Barret食管的内镜诊断
消化内镜诊断图谱胃食管反流病
第四节胃食管反流病根据内镜诊断的结果，胃食管反流病可分为内镜阴性的非糜烂性胃食管反流病（NERD）和内镜阳性的反流性食管炎等症。
图1.4.1 反流性食管炎－Savary-Miller分类（reflux esophagitis - Savary-Miller classification）。
经典的Savary-Miller分类根据食管粘膜的损害程度，将反流性食管炎分为4级。
I级：一条纵行皱襞上可见一处或多处糜烂；II级：多条纵行皱襞上可见多处糜烂,但未累及食管全周；III级：食管全周性糜烂；IV级：可见食管溃疡、狭窄、缩短或Barrett食管。
有的改良方案将Barrett食管单列为V级。
A. I级；B. II级；C. III级；D. IV级。
A.B.C.D.图1.4.2 反流性食管炎－洛杉矶分类（reflux esophagitis - Los Angeles classification）。
洛杉矶分类将反流性食管炎分为4级。
A级：黏膜破损长度≤5 mm,并且局限在一条黏膜皱襞内；B级：至少有一处黏膜破损长度＞5 mm，并且互相不融合；C级：至少一处有两条黏膜破损互相融合,但非全周性；D级：融合为全周性的黏膜破损。
洛杉矶分类目前在国内外被广泛应用。
A. A级；B. B级；C. C级；D. D级。
A.B.C.D.图1.4.3 Barrett食管（Barrett’s esophagus）。
Barrett食管是胃食管反流病的并发症，它是食管腺癌的危险因素，如伴有不典型增生，则被视为癌前病变。
近二十年来，Barrett食管的定义发生了一系列的演变，从“食管的鳞状上皮被胃的柱状上皮所替代”，到“胃的柱状上皮上移3cm以上或发生肠上皮化生”，而目前美国胃肠病学会(ACG)的定义是：“Barrett食管是食管上皮的病变，长度不限，可在内镜下发现，经食管活检证实存在肠上皮化生，并除外贲门肠上皮化生。
”其诊断有赖于对内镜下发现异常的食管粘膜进行靶向或系统的活检，记录肠上皮化生的情况，并检查有无不典型增生。
最新精品医学研究汇报-胃食管反流病、Barrett食管和食管胃交界腺癌病理诊断共识
正常： <上皮厚度50％
轻度延长
重度延长：达到上皮表面
乳 头 延 长
3
上皮内炎症细胞浸润
• 嗜酸性粒细胞 ： >5/HPF
敏感性差
需要与嗜酸细胞食管炎、感染和药物食管炎鉴别 • 中性粒细胞：
敏感性差，与粘膜糜烂、溃疡均为重度GERD的表 现需除外感染和药物性食管炎
• 淋巴细胞的浸润
上皮内炎症细胞浸润
1 基底细胞增生的评价
基底细胞层<鳞状上皮全层15％
基底细胞层上限的确定： 核间距大于核的直径处
注意事项：
1基底细胞层厚度的确定应当避开血管乳头处。 2 切片要求 ：全层显示，方向正确
正常食管鳞状上皮
基底细胞增生
基底细胞增生
2 乳头长度的确定
乳头延长的标准 乳头基底到上皮表面的距 离超过上皮厚度三分之二
胃食管反流病（GERD）
糜烂性食管炎
糜烂性食管炎的诊断
内镜发现：
食管黏膜红斑、水肿、糜烂、溃疡
组织学发现： 黏膜水肿、炎细胞浸润、糜烂、溃疡形成等。
糜烂性食管炎
糜烂性食管炎
糜烂性食管炎
胃食管反流病（GERD）
非糜烂性反流病
非糜烂性反流病的诊断
依赖症状学特点： 烧心和反流症状典型 烧心症状为主诉，除外其它烧心病因，内 镜无食管黏膜损伤。 学术界的共识: 食管病变的组织学表现是NERD诊断的重要依据。
5 血管湖
食管鳞状上皮乳头毛细血管扩张 （血管湖）和出血。
血管湖
GERD病理诊断原则
由于反流性食管炎食管黏膜病理变化缺乏特异 性，在反流病史明确，除外药物因素和感染的 情况下，如果发现食管黏膜糜烂、坏死、溃疡 等病变，可诊断反流性食管炎。 如果反流病史明确，食管黏膜活检虽然没有糜 烂、溃疡，但可见基底细胞增生、上皮乳头延 长、鳞状上皮内炎症细胞浸润、上皮细胞间隙 扩张及食管鳞状上皮乳头血管湖，满足2条或 以上则可诊断为病变符合非糜烂性反流病
胃镜下分级
胃镜下分级1、中华医学会消化内镜分会于2003 年10 月19日～22 日在济南召开了全国食管疾病诊断治疗研讨会, 制定了反流性食管炎内镜分级：分级食管黏膜内镜下表现0 级正常(可有组织学改变) Ⅰa 点状或条状发红、糜烂Ⅱ级有条状发红、糜烂,并有融合,但并非全周性,融合必须注明:各病变部位(食管上、中、下段) 和长度;若有狭窄注明狭窄直径和长度;Barrett 食管应注明其长度、有无食管裂孔疝。
2、内科学第七版介绍的内镜下反流性食管炎的洛杉矶分类：A级:一个或一个以上食管粘膜破损，长径小于5mm; B级:一个或一个以上粘膜破损，长径大于5 rnm，但没有融合性病变; C级:粘膜破损有融合，但小于75%的食管周径; D 级:粘膜破损融合，至少达到75%的食管周径。
3、内镜下反流性食管炎的Savery-Miller分类：Ⅰ级:一条纵行皱襞上见一处或多处糜烂; Ⅱ级:多条纵行皱襞上见多处糜烂,但病变未累及食管全周; Ⅲ级:食管全周都有糜烂; Ⅳ级:可见食管溃疡、狭窄、缩短或Barrett 食管,有的改良方案将Barrett食管单列为Ⅴ级。
反流性食管炎的内镜诊断及分级分级食管粘膜内镜下表现0级正常(可有组织学改变) Ⅰ级点状或条状发红，糜烂，无融合现象积分0 1 Ⅱ级有条状发红，糜烂，并有融合，但非全周性 2 Ⅲ级病变广泛，发红，糜烂融合呈全周性，或溃疡 3 食管鳞状上皮癌 1.概念食管鳞状上皮癌为发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤，日常也简称食管癌，它占食管部癌肿的大多数。
严格来说食管癌还应包括食管腺癌，常发生在Barren 食管。
食管壁可分粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层四层。
根据日本食管疾病研究会的定义，病变不超过粘膜下层(包括粘膜层和粘膜下层)者，不论其有无转移，称表浅食管癌，其中无转移者称早期食管癌。
一般来说粘膜癌(M1 , M2, M3)很少发生转移，属早期癌;粘膜下层癌(SM1,SM2,SM3)部分可伴淋巴结转移，伴转移者属表浅癌，无转移者属早期癌(图3一37)。
最新：染色内镜用于食管癌早期诊断的研究进展(完整版)
2024染色内镜用于食管癌早期诊断的研究进展要点（全文）目前消化道肿瘤的发病率及死亡率在全球范围内呈上升趋势，食管癌为全球发病率第7位、病死率第6位的恶性肿瘤。
早期食管癌患者症状不典型，大多数患者就诊时已至中晚期，5年生存率低，对于后期出现食管恶性狭窄且无法接受外科治疗的患者，生活质量显著下降。
上消化道内镜检查可发现早期肿瘤性病变，对于食管癌的早诊早治具有重要意义，但由于早期病变面积较小、与周围黏膜色差不明显，白光内镜（WLI）下容易漏诊。
随着染色内镜的出现，食管早癌检出率显著提高。
染色内镜包括化学染色内镜及电子染色内镜，通过不同的方式提高病变黏膜的可视性，帮助内镜操作者识别早期微小病变。
本文就不同染色内镜的镜下特点及在食管癌早期诊断中的应用进行综述。
一、化学染色内镜化学染色内镜，指检查时通过对消化道黏膜上皮染色，进而提高对病变的识别、诊断能力。
目前Lugol′s液染色内镜（LCE）在食管早癌的诊断及术前评估方面应用甚广。
1. LCE镜下特点：肿瘤细胞由于过度消耗糖原，碘染色后镜下呈现出不同程度的淡染、拒染表现，黏膜着色程度可反映其内含糖原细胞层的厚度，并且染色后的病变边缘锐度可以预测含糖细胞层向不含糖细胞层的转化是突变还是逐渐过渡。
食管高级别上皮内瘤变（HGIN）或癌变黏膜可出现“粉色征”（PCS）。
2. LCE的临床应用：LCE可显著提高食管早癌及癌前病变的检出率，PCS 的出现与HGIN及食管癌密切相关，其诊断灵敏度及特异度均较高，尤其是染色1 min内出现的PCS对于诊断HGIN及食管癌的准确率高达88.6%。
鉴于LCE的高灵敏度，目前指南及共识均推荐白光联合LCE用于食管癌的筛查。
但由于食管黏膜在炎症背景下也可出现淡染表现，LCE 特异度仅有52%~94%。
LCE在食管癌病灶边界判断方面具有优势，但Lugol′s染液可破坏黏膜上皮细胞，对于短时间内拟行ESD手术的患者可能会影响病变边界判定。
Barrett食管诊治共识
Barrett食管诊治共识（201 1修订版，重庆）发布时间：2011年09月05日点击数：85 次字体：小大为了规范我国Barrett食管( BE)的诊断和治疗，中华医学会消化病学分会于2011年6月4日在重庆召开了全国第二届Barrett食管专题学术研讨会，就BE的有关问题进行了广泛的讨论，并达成以下共识。
一、定义BE是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴有肠化或不伴有肠化。
其中伴有肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。
至于不伴有肠化生者是否属于癌前病变，目前仍有争议。
二、临床表现BE主要表现为胃食管反流病(GERD)的症状，如烧心、反酸、胸骨后疼痛和吞咽困难等。
但近年来流行病学资料发现，有接近40070的患者并无GRED症状。
目前认为，BE的主要临床意义是其与食管腺癌的关系，对于普通人群和单纯GERD病人，并不建议常规筛查BE，但对那些有其他多个危险因素的病人（年龄50岁以上，长期反流性食管病，膈疝，肥胖特别是腹部肥胖者），应该筛查BE。
三、诊断本病的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检。
当内镜检查发现食管下段有柱状上皮化生表现时称为“内镜下可疑BE”，经病理学检查证实有柱状细胞存在时即可诊断为BE，发现有肠上皮化生存在时更支持BE的诊断。
（一）内镜诊断1．内镜检查标志：(1)鳞-柱状上皮交界处(SCJ)：食管远端灰红色鳞状上皮在胃食管连接处移行为桔红色柱状上皮，在鳞-柱状上皮交界处构成齿状Z线，即为SCJ。
(2)胃食管结合处( GEJ)：为管状食管与囊状胃的交界，其内镜下定位的标志为食管下端纵行栅栏样血管末梢或最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘。
明确区分SCJ及GEJ对于识别BE十分重要。
正常情况下，SCJ（Z线）与GEJ应位于同一部位，Z线下方为胃贲门部黏膜，Z线上方为则为鳞状上皮。
因反流性食管炎黏膜在外观上可与BE混淆，所以确诊BE需要病理活检证实。
2．内镜下表现：发生BE时Z线上移，表现为GEJ的近端出现橘红色（或）伴有栅栏样血管表现的柱状上皮，即SCJ与GEJ分离。
巴雷特食管有哪些症状？
巴雷特食管有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍巴雷特食管症状，尤其是巴雷特食管的早期症状，巴雷特食管有什么表现？得了巴雷特食管会怎样？以及巴雷特食管有哪些并发病症，巴雷特食管还会引起哪些疾病等方面内容。
……*巴雷特食管常见症状：便血、胸骨后疼痛、吞咽困难、烧心*一、症状Barrett食管本身并不产生症状，患者的症状主要由于反流性食管炎及其伴随病变引起。
最常见的症状为反酸、胃灼热，其次为胸骨后疼痛和上腹痛。
当出现食管狭窄时，突出的症状为咽下困难，吞咽困难的原因是：①鳞-柱状上皮交界处的狭窄;②慢性食管炎所致管壁纤维化，食管蠕动功能减退;③食管急性炎症引起的食管痉挛;④发生于柱状上皮的食管腺癌造成的管腔梗阻。
有些病人早期有烧心症状，经一段长时间的无症状期，直至并发症发生后才出现症状，原因是柱状上皮对消化液的刺激不如鳞状上皮敏感。
Barrett食管出血可以大量，但常呈慢性缺铁性贫血。
少数穿孔或侵入胸膜腔引起瘘管或进入其他邻近器官出现症状。
*二、诊断Barrett食管的临床诊断应根据患者的病史、临床表现、食管测压、pH监测、内镜及活检，其中最有诊断价值的方法为内镜及活检。
*以上是对于巴雷特食管的症状方面内容的相关叙述，下面再看下巴雷特食管并发症，巴雷特食管还会引起哪些疾病呢？*巴雷特食管常见并发症：反流性食管炎、吸入性肺炎*一、并发病症Barrett食管可发生严重的并发症，良性并发症包括反流性食管炎、食管狭窄、溃疡、穿孔、出血和吸入性肺炎等。
常见的并发症有：1、溃疡 Barrett食管引起溃疡的发病率为2%～54%，食管柱状上皮受酸性消化液腐蚀后可以发生溃疡，出现类似胃溃疡的症状，疼痛可放射至背部，并可引起穿孔、出血、浸润、溃疡愈合后发生狭窄，出现下咽不畅的症状。
甚至可穿透主动脉导致大出血而迅速致死。
Barrett溃疡的病理分型有两种，最为常见的为发生在鳞状上皮段的浅表性溃疡，这种类型与因反流性食管炎引起的溃疡相似。
早期食管癌内镜下诊断
整理课件
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食管癌前病变。一项随访13. 5 年的队列研究［11］提 示，食管鳞状上皮轻、中度异型增生癌变率分别为25%和 50%左右，重度异型增生癌变率约为75%。
食管癌前疾病（precancerous diseases）指与食管癌相 关并有一定癌变率的良性疾病，包括慢性食管炎、 Barrett 食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症、 反流性食管炎、各种原因导致的食管良性狭窄等。
整理课件
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内镜筛查技术——放大内镜：
可将食管黏膜放大几十甚至上百倍，有利于观察组 织表面显微结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化， 尤其是在与电子染色内镜相结合时，对黏膜特征的显 示更为清楚，可提高早期食管癌诊断的准确性，指导 治疗方式的选择［62］
整理课件
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IPCL
NBI结合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细 血管袢（IPCL）和黏膜微细结构有助于更好地 区分病变于正常黏膜以及评估病变侵润深度， 已成为早期食管癌内镜精查的重要手段。
碘染色：正常鳞状上皮内富含糖原，遇碘成深棕色
甲苯胺胺蓝染色：肿瘤细胞增殖活跃，富含核酸类物质易着色（国内不常用）
联合染色：
整理课件
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碘染色
碘染色：正常鳞状上皮细胞内富含糖原，遇碘可 变成深棕色，而早期食管癌以及异型增生组织内 糖原含量减少甚至消失，呈现不同程度的淡染或 不染区［58］。 根据病变着色深浅、范围以及边缘形态进行指示 性活检，可提高高危人群早期鳞癌和异型增生的 检出率［59-60］。如出现不染色区/浅染色区， 特别是在此区见到糜烂、斑块、粘膜粗糙、细小 结节时，于此处取活组织极易发现早期食管癌。
消化内科查房42问
消化内科查房42 问问：Barrett 食管根据内镜下形态可以分为几型？答：Barrett食管根据内镜下形态可以分为三型：1.全周型: 病变红色粘膜向食管延伸，累及全周，与胃粘膜无明显界限，其游离缘距食管下括约肌在3 cm 以上；2. 岛型：齿状线处1 cm 以上出现斑片状红色黏膜或红色黏膜内残留岛状灰白色黏膜；3. 舌型：与齿状线相连，伸向食管呈舌形或半岛状。
延伸阅读：Barrett 食管内镜诊断有两个交界线要明确：一为齿状线（Z 线），为食管鳞状上皮和胃柱状上皮的交界线（SCJ），内镜表现为两种色调不一的黏膜交界线，呈锯齿状，边缘不齐；二是食管-胃交界（EGJ ），内镜下为食管腔与胃的纵行皱襞交接处，其内镜下定位标志位最小充气状态下胃粘膜皱襞的近侧缘和（或）食管下端纵行栅栏样血管末梢。
Barrett食管内镜下必须观察到EGJ上方任何长度的柱状上皮化生，其典型表现为EGJ 的近端出现橘红色柱状上皮，即SCJ 与EGJ 分离。
问：幽门螺杆菌（H.pylori ）阳性的反流性食管炎患者需要抗H.pylori 治疗吗？答：目前对H.pylori 阳性的反流性食管炎患者是否需行根除H.pylori 治疗尚有争议。
近期有研究发现消化性溃疡及胃炎患者行H.pylori 根除治疗后，反流性食管炎的发病率反而增高，故认为H.pylori 可能做为反流性食管炎的保护性因素，可防止反流性食管炎患者食管糜烂的发展。
其机制考虑为H.pylori 长期作用于胃部引起萎缩性胃炎，使得胃酸生成减少，从而减轻了胃液反流对食管粘膜的刺激和损伤。
延伸阅读：在确定幽门螺杆菌与上消化道疾病的关系时，应该遵循科赫原则——科赫在研究病原微生物制订的严格准则，被称为科赫法则：1. 在每一病例中都出现相同的微生物，而在健康者体内不存在；1. 从寄主体内能够分离出这样的微生物并能在体外纯化和培养；3. 经培养的微生物被接种至健康而敏感的寄主时，同样的疾病会重复发生；4. 在受感染的健康试验者体内能再度分离培养出该微生物。
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Barret食管的内镜诊断
*导读：Barrett食管是指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所替换的一种病理现象。
本身可无特殊症状，当呈现食管炎、溃疡、癌变时才会出现相应的反流症状，部分Barrett上皮易发生癌变。
……
正常食管黏膜为粉白色,胃黏膜为橘红色,两者界处形成不规则
的波浪线即为齿状线(“Z”线) ,也被称为鳞柱交界处(SCJ ) 。
生理情况下,SCJ 与胃- 食管连接处( GEJ ) 在同一部位,当发生BE 食管时,Z 线向口端移位,内镜下诊断BE 食管的关键是明确GEJ 和SCJ 的位置,日本学者以食管下端栅状血管网作为食管末端的标志。
他们认为,发生BE 时,尽管柱状上皮代替了鳞状上皮,但其下方的血管网仍为栅状,以此判断SCJ 下的组织为胃贲门黏膜还是BE。
内镜下染色有助于诊断:美蓝可使肠化的上皮呈现蓝色,正常的食管和胃黏膜不染色;卢氏碘可使鳞状上皮呈褐色, BE 上皮不着色;乙酸可使食管色泽变苍白,BE 上皮呈微红色。
BE 在内镜下按形态可分为3 型: (1) 全周型,橘红色黏膜向食管延伸累及全周,与胃黏膜无明显界限,其游离缘距食管下括约
肌在310 cm 以上; (2) 岛型,齿状线110 cm 处以上出现斑片状红色黏膜或红色黏膜内残留岛状灰白色黏膜; (3) 舌型,与齿状线相连,伸向食管呈舌形或半岛状。
另一种分类方法是,根据内镜下病变的长度,分为3 型: ①长节段BE ,食管下段黏膜受累长度
≥310 cm; ②短节段BE ,病变长度 310 cm; ③超短节段BE ,
内镜下无法确定位于GEJ 上,病理学检查有柱状细胞存在。
内镜下对BE 的诊断应包括:明确描述SCJ 和GEJ 的位置;病变远端到门齿的距离;病变近端到门齿的距离;病变的形态。
在2003 年,美国胃肠病学会芝加哥会议,专家组建议诊断BE 必须进行组织学检查,活检方法为用大活检钳进行系统的四象限间隔210 cm 活检。
有前瞻性研究显示,这一活检方法可在首次内镜检查时,
发现大多数在5 年中进展成癌的病灶。
对于高度异型增生的病例,活检密度增加到110 cm。
在临床工作中,内镜医生应掌握BE 内镜诊断标准及活检原则,病理医生利用病理诊断标准和内镜医生相互配合,才能得出合理、正确的诊断,提高BE 的诊断率。