卡 (17)四川省县级区域卫生信息平台（数据中心）建设规范（试行）四川省县级区域卫生信息平台（数据中心）是四川省卫生信息化“25211”总体规划中的最小区域信息系统，是全省区域卫生信息化的基础。
在建设时，必须对县级平台设施、数据存贮、软件功能、网络链路等方面进行规范，才能实现县、市、省范围内业务协同和信息共享，更好为公众用户、医务人员和管理人员服务。
1.网络链路县级医院、疾控中心、妇幼保健机构、卫生监督机构、基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心/站）通过VPN（ADSL）或光纤连接到县级平台。
县级平台（数据中心）内部局域网带宽不低于100M；与外部网络联接带宽不低于50M，建议独立光纤（或专线），按地市级部署的县级数据中心接入带宽不低于100M）。
县级医疗卫生机构接入带宽不低于10M，有县区域PACS集中阅片中心的县级医疗卫生机构，应当不低于30M。
湖北省人民政府办公厅关于进一步深化基层医疗卫生机构综合改革的意见-鄂政办发〔2017〕30号
湖北省人民政府办公厅关于进一步深化基层医疗卫生机构综合改革的意见正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------省人民政府办公厅关于进一步深化基层医疗卫生机构综合改革的意见鄂政办发〔2017〕30号各市、州、县人民政府，省政府各部门：新一轮医改以来，我省基层医疗卫生服务体系进一步健全，服务水平进一步提升，但随着社会经济的发展和政策环境的变化，基层医疗卫生机构能力不强、机制不活、人才缺乏等问题逐步凸显，无法满足广大群众日益增长的健康需求。
为贯彻落实“以基层为重点”的新形势下党的卫生与健康工作方针，进一步深化我省基层卫生综合改革，完善运行机制，激发内部活力，建立分级诊疗制度，实现“保基本、强基层、建机制”的医改目标，经省政府同意，现就进一步深化基层医疗卫生机构综合改革提出如下意见。
一、完善基层医疗卫生机构财政补偿政策（一）明确财政管理体制。
巩固完善多渠道补偿机制，落实基层医疗卫生机构核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法，政府办基层医疗卫生机构不再实行“收支两条线”管理。
二、深化基层医疗卫生机构人事制度改革（二）完善基层卫生机构编制管理。
根据各地卫生工作规划和实际需要，在不突破编制总量的情况下，在县域内由卫生计生行政部门统筹使用乡镇卫生院人员编制，并实行定期调整。
在实行县域“医共体”的地方，探索“县管乡用”，建立人才柔性流动机制，轮流到基层服务。
积极推进“乡管村用”，推行乡村医生“聘用制”，进一步稳定乡村医生队伍，强化乡镇卫生院对乡村医生的统一管理、调配和考核职能。
（三）合理确定基层医疗卫生机构性质。
结合各地实际情况和基层医疗机构自身意愿，对基层医疗卫生机构公益事业单位分类进行核定，对能力较强、业务量较大的基层医疗机构，可确定为公益二类事业单位；对服务范围小、服务人口少的基层医疗机构，可确定为公益一类事业单位。
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基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设标准近年来，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心（下称“中心”）积极落实《“健康中国2030”规划纲要》和参与推进健康中国行动中的糖尿病防治行动，在国家卫生健康委相关司局指导支持下，开展实施了一系列提升基层糖尿病防控管理能力的工作。
围绕健康中国建设战略目标，结合基层卫生健康事业高质量发展的需求，中心联合相关领域专家团队共同探索构建基层医疗卫生机构糖尿病管理能力综合评价路径，面向基层糖尿病管理能力“双达标”项目省份基层医疗卫生机构广泛开展糖尿病管理能力评价，推进糖尿病规范化管理中心建设，以进一步提升基层医疗卫生机构糖尿病综合防治能力，筑牢基层糖尿病综合管理的网底。
一、基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建立的目的和意义1.促进医防融合，提高基层医疗卫生机构基本公共卫生服务2型糖尿病健康管理服务项目质量，提高管理达标率、减少并发症。
2.建立高水平基层糖尿病防治队伍，提升全科医生糖尿病综合防治能力，助力做实家庭医生签约服务。
3.打造规范化基层糖尿病综合防治阵地，实现糖尿病首诊在社区，精准双向转诊，落实分级诊疗制度。
二、基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设要求（一）人员配置及能力要求1.人员配置（1）至少1名中级及以上职称且具备糖尿病预防、诊治及管理能力的医生。
（2）至少2名擅长糖尿病防治的护士。
（3）医护人员均须完成国家或地方组织的参照国家和行业基层指南进行的相关规范化培训并取得合格证书。
2.人员能力要求（1）目标：全面提升基层医生对糖尿病的诊疗水平与管理能力，推动落实糖尿病的分级诊疗。
充分发挥“医防融合、协同诊疗、团队服务”的作用，指导患者合理就医、规范治疗流程、提高治疗依从性，使患者血糖、血压、血脂等全面控制达标，以延缓或减少并发症发生，降低致残率和病死率，提高生命质量、延长预期寿命。
对于糖尿病的管理，能让基层医生“接得住”“管得好”“信得过”，达到糖尿病管理全程覆盖、同质诊疗的目的。
（2）职责要求：职责包括糖尿病患者的筛查、诊断、治疗、随访、教育和管理。
要求规范化诊治流程，同质化实施基层糖尿病管理。
（3）全科医生糖尿病预防、诊治及管理能力的认证：接受糖尿病专科培训，完成糖尿病理论培训+跟师学习（或者专科进修）+专病实践，经考核合格。
应具备以下能力：①识别糖尿病高危人群，主动进行糖尿病筛查。
②在机构内完成糖尿病确诊，对确诊患者进行初步分型诊断；对诊断有困难者，及时转至二级及以上医院由专科医生确诊。
③规范筛查糖尿病并发症与评估心血管疾病危险因素。
④建立糖尿病患者档案。
⑤制定合理的个性化口服药和起始胰岛素治疗方案，规范患者的血糖监测和长期随访，并根据治疗目标和并发症及心血管疾病危险因素调整治疗方案。
⑥糖尿病急慢性并发症，如酮症酸中毒、高血糖高渗状态的识别、处理与及时转诊。
⑦及时发现和处理低血糖。
（4）考核指标（考核指标数值见本章节第八部分）：①专科操作：如血压计、血糖仪、档案登记、足背动脉搏动检查、感觉神经检查套件及并发症筛查工具、专科查体等。
②管理资料的使用：如患者教育资料、信息录入随访表。
③专科管理团队配置：包括医生、护士、临床药师、营养康复师等具体标准。
④临床诊疗过程与全程综合管理：糖尿病筛查与诊断、生活方式干预、治疗方案的制定与调整、血糖监测、健康教育、糖尿病专病预约就诊率、失访率、新确诊患者数、年度新起始胰岛素治疗患者数、并发症筛查（并发症评估登记）等。
⑤管理效果评估：糖尿病患者规范管理率、糖化血红蛋白达标率、血糖血压血脂综合达标率、家庭医生服务签约率、有效转诊率。
（二）设施、设备、药品配置1.设施配置（1）具有糖尿病专病独立诊室：建议使用面积不低于10 m2，统一标识为“基层糖尿病规范化管理中心”。
（2）如有条件，可再配置一间糖尿病健康教育室/活动室。
2.设备配置（1）诊室基本设备：检查诊床（有拉帘）、听诊器、血压计、出诊箱、计算器、打印机等。
（2）诊室必备设备：便携式血糖仪/快速血糖仪、身高体重仪、测量腰围的软尺、感觉神经检查套件及并发症筛查工具（如：128 Hz音叉、10 g尼龙单丝、温度觉测量器、瓦针轮、叩诊锤等）、视力表、估算的肾小球滤过率（eGFR）公式、食物交换份模型/糖尿病膳食模具、糖尿病宣传展板、胰岛素注射技术宣教模具等。
（3）糖尿病相关检查项目设备（包括标本外送临检中心或上级医院）：如血、尿、便常规，肝功能、肾功能、血脂、电解质等生化项目，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、糖化血红蛋白、尿白蛋白/肌酐、血清胰岛素、C-肽含量测定等糖尿病专项检查项目［2］。
（4）有条件者可配备：心电图、免散瞳眼底照相机/便携式眼底照相、超声心动图、颈部血管超声、血管多普勒超声、周围神经检测相关设备、动态血压监测设备、持续葡萄糖监测设备、下肢血管超声等，鼓励配备通过信息系统实现数据实时上传的检测设备等，运用中医适宜技术开展糖尿病管理和监测相关设备。
3.药品配置（1）口服降糖药物：①二甲双胍、磺脲类药物、格列奈类药物、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）药物。
②二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、中药饮片、中成药等。
（2）注射类降糖药物：①胰岛素：胰岛素及其类似物按作用特点分为：超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素、预混胰岛素类似物以及双胰岛素类似物。
按需配备。
②胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。
按需配备。
（3）建议配备基础降脂药物、降血压药物和阿司匹林。
（三）运行要求1.制定基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设工作方案：包括管理组织架构、科室设置及规范化管理中心建设思路等。
2.充分利用家庭医生签约服务网格化管理机制，与街（乡）、居（村）委会合作，定期召开工作例会，共同开展社区糖尿病防治工作。
3.制定基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心的工作制度：包括人员管理、绩效考核、人员培训、设施设备管理、精准转诊、健康教育和医疗质量管理等制度、糖尿病诊疗服务流程等。
4.制定医疗风险防控预案：如糖尿病急重症识别与处理预案。
5.制定人员岗位职责：至少包括机构糖尿病规范化管理中心的全科医生和护士、临床药师或营养师的岗位职责。
6.绩效要求：（1）专病门诊开放至少3 d/周。
（2）建立专病团队绩效方案：①年内实际转诊人数占应转诊总人数的比例至少为50%。
②每名医生在所属机构糖尿病规范化管理中心至少开展糖尿病规范化管理服务100人次/月。
③每名医生管理糖尿病患者数至少100例/年。
（四）医疗质量管理1.建立糖尿病患者数据库：通过信息化数据平台，对机构就诊的糖尿病患者建立电子健康档案，进行糖尿病患者健康管理，内容包括但不限于：完整的患者基本信息、预警监测、诊断治疗、辅助检查、合理用药、健康指导［如体重和体重指数（BMI）监测］、随访管理、精准转诊等相关信息。
保证数据互联互通，真实准确。
2.建立糖尿病患者SOAP病历点评制度：书写糖尿病患者SOAP 病历，根据病历完整性、检查及时性、管理规范性等指标，评估糖尿病患者的筛查、诊断、治疗的准确性及合理性，建立全科医生定期（至少每季度核查1次）互查及专家点评制度。
3.建立处方点评制度：进行糖尿病处方点评（前置处方点评），针对评估结果及时反馈并制定相应整改措施。
（五）医联体专病专科联动建设1.建立上级医院专科医生带教帮扶机制（1）基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心应与医联体内的上级医院专家进行密切合作，并建立联系制度。
（2）对于在医联体中上转住院的患者，负责其管理的基层糖尿病规范化管理中心的医生可以参与转院入住患者查房，以便于全程管理学习。
（3）经医联体内二、三级医院治疗，病情稳定的糖尿病患者，转入基层糖尿病规范化管理中心监测随访。
2.畅通精准双向转诊（1）基层糖尿病规范化管理中心应与辖区医联体二、三级医院建立畅通的双向精准转诊通道，信息化管理转诊过程。
（2）强化医联体的联动建设，医联体内上级医院的内分泌科医生定期至社区糖尿病规范化管理中心定期就诊指导，社区全科医生可直接与其对接双向转诊患者。
（六）开展家庭医生签约服务1.基层糖尿病规范化管理中心应基于慢性病管理平台（APP）开展糖尿病患者家庭医生签约服务并进行规范化管理，制定并提供个性化糖尿病服务包（包括精准转诊），确保签约患者可以享受精准转诊服务。
2.全科医生对签约患者应实行连续的综合管理，建立健康档案，提供糖尿病慢病管理的整合性服务。
3.规范化管理包括门诊面对面随访，开展全面的慢性病健康体检（包括体重、BMI、血压、血脂、血糖等）和可及的糖尿病慢性并发症筛查。
4.家庭医生优先到糖尿病范化管理中心开展专病综合防治工作，参与联合门诊服务，提升糖尿病健康管理能力。
5.建立糖尿病患者家庭医生签约服务包。
（七）强化糖尿病患者教育机构（科室）内外采取平面、立体、自媒体、融媒体等多种形式，向社会、服务对象广泛宣传糖尿病防治知识。
1.教育内容（1）糖尿病的自然进程、临床表现、危害及如何防治急慢性并发症。
（2）个体化治疗目标、生活方式干预措施和饮食计划。
（3）规律运动和运动处方。
（4）口服降糖药物、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射、GLP-1RA、GLP-1RA与基础胰岛素的复方制剂治疗和注射方法。
（5）自我血糖监测、血糖测定结果的意义和相应干预措施。
（6）科学有效的肥胖防治手段及腰围、体重和BMI的正常值，血压及血脂的定期监测和积极治疗。
（7）口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧。
（8）特殊情况应对措施，如低血糖、应激和手术等。
（9）中医保健功法和中医食疗等。
（10）糖尿病相关心理压力与应对：运用世界卫生组织五项身心健康指标（WHO-5）、糖尿病相关问题量表（PAID）、糖尿病痛苦量表（DDS）、贝克焦虑量表（BAI）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁症筛查量表（PHQ-9）、抑郁自评量表（SDS）等心理量表，筛查及初步判定糖尿病相关心理压力情况及严重程度。
针对糖尿病患者进行糖尿病知识及技能的培训、多维度的社会心理支持。
2.教育效果评估：患者接受教育的频次≥8次/年。
（八）绩效考核指标1.现场考核糖尿病病例接诊，全科医生问诊、查体、辅助检查、诊断和治疗、管理随访方案全部合格。
2.现场考核护士进行糖尿病患者的血糖检测、周围神经评估、BMI计算、健康教育等全部合格。
3.糖尿病患者血糖控制达标率≥50%。
糖尿病患者血糖控制达标率（%）=年内最近一次随访血糖达标人数/年内已管理的糖尿病患者人数×100%。
4.糖尿病患者预约就诊率≥30%。
糖尿病患者预约就诊率（%）=某时段糖尿病患者预约就诊人次数/同时段糖尿病患者就诊总人次×100%。