急性前列腺炎病历模板

1

入院记录

主诉：尿频、尿急、尿痛、尿后滴白伴发热一周，加重1天

现病史：一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.70C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“克感敏”每次二片，每日三次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前1天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，尿末有白色分泌物流出，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“急性前列腺炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。

即往史：平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史；无输血史，无献血史；预防接种随社会进行。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查

T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分BP 120/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

神志清，精神一般，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，

局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。

辅助检查

血常规：RBC:3.74*1012/L, WBC：12.3*109/L, Hb:127.4g/L, PLT：182*109/L，CRP23.357mg/L；前列腺液：卵磷脂小体：量多，上皮细胞：无，WBC(10-15/HP) RBC（3-5/HP）；腹部彩超示：急性前列腺炎回声改变。

初步诊断：急性急性前列腺炎

医师：

首次病程记录

2017-8-11 11:30

患者*****，男，41岁，以“尿频、尿急、尿痛、尿后滴白伴发热一周，加重1天。”为主诉入院。一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.70C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“克感敏”每次二片，每日三次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前1天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，尿末有白色分泌物流出，会阴部潮湿，

小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“急性前列腺炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。查体：T 36.5℃P 80次/分 R 20次/分BP 120/80mmHg。发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：急性急性前列腺炎。诊断依据：1.主诉及现病史；2.尿频、尿急、尿痛、尿后滴白伴发热；3.会阴部潮湿，胀痛不适；4.血常规：RBC:3.74*1012/L, WBC：12.3*109/L, Hb:127.4g/L, PLT：182*109/L，CRP23.357mg/L；前列腺液：卵磷脂小体：量多，上皮细胞：无，WBC(10-15/HP) RBC（3-5/HP）；腹部彩超示：急性前列腺炎回声改变。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关辅助检查；治疗上给予抗炎；中成药清热解毒，活血化瘀；前列腺特殊治疗（日1次）疗法以及对症支持治疗。

医师：

2017-8-12 9:00

今日查房，患者自述晨起时尿道口有白色分泌物，尿频，尿急，尿不尽症状好转轻微，尿道刺痛明显好转，会阴部潮湿及腰酸好转不明显。查体：体温正常，神志清，精神一般，饮食欠佳，眠差，小便频数，大便正常。生命体征平稳，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日治疗按原方案继续执行。医师：

2017-8-14 8:40

今日查房，患者自述晨起时尿道口有白色分泌物少许，尿频，尿急，尿不尽症状好转明显，尿道刺痛偶尔出现，会阴部潮湿及腰酸也有好转。查体：体温正常，神志清，精神一般，饮食欠佳，眠差，小便频数，大便正常。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。今日治疗暂无更改。

医师：

2017-8-17 9:00

今日查房，患者自述晨起时尿道口有白色分泌物消失，尿频，尿急，尿不尽症状明显好转，尿道刺痛消失，会阴部潮湿好转及久坐后偶有腰酸。查体：体温正常，神志清，精神尚可，饮食欠佳，眠差，小便频数，大便正常。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛轻微，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺微肿胀，压痛不明显，局部温度不高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。今日治疗不变。

医师：

2017-8-19 9:00

今日查房，见患者一般情况可，未诉其他不适，无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹