颅脑损伤的护理教学查房

老师：今天，我们进行颅脑损伤的护理教学查房。颅脑损伤时因外界暴力作用于头部而引起的损伤性疾病，可分为头皮挫伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。在

此，我们讨论一下，颅脑损伤的有关知识及护理。首先，请**同学简要汇报病史。学生：患者，***，男，41岁。因“车祸伤致使意识障碍伴耳鼻流血20分钟”于8月14日19点30分由120急诊入院。入院诊断：重型颅脑损伤。患者于入院前20分钟，行走时被一摩托车撞到在地，出现意识障碍，呼之不应，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射迟钝，伴鼻腔及右耳流血。入院测体温37.3℃,脉搏86次/分,呼吸24次/分,血压137/82mmHg,查体：双侧眼眶周围青紫，瘀斑、鼻腔可见血性分泌物、右外耳道有血性分泌物流出、腰部及双下肢有轻微擦伤。头颅CT提示：左额颞叶及皮质下区脑挫裂伤，双颞叶内板下急性硬膜下出血，蛛血（少量），右颞顶部头皮血肿，颅骨线形骨折。入院后处理：立即进入ICU监护.病情稳定后于2010 年8月20日9点40分由ICU转入病区，测体温36.3℃，脉搏65次/分,呼吸20次/分,血压120/72mmHg,查体：患者意识模糊、烦躁不安、生命体征平稳，双侧瞳孔等

大等圆，约2.5mm，对光反射迟钝，眶周可见青紫瘀斑，骶尾部皮肤完整，留置尿管通畅，引流尿液呈淡黄色，遵医嘱给予二级护理，予以床档及约束带保护患者，并继续抗炎、降颅内压，营养脑神经治疗，现患者入院后31天,神志清楚，双侧瞳孔等大等圆,约2.5mm，对光反射灵敏。

老师：请***同学进行体格检查

学生：用物：电筒

洗手——戴口罩——数呼吸——看瞳孔（自然光线）——对光反射——语言——握

手，最后总结GCS评分。

老师：刚刚我们从**同学汇报的病史中知道患者入院后经过降颅内压的处理，那么什么是颅内压，颅内压的正常值是多少呢？

学生：颅内压是颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。正常成人为70----200mmH2O，超过200mmH2O时，则称为颅内压增高。颅内压增高最主要是出现“三主症”即头痛、呕吐、视神经盘水肿。

老师：对，头痛是颅内压增高是较早出现的症状，它是因为颅内压增高，造成脑组织的牵拉移位，致使痛觉敏感部位组织受牵拉、扭曲与压迫。头痛特点呈持续性、搏动性，

伴有阵发性加剧。常在夜间和清晨加重，部位多在额部及两颞。呕吐是因为颅内高

压刺激呕吐中枢及迷走神经所致，呈喷射状，与进食无关。视神经盘水肿是颅内压

增高的重要客观指征。它是由于颅内压增高影响到眼底静脉回流。形成视视经盘水

肿，进而视神经萎缩，视力下降甚至会导致患者失明。

颅内压增高的患者需要进行降低颅内压治疗，降颅压常用的药物是什么呢？

学生：降颅压通常用的是20%的甘露醇。

老师：那么甘露醇在使用中需要注意些什么呢？

学生：①在使用甘露醇时，我们应及时巡记，严密观察。

②脑水肿伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用。

③观察用药后疗效，如高颅压患者的头痛、恶心、呕吐、精神等症状减轻，生命体

征平稳，说明降压效果良好，用药期间应严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。

④应用甘露醇时应严格记录液体出入量，药物注入后，准确记录尿量。

⑤掌握给药速度。一般成人每分钟120—200滴，小儿每分钟80—120滴。

老师：回答得很好，但不够全面。甘露醇是一饱和溶液，温度降低时有结晶析出，所以冬季

应在加温后，无结晶的情况下应用。并且20%的甘露醇是高渗溶液，注射时容易

出现局部疼痛，严重者出现静脉炎，导致血管变硬、结节、闭塞等症状，因此应经

常更换注射部位，若出现局部疼痛、发红等情况，应及时给予50%硫酸镁热敷，

防止静脉炎发生。另外，20%甘露醇大量渗入皮下可导致肌肉组织坏死，故在静滴

过程中应勤巡视，特别对神志不清，反应迟钝或烦躁不安的患者更应引起注意，发

现渗漏，立即停止输入，并给予更换注射部位，局部热敷等处理。

在刚刚的体格检查中，患者的GCS评分为14分，那么什么是GCS评分？如何进

行评分呢？有请****回答。

学生：GCS评分的方法是按检查时病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予记分，总分最高15分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下者表明

昏迷。

老师：回答得很正确。但是在我们进行GCS评分时要注意有一些因素会影响评分的准确性。

***入院时有双眼眶周围的青紫、瘀斑，熊猫眼征会影响到睁眼这个项目的评分，

在对运动进行评分时要考虑到患者是否有偏瘫等。

老师：请***同学谈一谈此患者主要的护理问题、护理措施及效果评价

学生：患者自8月20日由ICU转入病区后，主要的护理问题为：

1、有受伤的危险与脑损伤后意识不清，烦躁不安有关

预期目标：患者意识模糊期间未发生受伤事故

护理措施：（1）给予患者约束带约束四肢，并加用床栏以防坠床

（2）注射时有专人相助以防断针

（3）勤剪指甲以防抓伤，并保持床单位平整，以防皮肤擦伤效果评价：患者于8月29日神志清楚，给予解除约束带，四肢肢端皮肤完整，局部血液循环良好

2、有误吸的危险与意识障碍、进食呛咳有关

预期目标：患者在卧床期间及床上进食时未发生呼吸道阻塞

护理措施：（1）患者取侧卧位，床头抬高15—30度

（2）及时咳出痰液及口腔分泌物，保持呼吸道通畅

（3）进食时以少量，多次为宜

效果评价：患者卧床期间，没有发生误吸、呼吸道阻塞，

3、生活自理缺陷与患者意识模糊、生活不能自理有关。

预期目标：病人绝对卧床期间生活需要得到满足

护理措施：（1）向家属讲解绝对卧床的目的，取得配合

（2）协助患者喂食、翻身、排便、洗漱等生活护理，满足生活需要

（3）加强巡视，关心体贴病人，给予精神支持

效果评价：患者在卧床期间的生活需要完全得到满足

老师：请**同学补充护理诊断及护理措施

学生：需要补充的护理诊断有：

1、尿路感染与留置尿管有关

预期目标：患者在留置尿管期间无尿路感染的发生

护理措施：（1）多给患者饮水，以防泌尿系统感染和结石

（2）保持会阴部的清洁和干燥，每日会阴擦洗2次

（3）做好引流尿管的护理，每周更换引流袋，并观察尿液颜色，性质效果评价：患者于8月26日遵医嘱停保留导尿，无尿路感染发生

2、便秘与意识障碍期间长期卧床有关

预期目标：患者卧床期间大便通畅、正常

护理措施：（1）饮食中增加纤维含量，补充足够的水分

（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1-2次，每次15-20分钟

（3）必要时给予缓泻剂或轻便剂

效果评价：患者在卧床期间大便正常

老师：请**同学谈一谈颅脑损伤的健康教育，

学生：颅脑损伤患者的健康教育有；

1、鼓励患者尽早自理生活和恢复活动，注意劳逸结合。

2、脑挫裂伤可留有不同程度的后遗症，某些症状可随时间的延长而逐渐消失，对有

自觉症状的病人，要与病人及家属及时沟通，给予适当的解释和安慰;保持病人乐

观情绪，主动参与社交活动和建立良好的人际关系，树立康复信心。

3、协助病人制定康复计划，进行语言、记忆力等方面的训练，以提高生活自理能力

以及社会适应能力。

老师：通过这次对脑颅损伤患者的教学查房，使我们对颅脑损伤非手术治疗患者的护理有了一个基本的了解，希望大家能够掌握以下内容：正常颅内压值、颅内高压的三主症，GCS计分法，甘露醇的应用注意事项。谢谢全体同学的配合！

颅脑损伤的护理查房

2015年ICU科第二季度业务/教学查房重型颅脑损伤的护理查房时间：2015年5月28日16:00 地点：七楼多媒体会议室主持人：方琼訇参加人员：详见签名单护士长：今天由我们ICU组织的全院第二季度护理查房，今天的查房主要是对重型颅脑损伤患者进行一次护理查房。颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。颅脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。在我们医院以急诊病人居多，在我们ICU外科病人中颅脑占了相当大的比例，一年中颅脑损伤的病人给我们医院带来的收入有一千多万，因此今天我们聚在一起共同学习下颅脑损伤患者的病情观察及护理，首选由责任护士进行下病情介绍。 ***：由我来做下病历简介：姓名：*** 性别：男年龄：26岁床号：8床住院号:******。入院时间：****-*-*入院诊断：多发伤，开放性特重型颅脑损伤，脑干损伤，开放性脑挫裂伤（额叶，左侧），创伤性硬膜下血肿（顶枕部，侧）、创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨骨折（额颞骨，左侧；颞骨，右侧），颅底骨折，头皮挫裂伤，休克代偿期；胸部损伤：双肺肺挫裂伤，多发性肋骨骨折？左肾挫裂伤，左颧弓骨折，左上颌骨骨折，全身多处软组织挫裂擦伤。现病史：患者缘于入院前约2小时被小车撞到（具体不详），即致人事不省，呼之不应，头面部、口鼻腔、双外耳道等多处活动性出血，呼吸深快，四肢冰冷，无呕吐，无四肢抽搐、大小便失禁等；伤后急呼我院"120"，救护车送入我院，即予吸氧、吸痰、心电监护、持续导尿、伤口包扎、输液、气管插管等治疗，并急请神经外科、普外科会诊，予行腹腔诊断性穿刺，未抽出液体，考虑病情危重，有急诊手术指征，拟"多发伤"收住ICU。自被发现以来呈深昏迷状态，未进食，持续导尿管引出血性尿液。入院体格检查：神志深昏迷，体温：36.2℃，脉搏：108次/分，呼吸：32次/分，血压：162/92mmHg。呼吸深快、GCS评分＝E1+Vt+M3＝4VT，头颅外观无畸形，左额部见一不规则挫裂伤口，长约3.5cm，未缝合，左额颞部见一不规则挫裂口，长约7cm，未缝合，探查见额骨凹陷粉碎性骨折，骨折处见破碎脑组织，双侧眼球向左凝视，眼球无活动，左眼眶淤青、肿胀，双侧睑结膜苍白，双侧瞳孔不等，左侧瞳孔直径约5.0mm，直接、间接对光反射消失，右瞳孔直径约3.5mm，直接、间接对光反射消失；鼻外观无畸形，鼻腔见活动性出血，耳廓无畸形，左乳突处见一皮肤挫裂伤，长约2.0cm，未缝合，双外耳道见活动性出血；口唇苍

2015-9月ICU特重型颅脑损伤病人的护理查房

一例关于特重型颅脑损伤病人的护理查房时间：2015-9-16 地点：ICU病房参加人员：ICU全体护士主持人：杨传香病史汇报患者沈祖明，男，50，籍贯重庆，工人，汉族，因“因被发现呼之不应1+小时”于2015-08-21 14:05入院。入院前约1+小时前患者被人发现躺在电梯井底层，呼之不应，全身多处出血、畸形，伴呕吐胃内容物数次，含少许咖啡色样物质，非喷射状，无抽搐及二便失禁。遂由同事送入我院急诊。与家属商议后收入ICU进一步抢救治疗。患者入科时查体：T;测不出℃，P120次/分，R26次/分，BP100/33mmHg （去甲肾上腺素1.5ug./kg/min），SaO2 94%，经口气管插管，距门齿22cm，呈深昏迷状，左侧瞳孔直径约3mm，右侧瞳孔直径约6mm，对光反射迟钝，右侧颞部可见多处头皮挫裂伤，伴活动性出血，纱布部分侵湿，右侧上眼睑明显肿胀、青紫，双耳可见少许活动性出血，颈软，双肺呼吸音粗、对称，未闻及干湿啰音，心率120次/分，律齐，腹软，无肌紧张。右侧髂部、大腿肿胀、青紫，扪及波动感，四肢冰凉，可见多处擦挫伤，无明显畸形。既往史：既往体质一般，无传染病史，无外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，无预防接种史，系统回顾无特殊病史。个人史：出生于原籍，常住本地，无粉尘放射性物质接触史，否认疫区居住史，吸烟史多年，每日20支左右，饮酒史多年，量较少，每次1两左右，否认性病及冶游史。婚姻、生育史：已婚，适龄结婚，育有1儿。家族史：父亲已去世，具体死因不详，母亲健在，子女健康，无病史，否认家族遗传性疾病史。入院诊断：一、严重多发伤：1、特重型开放性颅脑损伤：1.1急性脑疝；1.2右侧颞叶巨大脑血肿；1.2.双侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤；1.3蛛网膜下腔出血；1.4.右侧颞骨

重型颅脑损伤的护理查房Word文档

姓名：郭婵英性别：女，年龄：67岁住院号：199663 时间：2013年3月10日5PM 地点：内科办公室讨论目的：提高护理质量参加人员：主讲人：罗兰责任护士黄月华进行病情介绍：患者郭婵英，女，67岁，因左下腹痛，呕吐，腹泻半天，收住消化内科。彩超示胆囊炎，胆囊多发结石,脂肪肝；查血糖为25.8毫摩尔每升，尿糖（3+），尿酮体（3+），肾功能示TCO2下降，由我科医师会诊后，以糖尿病酮症酸中毒转入我科。转入时患者神志清楚，查体T36.5，P80次/分，R20，Bp160/90mmHg。现根据患者病情进行讨论：蒲恒发言：患者因腹痛，要嘱患者绝对卧床休息，避免受凉劳累，要告之患者缓解疼痛的方法如：按摩腹部，听音乐以及分散注意力等，严密观察腹痛的时间，部位，性质，程度行镇静处理。向冬冬发言：患者因多次呕吐、腹泻，体液不足的症状很明显，我们要严密观察腹泻及呕吐物的颜色、性质和量，并留取标本及时送检,治疗上行止泻、止吐处理，保证水电解质的平衡，呕吐后要漱口并及时清理并更换被服，保持病室空气新鲜，定时开窗通风，患者发生腹泻时要注意保持肛周的清洁敬菊珍发言：患者缺乏糖尿病相关识的知识，因此我们要告知患者进低糖、低脂、纤维素丰富、易消化的食物，并向其讲解其饮食治疗的重要性，要向患者讲述低血糖的症状及防治措施，建议患者穿宽松的棉内衣、内裤，最好要穿棉鞋，大小要合脚，还要定期修剪指甲，避免受伤，要耐心向患者讲述胰岛素注射的部位、时间及方法，并且要告诉患者晚餐后散步，保持心情愉快。胡慧敏护士发言：患者因血糖高引起酮症酸中毒，要建立双通道，快速补液，匀速降糖，嘱其多饮水，并要定时监测血糖的变化，发现异常及时通知医生处理，我们要根据医嘱使用降糖药物，胰岛素的用量要准确，注意滴数速，避免发生低血糖，要随时保持床铺清洁干燥，无皱折，做好皮肤及口腔护理，避免感染，随时监测尿糖，尿酮体的变化。贾亮护士发言；患者双下肢活动受限，生活自理能力下降，入院时要嘱其留陪一人，协助其生活护理，平时我们要加强巡视，了解其所需，我们要将患者平时使用的物品放在易取之地，方便患者取用，我们要多关心病人，并且及时解决病人所提出的疑问。罗兰护士长总结发言：该病例在我们科较为常见，患

颅脑损伤护理查房讲解学习

颅脑损伤护理查房

床实践教学查房教案(神经外科)_闭合性颅脑损伤(可编辑修改word版)

临床实践教学查房教案教研室教学组神经外科

观察数日，注意继发性颅内病变。 3.维持充分营养，保持水和电解质平衡，合理应用神经营养药物。 4.防治肺部感染，保持呼吸道通畅，防止窒息。及时气管切开，改善脑乏氧，减轻脑水肿。 5.防治泌尿系统感染。防治应激性溃疡所致的消化道出血。 6.合理应用抗生素，防治二重感染。 7.降低颅内高压，应用甘露醇、白蛋白、激素、干血浆等药物。 8.施行亚低温脑保护治疗（详见重症颅脑损伤亚低温脑保护治疗）。 9.开颅手术指征：（１）广泛脑挫裂伤，继发性脑水肿严重，虽经脱水等治疗仍无好转，甚至出现脑疝者。（２）颅内血肿逐渐增大，可能导致病情加重或已症状恶化者。（３）颅内血肿致脑受压引起意识障碍或神经系统功能障碍者。（４）颅内血肿清除后，症状曾一度好转，复又恶化，出现脑疝，应行去骨瓣减压术或双侧减压术。（５）额底和颞极挫裂伤行大骨瓣减压术后，仍有严重局部脑膨胀者，可行额极颞极切除。【治疗结果】按伤后半年至一年病人恢复情况分级，即格拉斯哥结果分级（G lasgow Outcome Scale, GOS) ，可分五级： Ⅰ：死亡。Ⅱ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。Ⅲ：重残，需他人照顾。 Ⅳ：中残，生活能自理。Ⅴ：良好，成人能工作、学习。【疗效标准】 1.治愈：神志清楚，生活基本自理或经过一段时间休养后有可能自理及工作，相当于GOSⅤ级。 2.好转：神志较术前好转，遗有部分神经系统损害体征（失语、肢瘫等），或危重病人经治疗后病情稳定，脱离危险者，相当于GOSⅢ～Ⅳ级。 3.未愈：长期昏迷或植物生存状态，相当于GOSⅡ级。【出院标准】达到治愈或好转标准，或神经系统损害体征经治疗无进一步好转但病情稳定者。四、归纳总结：（2～5 分钟）主持教学查房医师总结归纳该病例中应掌握的内容，对授课对象在病历汇报、查体、讨论中出现的问题进行评讲，综合查房全过程，结合授课对象在专业知识、操作技能等方面存在的问题，进行系统的归纳总结： ⑴ 总结本次教学查房是否达到预期的目标。 ⑵ 点评授课对象在教学查房中的表现，提出改进意见。 ⑶ 布置作业如思考题和指定阅读参考资料 ⑷ 阅读参考资料：神经外科诊疗指南相关章节。 ⑸ 宣布查房结束。

颅脑损伤护理查房.总结

颅脑外伤护理查房时间：2013年6月21日地点：手术部护办主持人：王岳娜（护士长）主查人：孙菲查房病人：神经外科ICU4床，陈淑慧、女性、63岁、住院号1311898 术前诊断：1、特重型闭合性颅脑损伤 2、吸入性肺炎 3、全身多发软组织挫擦伤 4、2型糖尿病拟施手术：双侧开颅减压血肿清除术一、简要病史：洗手护士：王侠汇报病史：患者陈淑慧、女性、63岁，2013年5月28日上午大约10:00被公交车撞到，逐渐意识不清，呼之不应，头皮出血，伴恶心、喷射状呕吐，小便失禁，120急送入院。在急诊科行大抢救及影像学检查后、约12:45收住于神经外科。既往史：既往体质一般，2013年1月因车祸于神经外科行“右侧开颅血肿清除术并去骨瓣减压术”术后恢复良好，能生活自理。体格检查：T35℃，P101次/分，R29次/分，Bp152/72mmHg，烦躁不安，查体不合作，双肺呼吸音粗，腹软，浅昏迷状，刺痛肢体回缩，右侧瞳孔直径4mm，对光反应迟钝，左侧眼睑肿胀明显，睁眼受限，瞳孔无法观察。行相关检查后于16:10送入手术室。巡回护士：田粉莉入室情况及抢救治疗过程：16:10入室，连接心电监测及吸氧，建立静脉通道，协助麻醉师准备实施全身麻醉；16:20准备气管插管前患者心跳、呼吸骤停，立即给予胸外按压，肾上腺素、尼可刹米等静脉注射，非同步直流电除颤，多巴胺、

间羟胺、碳酸氢钠等对症治疗；16:50心跳恢复，无自主呼吸；16:55在气囊辅助呼吸下送回神经外科ICU；二、根据颅脑损伤后提出下列护理问题及相应护理措施 1、意识模糊、躁动：与脑挫裂伤后脑组织水肿有关；应给予适当约束，做好安全措施，防止坠床，必要时给予镇静剂。 2、呕吐：与颅内压增高，植物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关；及时清理呕吐物及呼吸道分泌物，防止引起窒息和呼吸道感染。 3、体温低：与创伤性休克有关；保暖，尤其注意末梢循环保暖。 4、疼痛：与全身多发伤有关； 5、气体交换受限：与脑疝形成、无自主呼吸及肋骨骨折有关； 6、心跳呼吸骤停：与脑挫裂伤脑疝形成有关； 7、潜在并发症：遇车祸后内脏可能有潜在的出血有关； 8、肺部感染：与吸入性肺炎有关；三、手术室发生呼吸心跳骤停时的急救 1、基础生命支持 ①判断意识，开放气道（仰额抬颌法） ②判断有无脉搏，建立人工循环（胸外按压） ③判断呼吸，人工呼吸（口对口或面罩通气） ④电击除颤成人360J 儿童首剂量2J/kg，后续至少为4J/kg，但不超过10J/kg 或成人最大剂量 2、高级生命支持 ①人工气道的建立与呼吸支持气管内插管、喉罩、口咽通气道人工机械通气与氧疗 ②静脉通道的建立与药物治疗