生活区安全检查表

说明：上述合格的打“√”，不合格的打“×”。

学校卫生监督检查表

学校卫生监督检查表学校名称：负责人：联系电话：在校学生总数：学校地址：社会信用代码：组织机构代码：工商注册号：项目监督检查指标检查内容检查情况备注组织管理1、设立学校卫生安全管理组织现场查看文件，看学校是否设立学校卫生安全管理组织，成立领导小组，配备相应人员，且成员随人事调动及时调整，职责是否明确，分工是否清楚、责任是否落实到人。是□否□ 2、明确校长为学校卫生安全第一责任人现场查看文件，看文件是否明确校长为学校卫生安全第一责任人。是□否□ 3、定期开展学校卫生安全巡查现场查看巡查记录，看是否有专人定期巡查学校卫生室（保健室）、饮用水、学生宿舍、教学生活环境等卫生安全工作，并有相应记录。是□否□ 4、配合卫生部门监督检查现场查看和询问学校是否配合卫生计生执法人员监督检查。是□否□ 5、本年度发生传染病疫情、水性疾病等公共卫生事件现场询问学校本年度是否发生传染病疫情、水性疾病等公共卫生事件。是□否□ 保健室或卫生室设置6、设立保健室或卫生室（校医院）现场查看学校是否按规定设置保健室或卫生室（校医院）。（普通高等学校设校医院或者卫生科。城市普通中小学、农村中心小学和普通中学设卫生室。学生人数不足六百人的学校，可以配备专职或者兼职保健教师）。是□否□7、无保健室或卫生室（校医院）的学校是否与辖区医疗卫生机构签定对口医疗服务协议现场查看学校是否与辖区医疗卫生机构签定对口医疗服务协议合同。是□否□ 8、卫生专业技术人员（或保健教师）配比是否达到标准现场查看卫生专业技术人员（或保健教师）是否按学生人数600比1的比例配备；学生人数不足600人的学校配备是否保健老师。是□否□ 9、保健室或卫生室设置是否符合要求现场查看保健室或卫生室设置情况。（1．卫生室。①卫生室建筑面积应大于40平方米，并有适应学校卫生工作需要的功能分区。② 卫生室应具备以下基本设备：视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、诊察床、诊察桌、诊察凳、止血带、注射器、敷料缸、方盘、镊子、药品柜、紫外线灯、高压灭菌锅、污物桶等。2．保健室。①保健室建筑面积应大于15平方米，并有适应学校卫生工作需要的功能分区。②保健室应具备以下基本设备：视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、观察床、诊察桌、诊察凳、止血带、污物桶等。）是□否□ 10、卫生室（校医院）按规定开展诊疗活动现场查看卫生室（校医院）是否按规定开展诊疗活动。（1、取得《医疗机构执业许可证》；2、卫生专业技术人员取得相应资质；3、建筑面积和设备符合国家相关规定；4、医疗废物的管理应符合《医疗废物管理条例》等法律法规规定；5、医疗广告应符合《医疗广告管理办法》规定；6、诊疗活动应符合《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》等法律法规规定。）是□否□ 传染病、常见11、建立传染病防控相关制度现场查看学校是否建立传染病防控相关制度（1、传染病疫情及相关突发公共卫生事件的报告制度；2、建立传染病疫情报告、登记及管理制度3、学生晨检制度；4、病缺课登记、追踪制度；5、复课证明查验制度；6、学生健康管理制度；7、学生免疫规划的管理制度；8、传染病预防控制的健康教育制度；9、通风、消毒等制度。是□否□ 12、传染病疫情及相关突发公共卫生事件的应急预案现场查看学校是否有传染病疫情及相关突发公共卫生事件的应急预案是□否□ 1

用电安全检查表

东岳精细化工用电安全检查参考标准（人员密集场所）被检查企业：检查人：检查时间：序号检查项目检查标准检查结果符合不符合及主要问题 1 用电安全管理 1.采购电气、电热设备，应选用合格产品，并应符合有关安全标准的要求； 2.电气线路敷设、电气设备安装和维修应由具备职业资格的电工操作； 3.不得随意乱接电线，擅自增加用电设备； 4.电器设备周围应与可燃物保持0.5m以上的间距； 5.对电气线路、设备应定期检查、检测，严禁长时间超负荷运行； 6.人员密集场所内的营业场所营业结束时，应切断营业场所的非必要电源。 2 变配电室安全管理 1.电工。查看是否持有效证件上岗；是否按规定值班，制作值班记录；上岗作业时是否按规定穿戴防护用品。 2.查看是否建立门禁制度，非专业人员禁止入内；是否根据具体情况制定用电安全规程和岗位责任制。 3.是否配备符合国家标准的劳动防护用品和高、低压作业工具；是否保证安全使用，定期检测。 4．查看电器设备布置是否有平面分布图、配电线路平面分布图，配电系统操作模拟图、值班记录；是否安装应急照明，配备专用灭火器；是否有防止小动物从门、窗、电缆沟进入的措施。

3 电气线路安全管理 1.查看电器设备是否有操作规程。 2.查看各厅室是否设置电源控制分闸，电源线与可燃结构有安全距离，或设非燃隔离层；配电线路是否穿金属管线保护，不得采用塑料管；临时用电线路是否采取有效防护措施；凡可移动的电器设备，其电源线是否采用橡胶电缆；不得超负荷运载，电气设备是否按规定安装漏电和过载保护装置。电源线路是否符合国家标准或者行业标准。 3.电气设备是否每年至少由具备资格的专业部门进行一次安全检测。

生活区用电安全检查表

生活区用电安全检查表生活办公区安全消防用电检查表受检查单位: 检查时间: 年月日检查项目检查内容分项检查结果第一项，电1、是否菜用漏电保护器进行安全供电。源部分 2、漏电保护器的动作值?30mA。 3、设有防护电箱、单相三线配电。第二项，线1、是否菜用护套线输电，或菜用明装线路配路部分有阻燃线槽。 2、线路的高度，低位置线路的防护与易燃品距离。 3、线路的连接方式，接头的防护处理。第三项，安1、用电器的散热距离是否畅通。全距离照明2、照明灯具的高度是否大于2.5m。高度 3、是否有规定外照明灯具。第四项，取1、电暖器电源线有无破损，插头开关是否完暖加温用品好。 2、电褥子是否正确使用，产品是否老化超过使用期。 3、有无违章使用电炉，电乌灯或其它规定外电器取暖。第五项，电1、是否配有干粉灭火器，安全有效日期是否器火灾消防过期。器具，消防2、有无消防宣传画帖，安全提示牌。宣传展画 3、有无消防知识教育。第六项，规1、电器有无生产厂家名称，有无出厂检验合定外电器三格证。五产品 2、有无生产日期及安全提示使用说明。

3、有无不符合安全规定外的电器使用。第七项，厨1、厨房卫生整洁，生熟食品分开存放。房卫生、环2、炊事员有健康证，有拉及收集桶。境卫生、就3、有防鼠防蝇虫措施，有防蝇网罩。餐卫生第八项，液1、液化气罐无漏气，外表清洁，外表无易燃化气罐、及物。输管 2、输气管无老化，连接老靠，有足够长度。 3、气罐及灶头周围无易燃物，安装正确。第九项，通1、缩社有无通风孔，预防室内缺氧。风换气、排2、厨房有无换气扇，预防食品污染。污水 3、有无污水乱倒，预防结冰人员滑倒。第十项，安1、过道、通道是否通畅。全绿色通道 2、其它物品有无乱放，阻塞安全通道。 3、是否知道安全撤离办法和路经。本次检查结?合格 ?良好 ?不合格意见: 果(?)，提出的整改意见和时限项目部各部门: 办公室安环部保障部工程部参加人员签名:

生活区安全检查表.doc

生活区安全检查表编号：工程名称检查时间：年月日建设单位现场代表监理单位总监项目经理施工单位安全员序号检查项检查内容检查结果备注施工单位监理单位生活区安全管理制度检查 1 项目部有生活区专职管理员生活区施工组织设计中有无针对性安全文明住宿的方管理制案，有加固措施度有针对生活区的管理制度生活区设施检查生活区有门卫值守有安全用电、防火、文明等安全用语标示牌生活区有配备灭火器材宿舍应设置可开启式窗户，床铺不得超过 2 层，生活通道宽度不应小于0.9 米 2 区设施检宿舍内住宿人员人均面积不应小于 2.5 平方米，且不得超过8 人查生活区有共建垃圾站、有专人负责垃圾清扫及卫生值班表生活区有无远离宿舍的独立集中烧煮间用彩钢板搭设的生活区是按方案采取加固措施生活区配电设施安全检查有用电验收

有专用配电箱有漏电保护器、电流小于30 毫安、动作小于0.1 秒 3 用电安全检限流器应完整，限电流应不大于3A 有专业电工周巡检维修记录查项目线路穿彩钢板时有无加设防护管无电炉、电炊具等烧煮设备违规使用灯具安装高度，照度否符合要求无私自乱拉乱接现象生活区设置空调时，线路应单独布设

生活区消防安全检查应建立消防安全管理制度及消防应急预案，制定消防措施；应有生活区装配式板房验收资料；建筑构件的燃烧性能等级应为 A 级；宿舍之间的防火间距不应小于 3.5 米，当建筑 4 生活区结构燃烧性能等级为 A 级时，其防火间距可减消防安少到 3 米。全检查单面布置用房时，疏散走道的净宽度不应小于 1 项目米；双面布置用房时，疏散走道的净宽度不应小于 1.5 米；疏散楼梯的净宽度不应小于疏散走道的净宽度；宿舍不应与厨房操作间、配电房、锅炉房等组合建造；易燃易爆危险品库房是不应宿舍区放在一起；临时用房建筑面积之和大于1000 平方米，应设置临时室外消防给水系统（当施工现场处于市政消火栓150 米保护范围内，且市政消火栓的数量满足室外消防用水量要求，可不设置。食堂卫生设施检查卫生责任制度并落实到人，有安全员定期卫生检查记录食堂有卫生许可证，炊事人员必须持身体健康 5 食堂卫证上岗生设施食堂卫生环境应良好，生食、熟食分开存放，检查且应配备必要的排风、排烟设施熟菜间不应放置其它杂物有冷藏、消毒、防鼠、防蚊蝇等设施食堂使用的燃气罐应单独设置存放间，存放间应通风良好，并严禁存放其他物品食堂和厕所、垃圾站、有毒有害场所等污染源的距离应符合规范要求生活垃圾应装入密闭式容器内，并及时清理说明：上述合格的打“√”，不合格的打“×”。

中小学校卫生室医务室保健室卫生保健所设置要求

中小学校、幼儿园卫生室（医务室、保健室）、卫生保健所设置要求各中小学和幼儿园：请认真填写《中小学校医疗服务监督执法检查表》一、二、三，于11月11日交教育局服务窗口

附：学校卫生工作条例（1990年4月25日国务院批准，1990年6月4日国家教育委员会令第10号、卫生部令第1号发布）第二十条规定：普通高等学校设校医院或者卫生科。校医院应当设保健科（室），负责师生的卫生保健工作。城市普通中小学、农村中心小学和普通中学设卫生室，按学生人数六百比一的比例配备专职卫生技术人员。中等专业学校、技工学校、农业中学、职业中学，可以根据需要，配备专职卫生技术人员。学生人数不足六百人的学校，可以配备专职或者兼职保健教师，开展学校卫生工作。《国家学校体育卫生条件试行基本标准》（教体艺[2008]5号，教育部、卫生部、财政部2008年6月9日发布）规定中小学校卫生（保健）室建设基本标准：（一）卫生（保健）室设置 1．卫生室是指取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，承担学校预防保健、健康教育、常见病和传染病预防与控制、学校卫生日常检查并为师生提供必要的医疗服务。 2．保健室是指未取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，在卫生专业人员指导下开展学校预防保健、健康教育、常见病和传染病预防与控制、学校卫生日常检查。 3．寄宿制学校必须设立卫生室，非寄宿制学校可视学校规模设立卫生室或保健室。（二）卫生（保健）室人员配备要求 1．寄宿制学校或600名学生以上的非寄宿制学校应配备卫生专业技术人员。卫生专业技术人员应持有卫生专业执业资格证书。 2．600名学生以下的非寄宿制学校，应配备保健教师或卫生专业技术人员。保健教师由现任具有教师资格的教师担任。 3．卫生专业技术人员和保健教师应接受学校卫生专业知识和急救技能培训，并取得相应的合格证书。（三）卫生保健室设施与设备 1．卫生室。（1）卫生室建筑面积应大于40平方米，并有适应学校卫生工作需要的功能分区。（2）卫生室应具备以下基本设备：视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、诊察床、诊察桌、诊察凳、注射器、敷料缸、方盘、镊子、止血带、药品柜、污物桶、紫外线灯、高压灭菌锅等。 2．保健室。（1）保健室建筑面积应大于15平方米，并有适应学校卫生工作需要的功能分区。（2）保健室应具备以下基本设备：视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、观察床、诊察桌、诊察凳、止血带、污物桶等。《医疗机构基本标准》（试行）（卫医发（1994）第30号）规定中小学卫生保健所基本标准：一、至少设有诊室（体检室）、化验室、Ｘ光室、消毒供应室。二、人员：中小学卫生保健所人员编制不少于学生数的万分之三，其中卫生专业人员不少于８０％，并应有内、外、儿、五官、统计学等专业的人员。中级职称以上卫生技术专业人员不少于编制人员的２０％。三、房屋：（一）房屋建筑面积不少于每专业人员１５平方米；（二）每室必须独立。四、设备：（一）基本设备：体重称、身高坐高计、握力计、肺活量计、血压计、听诊器、胸围尺、串镜、五官科检查器械、诊察床、口腔科器械、检眼镜片箱、对数灯光视力表箱、化学消毒剂、显微镜、Ｘ光机、高速涡轮牙钻、７２１分光光度计、分析天平、恒温箱、离心机、电冰箱、高压灭菌设备、紫外线灯。（二）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

卫生监督检查表

附件1：学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□ 一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 学生总数□□□□□□ 其中：男生□□□□□□ 女生□□□□□□ 住宿学生数□□□□□□ 教职员工数□□□□□ 二、学校类别 1．初等教育□ 2．中等教育□ 3．高等教育□ 4．其他教育□ 三、办学性质 1．公办□ 2．民办□ 3．其他□ 四、校内辅助设施数 1．学生集体食堂□□ 2．学生宿舍（间）□□□□ 3．洗浴场所□□ 4．学生厕所（蹲位）□□□ 5．游泳场所□□ 6．体育馆□□ 7．图书馆（阅览室）□□ 五、饮用水 1．集中式供水□ 2．二次供水□ 3．分质供水□ 4．分散式供水□ 5．其他□ 六、健康管理 1．校医院（室）、卫生室数 □□□ 卫生专业技术人员数 □□□□ 保健室数□□□ 保健教师数 □□□□ 2．学生体检数 □□□□□□ 3．学生健康档案：有□ 无□ 4．学生常见病防治：开展□ 部分开展□ 未开展□ 5．急、慢性传染病、地方病防控：开展□ 未开展□ 6．开设健康教育课：是□ 否□ 7．突发公共卫生事件应急预案：有□ 无□ 报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表号：卫统14表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2010]5号

遵义市汇川区学校、托幼机构传染病防控监督检查表学校名称：地址：检查人员：检查时间：年月日

用电安全检查表

用电安全检查表序号检查项目检查内容检查方法检查记录评估意见 1 配电箱开关箱配电柜应设电源隔离开关及短路、过载、漏电保护器目视配电系统应设置配置电柜或总配电箱、分配电箱、开关箱，实行三级配电，逐级漏电保护目视设备专用箱做到“一机、一闸、一箱、一漏”目视分配电箱与开关箱的距离大于30cm，开关箱与其控制的固定式用电设备的水平距离不大于3m 目视配电柜应编号，并应有用途标记目视动力配电箱与照明配电箱宜分别设置目视配电箱应保持清洁，不得堆放任何妨碍操作维修的杂物目视移动式配电箱、开关箱的进、出线应采用橡胶护套绝缘电缆，不得有接头目视不得用其他金属丝代替熔丝目视配电箱、开关箱外形结构应能防雨、防尘目视有备用的“禁止合闸、有人工作”标识牌目视 2 保护系统保护零线必须使用黄绿双色线，严禁黄绿双色线做相线或零线用目视保护零线与工作零线不混接目视3 现场照明灯具金属外壳要有接零保护目视室内线路及灯具安装高度应不小于 2.5m 量测手持照明设备使用36v及以下电源供电量测4 配电线路电线无老化、破损目视 5 手持式电动工具所用插座和插头在结构上应保持一致，避免导电接触和保护接触头混用目视在潮湿场所或金属构架上严禁使用I类手持电动工具目视手持电动工具的外壳、手柄、插头、开关、负荷线等必须完好无损目视使用手持电动工具作业人员，必须按规定穿戴绝缘防护用品目视 6 其他作业面上的电源线应采取防护措施，严禁拖地目视电焊机应单独设立开关，电焊机外壳应做接零或接地保护。一次线长度应小于5m，二次线长度应小于30m。电焊机两侧接线必须牢固可靠，并有可靠防护护罩量测电焊把线应双线到位，不得借用金属管道。金属手脚架、结构钢筋等做回路地线。电焊线路应绝缘良好，无破损、裸露。电焊机应采用防埋、防浸、防雨、防砸措施目视电工作业应佩戴绝缘防护用品，持证上岗目视定期对漏电保护器进行检查测试施工现场有高压线的，必须有具体方案采取防护措施目视宿舍用电严禁私拉乱接目视检查结论：

用电安全检查表

用电安全检查表填写说明一、本资料包括: 1、临时用电安全检查表 2、绝缘电阻测试记录表 3、接地电阻测试表 4、漏电保护器测试表 5、配电箱每日安全检查记录表二、检查周期: 1、表1~4每月至少一次。 2、《配电箱每日安全检查记录表》由电工每日填写。 3、表1检查应当由设物部长、机电管理员、安全总监或安保部长、安全员、电工参加。 4、表2~4检查测试由机电管理员、电工、安全员签字。三、填写说明 1、接地电阻安全规范值:工作接地<4,，重复接地<10,，防雷接地<30,。 2、新电缆(1kv)每千米一般不小于2.5m,，不足一千米的一般大于0.5 m,，其他电器设备一般要大于0.5 m,。 3、漏电保护器测试应当有专门的测试仪器，本表中仅考虑三相均衡情况下，三相不均衡状态下应对每相分别测试。 4、总配电箱漏电保护器额定动作电流应当>30mA*S，额定动作时间应>0.1S，但是两者乘积不应当>30mA*S，请填写时注意不要与一般漏电保护器混淆。

5、照明电压不大于36V，在潮湿环境(隧道)照明电压不得大于24V。 6、特殊场合的参照相关规范。临时用电安全检查表工程名称: 检查序检查项目检查内容检查记录方法号 1 配电柜应设电源隔离开关及短路、现场过载、漏电保护电器检查配电系统应设置配置电柜或总配电箱、分配电箱、开关箱，实行三现场级配电，逐级漏电保护现场检查检查设备专用箱做到“一机、一闸、一现场箱、一漏”，严禁一闸多机检查分配电箱与开关箱的距离不大于现场30m，开关箱与其控制的固定式用检查电设备的水平距离不大于3m 现场配电柜应编号，并应有用途标记检查配电箱、开关箱动力配电箱与照明配电箱宜分别现场设置检查配电箱应保持整洁，不得堆放任何现场防碍操作维修的杂物检查移动式配电箱、开管箱的进、出线现场应采用橡皮护套绝缘电缆，不得有检查接头现场不得用其他金属丝代替熔丝检查配电箱、开关箱外形结构应能防现场雨、防尘检查

用电安全检查表

用电安全检查表2011-3-11 序号检查内容检查方法检查记录评估意见 11配电箱、开关箱配电柜应设电源隔离开关及短路、过载、漏电保护电器现场检查设备专用箱做到“一机、一闸、一箱、一漏”，严禁一闸多机现场检查分配电箱与开关箱的距离不大于30m，开关箱与其控制的固定式用电设备的水平距离不大于3m 现场检查配电柜应编号，并应有用途标记现场检查动力配电箱与照明配电箱宜分别设置现场检查配电箱应保持整洁，不得堆放任何防碍操作维修的杂物现场检查移动式配电箱、开管箱的进、出线应采用橡皮护套绝缘电缆，不得有接头现场检查不得用其他金属丝代替熔丝现场检查配电箱、开关箱外形结构应能防水、防尘现场检查有备用的“禁止合闸、有人工作”标志牌现场检查 2 保护系统保护零线必须使用黄/绿双色线，严禁黄/绿双黄线做相线或零线用，保护零线与工作零线不准混接现场检查 3 现灯具金属外壳要有接零保护现场检查室内线路及灯具安装高度应不小于2.5m现场检查

场照明手持照明灯使用36V及以下电源供电现场检查 4 配电线路电线无老化、破皮现场检查 5手持式电动工具所用插座和插头在结构上应保持一致，避免导电触头和保护触头混用现场检查在潮湿场所或金属构架上严禁使用I类手持式电动工具现场检查手持式电动工具的外壳、手柄、插头、开关,负荷线等必须完好无损现场检查使用手持式电动工具的作业人员，必须按规定穿戴绝缘防护用品现场检查 6 其他作业面上的电源线应采取防护措施，严禁拖地现场检查电焊机应单独设开关，电焊机外壳应做接零或接地保护。一次线长度应小于5m，二次线长度应小于30m。电焊机两侧接线必须牢固可靠，并有可靠防护护罩现场检查电焊把线应双线到位，不得借用金属管道。金属手脚架、结构钢筋等做回路地线。电焊线路应绝缘良好，无破损、裸露。电焊现场检查

学校(托幼机构)卫生检查表

学校（托幼机构）卫生检查表学校名称：三溪乡中心小学地址：三溪乡街道负责人：电话：7281157 一、传染病防控管理 1.校（园）长负责制，有传染病管理责任部门及责任人。是（√），否（） 2.学校定期对教室、宿舍、食堂、厕所、垃圾池、下水道等校园内外环境进行消毒，并做了清洗消毒记录。是（√），否（） 3.开展传染病防治知识宣传和健康教育。是（√），否（） 4.有突发公共卫生事件处理预案。是（√），否（） 5.有学生晨检记录。是（√），否（） 6.有学生缺勤追查与登记记录。是（√），否（） 7.有疫情报告制度。是（√），否（） 8.入学入托进行预防接种证查验、补种记录。是（），否（√） 9.建立学生健康档案。是（），否（√）二、生活饮用水卫生（提供桶装水只填6、7项，市政集中式供水只填第8、9项）自备集中式供水（）、二次供水（√）

1.水源与垃圾、粪便等污染源的距离大于30米。是（√），否（） 2.供（制）水设施加锁、加盖、溢水口有防护网。是（√），否（） 3.有专（兼）职饮用水管理人员。是（），否（√） 4.规范开展储水设施的清洗消毒工作。是（√），否（） 5.定期开展水质卫生检测。是（√），否（） 6.向学生提供桶装水，桶装水及饮水机进行了索证。是（√），否（） 7.饮水机定期消毒。是（），否（√） 8. 向学生提供开水。茶壶、茶桶有专人管理，加盖上锁。是（√），否（） 9.茶壶、茶桶定期清洗消毒。是（√），否（）三、教学及生活设施卫生 1.开展教学及生活设施卫生监测。是（√），否（） 2.宿舍（寄宿制学校）卫生管理制度健全，有专人负责。是（√），否（） 3.宿舍及厕所等生活设施卫生状况良好，符合卫生标准。是（√），否（） 4.有卫生保健室，配备专（兼）职卫生保健人员。是（），否（√）学校陪同人员：刘英君检查人员：吴波

学校校医室(保健室)校医(保健教师)及饮用水调查表

附件1：学校个案调查表学校名称：联系电话： 1、机构类别：（1）小学（2）中学（3）普通高等学校□（注：中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技工学校等学校） 2、学校性质（1）公立（2）私立□ 3、学校所在地： 1城区 2镇区 3乡村□ 一、学校内设医疗机构或保健室个案调查表 4、学校内设医疗机构：1卫生室 2保健室 3挂靠医疗机构 4.均无□ 5、医疗机构执业许可证：1有 2无□ 6、在编校医人数：在编保健人员数： 7、在校学生人数：寄宿学生人数：卫生室配置情况如果学校设置卫生室请填写下列内容：（一）卫生室用房配备情况： 1、卫生室面积是否大于40平方米 1是 2否□ 2、卫生室是否按照诊室、处置室、治疗室分区 1是 2否□ （二）卫生室必配器械设备：视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、诊察床、诊察桌、诊察凳、注射器、敷料缸、方盘、镊子、止血带、药品柜、污物桶、紫外线灯、高压灭菌锅等。卫生室必配器械设备配备是否齐全□（三）医疗废物处置方式： 1 交集中处置中心处置 2 自行处置□ 保健室配置情况

如果学校设置保健室请填写下列内容：（一）保健室用房配备情况： 1、保健室面积：是否大于15平方米 1是 2否□ （二）保健室需要配备：视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、观察床、诊察桌、诊察凳、止血带、污物桶等。保健室必配器械设备配备是否齐全□ 二、饮用水基本情况个案调查表 1、饮用水从业人员数：取得健康证明人数： 2、供水方式 1）集中式供水：□ 2）二次供水□ 3）分质供水□ 4）分散式供水□ 5）其他□ 3、饮水方式 1）管道直饮水：□ 2）桶装水□ 3）净水机□ 4）开水□ 5）其他□ 4、自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有□无□ 5、管道直饮水卫生许可证：有□无□ 6、净水机索取卫生许可批件：有□无□ 7、桶装水生产企业生产许可证：有□无□ 8、水质监测本年度是否开展水质监测：是□否□频次：水质监测结果：附件2：中小学校卫生专业技术人员和保健教师调查表学校名称：