认知行为疗法导读 第四章

一、章节主题

学习会谈的目标与结构、患者评估、设置治疗初期目标、计划以及治疗期望。认知治疗的整个心理咨询过程可以分为三个阶段：评估性会谈、咨询性会谈和巩固性会谈。本章主要介绍第一个阶段“评估性会谈”。

二、内容要点

有效的认知行为治疗要求你全面评估患者，因为只有这样，你才可以精确地理解个案，针对患者个体进行概念化以及制定治疗方案。评估不仅仅局限于第一次见病人，而在未来每次的会谈中你都将继续收集评估资料，以便进一步确认、修正以及增加你的诊断和概念化。尤其对患者有意无意遗漏或隐瞒一些重要信息，毫无疑问需要重新收集相关信息。

（一）评估性会谈的目标

书中用了一个框图说明评估会谈的目标。概括起来评估性会谈要达到如下目标：

1、理解个案并进行初期认知概念化

2、开始建立与患者的咨询联盟（或咨询关系）

3、开始让患者了解并进入到治疗的结构和进程

4、识别重要的问题并设定总体目标

5、咨询决策：患者是否适合认知治疗、每周治疗频率，以及是否需要辅助治疗等。

应当排除器质性病变或药物导致的一些情绪性变化。

（二）评估会谈的结构

会谈中，你将：

A欢迎患者到来

B与患者一起讨论家庭成员是应该参与全部会谈、部分会谈还是不参与

C制定会谈的议程并且传达对会谈合适的期待

D实施评估

E设定初期总体目标

F引出患者反馈

首先应该表达对患者的欢迎。如果还有家庭其他成员陪同到来，还需要讨论是否其他成员要参与会谈，是先与患者会谈，或是先于成员会谈。

一般来说，开始时单独会见患者会更好，然后你可以与他讨论家人是否应该参与会谈。通常而言，在这次会谈快结束之时，让家人进入是有好处的。（P55）

A 通常来说，开始时单独会见患者更好，快结束时让家人参与进来是有好处的。

B让患者知道首次会谈中他会获得什么：

a 介绍首次会谈的目的和任务，调整患者对会谈的预期。

b告诉患者，在会谈中会发生什么样的事情，在这里别忘了鼓励患者表达自己的感受。求得患者的谅解与反馈。

c 咨询师应该告诉患者今天会谈的内容(设定议程)，并征得患者的合作。

2、评估阶段

搜集患者资料，包括：

A患者的人口统计学资料

B主诉和目前问题

C促发因素、现病史、现在和过去的应对策略（适应性的和适应不良的）

D个人及家族精神病史及现状包括各种心理社会治疗、住院治疗、药物治疗、自杀企图及现状

E 药物使用史和现状

F个人成长史及家庭状况包括社会经历、教育、职业、宗教信仰、价值观、适应性等。

询问患者如何利用自己的时间。让患者描述自己典型的一天，目的是给你一些额外的角度看待他们的日常经历，也有助于第一次的治疗会谈具体目标设定。在患者描述典型一天的过程中注意情绪、人际互动、社会功能水平以及如何利用闲暇时间等内容。准确找出患者需要处理的问题，也让患者开始关注自己的积极体验和适应性应对策略。评估中治疗师需要对阻碍患者投入治疗的不确定因素保持警觉。

评估的最后部分

询问患者是否还有我们需要知道的其他重要信息。当患者提供的是一些不需要的细节或者偏离主题是，我们要温柔的打断。

3、评估的最后部分

（1）家人参与

你可以当场询问患者是否愿意家人参与会谈。确认患者有没有什么是希望避免在家人面前提及的。

和家人沟通时候，可以讨论：

A 他们希望你了解的信息是什么

B 关注患者同时关注负面和正面的信息

C 给家人介绍患者心理问题的初诊印象

D 提出你的治疗计划

（2）介绍患者给你的印象

治疗师在搜集完成各方面资料以后，需要与患者介绍你对患者问题的印象，给予患者一个反馈。

治疗师需要注意，在没有全面检查患者各方面信息之前，避免给患者的心理问题做出诊断性结论，如果你需要做出决定，可以在下次见面的时候再给出。

治疗师谨慎总结患者目前的问题和症状，最好不要给出诊断性结论。

4 治疗计划

（1）设定初期目标并介绍你的治疗计划

治疗师与患者沟通心理问题印象后，可以与患者讨论咨询初期的目标和有关治疗计划，让患者对未来的咨询有个了解。

首先，与患者确定初期的咨询目标，在白纸上罗列咨询目标的项目。

其次，介绍咨询工作方式，比如设置议程、检查消极思维、评估消极思维、改变思维方式、学习行为技巧等。

（2）治疗期望

你还需要让患者大概了解治疗需要花费多长时间。大多数单纯的抑郁症患者，一般最好的建议是2-4个月。那些慢性的精神障碍患者，可能需要一年甚至更久。

“除非是严重的抑郁、焦虑、自杀危险或者很明显需要更多支持的，大多数患者一周一次的会谈就能取得令人满意的进步。在治疗的最后，你应该逐渐增加两次会谈的时间间隔，这样让患者有机会解决问题，做决定并且独立使用治疗工具。”（P65）

（3）设计首次认知概念化和治疗计划

在搜集到患者相关资料之后，治疗师需要应用认知疗法原理对患者的进行概念化，也就是说治疗师需要根

据资料对患者问题进行分析：初步确定患者的核心信念内容，什么样的童年经历造成了这样的核心信念，什么的事件成为诱发心理障碍的诱因（激活了负性核心信念）……

初步概念化，在对患者了解更多以后，将来还可以修正和更加丰富。

进行初步概念化之后，治疗师可以据此做出初步的治疗计划。

第五章首次会谈的结构

一、本章结构

认知治疗的整个心理咨询过程可以分为三个阶段：评估性会谈、咨询性会谈和巩固性会谈。关于咨询性会谈展开，作者用了两章即本章“首次会谈的结构”和第七章“第二次及之后的会谈：结构和形式”分别进行介绍。

在这章里，作者介绍了首次会谈的目标和结构，然后分别讨论了开始环节、中间环节和结束环节的工作内容。具体内容结构如下：

二、章节要点

1 首次会谈的目标和结构

关于首次会谈的目标，作者用了一个框图来加以说明。主要包括如下内容：

A 促进咨询关系，并建立信赖的关系

B将患者的困难正常化，并给予患者希望

C 帮助患者认识他们的心理问题，并进行治疗社会化

D 收集资料继续概念化

E 建立目标清单

F 开始解决患者问题

关于首次咨询结构，作者分为三个阶段：

初期阶段：设置议程、进行心境检查、获取最新信息、心理教育

中间阶段：确认问题和设置目标、教育患者了解认知模式、讨论问题

结束阶段：咨询总结、布置家庭作业、咨询反馈

2 开始环节

（1）设置议程

咨询师首先和患者确定本次咨询需要讨论那些主题（议程），双方就此取得一致意见，按照顺序逐一开始进行处理。“这样做可以减轻患者的焦虑，让患者快速地明确治疗预期。治疗师可以给出设置议程的理由，同时确认患者同意治疗师提出的议题。”（P71）

在第71页，作者给出了一段如何设置议程的对话，读者从这段对话中揣摩如何与患者讨论设置议程问题。（2）心境检查

心境检查通常有两种形式，一是心理测试，就是填写心理测试问卷，另一种形式就是口头报告自己的情绪状态，口头报名情绪可以给出情绪的名称，如沮丧，另外还可以要求患者给出情绪的强度，如用0-100或者0-10分来加以说明。

（3）获取患者最新信息

在上次评估性会谈搜集一定信息后，本次会谈正式开始前，还需要询问患者有没有重要的新的信息需要补充，有没有重要的问题需要提出来优先讨论。

除了患者生活中发生的消极事件以外，咨询师应当引导患者注意有没有发生积极地事情。

3 中间环节

首次咨询性会谈有些特别任务要处理，如讨论诊断、设置目标和心理教育等问题。像问题讨论或行为激活则是咨询性会谈每次的例行任务。

（1）讨论诊断

多数患者希望知道他们的总体诊断，来确认你不会觉得他们奇怪或异于常人。如果有必要可以给出诊断的名称。但通常情况下，避免给患者贴上人格障碍标签是比较好的做法。

在讨论诊断的时候，咨询师需要注意以下几个要点：

第一，主要症状描述与诊断结果，即患者的症状是什么，疾病名称是什么；

第二，表示该疾病可以用认知行为疗法治疗；

第三，患者问题正常化，表示患者问题并不奇怪，很多人都有和他同样的问题；

第四，把症状归因为疾病，减少患者的自责等情绪。

作者给出了一段示范对话，读者按照上面要点体会咨询师的对话。

（2）确认问题和设置目标

在许多时候，患者面临的问题比较多，咨询师需要和患者讨论那些问题需要优先解决或者解决。在讨论完诊断后，“治疗师接下来将聚焦于特定问题的确认。作为合理的拓展，你可以帮助患者把这些问题转化为目标，并在治疗中对目标进行工作。”（P80）

许多时候，患者提出的目标过于笼统，咨询师需要将这样的目标转化为更加具体，可以用行为术语对目标加以描述。

（3）教育患者了解认知模式——心理教育

既然是用认知行为疗法对患者进行治疗，在治疗的初期，咨询师就需要对患者进行认知行为模式的心理教育，让患者了解相关理论和治疗焦点。

作者说：“首次会谈的一个重要特色是，最好通过患者自身的例子帮助他们认识到自己的想法如何影响到自己的反应。你可以充分利用患者的自发表述……把首次会谈的一部分用来进行心理教育，了解触发情境，自动思维或意象，以及反应（情绪层面、行为层面以及生理层面）之间的联系，可能就会容易一些。”（P82）书上有相关部分讨论的示范对话，大家可以仔细揣摩。

（4）问题讨论或行为激活

如果首次会谈还有时间，咨询师可以着手讨论患者关心的一个具体问题。如何开展具体问题的讨论，在本书的后面章节有相关叙述，这里作者没有讨论。

4 结束环节

每次认知治疗有开始环节，也有结束环节。对一次咨询的收获而言，结束环节总结非常重要。

（1）结束会谈的总结和安排家庭作业

作者说：“最后的总结应把会谈内容紧密地连在一起，同时强调会谈的重点。”（P87）在回顾咨询笔记的基础上，让患者回顾咨询要点。

咨询总结完成之后，需要和患者讨论家庭作业。回顾一下在咨询会谈中布置的家庭作业，讨论患者完成家庭作业的可能性，与患者确认需要完成那些家庭作业。

（2）反馈

反馈是心理咨询过程中容易忽视，但又非常重要的环节。

作者说：“每次会谈的最后一部分，至少在初期治疗阶段，治疗师应该寻求患者的反馈……引出反馈可为治疗师提供患者的思维信息，这会有助于进一步加强治疗关系。不仅给患者表达误解的机会，也给咨询师消除这种误解的机会。”（P89）

会谈反馈的五个问题：

1 今天的讨论中，那些对你来说非常重要，需要记下来

2 你认为今天可以多大程度的信任咨询师

3 今天的治疗有什么让你感到困惑的事吗

4 你完成家庭作业的可能性有多大

5 关于下次会谈你有什么想要弄清楚的吗