复杂重症脊柱结核的治疗

脊柱结核

脊柱结核 一.概论 在全身骨与关节结核中，脊柱结核发病率最高，脊柱结核中又以椎体结核占绝大多数，主要侵犯身体负重较大、活动较多的关节，以胸腰椎最为常见。 二.分类 椎体结核可分为中心型和边缘型两种。 （一）中心型椎体结核多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。一般只侵犯一个椎体，也有穿透椎间盘而累及临近椎体。 （二）边缘型椎体结核多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征，导致椎间隙变窄。 三.病因 病原菌主要是人型分枝杆菌。脊柱结核发病的早期阶段与脊柱化脓性感染相似，可以通过血液传播或病灶直接扩散而导致。脊柱结核以椎体结核较多见。因为椎体主要为松质骨，且其滋养动脉为终末动脉，所以结核分枝杆菌更易停留在此处。 四.资料收集及评估 （一）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单（成人）”，评估既往史、饮食、皮肤、意识、二便及自理能力等。 （二）主诉资料及评估 1.午后低热、盗汗、乏力、食欲下降、体重减轻 2.胸背部疼痛与病变部位一致，神经根受压时疼痛剧烈，脓肿部位也可有疼痛 3.脊椎畸形：后凸畸形比较常见，多见于胸椎，可为首发表现 4.寒性脓肿 5.神经症状：感觉及肌力减退，严重时瘫痪

（三）查体资料及评估 1.临床表现：评估疼痛及结核全身中毒症状 2.实验室检查：红细泡沉降率、结核菌素试验、细菌培养、痰培养、痰找结核分枝杆菌 3.影像学检查 （1）X线检查表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。用来确定结核病灶部位、侵犯范围、有无死骨及脓肿等一般情况 （2）CT检查：更加清晰地显示脊椎整体破坏情况，骨质破坏、骨膜反应、椎体塌陷和周围脓肿，能较早发现骨骼的细微改变 （3）MRI检查：评估有无椎间隙感染及骨髓炎发生，可最有效的评价软组织侵犯范围、结核病灶范围及神经压迫情况，可清楚地显示早期的微小病变、受累椎体和范围、脊椎旁异常信号及不同病理改变 （四）术后评估 1．术中情况：了解手术方式、麻醉情况，术中出血、补液、输血情况。 2．生命体征：意识是否清醒，生命体征是否平稳。 3．伤口与各引流管情况：伤口是否干燥，有无渗液、渗血，各引流管是否通畅，引流量、性质与颜色等。 4．腹部体征：有无腹胀、麻痹性肠梗阻。 5．神经系统功能：躯体痛觉、温度觉、触觉及位置觉的丧失平面及程度，肢体运动、反射和括约肌功能损伤情况。 6．排尿和排便：了解有无尿储留或大小便失禁。 7．术后X线结果，了解术后情况。 （五）评估患者心理社会状况： 1．患者及家属是否有焦虑、恐惧、情绪，对疾病的认知程度。 2．评估患者家庭经济状况，社会支持系统。 五.治疗要点 脊柱结核治疗的目的是彻底清除病灶，解除神经压迫，重建脊柱稳定性，矫正脊柱畸形。 （一）全身治疗

脊柱结核病人的健康宣教

脊柱结核病人的护理 概念 脊柱结核是结核杆菌侵犯脊柱的一种继发性病变，占全身关节的首位。其中椎体结核为99%，是由于椎体负重大，劳损多；椎体上肌肉附着少，椎体内松质骨成分多。椎体营养动脉多为终末动脉所致。 发病机理 脊椎结核病变多发生在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突，其发病机理有以下几种类型： 1、中心型或幼年型：多见于10岁以下儿童好发于胸椎，小儿椎体周围软骨成 份多，中心骨化部分病变发展后可有塌陷早期椎间隙尚在。 2、边缘型：又称骨骺型或成人型，发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下 缘的骨骺，病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭窄或消失，上下椎体相连。 3、前侧型或骨膜下型：也在成人发生，位于椎前韧带下，常扩散累及上下邻近 脊椎。 4、附件结核；如横突、椎板、椎弓根或棘突结核，较少见。 治疗原则 1、非手术治疗局部制动；加强营养；抗结核药物治疗，采取早期治疗，联合 用药，剂量适当，服药规律，全程督导的原则，局部脓肿穿刺，注射抗结核药物。有窦道者术前应用敏感抗生素。 2、手术治疗根据病变部位及机体耐受性选择手术方法，分别有切开排脓术， 病灶清除术，矫形手术。 护理指导 一、术前指导： 1、心理护理：我们应深入病房，耐心解释病情及预后，解除顾虑，取得病人及 家属的支持与配合，调动其主观能动性，配合治疗，对治疗充满信心。 2、饮食：告知病人及家属，充足的营养是促进结核病治愈的重要措施之一。鼓 励进食高蛋白，高热量，富含维生素的食物。 3、体位：脊柱结核病人需卧硬板床休息。

4、皮肤护理：病人由于长期卧床，营养低下，活动无耐力，极易出现皮肤破损。 应经常为病人擦浴，按摩受压部位及骨隆突处。 5、用药护理：遵医嘱使用抗结核药物：抗结核治疗至少2周，以改善全身症状， 避免手术后病变复发或扩散 6、病情观察： （1）体温和脉搏。病人入院后不管体温，脉搏正常与否，均应每日测3次且应准确。 （2）肢体及排便功能。观察病人及四肢活动，感觉有无减退或消失，大小便是否障碍等。从而判断抗结核药物的疗效及选择手术时机。 7、备皮：手术前，根据手术方式给予相应的备皮。 二、术后指导： 1、心理护理：在病人身心处于极度痛苦的情况下，需及时在精神上给予安慰和鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合医生治疗以便使疾病早日康复； 2、饮食：术后病人由于创伤及卧床，要求给予流质、无渣、高营养饮食。根据病情可逐渐改为半流或普食； 3、功能锻炼：鼓励病人床上活动，防止关节僵直；术后一周左右协助病人下床活动，病人活动时要有专人护理，防止意外的发生，随着锻炼的加强及病情的康复，术后两周左右，可在病房自主活动，术后三周左右可户外活动 4、并发症预防：术后可能会出现截瘫、骨折、压疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症；由于术后病人伤口疼痛，咳嗽时疼痛加剧，病人不愿咳嗽，不愿咳痰，容易造成因呼吸不畅而引发坠积性肺炎及窒息，故应鼓励病人及协助病人排痰，防止呼吸系统并发症的发生；对于术后高烧病人，在给予药物治疗的同时应给予物理降温；对于术后留置导尿管的病人定时放尿，带有引流管的病人及时排放引流液，防止泌尿系逆行感染及伤口感染；术后病人床铺要保持整洁，皮肤保持干燥，若床铺污染要及时清理更换床单元；为防止褥疮的发生，术后早期每两小时翻身一次，翻身的同时给病人按摩肌肉，防止肌肉萎缩。鼓励病人床上活动，防止关节僵直。 三、出院指导： 由于骨与关节结核病人治疗时间长，且需采取综合措施才能彻底治愈，必须取得家属的重视与支持以及病人的配合，出院指导尤为重要。 1、适当休息，保证营养供给。 2、服药：在医生指导下连续服用抗结核药2年左右，不可间断，并注意观察药 物的毒副作用，每月检查血常规，血沉，肝功能和听力等。

脊柱结核护理常规

脊柱结核围手术期护理常规 一．术前护理 1.一般护理： 绝对卧床休息，由于病椎在承重时会加速破坏变形，甚至发生脊髓受压造成截瘫，卧床休息有利于结核控制和并发症的发生，指导床上大小便，以及在床上进行主动及被动关节活动，指导患者轴线翻身，防止关节肌肉萎缩和压疮的发生，指导患者练习床上进食、有效的深呼吸和床上大小便, 防止因下床活动引起的病理性骨折而加重脊柱的损伤。指导患者使用有效合适支具, 以利手术后下床活动。 2.心理护理: 患者住院后均有不同程度的焦虑、恐惧心理。因病人来自不同社会层次, 其性格、文化程度、心理素质和认知、接受能力不同, 在护理过程中, 要因人而异, 灵活运用所掌握的护理知识与病人进行沟通消除病人的焦虑、恐惧心理，使其树立战胜疾病的信心，并积极配合治疗 3. 药物治疗的护理： 该病病程长，抗结核药物使用时间长达1~2年，手术前一般使用有效的抗结核药物3~4周，防止因手术引起的病灶扩散，用药过程中可出现毒副作用，一定要有充分的思想准备，如果出现比较重的毒副作用，应及时报告医生,不能擅自停药，以免影响治疗 4.饮食护理： 抗结核药物多数都有食欲减退的副作用, 所以在该病的治疗护理过程中应特别注意加强营养，应进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物, 如: 瘦肉、蛋类、豆类、鱼类、麦片、新鲜水果和蔬菜, 注意饮食的多样化及其色、香、味、形等, 以促进消化液的分泌, 增加食欲, 保证养分的供给和吸收 5.术前准备： 术前晚指导禁食水 二．术后护理 1. 一般护理: 术后卧硬板床, 按全麻护理常规进行护理,床旁备吸引装置一套, 遵医嘱予以氧气吸入, 心电监护,密切注意神志、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化, 伤口敷料情况,如发现异常应及时通知医生，麻醉清醒后在保持脊柱轴线下进行翻身, 每2小时一次。特别注意观察双下肢的感觉运动及大小便情况。下床活动的时间根据脊柱的稳定程度而定。 2. 饮食护理: 在术前饮食要求的基础上, 增加促进切口愈合的食物, 即富含胶原纤维、微量元素的食物。 3. 药物治疗的护理: 坚持应用抗结核药物, 不能擅自增减药物剂量或停药, 防止结核病灶复发。 4. 并发症的护理： 术后常见并发症并发症有: （1）体温过高及时予以物理降温, 如物理降温无效, 及时通知医生, 遵医嘱进行药物降温（2）腹胀病人嘱其多吃含粗纤维流质食物, 遵医嘱予以开塞露纳肛，无效时遵医嘱予灌肠（3）切口渗血渗液病人予以及时换药，保持切口敷料干燥 （4）压疮做好皮肤护理工作，建立翻身卡，每2小时翻身或受压部位减压，保持皮肤及床单位清洁干燥 （5）肺部感染保持病室清洁，温湿度适宜，经常更换卧位并叩击肺部，鼓励患者深呼吸及

脊柱结核治疗指南

脊柱结核治疗指南 脊柱结核(spinal tuberculosis)因循环障碍及结核感染引起椎体病变所致。受累的脊柱表现有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。脊柱结核约占骨关节结核总数的一半，其中以儿童和青少年发生最多，所有脊椎均可受累。以腰椎为多见，胸椎次之，胸腰段占第三位，颈椎和骶椎较少见。其中，椎体结核约占 99%、椎弓结核占 1%左右。 疾病分类 一、根据病程对脊柱结合进行了新的分期： 1.活动期，表现发热、盗汗、消瘦、腰背疼痛、僵硬、神经功能障碍、窦道等; 2.稳定性，脊柱结核病灶已稳定，临床上已经不需要抗结核治疗。如没有形成严重后凸畸形，没有神经受压功能障碍，没有脊柱不稳时为临床治愈;如出现后遗症时(如逐渐形成后凸畸形、神经功能障碍和脊柱不稳)需进一步治疗。我们治疗的目的就是运用各种方法将活动期的脊柱结核顺利进入稳定期，临床大多数求治的患者大多数是属活动期，约占85%—95%。 二、脊柱结核还有从CT 的影像分为四型: 1.碎片型:椎体破坏后留下小碎片，其椎旁有低密度的软组织阴影，其中常有散在的小碎片; 2.溶骨型:椎体前缘或中心有溶骨性破坏区; 3.骨膜下型:椎体前缘有参差不齐的骨性破坏，椎旁软组织中常可见环形或半环形钙化影像; 4.局限性骨破坏型:破坏区周围时有硬化带。 三、最常见分型以初起病变所在的部位不同，而将脊柱结核分为四型。 1.椎体中心型(The center of the vertebral body type) 病变起于椎体中心松质骨，椎体破坏后塌陷呈楔形，小儿多见因此又称幼儿型，椎体周围软骨成份多，中心骨化部分病变发展后可有塌陷。早期椎间隙尚在。此型应与椎体肿瘤特别是转移癌鉴别。 2.椎体边缘型(The edge of the vertebral body type)

脊柱结核药物治疗回顾性分析

脊柱结核药物治疗回顾性分析 秦世炳 北京胸科医院北京结核病胸部肿瘤研究所骨科 摘要目的探讨脊柱结核患者的药物治疗方案及时间，以确定脊柱结核的最佳结核药物的治疗方案及最佳用药时间。方法回顾性分析我院收治的890例脊柱结核住院患者的药物治疗方案和用药时间，针对不同的发病、临床表现、不同的手术效果分析其结核药物干扰的表现，同时对初治、复治、复发及耐药的患者的治疗方案的应用，还有合并其它部位结核或合并其它疾病的个性化治疗方案的总结。结果890例脊柱结核中初治596例（67%），复治294例（33%）；其中收治的复发病例110例（12.3%），耐药74例（7.4%）；合并他处结核的273例（30.7%）治疗方案以四联为主（H12/R12/E9/Z5/S3）；复治的以添加二线及左氧氟沙星为主；耐药的以二线及静脉输注抗结核药物等，并根据耐药谱应用个性化治疗或随时更换抗结核药物方案，用药时间12 ~36个月不等，患者均痊愈。结论脊柱结核是结核分枝杆菌感染引起的脊柱骨感染性破坏，结核菌破坏力强，难杀灭，用药时间长，易形成医源性耐药，因此结核药物治疗是治愈结核的关键，有效和规范抗结核菌药物治疗方案，对于脊柱结核的治疗有着重要意义。 关键词脊柱结核，结核药 The retrospective analysis of the chemotherapy in the spinal tuberculosis Qin Shibing Beijing Chest Hospital, The Orthopaedic Department of Beijing

Tuberculosis and Thoracic Tumor Research Institute Abstract Objective: To explore the plan and time about the chemotherapy in the spinal tuberculosis. To determine the best therapeutic regimen and duration of the spinal anti-tuberculosis. Method :The medication plan and duration of 890 hospitalization patients of spinal tuberculosis in our hospital were retrospectively investigated. We collected the plan of the initial treatment, retreatment, recrudescence and drug resistance. We also studied the individuation therapeutic regimen of the patients with other parts tuberculosis or complications. On the basis of such data, we analyzed the interferential appearance that the anti-tuberculosis drug acted on different onsets, manifestations and operations. Result:In 890 patients of spinal tuberculosis, 596(67%) were initial treatment, 294(33%) were retreatment, recur cases were 110(12.3%), drug resistance cases were 74(7.4%), complicated with other parts tuberculosis were 273(30.7%). The main chemotherapeutic regimen was the usual tetragenous protocol (H12/R12/E9/Z5/S3). The retreatment cases were given second-line drugs such as levofloxacin. The drug resistance cases were also given second-line drugs and intravenous infusion. According to the anti-tubercle bacillus spectrum, individuation treatments were adopted, and the plan was changed in time. The medication duration continued for 12-36 months. All the 890 patients were cured. Conclusion:Spinal

脊柱结核护理常规

外二科 护理常规 脊柱结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核、可出现相应的神经压迫症状，严重者合并有截瘫。脊柱结核占全身骨与关节结核的50%左右，近年结核病发病呈增加趋势，并以脊柱结核发病率呈明显上升。 疾病的首位，绝大多数为椎体结核，临床表现较严重且复杂，严重者可造成截瘫并发症，并且容易复发，希望您注意以下事项： 【术前】 1.保持良好心态，因为过度焦虑的心情，会影响您睡眠和进食。 2.制度休息：此时的休息不单纯指体力休息和对脊柱的制动，还应 包括使病人减少对疾病的顾虑，可以控制疾病的发展、减轻疼痛，降低截瘫的发生率。 3.营养：为增强抵抗力和产生抗体，此类病人应给予高蛋白、高维 生素、高热量的食物，主要为维生素B和维生素D。 4.抗结核药物的应用，病人术前就应进行充分的抗结核药物的治疗， 且术后还应继续用药时间较长，交待患者要空腹口服，尿呈黄褐色时抗痨治疗副作用。 5.再摄X线了解病灶是否适宜手术。同时，要做必须的化验、检查、 备血等，术前一日要严格备皮，洗澡更衣。 6.指导床上排便，在病人尚未发生截瘫时病人难以在床上排便，所 以为了适宜术后在床上排便，术前即应进行适应性训练，并指导

外二科 护理常规 家属进行配合。 7.术前协助医生进行全面的体格检查，腰椎结核的病人术前应进行 清洁灌肠，以防止手术中发生意外时进行肠管的处理。 8.皮肤护理：脊柱结核伴截瘫的病人，严格按截瘫患者常规护理。 9.心理护理：由于这类病人病程长，恢复慢，思想负担和经济负担 都很重，故须侧重病人的心理护理，保持健康的心理状态。 2.【术后】 2.1术后常规监测生命体征，心电监护，注意BP、P、R等变化。全麻未清醒患者采用去枕平卧4h，头偏向一侧（颈椎手术例外），前路手术回来后即可改变体位。保持呼吸道通畅，给低流量吸氧，应用抗生素预防感染，尤其是颈椎结核的患者更注意。 2.2鼓励病人深呼吸、咳痰、多饮水，防止发生坠积性肺炎及尿路感染。 2.3引流管的放置：保持负压引流管通畅，防止引流管阻塞。注意观察引流液的量、性质及颜色。引流管可在术后48h无渗出时拔管。 2.4保持胸腔闭式引流管固定、通畅。观察引流液的量、颜色、性质、水柱波动情况，以防止液气胸。倒引流液或患者外出检查时，将引流管双折夹闭，防止气胸的发生。 2.5注意观察体温的变化：一般术后3-5天体温在38°左右。这是术后吸收热组织反应原因。当体温超过39C时，应引起注意，考虑有无

脊柱结核的手术治疗研究进展

脊柱结核的手术治疗研究进展 脊柱结核是最常见的肺外结核，约占骨关节结核的50%。近年来随着全球范围内结核发病率的上升，脊柱结核的发病人数也在逐年增加。随着对脊柱结核认识的不断深入以及外科技术的不断提高，近年来脊柱结核的治疗发展迅速，尤其是外科治疗取得很大进步。目前，在规范抗结核药物治疗的前提下，手术治疗脊柱结核取得了良好的效果。 Abstract：Spinal tuberculosis is the most common extrapulmonary tuberculosis，accounting for about 50% of bone and joint tuberculosis.In recent years，the incidence of tuberculosis has increased worldwide.The incidence of spinal tuberculosis is also increasing year by year.With the deepening of understanding of spinal tuberculosis and the continuous improvement of surgical techniques，the treatment of spinal tuberculosis has developed rapidly in recent years.In particular，surgical treatment has made great progress.At present，surgical treatment of spinal tuberculosis has achieved good treatment effect under the premise of standardizing antituberculous drug therapy. Key words：Spinal tuberculosis；Surgical treatment；Research progress 脊柱结核（spinal tuberculosis）是最常见的肺外结核，随着耐药结核菌株的出现及传播，药物滥用和免疫缺陷患者的增加，全球结核发病呈明显上升趋势[1]。结核病患者由于营养状况差、起病隐匿、治疗不及时和不规范，脊柱结核往往逐步进展导致不同程度的功能障碍和畸形，甚至危及患者生命[2]。大多数患者通过严格、规范的非手术治疗可以获得治愈，但对部分非手术治疗无效、合并神经功能障碍或脊柱畸形者则需要手术治疗。手术入路包括前方、后方入路及前后联合入路[3]。由于结核病灶主要位于脊柱前、中柱，多伴有椎旁膿肿，前方入路被认为是脊柱结核手术治疗的“金标准”。椎弓根螺钉棒系统问世以来，后路内固定广泛应用于脊柱结核的治疗中，从而不少学者提出前后联合入路，即前路病灶清除联合后路内固定。其中后路手术的主要目的是内固定，矫正后凸畸形，椎板融合，重建脊柱稳定性等。但前后联合入路的选择争议较大，争议焦点包括该技术创伤大，术中需要转换体位，延长麻醉时间，增加手术并发症等。随着外科技术的发展，有学者提出单纯后方入路。该入路优点是矫正脊柱畸形与病灶清除一起完成，且仅一个切口，创伤小、并发症少，不需改变手术体位。具体手术入路及方式需结合病变的具体位置及特点进行个体化选择。 1前路手术 20世纪60年代Hodgson首次提出前路彻底病灶清除、植骨融合术，他认为所有脊柱结核患者均可以采用此种方法治疗，多年来，前路手术已成为脊柱结核外科治疗的常用术式。该术式优点是术中显露范围较大，直接显露病变椎体，病灶清除彻底，植骨容易，更适合于椎体破坏严重，椎旁较大脓肿形成，后路难以进行支撑植骨的患者。Rajasekaran等[4]对81例脊柱结核患者采取前路病灶清除、植骨融合术，在长达8 a的随访中他们发现约59%的患者最终获得满意的结构重

脊柱结核病人的护理

脊柱结核 骨与关节结核曾是非常多见的感染性疾病，由于抗结核药物的使用和生活条件的改善，骨与关节结核的发病率明显下降，但近年来其发病率有所上升，其中脊柱结核占50%，其次是膝关节，髋关节和肘关节结核。 一、发病率 骨与关节结核好发于儿童与青少年，30岁以下的病人占80%，骨与关节的结核好发于一些负重，活动多，易于发生创伤的部位。脊柱结核发病率在全身骨与关节结核中最高，其中，椎体结核约占99%，椎弓结核占1%左右。在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎次之，胸腰段占第三位，颈椎和骶尾部最少。 二、临床表现 1.一般症状 起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等症状。儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁等。 2.疼痛 疼痛常是最先出现的症状。通常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后则加重。早期疼痛不会响睡眠，病程长者夜间也会有疼痛。 3.颈椎结核的特点

除有颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激表现，咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈。如果疼痛明显，患者常用双手撑住下颌，使头前倾、颈部缩短，姿势十分典型。咽后壁脓肿妨碍呼吸与吞咽，患者睡眠时有鼾声。后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致的颈部肿块。 4.胸椎结核的特点 胸椎结核有背痛症状，必须注意，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常见，直至偶然发现有胸椎后凸畸形才来就诊。 5.腰椎结核的特点 患者在站立与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾斜，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。患者从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性。 另一检查方法为患儿俯卧，检查者用双手提起患儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于肌肉痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失。 后期患者有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿。腰椎结核者脊柱后凸通常不严重，从胸椎到骶骨，沿着骶棘肌两侧，用手指顺序按摸，亦能发觉轻度后凸。 寒性脓肿在有继发感染时会出现高热以及毒血症症状加重。溃破后先流出大量稀薄液体，混有干酪样物，也可伴有少量死骨。破溃后往往形成慢性窦道，经久不愈。 三、检查

脊柱结核的治疗进展

?综’述? 脊柱结核的治疗进展 冯浩?林宏生（审阅）． （暨南大学附属第一医院骨科，广东广州５１０６３０） 【关键词】结核；脊柱；治疗；手术 冲图分类号】Ｒ５２９．２陂献标识码】Ａ 结核病是一种古老的疾病，新中国建立以前，民间有“十痨 九死”之说，可见当时结核病的猖獗程度。随着抗结核药物的发 现和应用以及社会卫生与经济状况的改善和发展，全球结核病 的发病率和死亡率曾一度大幅度降低，但２０世纪８０年代末以 后，由于耐药菌株的出现、流动人群的增多、不能有效控制传染 源及艾滋病流行而并发结核感染病例的增多等原因，结核病的 发病率又有明显升高的趋势ＩＩ】ｏ脊柱结核是最常见的肺外结核之 一，其发病率占全身骨与关节结核的５０％一７５．２２％。目前，尽管人 们对脊柱结核的病因病理不断取得认识，并且随着特效抗结核 化学药物的发现和应用，以及人们对脊柱生物力学认识水平的 不断提高，脊柱内固定技术的不断完善，脊柱结核的治愈率明显 提高。然而到目前为止，对脊柱结核的化疗方案、手术指征、病灶 清除范围、手术方式的选择等方面尚未统一的标准。 １化学药物治疗 全国结核病会议所倡导的遵循“早期、联合、适量、规律、全 程”治疗肺结核的化疗原则，完全适合脊柱结核化疗的实施。早 期：在脊柱结核病的早期，以渗出性病变为主，病灶内结核菌以 生长代谢旺盛的Ａ类结核菌群为主，早期应用抗结核药物可以 发挥其最大的杀菌或抑菌作用。联合：主要目的为减少耐药菌株 的产生。由于目前临床上抗生素的滥用。变异菌株的增多等原 因，如果仅单用一种抗结核药物，只可以消灭绝大部分敏感菌， 但仍会留下少数耐药菌继续繁殖，最终形成耐药菌优势生长。 联用两种或者两种以上药物，则耐药菌罕见，效果较单用药为 佳。适量：用药量要适当，药量不足，组织内药物达不到有效抑 菌浓度，疗效不佳。目前已知利福平和异烟肼的体外最低抑菌 浓度（ＭＩＣ）分别为０．００５－４）．５ｐ咖Ｌ、０．０２５—０．０５斗咖Ｌ，吡嗪酰 胺的最低抑菌浓度（ＭＩＣ）与细胞内的酸碱度有关，ｐＨ５．０时为 １．５斗ｇ／ｍＬ。然而公认的有效杀菌浓度应为试管内最低抑菌浓度 （ＭＩｃ）的ｌＯ倍以上才能起到杀菌作用，否则只能抑制细菌的生 长与繁殖。当然如果滥用药物或者用药量过大，非但造成浪费， 而且容易产生毒性副作用。规律、全程：结核病灶中Ｂ类结核菌 群只是偶尔繁殖，ｃ类结核菌群生长缓慢，Ｄ类结核菌群属于完 全休眠的菌群，因此应使药物在体内长期保持有效浓度，规律地 全程用药，勿过早停药和随意改动服药的间隔、时间及剂量，是 化疗成功的关键。我国目前的骨与关节结核标准化疗方案是：异 烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素（ＩＮＨ＋ＲＦＰ＋ＥＭＢ＋ＳＭ）联合应用。 ?暨南大学在读硕士研究生 ?通讯作者 ２分中量瑰能誓生ＣＨＮＡＭＯＤＥＲＮＤＯｃ＿ｒｏＲ２００９年１２月第４７卷第３６期 强化治疗３月后停用链霉素，继续用异烟肼、利福平、乙胺丁醇 ６—１５个月（即３ＳＨＲＥ／６。１５ＨＲＥ）。总疗程９一１８个月。１９７２ 年，短程化疗的问世，使常规的疗程缩减一半，而疗效并不减弱。 １９７６年以来，Ｋｒｅｉｓ进行了超短程化疗研究，以异烟肼、利福平、 吡嗪酰胺治疗方案为核心的４．５～５个月的超短程化疗在初治肺 结核的化疗中取得成功之后，亦有学者田尝试对脊柱结核病变椎 体部分切除术后患者施行４．５个月的超短程化疗方案，随访两年 以上，结果表明疗效与标准及短程化疗方案无明显差别。 ２非手术治疗 ２．１中医中药治疗 中医认为脊柱结核属于“骨痨～流痰”范畴。根据脊柱结核 的发病机制，其治疗原则必须整体与局部并重、祛邪与扶正兼 顾、内治与外治结合。治法以温肾壮阳、益气健脾、滋阴养血、扶 正祛邪、抗痨杀虫为主。初期：初期患者起病缓慢，症状不明显。 仅有患处轻微疼痛不适，继而出现少气无力、全身倦怠、夜间疼 痛加重、脊柱活动障碍等，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。此期辨证 以肝肾不足、阳虚寒凝为主。治法宜养肝肾、补气血、温经通络、 散寒化痰，方用阳和汤或大防风汤加减。中期：中期随着病情的 进展，正气愈加受损，痨邪进一步发展，骨质破坏，蕴积化脓，形 成寒性脓肿，出现低热和各种不同的虚实夹杂症状，如患部肿胀 疼痛、夜问盗汗、咽干口燥、全身无力，舌质淡，苔白腻或薄白等。 此期辨证以虚实夹杂为主。治法宜扶正托毒、补益气血、活血化 瘀、消肿止痛，方用托里散或托里透浓汤等随症加减。后期：后期 患者久病之后，气血两亏、形体消瘦、面色咣白、畏寒心悸、自汗 盗汗、肢冷泄泻、男子阳痿、女子闭经、舌光红少津，或舌淡胖有 齿印，脉微细而数或虚大无力。此期辨证为阴阳俱虚、气血大伤、 筋骨破坏、肝肾亏虚之证。治宜补益气血、滋阴补肾、阴阳双补， 方用人参养荣汤或先天大造丸加减。 ２．２支具治疗 患者的充分休息和病变部位的局部制动是脊柱结核非手术 治疗的主要组成部分，如过去特制的石膏床是脊柱结核传统的 非手术治疗的常用方法。目前由于坚强的内固定和较舒适的外 固定（支具）的应用，石膏床已经很少应用。因而支具已成为目前 脊柱结核非手术治疗和手术前后局部制动的主要手段。常用的 支具有软、硬式颈围、费城颈支具、支柱式颈胸支具和固定式脊 柱支具等。 ２．３心理治疗 由于旧社会结核病给人们留下的恐惧印象，至今仍受到影万方数据

脊柱结核的护理

脊柱结核患者围手术期护理 如今由于轻视结核治疗，全球抗药性结核菌数量不断上升，结核病又有抬头趋势。脊柱结核是结核杆菌侵犯脊柱的一种继发性病变。结核杆菌由原发病灶通过血流到达全身各种组织包括骨与关节后，在机体抵抗力降低时，被抑制的结核杆菌迅速繁殖，突破纤维组织包膜，形成一有临床症状的病灶。因此，骨结核可以发生在原发灶静止期或愈合多年后。脊柱结核临床上继肺结核最为多见，占全身骨与关节结核的第一位，其中９９％为椎体结核，椎体结核中以腰椎最多见，胸椎次之，其次为胸腰段脊椎、腰骶段脊椎、颈椎，骶尾骨最少见。这与椎体负重大，易于劳损，肌肉附着少和血液供应差有关。 一、分型 椎体结核按原发病灶部位可分为三型： 1. 中心型病灶位于椎体中心部，见于儿童。特征为以骨质破坏为主，椎体被压成楔形，成人可长期局限在椎体中心，出现死骨，死骨吸收后，可出现空洞。 2. 边缘型好发于腰椎，多见于成人，病变局限于椎体的上下缘，进一步累及椎间盘和相邻椎体。以溶骨性破坏为主，很少出现死骨，易侵犯椎间盘，引起椎间隙狭窄。 3. 骨膜下型由于脓液沿着前纵韧带上下蔓延，相邻椎体前侧部长期被骨膜下脓肿腐蚀的结果，多为继发性，可同时累及数个椎体前缘。 二、临床表现 1. 全身症状 早期无明显症状，活动期则出现食欲不振、消瘦、午后潮热、盗汗等中毒症状。 2. 局部症状和体征 （1）疼痛局部痛为主，于劳动、咳嗽时加重。患处可有压痛、叩击痛及放

射痛。 （2）脊柱畸形由于椎体破坏塌陷后，形成角状后突畸形。为脊柱结核所特有。 （3）肌肉痉挛、姿势异常和运动受限颈椎结核病人可有斜颈畸形，或头前屈，活动时明显受限。胸、腰椎结核病人不能弯腰，故拾物姿势很特殊，不是弯腰去拾，而是屈髋、屈膝、挺腰下蹲，一手撑大腿，另一手去拾地上的东西。 （4）寒性脓肿椎体结核导致椎体破坏后常形成寒性脓肿，蔓延方式为，沿椎体骨膜下蔓延，形成广泛的椎旁脓肿，再则是远离病侧形成流注脓肿。 三、治疗原则 治疗应包括三方面： ①全身抗痨药物治疗及支持疗法； ②手术治疗：包括病源清除术及脊柱融合术二种； ③预防及治疗各种并发症。 脊柱结核是个全身性疾病，全身抗结核药物治疗是脊柱结核治疗的根本治疗方法。药物治疗贯穿整个治疗的全过程中，没有药物治疗脊柱结核治疗就是一句空话。 手术治疗主要是对脊髓进行减压。术前应作好充分准备，结合病人体征及Ｘ线片表现，选择好恰当的手术方法，才能起到减轻症状、治愈疾病的目的。在各种手术方法中以后路或侧前方减压术最常用。侧后减压术通过切除一侧椎板、椎弓根及关节突，可同时显露脊髓及椎体病灶，减压及病灶清除也较彻底，但手术复杂，出血又多，并有可能影响脊柱稳定性，一般很少采用。 1. 非手术治疗： 局部制动，加强营养，全身抗结核药物治疗，遵循早期治疗联合用药，剂量适当，服药规律全程指导的原则。 2. 手术治疗 2.1 病灶清除椎体结核病灶清除术是清除椎体骨病灶，切除压迫脊髓的椎体后缘骨嵴，清除椎管内的干酪、肉芽等病变物质彻底减压，以及椎体间植骨。

脊柱结核病人的护理

. 脊柱结核 由于抗结核药物的使骨与关节结核曾是非常多见的感染性疾病，但近年来其用和生活条件的改善，骨与关节结核的发病率明显下降，，其次是膝关节，髋关节和肘发病率有所上升，其中脊柱结核占50% 关节结核。一、发病率骨，岁以下的病人占80%骨与关节结核好发于儿童与青少年，30与关节的结核好发于一些负重，活动多，易于发生创伤的部位。脊柱，结核发病率在全身骨与关节结核中最高，其中，椎体结核约占99%左右。在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎次椎弓结核占1% 之，胸腰段占第三位，颈椎和骶尾部最少。二、临床表现一般症状1.等症状。儿起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血童常有夜啼、呆滞或性情急躁等。疼痛2.疼痛常是最先出现的症状。通常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后则加重。早期疼痛不会响睡眠，病程长者夜间也会有疼痛。颈椎结核3.的特点. . 除有颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激表现，咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈。如果疼痛明显，患者常用双手撑住下颌，使头前倾、颈部缩短，姿势十分典型。咽后壁脓肿妨碍呼吸与吞咽，患者睡眠时有鼾声。后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致的颈部肿块。 4.胸椎结核的特点

胸椎结核有背痛症状，必须注意，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常见，直至偶然发现有胸椎后凸畸形才来就诊。 5.腰椎结核的特点 患者在站立与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾斜，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。患者从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性。 另一检查方法为患儿俯卧，检查者用双手提起患儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于肌肉痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失。 后期患者有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿。腰椎结核者脊柱后凸通常不严重，从胸椎到骶骨，沿着骶棘肌两侧，用手指顺序按摸，亦能发觉轻度后凸。 寒性脓肿在有继发感染时会出现高热以及毒血症症状加重。溃破后先流出大量稀薄液体，混有干酪样物，也可伴有少量死骨。破溃后往往形成慢性窦道，经久不愈。 三、检查 . . 1.X线检查 （1）骨关节改变 X线片上以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。一般在发病后2个月内没有阳性X线征象。因此，对可疑病例需重复摄片或采用其他检查。中心型的骨质破坏集中在椎体中央，在侧位片比较清楚。很快出现椎体压缩成楔形，前窄后宽。也可以侵犯至椎间盘，累及邻