护理评估表

护理评估表

科室床号姓名性别年龄岁住院号入院/转入时间

入院/转入诊断

入院/转入方式：□步行□轮椅□平车□其他

既往史：□无□糖尿病□高血压□冠心病□脑血管疾病□手术史

□其他

过敏史：□无□有：过敏药物过敏食物其它精神心理

精神状况

□正常□自杀、自伤倾向□易激动□治理严重减退□焦虑□恐惧

其他

睡眠状态

□正常□多梦□镇静状态□噩梦□入睡困难□失眠□易醒□早睡□醒后体力容易恢复

辅助睡眠

□无□药物□催眠术□准备睡眠环境

其他

活动运动

□正常□异常

活动能力

正常□受限

活动耐力

□正常□容易疲劳□下降

步态

稳□不稳

医疗疾病限制

□医嘱卧床□瘫痪□持续静点□外固定□石膏□手术限制□牵引□疼痛

辅助工具

□无□轮椅□拐杖□助行器□假肢

体位

□患肢抬高□俯卧□自主体位□患肢伸直□半坐□患肢外展中立□端坐□平卧□强迫体位

其他

神经系统

□正常□异常

意识状态

□清醒□谵妄□意识模糊□药物镇静□浅昏迷□烦躁□嗜睡□中度昏迷□昏睡□深昏迷

定向力

□准确□时间障碍□地点障碍□人物障碍□自我障碍

视物

□左正常□右正常

□左模糊□右模糊

□左复视□右复视

□左失明□右失明

眼球运动

□左自如□右自如

□左向下凝视□右向下凝视□左向上凝视□右向上凝视□左向左凝视□右向左凝视□左向右凝视□右向右凝视瞳孔

□左针尖样□右针尖样

□左散大□右散大

□左2cm□右2cm 左3cm□右3cm □左4cm□右4cm □左5cm□右5cm 瞳孔对光反射

□左灵敏□右灵敏

□左存在□右存在

□左迟钝右迟钝

□左消失□右消失

肌力

□左上肢0级□右上肢0级

□左上肢1级□右上肢1级

□左上肢2级□右上肢2级

左上肢3级□右上肢3级

左上肢4级□右上肢4级

□左上肢5级□右上肢5级

□左下肢0级□右下肢0级

□左下肢1级□右下肢1级

□左下肢2级□右下肢2级

左下肢3级□右下肢3级

左下肢4级□右下肢4级

□左下肢5级□右下肢5级

肌张力

□左上肢正常□右上肢正常

左上肢增高□右上肢增高

左上肢减低右上肢减低

□左下肢正常□右下肢正常

左下肢增高□右下肢增高

左下肢减低右下肢减低

语言表达

□清楚□含糊□不流利□构音障碍□失语□声音嘶哑吞咽能力

□正常□呛咳□吞咽困难

眩晕

□无□有

呼吸系统

□正常□异常

呼吸困难

□无□休息时□活动时□端坐呼吸□夜间阵发性

肺栓塞风险

□呼吸困难□胸痛□晕厥□咳嗽、心悸

呼吸节律

□规则□潮式呼吸□间断呼吸□深长呼吸□其他

呼吸音

□清晰□干啰音□湿罗音□呼吸音粗

咳嗽

□有□无

痰

□无□容易咳出□不易咳出□吸痰

痰的性质

□脓性□黏液性□浆液性□粘液脓性□血性

痰的颜色

□无色透明□褐色□黄色□红色□黄绿色□粉红色□铁锈色□灰色窒息风险

给氧方式

□无□鼻塞□面罩□呼吸机□其他

给氧（L/分）：

给氧浓度（%）：

呼吸方式

□自主呼吸□呼吸机控制□呼吸机辅助□简易呼吸器辅助

气管插管

□无□经口□经鼻□气管切开

气道管理

□无□雾化吸入□拍背□排痰机□吸痰

其他

循环系统

□正常□异常

心律

□规整□室早□房室传导阻滞□心动过速□室速□阵发性室上速□心动过缓□房颤□ST改变

□房早□室颤

脉律

□齐□短绌脉□水冲脉

足背动脉搏动

□正常□减弱□消失

□好□差

肢体坏疽

□无□有

动静脉瘘

□无□股动静脉□桡动静脉□其他

颈静脉

□颈静脉怒张□肝颈静脉回流征阳性

心电监护

□无□有

介入手术

□无□永久起搏器置入□先心病封堵□冠状动脉造影□临时起搏器置入□其他□PTCA与支架置入□二尖瓣球囊扩张□射频消融□电生理检查

起搏器

□无□单腔□双腔□三腔□ICD

手术部位

□股动脉□桡动脉□股静脉□锁骨下静脉

其他

消化系统

□正常□异常

饮食种类

□普食□半流□流质□禁食

□平衡膳食□高糖□肠外营养□低脂肪□高脂肪□低盐□忌食□低胆固醇□低钾

□优质低蛋白□糖尿病饮食□素食□高盐□治疗饮食□高钾□高蛋白□肠内营养

食欲

□正常□减低□增加

咀嚼困难

□无□有

吞咽困难

□无□固体□液体□鼻饲□张口困难

症状

□无□反酸□呕血□恶心□烧灼感□呕吐□腹胀□暖气□腹痛

排泄系统

□正常□异常

排便

□正常□辅助排便□腹泻□肠造口□便秘□大便失禁□其他

辅助排便

□无□灌肠□开塞露□药物

大便颜色形状

□血色鲜红□柏油样便□粘液脓血便

排尿

□正常□尿急□尿潴留□夜尿多□尿失禁□接尿套□尿频□淋漓不尽□留置导尿□尿痛