(药剂科)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
及质量考核标准
病理科
一、质量管理有关目标及有关评价指标
（一）质量管理有关目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程与人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价与改进工作，严格执行标本核对制度。
3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
病理切片、蜡块储存符合规定。
5.环境保护及人员防护符合规定。
6.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。
（二）有关评价指标
1.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。
2.尸检率≥15％。
3.患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准重
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准重症监护室一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
2.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。
3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（二）相关评价指标1.患者入、出重症监护病房标准二、二、核心制度及其他重要制度制度）首诊负责制）三级医师查房制度）疑难病例讨论制度）会诊制度）危重患者抢救制度）手术分级制度）术前讨论制度）死亡病例讨论制度）分级护理制度）查对制度一）病历书写基本规范与管理制度二）交接班制度三）临床用血审核制度----见临床用血项重要制度）随诊制度）知情同意制度三、临床合理用药四、临床用血五、医院感染管理六、感染性疾病管理七、病案管理八、患者安全目标管理一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性二、提高用药安全三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求六、建立临床实验室“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全。
药剂科质量安全管理与持续改进方案
页眉内容 页脚内容 药剂科质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
考核方法与改进措施：① 成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；② 认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③ 不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强；④ 药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤ 每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。
改进措施：① 门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；② 门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③ 加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④ 调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％；⑤ 不断完善药品召回制度，健全规范；⑥ 做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦ 进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目页眉内容 页脚内容 位置。
检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。 考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。 改进措施：① 建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备；② 医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应；
药剂科医疗质量评价体系与考核标准
1.医疗服务旳可及性与连贯性。
1.各项医疗活动均符合法律、法规、条例、
部门规章和行业规范旳规定。
未按规定执行不得分。
10
2.应竭力使患者交费、取药保持连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
12
2、维护患者旳合法权益,加强患者家眷或代理人沟通,发明友好医疗环境。
1.科室应竭力向患者提供清洁、舒适、安全旳就医环境。
药剂科医疗质量评价体系与考核原则
(月份)
填报日期:年月日
评价指标
评价要点
评价措施
分值
评分
一、科室管理（50分）
50
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1.无非药学专业技术人员从事药学工作。
使用非卫生技术人员从事诊断活动旳,当月质控考核为零分。
一票否认或倒扣分（做到打√,做不到打×）
一票否认或倒扣分（做到打√，做不到打×）
未按规定执行不得分。
5
3）特殊药物旳管理。
1.精神药物、毒性药物、麻醉药物严格按照特殊药物旳管理规定进行管理。
未按规定执行不得分。
5
2.做到专人负责、专用处方、专人专锁保留、专用账册、专人登记。
未按规定执行不得分。
5
3.精神药物、毒性药物、麻醉药物账目要日清月账。
未按规定执行不得分。
7Hale Waihona Puke 4.毒、麻、精药物管理详细规定见特殊药物管理内容。
未执行查对制度不得分,局限性3种识别措施者酌情扣分。
14
2、建立使用“腕带”作为识别标示旳制度,作为实行操作、用药、输血等诊断活动时辨识病人旳有效手段。
患者无腕带识别标示不得分。
14
2.提高用药安全。
1、病区应建立药物不良反应旳观测制度和程序,并上报。
药房医疗质量管理和持续改进记录
药房医疗质量管理和持续改进记录
一、医疗质量管理部分
1.质量管理目标和策略：
-目标：提高患者用药安全和药物治疗效果。
-策略：采取全面质控、流程管理和风险管理相结合的方式，建立质量管理体系。
2.责任分工：
-药剂师：负责处方审核、药物指导、用药监测等工作。
-护士和药房员：负责药品的储存、配药、发药等工作。
-医院管理部门：负责协调和监督各部门的质量管理工作。
3.质量控制措施：
-药物配送：严格按照规定的操作流程和质量标准进行药物配送，确保药物的质量和准确性。
-药物管理：建立药物分类、编码和储存规范，确保药物的鉴别和使用方便。
-用药监测：对患者进行用药监测，及时发现药物不良反应和用药问题，采取相应措施，指导患者合理用药。
二、持续改进部分
1.质量管理评估：
-定期进行药房质量管理评估，结合相关指标和评估结果，对质量管理工作进行总结和分析，发现问题，提出改进意见。
2.异常事件处理：
-对发生的药物事故和不良反应进行调查和分析，找出原因，采取纠正措施，防止事件再次发生。
3.员工培训和提升：
-定期组织培训和学术交流会议，提高医务人员的专业知识和技能，保障质量管理工作的顺利进行。
4.持续改进计划：
-根据质量管理评估和异常事件处理的结果，制定持续改进计划，明确改进目标和具体措施，确保持续改进工作的顺利进行。
药房医疗质量管理和持续改进记录是药房质量管理工作的重要文件，记录了医疗质量管理的目标、策略和具体措施，以及持续改进的计划和实施情况。
通过对这些记录的审核和分析，能够及时发现问题，并采取相应的改进措施，提高药房的医疗质量和服务水平。
药剂科全面质量管理与持续改进方案
药剂科全面质量管理与持续改进方案药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理。
药剂科全面质量管理方案如下：（一）药剂科全面质量管理组织及任务1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量管理小组。
组长由科主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。
2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，主要任务：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。
（二）全面质量管理考核指标（质控指标）根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。
制定质量管理考核指标；1、药学工作质量考核主要治疗（1）调剂：处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%。
（2）药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。
严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。
（3）库房财务：账目清楚、数据真实可靠。
帐物相符，定期（每月）出各有关报表。
（4）临床药学：对门诊抗菌药物使用量和住院抗菌药物使用情况进行动态监测，促进临床合理用药。
2、药学工作管理情况考核主要指标（1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专帐），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专帐）：医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。
（2）调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“三无”药品、假劣药品和过期失效药品。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(非手术科室)(1)
晴隆县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准临床科室（非手术科室）质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
3.落实三级医师负责制，加强护理管理。
4.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
5.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
6.按手术诊疗管理有创诊疗操作。
7.开展重点病种质量监控管理。
8.实施“危急值”登记、报告、处理制度。
（二）相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。
2.手术前后诊断符合率≥95％。
3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。
4.CT检查阳性率≥70％。
5.MRI检查阳性率≥70％。
6.大型X光机检查阳性率≥70％。
8.治愈好转率≥90％。
9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
10.清洁手术切口感染率≤1.5％。
11.麻醉死亡率≤0.02％。
12.尸检率≥15％。
13.医院感染现患率≤10％。
14.医院感染现患调查实查率≥96％。
15.院内急会诊到位时间≤10分钟。
16.开展成分输血比例≥85％。
17.输血适应症合格率≥90％。
18.平均住院日≤12天。
19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。
20.病床使用率85—93%。
21.病床周转次数≥19次／年。
22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。
23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。
24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。
（三）质量考核标准。
《医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准》
《医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准》一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁b超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12导同步心电图检查；消化道、呼吸道、泌尿道等体腔的内窥镜检查；2.超声和心电图检查提供每天24小时急诊服务和床旁服务。
3.建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次，会后及时解决会议提出的问题。
4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。
（二）评价指标1.患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。
2.治疗饮食就餐率达到或超过95%。
（三）功能检查科室质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法b超工作满足临床需要，能够提供24小时急诊服务。
1.现场检查，24小时存在脱岗扣20分；超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。
急危重病人床边b超自接2.现场查看或临床科室调查超声报告超过30分钟出到电话应10分钟内到位。
具报告扣5分；急危重病人床边b超10分钟不能到诊室保持环境整洁、诊查床清洁，为感染性疾病患者诊查后或被污染位扣10分；时更换床单；凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进行空3.违反院感要求每次扣10分；气消毒，严格执行无菌技术操作规程；凡侵入人体组织诊疗器械应做4.查b超登记本、光盘等统计彩超检查阳性率，每下b超室到一人一用一灭菌，一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用；降1%扣5分；彩超检查阳性率应≥70%。
5.每月由党办到临床各科对医护人员及病人分别发贯彻执行国家计划生育委员会、卫生部、国家药监局《关于禁止非医放满意度调查表；学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》（国家计划6.发现有非医学需要的胎儿性别鉴定现象扣20分；生育委员会8号令），严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定。
医疗质量管理与持续改进的质量考核标准
曹村镇卫生院医疗质量管理与持续改进方案质量考核标准考核办法和质量指标一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
（二）相关评价指标普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥ ％。
合格病历率≥ ％。
页脚内容处方合格率≥ ％。
挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤ 分钟。
（三）门诊质量考核标准页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容二、核心制度及其他重要制度页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容 页脚内容 页脚内容 三、临床合理用药页脚内容 页脚内容 页脚内容 四、医院感染管理页脚内容 页脚内容 页脚内容 页脚内容 页脚内容 七、病案管理页脚内容 页脚内容 八、患者安全目标管理页脚内容 页脚内容 页脚内容 页脚内容 页脚内容 页脚内容 页脚内容 页脚内容 医疗质量指标：页脚内容 过程控制指标如下：门诊医师☎✆严格执行首诊医师负责制。
☎✆询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
☎✆门诊病历书写完整、规范、准确。
☎✆合理检查，申请单书写规范。
医疗质量管理与持续改进的质量考核标准
曹村镇卫生院医疗质量管理与持续改进方案质量考核标准考核办法和质量指标一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
（二）相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
2.合格病历率≥ 90％。
3.处方合格率≥ 95％。
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤ 10 分钟。
（三）门诊质量考核标准质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目标1. 门诊布局是否合理，是否符合医院感染预防与控制要一处布局不合理扣 2 分；求。
2.是否有分诊、导诊服务；无分诊、导诊服务每项扣 2 分；3.是否落实首诊负责制违反首诊负责制一次扣 30 分；4.是否落实科间会诊制度。
科间会诊执行不到位一次扣10 分；5.是否依据工作量及需求，合理配臵专业技术人员专业技术人员配备不合理扣 2 分；6.是否按规定设臵普通门诊、专科门诊、专家门诊；未按规定设臵专科、专家门诊扣 5 分；7.是否落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责；职责不到位扣 10 分；8.门诊诊断与住院诊断符合率是否低于 95%。
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. . . z 晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准
药剂科质量管理相关目标及评价指标 （一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规。 2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。 4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规、考核办法并持续改进。 5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。 8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。 9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。 （二）相关评价指标 1.处方合格率≥95％。 2.药品帐物相符率100%。 3.处方调配差错率＜1/10000。 4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。 5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。 6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。 . . . z 7.患者对服务满意度≥90％。
（三）质量考核标准 项目 质量考核容及标准 评分方法
组织 与 制度 贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》等有关法律、法规和规。 查制度汇编与学习记录及会议记录。无制度汇编扣5分；无考核印证扣2分；无药事会记录扣2分。 独立设置调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库）、临床药学室、信息资料室。 现场检查科室办公场所和药剂科药品账册，看科室设置是否健全；1处未独立设置扣2分。 建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。 查健康档案，看药学专业人员是否每年进行体格检查；是否建档；看检查项目是否符合从业药事人员体检要求，缺一年的体检资料扣5分；缺3人以上的体检档案扣1分。
处方 与 调剂
执行《处方管理办法》，要求处方合格率≥95%。 随机抽查门诊处方100按《处方评分标准（试行）》，对处方质量进行评分。合格率每下降5%扣5分(不足5%按5%计算)。 每月开展处方点评工作，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警、登记并对不合理用药处方提出改进意见。 1.查《处方评价表》，看处方点评工作是否开展；未开展处方点评工作扣5分。 2.查药房是否有不合理用药处方登记本，看是否对处方实施动态监测及超常预警并提出改进意见；药房无不合理用药处方登记扣3分，无更改意见扣2分。 严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误；处方调配差错率＜1/10000；中药调配称量准确，饮片调剂分量包装误差率不超过±5%。 1.现场检查调剂过程，看调剂操作是否符合规；每发现一人四查十对不到位扣2分。 2.检查差错登记本，看发生调剂差错是否登记；无差错登记本扣2分；严重差错造成纠纷按医院相关规定处理。 3.统计差错发生率并现场抽查门诊中药处方，看调剂是否准确。调配差错率超过1/10000扣5分；中药调剂误差超过±5%扣1分。 门诊调剂处方实行双签名制，发药复核率100%；不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作。 1.抽取的50处方进行核查，看是否实行双签名；处方调剂双签率每下降5%扣0.5分。 2.统计发药复核率，看发药复核比率能否达到100%；1处方未复核扣0.5分。 3.严格执行医药法规不安排非药学人员从事药剂调配工作；发现1例非药学人员调配药品扣20分。 建立全肠道外营养（TPN ）和肿瘤化疗药物静脉配制室。 现场查看相关科室；一项未做到扣2分。 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90% 。 平均下降1%扣5分。
采购 与 保管 制定“基本用药目录”及“药品处方集”。 查阅“基本用药目录”及“药品处方集”，看是否按要求制订；未制订各扣1分。 药品储存、保管、养护符合《省医疗机构药剂管理规》。药库配备保证药品质量的设施；药库实行色标管理，药品分类存放。 查看药品库房现场，看储存、保管、养护是否符合规；一项不符合要求扣2分。 药品质量合格率100%（含中药饮片及普通制剂），不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。 查看合格品区药品质量及自制制剂质量报告；每发现销售一种不合格药品扣30分。 . . . z 按药品招标程序制定本院药品采购计划并实行逐级审批；签订药品购销合同； 查阅工作流程，看药品采购是否按计划采购；计划是否实行逐级审批。未实行逐级审批扣5分；未签订《合同》扣3分； 药品由药剂部门统一采购，本院其他部门严禁采购药品；采购同一通用名称药品注射剂型、口服剂型不得超过2种；库存药品合格率100%； 医院使用的消毒药械有卫生部卫生许可批件，并复印交院感科。 药品账物相符率100%，企业相关资质证照齐全，药品价格是否按规定加成。 1.抽查10种药品的入库凭证，看有否未经药剂部门采购的药品；发现一种药品不是经过药剂部门采购的扣5分。 2.看有无超“一品两规”采购药品现象；有超“一品两规”采购药品（特殊情况除外）扣1分。 3.抽查5家药品企业资质和抽查一个季度药品入库验收记录，看合格率能达到多少；合格率每下降5%扣2分。 4.抽查仓库5种药品，查看账物相符率；每发现一次账物不相符，扣2分。 5.查看使用中的消毒药械，无卫生使用许可证每次扣5分，未交复件到院感科每次扣3分。 6.抽查5种药品价格，查看是否按规定加成；每发现一种药品价格未按规定加成，扣2分。 7.抽查3个企业资质(必含1个消毒剂企业)，看资质是否符合要求；每发现一个企业证照不齐全，扣10分。 按规定对库存药品进行盘点；药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5% 抽查一个季度药品盘点表或查药品报损（废）记录或统计记录表，看药品报损（废）率达到多少；药品报损（废）率超过标准扣5分。 特殊药品管理 成立本医院麻醉药品和精神药品监督管理小组；执行麻醉药品和精神药品管理规定，实行“五专”管理；毒性药品管理是否规。 抽查20麻醉药品处方、20精神药品处方，并在现场检查上述药品的管理情况，看麻醉药品、精神药品、毒性药品的保管、处方、发放是否符合要求；保管、处方、发放1处不符合要求扣1分。 放射性药品是否有登记制度 查看登记记录本；每发现一次药品未登记扣2分。
临床 药学 工作 开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上专职临床药师，建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作计划。 1. 查阅临床药师及工作记录，看临床药师配备数量；临床药师配备数未达4名扣5分； 2. 查阅本机构临床药师培训规划或计划，看计划是否制订；未制定临床药师培训工作计划扣1分。 3. 开展业务讲座，进行培训；未开展药师培训工作扣2分。 4、开展药师查房工作，制定个体化给药方案。工作未开展扣5分。 成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度 查ADR工作记录和查原始报告记录，看是否建立两种记录。未开展ADR监测，扣10分；无ADR记录扣5分。 设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编写发布《药讯》四期。 1.检查门诊现场并查看咨询记录，看是否设立药学咨询窗口；未设立药学咨询窗口扣2分。 2.有无咨询记录；无咨询记录扣1分。 3.查《药讯》，看是否每年4期；少一期《药讯》扣2分。 开展治疗药物浓度监测（TDM）。 查TDM开展情况和工作记录，看是否按规定要求进行监测；未开展TDM工作扣5分。
相关指标 1.取药窗口等候时间≤10分钟 超过等候时间扣2分； 2.药品收入占医疗总收入比例≤45％。 每超出标准1%扣5分（不足1%按1%计算） . . . z 3.患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％ 每月对医护人员及病人分别进行调查，满意度每下降1%扣5分 医疗服务安全和指令性任务 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。 少开展一次扣10分； 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 未及时报告和处理扣20分； 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。 未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分；
科室质量管理小组职责
1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。 科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。 年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%
科室医院感染管理小组职责
1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理 科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。 年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%
二、患者安全目标管理 质量考核容及标准 评分方法 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；
2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作 执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施 查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；