右侧关节炎病历

右侧关节炎病历Last revision on 21 December 2020

入院记录

姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：职业：入院记录：记录日期：陈述者：

主诉：右侧膝关节撞伤后肿胀半月

现病史：患者半月前不慎跌倒撞伤右侧膝关节，自购红花油及跌打丸等药，服药后疼痛减轻，过了约十余日，发现该膝关节肿胀积液，走路时感觉疼痛，今日来我院就诊，门诊以“关节积液”收入院，入院以来，患者精神不好，饮食少，睡眠较好，二便正常。

既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体格检查

体温：℃呼吸：26次/分脉搏：80次/分血压：110/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。

皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。

眼：眼结膜充血，巩膜无黄染。

耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽喉部无充血。

颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称，无畸形。

肺部

视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。

触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。

叩诊：两肺呈清音。

听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

听诊：心率70次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。

叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）

锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.

周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部

视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。

叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。

肛门及外生殖器：未查。

脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，在右侧膝关节髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满，以手触诊，该处松软，有囊性感，关节积液约20 ml左右，右膝关节活动时感觉疼痛，余未见明显异常。

神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。

最后诊断初步诊断

1、膝关节创伤性滑囊炎 1、膝关节创伤性滑囊炎

医师签名：医师签名：

病程记录

首次病程记录

患者，性，岁生于原籍。主因右侧膝关节撞伤后肿胀半月而入院。

一、本病历特点

1、年性，既往体健。

2、主因右侧膝关节撞伤后肿胀半月而入院。

3、查体：体温℃呼吸26次/分脉搏80次/分血压

110/70mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，在右侧膝关节髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满，以手触诊，该处松软，有囊性感，关节积液约20 ml左右，右膝关节活动时感觉疼痛，余未见明显异常。

二、初步诊断：

膝关节创伤性滑囊炎

诊断依据:1）、右侧膝关节撞伤后肿胀半月。2）、在右侧膝关节髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满，以手触诊，该处松软，有囊性感，关节积液约20 ml左右，右膝关节活动时感觉疼痛

三、诊断鉴别：

1、结核性可为滑囊的原发性结核感染，也可继发于附近骨结核病灶，常发生于股骨大粗隆，起病缓慢，可逐渐出现肿块与疼痛，穿刺液为脓性或干酪样物，结核菌培养或动物接种呈阳性反应。

2、类风湿性滑囊炎常发生于足跟部，多伴有其他类风湿关节炎改变。

四、诊疗计划：1、II级护理。

2、普通饮食

3、抽取关节积液

4、抗炎、补液等对症支持治疗。

医师签名：