医院医疗核心制度培训精编

医院医疗核心制度培训

精编

Document number：WTT-LKK-GBB-08921-EIGG-22986

医疗核心制度培训

一、学习目的

为加强医院管理、规范医疗行为，确保医疗安全，提高医疗服务质量根据卫生部的要求，将我院部分核心医疗制度汇编，以供全院人员学习、执行。

二、制度规范：

首诊负责制

病历管理制度

危重及疑难病例讨论制度

死亡病例讨论制度

值班、交接班制度

医师交接班管理制度

查房制度

医嘱制度

查对制度

首诊负责制

1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

3.遇到抢救病人，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救,不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

4. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院。

5. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

6.因医院设备和技术条件所限，决定转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，做好转院准备。

7.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

8. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

病历管理制度

一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，医师书写病历时应坚持及时、客观、真实、准确、完整、规范的原则。

二、病历书写

1、书写标准严格按卫生部《病历书写基本规范》执行。

2、按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。

3、要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点规范、用笔（色）正确。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4、一律用中文书写，使用规范的医学术语或通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、必须在规定的时间内完成病历内容的书写，日期和时间一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。

6、严格执行签名规定及要求，谁书写，谁签名；谁修改，谁签名；谁负责，谁签名；严禁漏（不）签或由他人代签。

三、病历保管

1、我院门诊就诊的病人，门诊病历由病人自行保管（特殊情况除外）。

2、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中，统一保管。出院病历由病案室统一负责登记归档保管（称为“病案”）。归档时间一般病人应在出院后3天内，特殊病历（如

死亡病历等）归档时间不超过1周，但应提前报病案室登记备案。

3、严格病历管理，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

4、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人包括患者本人不得擅自查阅住院病历。因公务需要查阅病历的，需取得病案室同意，阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。对发生医疗纠纷、医疗事故、严重差错的病案，应单独存放，未经医务科批准，一律不得借阅。

5、住院病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格执行签收制度。

6、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等。因丢失病历造成医疗纠纷，给医院造成经济损失者，相关责任人承担责任。

四、病历复印

1、住院期间病历原则上不允许复印，如因报销等原因确实需要复印，需按规定备齐有关材料后复印并经过医务科审核、盖章后方可带出医院。

2、出院病人复印病历按病案管理制度执行。

3、复印病历后按规定收取工本费。

五、病历质量管理

1、建立完善三级病历质量监控体系，制定切实可行的病历质量管理方案，加强病历书写知识及技能的培训。

2、病历书写人员应加强自我管理，提高对病历书写质量的认识，高质量地完成病历书写。

3、门诊病历质量由门诊部病历质控负责人负责管理，住院病历质量由病区病历质控负责人负责管理，出院病历（病案）由病案室病历质控负责人负责管理。病历质控负责人应每周组织相关人员对住院（门诊）病历尤其是疑难病历、危重病历、死亡病历、会诊病历进行自查，及时发现不合格病历，并限定在24

小时内修改；凡出院病历按病历质量评分标准给予打分，确定病历等级。发现不合格病历按照相关奖罚制度执行，并将检查结果进行通报公示。

4、医务科将不定期对门（急）诊病历、住院病历及出院病历质量以抽查形式进行检查，检查结果提交病案质量管理委员会。发现不合格病历，按病历管理奖惩制度执行。

六、住院病历质量评比及奖惩办法

医师值班制度

根据医院具体情况，制订值班制度如下。

1、值班医师由在我院注册的执业医师初中级职称人员担任。无执业资格人员不能独立值班。

2、值班医师必须按照值班表按时值班，不得脱班，不得随便找人顶替，确有特殊情况时须经科主任批准并交待工作后方可调换。

3、值班医师要严格执行《交接班制度》。值班时应提前半小时到岗，接受各级交班医师交待的各项医疗工作；接班后应巡视病房，了解住院病人尤其是危重病人情况；下班前,应将住院病人情况尤其新入院病人、危重病人、手术病人情况和处理事项向接班医师交代清楚并记录于交班簿.夜间值班医师还应在第二日集体交接班早会上进行交班。

4、值班医师必须坚守工作岗位，不得擅离职守。若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时应立即前往诊视。

5、值班医师在值班期间必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病人病情变化时的临时处理，遇有疑难问题时应及时向上级医师请示。及时完成病历书写。

6、值班医师要经常巡视病房。夜间值班医师每晚9：30应与值班护士共同查房1次，对包括陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。