外院带药知情同意书

太仓长征医院

《外院带药知情同意书》

尊敬的患者：

您好！根据您的需要，我院将为您从医院带回的药物外包装□破损、□完好□是、□否在有效期内进行□静脉输液、□肌肉注射、□静脉注射等治疗，现将有关事项向您说明如下：

一、请你出示相关医院的门诊病历。(门诊病历卡号或发票号： )

二、静脉输液等治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：输液反应、过敏反应、局部刺激、渗液、出血或感染、药品本身的副作用、其他不可预知的不良反应等。

三、如果您在输液或注射过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液或注射。

四、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

五、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。

六、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。

七、医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。

注：特殊药物需注明药名批号生产厂家

患者本人或代理人签字：医生/护士签名：

年月日年月日

（本知情同意书由医院保存一月）