第十八章 胰腺癌

第十八章胰腺癌

胰腺癌(carcinoma of pancreas)主要指胰外分泌腺的恶性肿瘤，发病率近年来明显上升，恶性程度高、发展较快、预后较差。临床上主要表现为腹痛、食欲不振、消瘦和黄疸等。发病年龄以45～65岁最多见，男女之比为1.58：1。

[临床流行病学]

胰腺癌发病率的迅速增加与人口平均寿命延长、老年人群增多、诊断技术进步使检出率提高，以及某些致病因素的作用有关。过去10年来，胰腺癌发病率在英国威尔士增高2倍，美国增高3倍，日本增高4倍。1963年上海市胰腺癌的发病率为1.25/10万，1977年上升了3.2倍，1995年激增至1963年的7.5倍。居恶性肿瘤的第6～7位。早期诊断十分困难，治疗效果也不理想，死亡率很高，各国统计5年生存率仅2%～10%。

[病因和发病机制]

病因与发病机制至今未明。临床资料分析表明，可能是多种因素长期共同作用的结果，长期大量吸烟、饮酒、饮咖啡者，糖尿病患者，慢性胰腺炎患者发病率较高。胰腺癌的发生也可能与内分泌有关，其根据是男性发病率较绝经期前的女性为高，女性在绝经期后则发病率上升。长期接触某些化学物质如F-萘酸胺、联苯胺、烃化物等可能对胰腺有致癌作用。遗传因素与胰腺癌的发病也似有一定关系。

分子生物学研究提示：癌基因激活与抑癌基因失活以及DNA修复基因异常在胰腺癌的发生中起着重要作用，如90%的胰腺癌可有K-ras

基因第12号密码子的点突变。

[病理]

胰腺癌可发生于胰腺任何部位，胰头癌约占60%，胰体尾癌约占20%，弥漫性的约占10%，还有少数部位不明。

胰腺癌大多起源于腺管上皮细胞，称为导管细胞癌，占胰腺癌的90%以上。为白色多纤维易产生粘连的硬癌；少数是起源于胰腺腺泡细胞的腺泡细胞腺癌，质地较软，易出血坏死,又称髓样癌。其他如黏液性囊腺癌、胰岛细胞癌等甚少见。

胰腺癌发展较快，且胰腺血管、淋巴管丰富，腺泡又无包膜，易发生早期转移；转移的方式有直接蔓延、淋巴转移、血行转移和沿神经鞘转移四种。因此确诊时大多已有转移。胰体尾癌较胰头癌转移更广泛。癌可直接蔓延至胆总管末端、胃、十二指肠、左肾、脾及邻近大血管；经淋巴管转移至邻近器官、肠系膜及主动脉周围等处的淋巴结；血循环转移至肝、肺、骨、脑和肾上腺等器官；也常沿神经鞘浸润或压迫腹腔神经丛，引起顽固剧烈的腹痛和腰背痛。

[临床表现]

取决于癌的部位、胆管或胰管梗阻情况、胰腺破坏程度及转移等情况。起病隐匿，早期无特殊表现，可诉上腹不适，食欲减退，乏力等，数月后出现明显症状时，病程多已进入晚期。整个病程短、病情发展快、迅速恶化。

(一)症状

1.腹痛

多数患者有腹痛并常为首发症状，早期腹痛较轻或部位不清，以后逐渐加重巨腹痛部位相对固定。典型的胰腺癌腹痛为：①位于中上腹深处，胰头癌略偏右，体尾癌则偏左；②常为持续性进行性加剧的钝痛或钻痛，可有阵发性绞痛，餐后加剧，用解痉止痛药难以奏效，常需用麻醉药，甚至成瘾；③夜间和(或)仰卧与脊柱伸展时加剧，俯卧、蹲位、弯腰坐位或蜷膝侧卧位可使腹痛减轻；④腹痛剧烈者常有持续腰背部剧痛。

2.体重减轻

90%的患者有迅速而明显的体重减轻，其中部分患者可不伴腹痛和黄疸。晚期常呈恶病质状态。消瘦原因包括癌的消耗、食欲不振、焦虑、失眠、消化和吸收功能障碍等。

3.黄疸

是胰头部癌的突出症状，病程中约90%出现黄疸，但以黄疸为首发症状者不多。黄疸可与腹痛同时或在疼痛发生后不久出现。大多数病例的黄疸因胰头癌压迫或浸润胆总管引起，少数由于胰体尾癌转移至肝内或肝/胆总管淋巴结所致。黄疸的特征为肝外阻塞性黄疸，持续进行性加深，伴皮肤瘙痒，尿色如浓茶，粪便呈陶土色。

4.其他症状

胰腺癌有不同程度的各种消化道症状，最常见的是食欲不振和消化不良，与胆总管下端和胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。患者常有恶心、呕吐与腹胀。因胰腺外分泌功能不全，可致腹泻，脂肪泻多是晚期表现。少数胰腺癌患者可因病变侵及胃、

十二指肠壁而发生上消化道出血。多数患者有持续或间歇性低热。有精神忧郁、焦虑、个性改变等精神症状，可能与腹痛、失眠有关。可出现胰源性糖尿病或原有糖尿病加重。有时出现血栓性静脉炎的表现。

(二)体征

早期一般无明显体征。典型胰腺癌可见消瘦，土腹压痛和黄疸。出现黄疸时，常因胆汁淤积而有肝大，其质硬、表面光滑。可扪及及囊状、无胀痛、表面光滑并可推移的肿大胆囊，称Courvoisie征，是诊断胰腺癌的重要体征。胰腺肿块多见于上腹部，呈结节状或硬块，肿块可以是肿瘤本身，也可是腹腔内转移的淋巴结。胰腺癌的肿块一般较深，不活动，而肠系膜或大网膜的转移癌则有一定活动性。部分胰体尾癌压迫脾动脉或主动脉时，可在左上腹或脐周听到血管杂音。晚期患者可有腹水，多因腹膜转移所致。少数患者可有锁骨上淋巴结肿大，或直肠指检触及盆腔转移癌。

[实验室和其他检查]

(一)血液、尿、粪检查

黄疸时血清胆红素升高，以结合胆红素为主。血清碱性磷酸酶、GGT、l-DH、亮氨酸氨基肽酶、乳铁蛋白、血清核糖核酸、5`核苷酸酶等可增高。胰管梗阻或并发胰腺炎时，血清淀粉酶和脂肪酶可升高。葡萄糖耐量不正常或有一高血糖和糖尿。重度黄疸时尿胆红素阳性，尿胆原阴性，粪便可呈灰白色，粪胆原减少或消失。有吸收不良时粪中可见脂肪滴。缩胆囊素胰酶泌素(CCK-PZ)和胰泌素试验，胰腺癌患者十二指肠引流液的淀粉酶值和碳酸氢盐浓度均显著减低。

(二)肿瘤标志物检测

为筛选出无症状的早期患者，胰腺癌肿瘤标记物的研究近年有较大进展。但尚无一种理想筛选早期胰腺癌的肿瘤标志物。目前认为糖抗原(CA199)联合监测可提高对于胰腺癌诊断的特异性与准确性。从粪便、血液、胰液中突变K-ras基因检测为胰腺癌的诊断提供了新的辅助性检查手段，但其临床价值仍有待进一步研究与证实。

(三)影像学检查

1.B型超声显像

首选筛查方法。B超对晚期胰腺癌的诊断阳性率可达90%，可显示＞2cm的胰腺肿瘤。可显示胰腺局限性增大，边缘回声不整齐，典型病变边缘呈火焰状，回声光点减弱、增加或不均匀，声影衰减明显，胰管不规则狭窄、扩张或中断，胆囊肿大，侵及周围大血管时表现血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等现象。

2.X线钡餐造影

可间接反映癌的位置、大小及胃肠受压情况，胰头癌可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。如用十二指肠低张造影则观察更满意。

3.经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)

除能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润情况外，插管造影主要显示：胰胆管受压以及主胰管充盈缺损、移位、瘤腔形成，胰管阻塞、突然变细或中断，断端变钝或呈鼠尾状、杯口状，狭窄处管壁僵硬、不规则的部位和范围等。诊断正确率可达90%。直接收集胰液