院长质量查房制度

院长质量查房制度

院长质量查房制度

院长质量查房制度

一、内容和方法

1.查一两例住院病例医疗质量

(1)院长质量查房多则每周一次(固定周查房日)，少则每月查房一次(固定月查房日)；

(2)每次查一个临床科或医技科室，以临床科查房为主；

(3)每次查房，首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量，所查病例应由医务科(处)临时随机抽样，不宜过早与临床科商定；

(4)住院病例医疗质量的考察内容如下：

①病案书写质量(以住院医师病历报告和病案为依据)。

②三级医师检诊质量(以主治医师和主任医师的病例分析和病案的病程记录为依据)。

③护理质量(以护理表格和病案医嘱单为依据)。

④合理用药和临床药学质量(与病案医嘱单和临床药学监测报告为依据)。

⑤手术质量(以手术记录和病案术后病程记录为依据)。

⑥院内感染控制情况(以病案有关记录为依据)。

⑦有无差错事故(以差错登记本为依据)。

⑧住院日控制(含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数)。

⑨医技科室技术服务质量(听取临床科的意见)。

⑩病人是否满意(现场征询病人意见)。

2.科室汇报和预查报告

(1)科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇报以下内容：

①本周期内医疗指标完成情况。

②本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。

③当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。

④对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。

(2)预查报告应分四组报告预查结果：

①质量管理情况及医疗质量预查结果。

②后勤服务质量预查结果。

③医德医风预查结果。

④医疗指标及综合效益预查结果。

3.质量综合评价

质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行

评价，又要根据科室汇报和预查报告进行综合评价。

4.提出质量改进计划

(1)院长在每次质量查房的最后结论中，要从四个方面提出制订

科室和部门质量改进计划的指令：

①质量改进课题；

②质量改进目标；

③针对质量课题的对策和措施；

④继续进行质量循环管理的要求。

(2)被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长的指令制订具体计划；并由院级质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。

5.做好院长质量查房记录

(1)院长质量查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。(2)质量查房记录除被查科室、查房时间、参加人员等项目外，应按五项查房内容达到规范化。

(3)记录单格式如附表1。

二、程序

1.先到病房察看病人诊疗质量，具体程序是：

(1)院医师报告病历(背、查、问、讲)；

(2)主治医师分析病历；

(3)提问、检查和答辩；

(4)由主任医师作小结；

(5)现场评分用表(病例诊疗质量现场评分表即附表2)。

最少四人参加评分(院长、科主任、医务科主任、护理部主任)。

有条件的医院，院长

可聘请老专家、教授为查房技术顾问，也可参加评分。

2.科主任、护土长汇报工作。

3.预查报告。

(1)质量管理机构关于质量管理情况的预查报告；

(2)医务科预查项目报告；

(3)护理部预查项目报告；

(4)后勤、财务有关情况预查报告；

(5)政工、人保部门有关情况的预查报告。

4.综合评价。

(1)合议质量管理系数(由质量管理机构提出初步意见，征得各职能部门及本科室同意，最后由院长决定)；

(2)统计员计算评价分数。

5.院长作查房结论，提出质量改进计划的指令性意见。

三、院长质量查房的预查准备工作

1.要求分管各项工作的副院长和各管理职能科(处)室必须把抓质量放在第一位。

2.要把各项预查工作分配给各位副院长和各职能科(处)室作为硬任务和必做的工作。