医师执业注册申请审核表模板
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医师执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
医师执业注册须知
一、人员要求:
1、获得中华人民共和国执业医师或助理执业医师资格证书者。
2、工作所在单位为市卫生局直属医疗机构者。
二、应提交材料:
1、于本处领取医师执业注册申请表,一式三份,按要求认真填写。
2、《医师资格证书》原件及复印件(贴于表中相应部位)。
3、身份证原件及复印件(贴于表中相应部位)。
4、注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体
检表(含肝功能、奥抗、心电图、胸透等项目检查结果)。
5、以上每人份资料封装一标准档案袋后提交。
三、填表说明:
1、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清
楚。
2、封面、表1—2由申请人填写,表3—4由有关部门填写,封面
的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
3、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫。
6、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
8、填写科目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机
构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医
疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,
参照公共卫生医师职业分类填写。
9、取得医师资格证书后两年内首次注册者不填写业务水平考核
机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构
或组织的意见栏目。
10、如填写内容较多,可另加附页。
医疗、预防、保健机构医师聘用证明