外院带药知情同意书

玻璃酸酶注射知情同意书

玻璃酸酶注射知情同意书顾客姓名性别年龄病历号临床诊断注射部位治疗建议和介绍根据《知情告知管理制度》的规定，医师对顾客实施治疗前必须对就诊顾客书面告知治疗的相关事项，并取得顾客本人的同意。

现依法告知如下：医生已告知我因可注射玻璃酸酶给予改善。

在进行注射前，医生已向我就以下事项进行了详尽告知和说明。

医生告知我玻璃酸酶注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如有有特殊的问题请与医生及时沟通。

一、适应症：注射用玻璃酸酶，是一种能水解透明质酸的酶，可用于矫正玻尿酸使用过多或过量影响了美观效果。

二、禁忌症：1、过敏者禁用（过敏体质的顾客需要特别说明），怀孕、哺乳期禁用。

2、注射过肉毒素的部位原则上发48小时内不能注射玻璃酸酶，防止玻璃酸酶促使肉毒素扩散发生毒性反应。

仅在治疗某些特殊疾病又无其他药物可替代时权衡利弊后使用。

并做好肉毒素中毒抢救准备。

3、恶性肿瘤、自体免疫性疾病或免疫抑制剂治疗期、血友病、服用抗凝血药物期间禁用。

4、玻璃酸酶与玻尿酸使用间隔时间一般为一周，紧急情况间隔72小时，间隔时间和药物吸收情况有关。

如需立即（如：急性玻尿酸头、面部栓塞等）注射，又无其他药物可替代时权衡利弊后使用。

5、心衰或休克病人禁用。

三、医疗风险：1、注射后可能发生过敏反应或者局部有红肿淤青及不适感。

2、注射后可能会出现玻尿酸部分降解达不到预期效果。

3、注射后发生感染出血等可能。

4、因个体差异及审美观点不尽相同，医学技术发展限制等因素可能会出现预期效果不理想及某些并发症。

四、注意事项：注射后未保障良好的效果，防止感染等情况发生，请必须严格遵循以下注意事项，否则出现不良反应或意外等其他情况，将自行承担责任。

1、注射后48小时内不要触摸按压，同事避免面部肌肉的频繁运动，以保持注射部位填充的均匀分布。

2、注射部位24小时内不使用化妆品，不沾水或污染。

注射72小时之内不得在注射部位和注射周边部位涂抹外用药物和化妆品，以及其他刺激性物品。

患者自带药品管理制度

患者自带药品管理制度
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。

为保证患者用药安全，特制定患者自带药品管理制度如下：
1、自带药品是指:患者遵医嘱从其他医院购买的药品，或指患者由于疾病等原因需要长期服用而从家中或随身带入院的药品。

2、原则上临床医师不建议患者自带药品或者患者使用自带药品，除非是本院没有或者非中标药品，因患者病情特殊，本院无法提供该药品满足治疗时，可考虑使用自带药品。

3、自带药品应在患者或被授权人签《医院患者自带药品使用知知情同意书》、临床医师开具医嘱后才可使用。

临床医师在开具医嘱前应仔细阅读药品说明书，了解是否有禁忌、药品相互作用、疗效等相关内容，并且填写《医院自带药品使用审批申请表》，在科主任审批同意后方可开具医嘱。

4、无药品购买发票证明书和药品说明书者，所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等，抗精神病类药品、麻解药品、精神药品、毒性药品等特殊药品一律由医院发放，不使用患者自带药品，此类自带药品由护士督促家属带回，一律不得使用。

5、对使用自带药品的患者，医护人员应做好教育指导工作，严密观察病情，发现异常情况应及时予以处置。

6、若因应用该药出现不良反应，责任由患者承担。

但如果输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药
中执行三查八对，用药后严密观察患者反应。

医院患者自带药品使用管理制度

医院患者自带药品使用管理制度
为了保障患者用药的安全，医院制定了患者自带药品使用
管理制度。药品作为特殊商品，质量关系到患者的生命安全。
因此，医务人员很难判断患者自带药品的真伪、来源是否合法、
储存是否得当及质量是否合格，使用患者自带药品存在很多风
险，可能会造成患者的人身损害。

根据制度规定，自带药品是指患者从其他正规医院或医药
公司购买并附有有效购销凭证的药品，或者由于慢性疾病等原
因需要长期服用而从家中或随身携带进入医院的药品。临床医
师原则上不建议患者自带药品或使用自带药品，除非本院没有
或非中标药品，因患者病情特殊，本院无法提供该药品满足治
疗时，可考虑使用自带药品。

使用自带药品前，患者或被授权人需签署《医院患者自带
药品使用知情同意书》，临床医师需开具文字处方（医嘱），
并仔细阅读药品说明书，了解是否有禁忌、药品相互作用、疗
效等相关内容。在科主任（或副主任医师以上）审批同意后，
方可使用自带药品。
自带药品必须附有药品购买证明书和药品说明书，否则不
得使用。标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口
药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等也
不得使用。抗精神病类药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品
等特殊药品一律由医院发放，不使用患者自带药品。

医护人员应对使用自带药品的患者进行教育指导，并严密
观察病情，发现异常情况应及时处理并汇报医务股以及药学部。
若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担。但如果输液过
程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即
用药中执行三查七对、用药后严密观察患者、病情危急第一时
间抢救处理并及时。

养老机构自备药品使用知情同意书(最新版)

自备药品使用知情同意书区域/楼层：床号：性别：姓名：年龄：岁尊敬的老年人/相关第三方：药品质量关系到老年人的生命安全，药品生产、流通、储存等环节因素均会影响药品质量。

为了您或您老年人用药安全，我院医护人员会向您详细告知：一、您或您的老年人需使用自备药品，应征得主管医护人员、中心/区负责人同意，并要签署《自备药品使用知情同意书》。

二、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的老年人更为明显，其可引起各种不良后果：1. 输液反应：如寒战、发热、抽搐、呼吸困难等；2. 过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；3. 消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4. 神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5. 心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6. 其它一些毒副作用，严重者可导致老年人死亡。

若因使用自备药品而出现上述不良反应及后果，责任由您和您的老年人承担。

三、为了确保老年人用药安全性，建议老年人口服处方药由院方统一管理，否则因此造成的损失，将全部由您和您的老年人承担。

请选择以下处理方法：□全部药物交给部门护士统一管理、配发，须配合部门做好药品登记、使用等交接手续。

□全部药物由老年人自行保管、自服，除服药老人外，其他老人无法接触其药品，所有风险自负。

部分药物由老年人自行保管、自服，除服药老人外，其他老人无法接触其药品，所有风险自负。

四、以下情况我院有权拒绝提供自备药品管理服务，敬请谅解：1. 拒签署本知情同意书的；2. 委托发放的药物非长者就医所配不予接受发放3. 不能说明自备药品合法来源的；4. 不能提供药品的合格证书的；5. 所带药品标签不清或无药品说明书的；6. 需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提供符合规范存放条件的；7. 过期或一个月内到有效期的(特殊要求药品除外)；8. 国产药品无国药准字号的；9. 进口药品未标明进口药品注册证号的；10. 放射性药品、青霉素类抗生素、保健药品；11. 药品来源不明的或有药品其他可疑情况的；其他特殊情况。

生物制剂用药知情同意书

生物制剂用药知情同意书患者姓名：性别:年龄:科室及病区:床号:病历号:尊敬的患者、患者家属、授权委托人:您好！患者现患有疾病:（），需使用生物制剂阿达木单抗治疗。

在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择（）治疗。

就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：1.可能出现注射部位局部反应，包括轻至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等2.可能出现全身性过敏反应：包括皮疹、颜面肿胀、喉部不适、咳嗽，有较小的机率出现血压下降、呼吸困难等；3.可能导致机体免疫功能抑制，部分患者感染、结核、乙肝复发的发生率增加；4.可能导致充血性心衰加重；5.可能导致恶心、呕吐、厌食等肠道刺激症状、肝功能异常等；6.可能有较小的机率出现血细胞减少、头痛、眩晕等症状；7.治疗是否增加恶性肿痛的风险目前尚不明确；8.此治疗对部分患者效果不佳；9.其他难以预料的情况。

我们在诊治过程中将尽力预防以上风险或意外情况的发生，但就目前的医疗科学水平尚不能完全避免上述情况。

一旦发生上述风险或意外情况，我们将会采取积极应对措施，但可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人会使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

告知人签名:签名日期:年月日患方意见：（）治疗可能发生的风险和意外情况，1.医务人员已告知我所选择的且解答了我关于此次治疗措施的相关问题。

2.我理解任何治疗都存在风险，我自愿承担因治疗带来的不良后果。

3.我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。

4.我理解我的经管医生会尽力积极治疗，但未许诺治疗百分之百有效。

5.我明白我签此知情同意书是告知我病情，我明白我签署同意书并非意味着我放弃我的合法权益，不意味着医院免责。

因此：我☐同意☐不同意行（）治疗。

患者签名:患者家属或委托人签名:与患者关系:患者无法签名的原因:签字日期:年月日。

使用患者自备药品知情同意书

使用患者自备药品知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号／门诊号
床号
科别
用法用量
诊断
药品名称
生产厂家
批准文号
规格
批号
购买地点
发票号码
使用原因
医
师
陈
述
药品为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全，药品质量的保证在于药品的包装极其在特定的仓储条件下，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员需判断患者自备药品真伪、来源是否合法、储存是否得当极其质量是否合格等。因使用自备药品有可能会发生过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者安全，现做出如下知情告知：
以上内容患者（家属）已知道，并理解自己应承担的后果和责任，自愿使用上述自备药品。
患者或家属ห้องสมุดไป่ตู้名：
年月日
（1）应用该药出现不良反应，责任由患方承担；但如果输液过程中出现意外，医方仍秉承人道主义原则，尽全力抢救病人，但相关费用由患方承担。
（2）护士应执行我院医师开具的医嘱，治疗结束后，请患者在原地观察30分钟，无不良反应后再离院。
（3）请患者按照《药品说明书》要求，妥善保管好自己的药品。
（4）以下情况拒绝使用，敬请谅解：①无药品购买发票和药品说明书者②拒绝开具我院治疗单和签署《自备药品知情同意书》者③所带药品标签不清、过期药品、非药品以及可疑、来路不明的药品等。
（5）该药使用后可能出现如下不良反应：
医师签名：
年月日
患
者
陈
述
患者（家属）自行保管和贮存上述药品，并对所供药品的质量负责，保证药品质量符合法定质量标准，自行承担可能因药品质量问题造成的一切不良后果。
患者（家属）已知晓上述使用该药后可能出现的药品不良反应或无效治疗对患者造成损害等情况，自行承担使用该药后的一切后果与责任。

患者自带药品使用管理规定

患者自带药品使用管理规定为保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》及药监局相关规定，特制定本规定。

1、自带药品是指：患者自带药品指在住院期间使用本人或家属带入本医疗机构内而非本院药剂科供应的药品。

患者从其他正规的医院或正规的医药公司等地方购买并附有有效购销凭证的药品。

患者由于慢性疾病等原因需要长期服用而从家中或随身带入院的药品。

2、原则上临床医师不建议患者使用自带药品，如因患者病情特殊需要而本院没有或者非中标药品，可考虑使用患者自带药品。

3、自带药品应在患者或被授权人签署《医院患者自带药品使用知情同意书》、临床医师开具文字处方（医嘱）后才可使用。

临床医师在开具处方（医嘱）前应仔细阅读药品说明书，了解是否有禁忌、药品相互作用、疗效等相关内容，并且填写《医院自带药品使用申请表》（见附件1），在科主任（或副主任医师以上）审批同意后方可开具处方（医嘱）。

并将《同意书》及《申请表》于患者病历存档。

4、对使用自带药品的患者，医护人员应做好教育指导工作，严密观察病情，发现异常情况应及时予以处置并汇报医务部以及药学部，由此产生的相关费用由患者承担。

5、麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊药品一律由医院发放，不使用患者自带药品，此类自带药品由护士督促家属带回。

附件1：医院自带药品使用申请表患者姓名科别床号病历号住址联系电话目前诊断使用患者自带药品理由自带药品名称、规格、厂家药品来源发票号、凭据号处方（医嘱）医师意见：处方（医嘱）医师签名：日期：年月日科主任（或副主任医师以上）意见：科主任（或副主任医师以上）签名：日期：年月日备注：申请单须存病历中。

附件2：医院患者自带药品使用知情同意书为进一步保障住院患者用药安全，规范使用自带药品，医院特制定了《医院患者自带药品使用管理制度》。

今将使用自带药品可能出现的风险、意外等情况向患者或被授权人进行了详细的告知和解释，患者或被授权人的签名表示“患者或被授权人理解并接受以下内容”：1、自带药品应在临床医师开具医嘱后并在医护人员指导下方可使用。

医院知情同意书模板

西安高新医院医疗知情同意书汇编二零一四年十月目录第一篇公共告知部分 (1)1、住院须知 (1)2、入院宣教 (4)3、授权委托书 (6)4、病危病重通知书 (7)5、输血/血液制品治疗知情同意书 (9)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 (11)7、拒绝或放弃医学治疗告知书 (12)8、自动出院或转院告知书 (14)9、劝阻住院患者外出告知书 (15)10、尸体解剖告知书 (16)第二篇临床分科部分 (17)第一章呼吸系统 (17)第一节呼吸系统通用知情同意书 (17)1、肺癌化疗知情同意书 (17)第二节呼吸科 (19)1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 (19)2、抗结核治疗知情同意书 (21)3、内科胸腔镜手术知情同意书 (23)第三节胸外科 (25)1、胸腺切除手术知情同意书 (25)2、纵隔镜手术知情同意书..............................................................错误!未定义书签。

3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 (28)4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 (30)5、食管切除手术知情同意书 (33)6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 (36)7、硬质气管镜手术知情同意书 (39)8、胸腔闭式引流术知情同意书 (42)第二章循环系统 (44)第一节心内科 (44)1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 (44)2、心导管诊疗知情同意书 (47)3、心包穿刺检查治疗知情同意书 (49)第二节心外科 (51)1、瓣膜心脏病手术知情同意书 (51)2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 (54)3、先天性心脏病手术知情同意书 (57)4、心包疾患手术知情同意书 (60)5、心脏异物探查知情同意书 (62)6、心脏肿瘤手术知情同意书 (64)第三节血管外科 (66)1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 (66)2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 (68)3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 (70)4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 (72)5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 (74)6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (76)7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (78)8、下肢截肢术知情同意书 (80)9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 (82)10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 (84)11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 (86)12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 (88)13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 (90)14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 (92)15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 (95)16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 (97)17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 (99)18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 (101)19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 (103)20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 (105)第三章消化系统 (107)第一节消化内科 (107)1、胃镜检查知情同意书 (107)2、肠镜检查知情同意书 (109)3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 (111)4、内镜下扩张知情同意书 (113)5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 (115)6、三腔二囊管置入术知情同意书 (117)7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 (119)8、诊疗ERCP知情同意书 (121)9、内镜下支架置入知情同意书 (124)第二节肝病科 (126)1、腹水回输知情同意书 (126)2、人工肝血浆置换术知情同意书 (128)3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 (130)第四章血液系统 (132)1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 (132)2、供者骨髓采集术知情同意书 (134)3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 (136)4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 (138)5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书 (140)6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 (142)7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书 (144)第五章内分泌系统 (146)1、糖尿病诊疗知情同意书 (146)第六章风湿免疫系统 (149)1、关节腔穿刺术知情同意书 (149)2、甲基强的松龙冲击治疗知情同意书 (151)3、免疫净化治疗知情同意书 (153)4、免疫抑制剂治疗知情同意书 (155)5、生物制剂治疗知情同意书 (157)6、组织活检术知情同意书 (159)第七章神经系统 (161)第一节神经内科 (161)1、周围神经活检知情同意书 (161)2、骨骼肌活检知情同意书 (163)3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 (165)4、脑血管造影（DSA）知情同意书 (167)5、锥颅血肿清除术知情同意书 (169)第二节神经外科 (171)1、动脉瘤夹闭术知情同意书 (171)2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 (173)第八章泌尿与男性生殖系统 (175)第一节肾内科 (175)1、腹膜透析知情同意书 (175)2、腹透透析置管术知情同意书 (177)3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 (179)4、肾穿刺活检术知情同意书 (181)5、免疫抑制剂治疗知情同意书 (183)6、血浆置换知情同意书 (185)7、血液透析知情同意书 (187)第二节泌尿外科 (189)1、膀胱部分切除术知情同意书 (189)2、膀胱镜检术知情同意书 (191)3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 (193)4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 (195)5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 (197)6、膀胱造瘘术知情同意书 (199)7、包皮环切术知情同意书 (201)8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 (203)9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 (205)10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 (207)11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (209)12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 (211)13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 (213)14、睾丸根治性切除术知情同意书 (215)15、睾丸扭转探查手术知情同意书 (217)16、活体取肾术知情同意书 (219)17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 (221)18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 (223)19、经尿道前列腺电切术知情同意书 (225)20、经尿道液电碎石术知情同意书 (227)21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 (229)22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书 (231)23、精索静脉高位结扎术知情同意书 (233)24、静脉肾盂造影检查知情同意书 (235)25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (237)26、肾癌根治术知情同意书 (239)27、肾穿刺造瘘术知情同意书 (241)28、肾囊肿开窗术知情同意书 (243)29、肾盂逆行造影检查知情同意书 (245)30、双侧睾丸切除术知情同意书 (247)32、阴茎癌根治术知情同意书 (251)33、阴茎部分切除术知情同意书 (253)第九章女性生殖系统 (255)第一节妇科 (255)1、妇科检查/治疗知情同意书 (255)2、妇科手术知情同意书 (257)3、异位妊娠诊疗知情同意书 (259)4、宫颈活组织检查术知情同意书 (262)5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 (264)6、妇科肿瘤化疗知情同意书 (266)第二节产科 (270)1、剖宫产知情同意书 (270)2、脐静脉穿刺术知情同意书 (272)3、绒毛取材术知情同意书 (274)4、产前血生化筛查知情同意书 (276)5、新生儿听力筛查知情同意书 (277)6、羊膜腔穿刺术知情同意书 (278)7、阴道分娩知情同意书 (280)第三节计划生育科 (283)1、放置宫内节育器手术知情同意书 (283)2、宫腔镜手术知情同意书 (285)3、取出宫内节育器手术知情同意书 (287)4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 (289)5、药物流产知情同意书 (291)6、中期妊娠引产手术知情同意书 (293)第十章骨骼系统 (295)第一节创伤骨科 (295)1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书 (295)2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书 (297)3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书 (299)4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书 (301)5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 (303)6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 (305)7、股骨干骨折手术知情同意书 (307)8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书 (310)9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书 (313)10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 (316)11、内固定取出术知情同意书 (318)第二节骨关节科 (320)1、骨科有创检查和治疗知情同意书 (320)2、关节镜手术知情同意书 (322)3、人工髋关节置换术知情同意书 (324)4、人工髋关节翻修术知情同意书 (326)5、人工全膝关节置换术知情同意书 (328)6、人工全膝关节翻修术知情同意书 (330)第三节骨肿瘤科 (332)1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书 (332)2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 (334)3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 (336)5、中心静脉置管及化疗知情同意书 (340)第四节脊柱外科 (342)1、脊髓造影知情同意书 (342)2、脊柱矫形手术知情同意书 (344)3、颈椎前路手术知情同意书 (347)4、颈椎后路手术知情同意书 (350)5、胸椎后路手术知情同意书 (353)6、腰椎后路手术知情同意书 (355)7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书 (358)第十一章儿科 (360)1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 (360)2、早产儿病情与治疗知情同意书 (362)第十二章中医科............................................................................................ 错误!未定义书签。

医院知情同意书模板

西安高新医院医疗知情同意书汇编二零一四年十月目录第一篇公共告知部分 (1)1、住院须知 (1)2、入院宣教 (4)3、授权委托书 (6)4、病危病重通知书 (7)5、输血/血液制品治疗知情同意书 (9)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 (11)7、拒绝或放弃医学治疗告知书 (12)8、自动出院或转院告知书 (14)9、劝阻住院患者外出告知书 (15)10、尸体解剖告知书 (16)第二篇临床分科部分 (17)第一章呼吸系统 (17)第一节呼吸系统通用知情同意书 (17)1、肺癌化疗知情同意书 (17)第二节呼吸科 (19)1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 (19)2、抗结核治疗知情同意书 (21)3、内科胸腔镜手术知情同意书 (23)第三节胸外科 (25)1、胸腺切除手术知情同意书 (25)2、纵隔镜手术知情同意书..............................................................错误!未定义书签。

3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 (28)4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 (30)5、食管切除手术知情同意书 (33)6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 (36)7、硬质气管镜手术知情同意书 (39)8、胸腔闭式引流术知情同意书 (42)第二章循环系统 (44)第一节心内科 (44)1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 (44)2、心导管诊疗知情同意书 (47)3、心包穿刺检查治疗知情同意书 (49)第二节心外科 (51)1、瓣膜心脏病手术知情同意书 (51)2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 (54)3、先天性心脏病手术知情同意书 (57)4、心包疾患手术知情同意书 (60)5、心脏异物探查知情同意书 (62)6、心脏肿瘤手术知情同意书 (64)第三节血管外科 (66)1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 (66)2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 (68)3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 (70)4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 (72)5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 (74)6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (76)7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (78)8、下肢截肢术知情同意书 (80)9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 (82)10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 (84)11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 (86)12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 (88)13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 (90)14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 (92)15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 (95)16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 (97)17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 (99)18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 (101)19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 (103)20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 (105)第三章消化系统 (107)第一节消化内科 (107)1、胃镜检查知情同意书 (107)2、肠镜检查知情同意书 (109)3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 (111)4、内镜下扩张知情同意书 (113)5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 (115)6、三腔二囊管置入术知情同意书 (117)7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 (119)8、诊疗ERCP知情同意书 (121)9、内镜下支架置入知情同意书 (124)第二节肝病科 (126)1、腹水回输知情同意书 (126)2、人工肝血浆置换术知情同意书 (128)3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 (130)第四章血液系统 (132)1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 (132)2、供者骨髓采集术知情同意书 (134)3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 (136)4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 (138)5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书 (140)6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 (142)7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书 (144)第五章内分泌系统 (146)1、糖尿病诊疗知情同意书 (146)第六章风湿免疫系统 (149)1、关节腔穿刺术知情同意书 (149)2、甲基强的松龙冲击治疗知情同意书 (151)3、免疫净化治疗知情同意书 (153)4、免疫抑制剂治疗知情同意书 (155)5、生物制剂治疗知情同意书 (157)6、组织活检术知情同意书 (159)第七章神经系统 (161)第一节神经内科 (161)1、周围神经活检知情同意书 (161)2、骨骼肌活检知情同意书 (163)3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 (165)4、脑血管造影（DSA）知情同意书 (167)5、锥颅血肿清除术知情同意书 (169)第二节神经外科 (171)1、动脉瘤夹闭术知情同意书 (171)2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 (173)第八章泌尿与男性生殖系统 (175)第一节肾内科 (175)1、腹膜透析知情同意书 (175)2、腹透透析置管术知情同意书 (177)3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 (179)4、肾穿刺活检术知情同意书 (181)5、免疫抑制剂治疗知情同意书 (183)6、血浆置换知情同意书 (185)7、血液透析知情同意书 (187)第二节泌尿外科 (189)1、膀胱部分切除术知情同意书 (189)2、膀胱镜检术知情同意书 (191)3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 (193)4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 (195)5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 (197)6、膀胱造瘘术知情同意书 (199)7、包皮环切术知情同意书 (201)8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 (203)9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 (205)10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 (207)11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (209)12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 (211)13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 (213)14、睾丸根治性切除术知情同意书 (215)15、睾丸扭转探查手术知情同意书 (217)16、活体取肾术知情同意书 (219)17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 (221)18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 (223)19、经尿道前列腺电切术知情同意书 (225)20、经尿道液电碎石术知情同意书 (227)21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 (229)22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书 (231)23、精索静脉高位结扎术知情同意书 (233)24、静脉肾盂造影检查知情同意书 (235)25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (237)26、肾癌根治术知情同意书 (239)27、肾穿刺造瘘术知情同意书 (241)28、肾囊肿开窗术知情同意书 (243)29、肾盂逆行造影检查知情同意书 (245)30、双侧睾丸切除术知情同意书 (247)32、阴茎癌根治术知情同意书 (251)33、阴茎部分切除术知情同意书 (253)第九章女性生殖系统 (255)第一节妇科 (255)1、妇科检查/治疗知情同意书 (255)2、妇科手术知情同意书 (257)3、异位妊娠诊疗知情同意书 (259)4、宫颈活组织检查术知情同意书 (262)5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 (264)6、妇科肿瘤化疗知情同意书 (266)第二节产科 (270)1、剖宫产知情同意书 (270)2、脐静脉穿刺术知情同意书 (272)3、绒毛取材术知情同意书 (274)4、产前血生化筛查知情同意书 (276)5、新生儿听力筛查知情同意书 (277)6、羊膜腔穿刺术知情同意书 (278)7、阴道分娩知情同意书 (280)第三节计划生育科 (283)1、放置宫内节育器手术知情同意书 (283)2、宫腔镜手术知情同意书 (285)3、取出宫内节育器手术知情同意书 (287)4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 (289)5、药物流产知情同意书 (291)6、中期妊娠引产手术知情同意书 (293)第十章骨骼系统 (295)第一节创伤骨科 (295)1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书 (295)2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书 (297)3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书 (299)4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书 (301)5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 (303)6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 (305)7、股骨干骨折手术知情同意书 (307)8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书 (310)9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书 (313)10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 (316)11、内固定取出术知情同意书 (318)第二节骨关节科 (320)1、骨科有创检查和治疗知情同意书 (320)2、关节镜手术知情同意书 (322)3、人工髋关节置换术知情同意书 (324)4、人工髋关节翻修术知情同意书 (326)5、人工全膝关节置换术知情同意书 (328)6、人工全膝关节翻修术知情同意书 (330)第三节骨肿瘤科 (332)1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书 (332)2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 (334)3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 (336)5、中心静脉置管及化疗知情同意书 (340)第四节脊柱外科 (342)1、脊髓造影知情同意书 (342)2、脊柱矫形手术知情同意书 (344)3、颈椎前路手术知情同意书 (347)4、颈椎后路手术知情同意书 (350)5、胸椎后路手术知情同意书 (353)6、腰椎后路手术知情同意书 (355)7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书 (358)第十一章儿科 (360)1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 (360)2、早产儿病情与治疗知情同意书 (362)第十二章中医科............................................................................................ 错误!未定义书签。

严禁医院注射剂外带药品管理制度

一、外带药品注射的原则1. 原则上，医疗机构不提供外带药品的注射服务。

这是因为外带药品可能存在来源不明、使用期限不确定、药品储存条件不符合规定等问题，增加了患者的医疗风险。

2. 在患者或监护人强烈要求下，医疗机构可根据《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等相关法律法规，在确保患者安全的前提下，提供外带药品注射服务。

二、外带药品注射规定1. 自带的需冷藏、避光等特殊保管的注射药物、中药清热解毒静脉注射剂、血制品，以及疫苗等生物制剂，中心不予以注射。

2. 不能使用需要做皮试的外带药品。

3. 外带药品注射时，需出示上级医院病历、注射单及购药凭证。

4. 在使用外带药品前，需签订外带药品知情同意书及免责告知书。

三、门诊外带药品注射规定1. 外带药物必须是在二级以上医保定点医院就诊后所配置的药物，并在原就诊医院使用一次后方可接受。

2. 不接受皮试药物、生物制品、血制品、化疗药物等外带药物。

3. 外带皮内、皮下、肌肉注射药物，需到注射室办理转治疗手续，在注射时，护士要认真执行查对制度，确保安全。

4. 外带静脉药物，在告知情况下，由病人自己选择，医生在病历上记载转治疗记录，病人在告知书上签名，方可接受。

四、法律法规依据1. 《中华人民共和国民法典》第一千一百九十条：完全民事行为能力人对自己的行为暂时没有意识或者失去控制造成他人损害有过错的，应当承担侵权责任；没有过错的，根据行为人的经济状况对受害人适当补偿。

2. 《中华人民共和国民法典》第一千二百二十三条：因药品、消毒产品、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向药品上市许可持有人、生产者、血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。

五、总结外带药品注射在使用过程中，医疗机构应严格按照相关法律法规和规定进行操作，确保患者安全。

同时，患者也应充分了解外带药品注射的风险，并在医生指导下使用。