呼吸内科检查操作常规

第二节呼吸科检查操作常规

一、纤维支气管镜检查

[适应征]

1．临床或胸部X线阴影疑及肺癌者。

2．不明原因的咳嗽、咯血。

3．疑为支气管腔内阻塞性病变者，如肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿等。

4．性质不明的弥漫性病变、孤立性结节或肿块，需通过活检或刷检或支气管肺泡灌洗确诊者。5．收集下呼吸道分泌物做细菌学检查。

6．原因不明的喉返神经或膈神经麻痹者。

7．气管食管瘘。

8．用于解除肺不张、钳取异物，用激光、高频电刀解除气管内梗阻。

9．急诊抢救用。

[职责]

1．纤支镜检查医师负责具体的检查、诊断、操作、治疗及其他技术操作工作：

2．及时完成各种检查、诊断、治疗和技术操作工作，负责填写诊断报告。

3．认真执行各项规章制度和操作常规，严防差错事故的发生。

4．内镜室护士负责各种仪器设备的管理、检修、保养工作。

5．纤支镜检查医师严格掌握纤支镜检查的适应症、禁忌症和并发症。

[禁忌症]]

1．肺功能严重损害，不能耐受检查者。

2．心功能不全，严重高血压或心律紊乱者。

3．全身状态或其他器官极度衰竭者。

4．主动脉瘤。

5．出凝血机制严重障碍者。

6．哮喘发作或大咯血，原则上属禁忌，若作为抢救治疗措施应慎重考虑。

7．对麻药过敏，不能用其它药物代替者。

[并发症]

1．麻醉并发症。

2．喉、支气管痉挛。

3．低氧血症。

4．感染。

5．心血管并发症。

6．咯血。

7．气胸。

[并发症的处理]

在镇静状态下进行检查，特别是存在危险的患者，对呼吸循环动态变化要尽早采取措施，必须保护血管。留置注射用针的部位要选择血压测定部位对侧的上肢。另外，包括镇静药的拮抗剂等急救药品和插管装置等急救设备要在手头常备，可以随时取用。

被检查者处于睡眠状态时，有时因舌根后坠引起呼吸抑制，舌根后坠时可尝试下颌上抬法，多数情况下有效。血氧饱和度低时，首先嘱被检者做腹式呼吸，然后吸氧。如果仍未改善，可静脉注射镇静药拮抗剂促醒。

无论是否采取了镇静措施，前述所有的并发症在任何时候都有可能发生。

[操作程序]

1. 术前准备

(1) .术前首先要了解病史、检查目的、特殊要求，其他检查的情况，有无内镜检查禁忌，有无药物过敏史及急性、慢性传染病。

(2) .向患者讲清楚检查目的、必要性及配合检查须注意的事项，填写内镜检查或介入治疗告知书，并经医患双方签字同意。

(3) .检查前禁食、进水、至少4～6小时。

(4) .术前30分钟皮下注射吗啡阿托品0.5-1mg，可达到镇静和减少呼吸道分泌的作用。

(5) 操作前用1％-2％利多卡因做咽喉部及鼻腔粘膜喷雾，每隔3～5分钟一次，共3次。有麻醉剂过敏史者应慎用，需备肾上腺素。

(6).按顺序检查各种器械是否准备妥善并在内镜屈曲部涂上少许润滑硅油，禁用其他油脂性润滑剂，内镜镜面最好涂上硅蜡。

2. 操作要点

(1) 患者取仰卧位，头部略向后仰，两腿伸直。

(2) 取下患者活动假牙，松解领扣和裤带，放置并嘱受检者咬住口圈(垫)。

3. 插镜方法

术者面向患者，左手持操纵部，右手在距镜端20cm处持镜，将镜面对准患者舌根部，将镜端自口垫中插至咽后壁，左手边调节角钮方向，使之顺利到达咽喉部，窥见会厌与声门，观察声带活动情况，通过声门将镜送入气管。在徐徐送镜时观查气管粘膜及软骨环，直至隆突。确认两侧主支气管口后，先检查健侧，然后将镜退回气管分叉处，再依此检查患侧，如发现病变，根据需要做刷检或钳检。取得的标本粘贴于小滤纸片上，置入l 0％福马林溶液内固定，送病理学检查。

细胞学取材应于活检后，检查结束前进行。移去活检钳阀门，换上刷子阀门。经刷子阀门插细胞刷，通过活检管道将刷子头部插入气管或支气管在病变及其周围轻轻拭刷。先做2～4张涂片后，再将细胞刷拔出内镜。涂片立即放在95％乙醇中固定送检。

4. 术后处理

(1) .术后l～2小时，待麻醉作用消失后，才能进食。当天宜进温软食物。

(2) .拔镜后如有咽喉部疼痛不适或声嘶，给予药物漱口或含片。

二、胸膜腔穿刺术

[适应证]

1．检查胸膜腔积液的性质。

2．抽液减轻压迫症状。

3．通过穿刺给药等。

[禁忌证]

1．出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。

2．血小板计数<50G／L者，应在操作前先输血小板。

3．体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。

4．患者肺功能严重不全、严重肺气肿、肺动脉高压、肺大泡、肺包虫囊肿。

[方法]

1．嘱病人面向椅背坐于椅上，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。

2．穿刺前应在胸部叩诊实音最明显的部位处进行，一般常选肩胛下角线7～9肋间，也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合x线或超声波检查决定。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。

3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

4．用1％利多卡因在肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部麻醉。对过敏体质者应在

术前做利多卡因过敏试验。

5．术者以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，表示已穿过胸膜壁层。此时，接上注射器，转动三通活栓使与胸腔相通，进行抽液。助手用血管钳协助固定穿刺针，防止针头过深而损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓，使其与外界相通，

6．如采用较粗的长针头代替胸腔穿刺针时，应先将针座后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开血管钳，抽吸胸腔内积液。注射器抽满后，夹紧胶皮管，取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。

7．抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，用胶布固定后嘱病人静卧。[注意事项]

1．操作前应向病人说明穿刺的目的，以消除其顾虑。对精神过于紧张者，可于术前半小时服安眠酮0．1g或可待因0．03 g以镇静止痛。

2．操作中应不断观察病人的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，或出现连续性咳嗽、咳泡沫痰等现象时，应立即停止抽液，并皮下注射l：1，000肾上腺素0．3～0．5ml或进行其它对症处理。

3．一次抽液不可过多、过快。诊断性抽液50～100ml即可，一般首次不超过1000ml，以后每次不超过l500ml。疑为化脓性感染时，助手用无菌培养管留取标本，然后送细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞时，则至少需50ml液体并应立即送检，以免细胞自溶。

4．穿刺与抽液时，应注意无菌操作并防止空气进入胸腔。

5．应避免在第9肋间隙以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

三、胸膜活检术

[适应证]

1．任何未明确病因的渗出性胸膜炎。

2．胸膜增厚病因不明者。

[禁忌证]

1．出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。

2．血小板计数<50G／L者，应在操作前先输血小板。

3．体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。

4．患者肺功能严重不全、严重肺气肿、肺动脉高压、肺大泡、肺包虫囊肿。

5．皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。

6．慢性脓胸胸膜活检应慎重，预防形成皮下气肿。

7．病变位于心脏和大血管附近或可疑血管病变者。

[准备工作]

1．向病人及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施。叮嘱病人在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何不适应及时提出。

2．有药物过敏史者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试。皮试阴性者实施。

3．器械准备：胸膜活检针、治疗包、无菌手套、2％普鲁卡因或利多卡因、样品收集瓶(预放人10％甲醛)。

[操作方法]

1．病人体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。

2．穿刺点定位