类风湿关节炎的规范诊治

问题2：为什么要积极治疗？
• 强化治疗与常规治疗效果的比较
问题2：为什么要积极治疗？
• 强化治疗与常规治疗效果的比较
95% 100% 82%
91% 64%
84% 71% 强化
80%
缓解率 （％）
60% 40%
44%
40%
常规 14% 18%
20% 0%
EULAR response EULAR remission ACR 20 ACR 50 ACR 70 Lancet 2004;364:263-69
类风湿关节炎的规范诊治
赵久良
北京协和医院
主要内容
• 什么是类风湿关节炎？ • 类风湿关节炎有哪些临床表现？ • 类风湿关节炎要做哪些检查？ • 类风湿关节炎怎么治疗？ • 类风湿关节炎日常应该如何护理？
“风湿”与“类风湿”
风湿性 关节炎
类风湿 关节炎
什么是“类风湿关节炎”
多关节、慢性、非化脓性炎症为主 要表现的全身性疾病 •特点
American College of Rheumatology Ad Hoc Committewenku.baidu.com on Clinical Guidelines
Disease onset
早期
确诊期
50% to 70% 的患者在发病的头2 年出现骨破坏2,3
终末期
窗口期
1. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Arthritis Rheum. 2002;46:328-346. 2. van der Heijde DM. et al. Br J Rheumatol.1995:34(suppl 2):74-78. 3. Sundy JS, St Clair EW. et al. J Musculoskel Med. 2002;19:395-403.
问题1：为什么要系统治疗？
2002年美国风湿病学会指出：RA的治疗的根本目的就
是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减轻疼痛。早期 使用改变病情药物（慢作用药），可控制疾病的进展，减 少致残。
类风关患者若不及时进行合理治疗—— 3年内70%患者出现关节病变 5-10年致残率60%； 30年致残率90%；
临床表现之关节外表现
手背上的类风 湿结节
临床表现之关节外表现
临床表现之关节外表现
主要内容
• 什么是类风湿关节炎？
• 类风湿关节炎有哪些临床表现？
• 类风湿关节炎要做哪些检查？
• 类风湿关节炎怎么治疗？
• 类风湿关节炎日常应该如何护理？
实验室检查
血常规
尿常规 肝肾功能 判断有无慢性病性贫血、血小板增多 了解肾脏的情况 判断有无药物的毒副作用 区分感染性关节炎、结晶性关节炎 对诊断、关节破坏、治疗、预后有帮助
小关节，对称性，持续性，多关节炎 结构破坏、畸形、功能丧失, 多见于女性
用数字看中国RA疾病现状
患病率 0.42%; 缓解率 规范用药 44.1%; 就诊率 年均费用 ¥8578 8.6-15.4% 41.8%
ZG Li. Nature Reviews Rheumatology, 2015
用数字看中国RA疾病现状
所以，一定要坚持正规治疗！！
问题4：需要服用多长时间的药物？
• 目前尚没有统一的停药时间 • 需要个体化治疗 • 一般情况下，病情控制后仍然需要药物维持 • 大概1－5年的时间，甚至更长
问题5：如何正规治疗？
早期
联合
规范
长程
医患协商共同制定治疗决策
原则A：Treatment of patients with RA should aim at the best care and must be based on a shared decision between the patient and the rheumatologist.
问题2：为什么要积极治疗？
处于低疾病活动度的患者放射学进展减慢
Mean change in total Sharp score at Week 54
7 6 5 4 3 2 1 0 State by Week 54 — MTX Remission Low Moderate High
by SDAI
MTX, methotrexate; SDAI, Simplified Disease Activity Index Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2009;68:823–37
因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有 明显“风琴样”皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活 动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。
日常生活活动的能力受影响
• • • • • • 步行、上楼 穿衣、系扣子 使用洗手间 从椅子上起身 开瓶、开门、打字 天气变化时疼痛明显加重
•
•
挪威一项持续10年的对门诊RA患者疾病活动水平及治疗情况进行监测的研究表明：2013年，共有74.1%的
RA患者达到了DAS28 缓解/LDA标准1 台湾一项自2009年1月到2010年8月进行的登记数据表明：近50%的RA患者达到DAS28 缓解/LDA标准2
1. 2.
Haugeberg G et al. Arthritis Res Ther. 2015;17:219. Luo SF, et al. Poster at 2011 Taiwan Rheumatology Association annual meeting.
因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关节 为轴心，向小指一侧偏斜，导致手的“之”字形。
右手尺侧偏斜畸 形
临床表现之关节表现
• 天鹅颈畸形( swan-neck deformity )
表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端 指间关节屈曲。从侧面看上去，很像鹅的颈部。
临床表现之关节表现
用数字看中国RA疾病现状
中国现有RA患者 中国现有风湿病医生
5,000,000 : 5,000
用数字看中国RA疾病现状
缓解
挪威2013 中国台湾 2009~2010 中国DAS28-ESR
LDA
中度疾病活动
高度疾病活动
74.1%
n = 1083
50%
n=302
17.7%
中国RA缓解 率仅为17.7%
问题2：为什么要积极治疗？
Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2010;69;631-7.
问题3：类风湿关节炎能根治吗？
良性型 恶性型 进展型
75%
15% 10%
正规治疗后—— • 75%的病人反反复复，需要长期治疗 • 10%的病人治疗缓解，不再复发 • 15%的病人不能控制病情。 事实上，因为没有得到正规的治 疗，导致关节骨质破坏，功能丧 失，成为残疾的患者非常之多。
关节、肘关节、MTP、踝关节、膝关节共14个关节区中至少3个
3. 手关节炎：关节肿胀累及PIP，或MCP，或腕关节 4. 对称性关节炎：同时出现左、右两侧的对称性关节炎（PIP、
MCP及MTP不要求完全对称）
5. 皮下结节 6. RF阳性：所用方法在正常人的检出率﹤5% 7. 手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松
临床表现：关节痛与压痛
特征
多发性 周围性 对称性 活动后加重→减轻 自发痛与活动痛
临床表现：关节肿胀 意义
确定关节炎的主要体征
原因
关节腔积液 软组织炎症 滑膜肥厚
特征
多发性 周围性
对称性
临床表现之关节表现
多呈对称性、持续性疼痛，时轻时重，伴有压痛
临床表现之关节表现
• 尺侧偏移( ulnar deviation )
患者
依从性
医师
实行T2T
医患协商共同制定治疗决策
• 多种因素会导致RA患者治疗依从性不佳 • 82例RA门诊患者，以MMAS-8量表评估治疗依从性，分别有34.1%、 15.9%和50%的患者依从性分别为低、中等和高。
类风湿关节炎发病原因不明
发育因素
环境因素
遗传因素
基本病理改变：滑膜炎
正常滑膜
滑膜增生 血管翳形成
软骨、骨破坏
主要内容
• 什么是类风湿关节炎？
• 类风湿关节炎有哪些临床表现？
• 类风湿关节炎要做哪些检查？
• 类风湿关节炎怎么治疗？
• 类风湿关节炎日常应该如何护理？
临床表现：通常侵犯的关节
颞下颌关节 颈关节 胸锁关节 肩关节
• 钮扣花畸形( boutonniere deformity )
表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位， 远端指间关节过伸。
临床表现之关节表现
花右 ”手 畸形 “ 纽 扣
外观表现
X线表现
临床表现之关节表现
第２、３、４手指关节呈天鹅颈样畸形 第５手指关节呈纽扣花样畸形
临床表现之关节表现
伴关节外受累者：病死率50%。
问题1：为什么要系统治疗？
RA的病程进展
问题1：为什么要系统治疗？
RA的关节破坏多发生在疾病的前2年内
“Successful treatment to limit joint damage and functional loss requires early diagnosis and timely initiation of disease modifying agents. The goal of treatment is to arrest the disease and achieve remission.” 1
关于疾病 及其风险 的信息
每种方案 的获益和 风险
疾病评估 的方式 治疗目标 的决定 达标的 潜在手段
制定管理 计划
Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2017. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.
医患协商共同制定治疗决策
• 实现T2T，不仅需要医师层面去实行，更需要患 者层面去依从
注：表中1-4项必须持续超过6周，符合表中7项中至少4项者可诊断为RA。但是，不 除外符合标准者合并另一种疾病的可能性
2010年ACR/EULAR诊断标准
类风湿关节炎的鉴别诊断
化脓性关节炎
骨关节炎
痛风性关节炎
鉴别诊断：痛风
鉴别诊断：银屑病关节炎
鉴别诊断：强直性脊柱炎
主要内容
• 什么是类风湿关节炎？ • 类风湿关节炎有哪些临床表现？ • 类风湿关节炎要做哪些检查？ • 如何正规治疗类风湿关节炎？ • 类风湿关节炎日常应该如何护理？
腕关节 掌指关节 近端指 间关节 膝关节
肘关节
骶髂关节
髋关节
踝关节
晚 期 受 影 响 的 关 节
早 期 常 累 及 的 关 节
掌趾关节 跖趾关节
跟距关节
临床表现：通常侵犯的关节
临床表现：晨僵
概念
机制 意义
关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样 感觉，随着活动而好转 水肿液积聚在关节内
95％ RA有晨僵 持续6周，每天1小时以上 时间和炎症程度成正比 RA活动性指标之一
关节影像学
诊断及鉴别诊断
• 对于成人患者出现多关节炎者均需要怀疑RA
全面询问病史，特别是关节疼痛、肿胀及晨僵出现 关节分布、持续时间 其他诊断提示：SLE、银屑病、炎症性肠病 辅助检查：ESR、hsCRP、RF、抗CCP抗体
1987年RA分类标准
1. 晨僵：持续至少1小时 2. 至少三个关节区的关节炎：关节肿痛涉及双侧PIP、MCP、腕
关节液
放射学
RA相关自身抗体
• 75-80%的患者出现抗体阳性
类风湿因子：针对IgG的Fc段的自身抗体
• 注意：RF+可见于其他疾病，SLE，SS，疟疾、风疹、丙肝
抗CCP阳性：Se 50-75%，Sp>90%，有效预测骨侵蚀 抗MCV抗体：波形蛋白异构体，与抗CCP相近 AKA抗角蛋白抗体 APF抗核周因子抗体
• ¼-1/3患者出现抗核抗体阳性
可能需要做哪些影像学检查？
超声
MRI
Ｘ线
滑膜炎
滑膜炎症
骨破坏
关节影像学
• X线平片
患病第1年，15-30%的患者出现X改变（MCP、PIP） 患病第2年，如治疗无效，90%出现破坏
• 关节MRI
更敏感，评估更早期的骨破坏 评估肥厚性滑膜组织
• 关节超声
评估滑膜、骨破坏
临床表现-全身症状
• 1/3患者伴有全身症状
肌痛、乏力、低热、体重下降 抑郁
• 较少患者出现关节外表现
类风湿结节 表层巩膜炎 继发血管炎 淋巴结肿大：30% 胸膜炎、肺间质病变：
临床表现之关节外表现
类风湿结节：是RA较特 异的皮肤表现，20~30% 多位于肘鹰嘴附近、枕、 跟腱等关节隆突部及受压 部位的皮下。呈对称分布， 质硬无压痛，大小不一， 直径数毫米至数厘米不等， 其出现提示病情活动。 深部结节可出现在肺部。